Historia clínica pancreatitis
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BIOQUÍMICA
Caso clínico pancreatitis
Docente Artenio Bogallo Pérez
2014-02
Historia facilitada por el Dr. Juan Camilo Marín
Términos explicados por el Dr. Federico Velásquez
Caso clínico pancreatitis
Identificación: Carlos, de 52 años de edad, natural y residente en Guarne
(Antioquia), separado, 2 hijos, ebanista, católico, seguridad
social Alianza Medellín-Antioquia.
Fuente de la historia: El paciente, confiable
Motivo de consulta: Dolor abdominal
Enfermedad actual:
Consulta en urgencias hoy a las 6 pm, por cuadro clínico de
4 horas de evolución consistente en dolor abdominal
predominio en epi y mesogastrio, tipo urente y constante,
irradiado en cinturón al dorso, es progresivo en el tiempo y
calificado 9/10 en la escala análoga del dolor, asociado a
náuseas y múltiples episodios de vómito de características
inicialmente alimentarias y luego de tipo bilioso, además le
dicen que "tiene los ojos amarillos"; no ha presentado fiebre.
Automedicación con plasil (para el vómito) y buscapina (para
el dolor) sin mejoría.
Revisión de sistemas:
Músculo esquelético: no narra síntomas
Neurológico: no relata síntomas
Garganta y cuello: no relata síntomas
Tórax: no relata síntomas
Cardiopulmonar: normal
Genitourinario: orina oscura, sin sedimento, no fétida
Linfático- hematológico: normal
Endocrinológico: no relata sintomatología
Psiquiátrico: normal
Gastrointestinal:
Manifiesta epigastralgia post-prandial ocasional y
esporádicamente deposiciones de características
lientéricas.
Antecedentes personales:
Dislipidemia (Toma ocasionalmente lovastatina para control
del colesterol). Intolerancia a los carbohidratos
Antecedentes Quirúrgicos:
Colecistectomizado.
Antecedentes Toxicológicos:
Fuma 20 cigarrillos diarios desde los 15 años, bebe
aguardiente casi todos los días, pero hasta la ebriedad sólo
en los fines de semana.
Alergias: Negativo
Antecedentes familiares:
Madre sufrió diabetes mellitus. Padre murió de infarto
cardíaco a los 50 años de edad.
Condiciones Socioeconómicas:
Vive solo, en casa alquilada de material con todos los
servicios públicos. Es el sostén económico la esposa y los
hijos.
Examen físico:
Paciente en regular estado general, pálido, álgido, con
posición mahometana, PA: 95/50 mmHg, FC: 118/min, FR
28/min, T: 37.1o C, SpO2: 96%, peso: 98 kg, IMC: 32.
Cabeza y cuello: mucosas secas, pálidas, lengua
saburral, escleras levemente ictéricas.
Cardiopulmonar: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos,
murmullo vesicular conservado.
Abdomen: distendido, peristaltismo disminuido, doloroso a
la palpación superficial y profunda en mesogastrio pero
no se logran palpar masas ni megalias y no hay signos
de irritación peritoneal.
Extremidades: sin edemas; Glasgow 15/15. Piel fría y
diaforética.
Luego de realizar la anamnesis y el examen físico, el médico tratante solicita las
siguientes ayudas diagnósticas:
Amilasas: 780, AST: 56, ALT: 42, Fosfatasas Alcalinas: 120, Bilirrubina Total: 1.8,
Bilirrubina Directa: 1.4, Hemoleucograma: leucocitosis: 12.500 sin neutrofilia ni
linfocitosis, pruebas de coagulación: normales, Na+: 130, K+: 3, Cl: 99, PCR: 21.1