8/17/2019 Historia Clinica Psicológica Educacion Especial Complet

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UNIDAD DE EDUCACION ESPECIALIZADA “CARIÑO”Urbanización Plaza de Carrión – Vía a Buenavista

ue_especializada_cari@hotmail.comPasaje – l !ro – cuador

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

HISTORIA CLINICA

DATOS INFORMATIVOS:

Nombres y apellidos: ________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________________Edad:______________________ Nombre del Padre: _________________________________ Ocupación: ______________________ Nombre Madre: ___________________________________ Ocupación: ______________________ Número de hijos ________________________________  Telf:_______________________________ !epresentante: _________________________________ Entre"ista a: _________________________ #irección: _________________________________________________________________________ Fecha de e"aluación: ________________________ 

MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________________ 

ANTECEDENTES FAMILIARES _________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________  

DESARROLLO EVOLUTIVOAntecedentes pe!n"t"#esEdad de los padres cuando nació el ni$o: Madre: _________________Padre: ____________________ Embara%o deseado: ____ &'ntomas de aborto: ____ (olpes: ____ )a'das: ____ !adiaciones: ____ 

Enfermedades infecciosas: ____ *so de dro+as: ____ ,nto-icaciones: ____ Enfermedades crónicas de la madre: ____________________________________________________ *so de medicamentos: _________________.limentación de la madre: ________________________ Obser"aciones: ____________________________________________________________________ 

Antecedentes pe$n"t"#esPeso al Nacer: ___________________________ #uración: ___________________________ Premature%: ___ Post maduro: ___ Parto Normal: ___ )es/rea: ___ *so de fórceps: ____ .sfi-ia: ____ #esprendimiento preco% de la placenta: ___Traumatismos obst0tricos: __)ordón umbilical al cuello: __ 

Obser"aciones: ____________________________________________________________________ 

Antecedentes ne%n"t"#es:#ificultados respiratorias: _____ ,ctericia 1bilirrubina2: _____ )ianosis 1piel a%ulada2: _____ )on"ulsionar: _____Par/lisis: _____ Estupor: _____ 3emorra+ias: _____ Obser"aciones: ____________________________________________________________________ 

Antecedentes p%st!n"t"#es: &$n'"nc$"(A#$)ent"c$*n4actancia: _____ &eno: _____ mamadora: _____Problemas al succionar: _______ #estete: _______ Edad en 5ue inició la alimentación sólida: ____________ Periodos de inapetencia: ____________  .ctitud de loa padres frente a la alimentación de su hijo: _____________________________________ Problemas actuales con la alimentación: _________________________________________________ Obser"aciones:_____________________________________________________________________ 

Des"%##% ps$c%)%t%

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mailto:ue_especializada_cari@hotmail.commailto:ue_especializada_cari@hotmail.com

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) de cuello 1edad2:_____ &e sentó 1e2:_____ (ateó 1e2:_____ &e paró 1e2: _____ )aminó 1e2: _____ Problemas motores actuales: __________________________________________________________ #ia+nósticos anteriores: ______________________________________________________________ Obser"aciones: ____________________________________________________________________ 

Len+,"-e:6albuceo 1edad2: ________________ Primeras palabras 1edad2: ________________ #ificultad de comprensión: ____________________________________________________________ #ificultad en e-presión "erbal: _________________________________________________________ Tartamude%: ________________________ 4en+uaje infantil: ________________________ #ia+nósticos anteriores: ______________________________________________________________ O.se/"c$%nes: ___________________________________________________________________ 

AUTONOM0A PERSONAL: 1re+istre la edad2)omo solo: _____ )ome correctamente: _____ &e des"iste solo: _____ &e "iste solo: _____)uida su "estimenta: ___ Or+ani%a y arre+la sus pertenencias: ____ &e la"a la cara y las manos:

 _____&e cepilla los dientes: _____ &e ba$a solo: _____ &e peina solo: _____ 7ue mano utili%a: _____)uida su apariencia personal: _____ Obser"aciones:_____________________________________________________________________ 

CONTROL DE ESF0NTERESEdad de inicio: ___________ #iurno: ___________________________________ Nocturno: _______________________________ M0todos empleados: ________________________________________________________________ #ificultades: _______________________________________________________________________ Enuresis: _______________________________ Encopresis: ________________________________  .ctitud de los padres: ________________________________________________________________ 

Obser"aciones: ____________________________________________________________________ 

SUEÑO:Normal: __________ Terrores nocturnos 1edad2: ___________&onambulismo 1edad2: _____________ Pesadillas 1edad2: _________________Problemas a la hora de acostarse 1edad2: ________________________ &ue$o: #iurno ___________ Nocturno __________ #uerme solo _______ .compa$ado _________ Obser"aciones: ____________________________________________________________________ 

SALUD:Enfermedades comunes: _____________________________________________________________ Enfermedades crónicas: _____________________________________________________________ Tumores: ______ ,nfecciones: __________!eacciones "acúnales: __________#esnutrición:

 _______ )a'das: ____ )on"ulsionen: ______ 3ospitali%ación_______ M0dico tratante: __________________________________________ Telf: _____________________ Medicamentos: ____________________________________________________________________ Obser"aciones: ____________________________________________________________________ 

DESARROLLO SE1UAL:Manifestaciones: ___________________________________________________________________ Problemas: ________________________________________________________________________  .ctúa de acuerdo a su se-o: ______ .ctitud frente al se-o complementario: ________ Preocupaciones frente al se-o: ________________________________________________________ !eacción de los padres frente a aspectos se-uales: ________________________________________ 

Obser"aciones: ____________________________________________________________________ 

DESARROLLO SOCIAL:!abietas: ______ Ne+ati"ismo: ______ .+resi"idad: _____ !ebeld'a: _____

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8ue+a: &olo: _____ )on adultos: _____ Personas de su edad: _____ Personas menores: _____)omparte sus cosas: _______ &e a'sla: _______  .cti"idades diarias habituales: _________________________________________________________ !elación con los padres: _____________________________________________________________ !elación con hermanos: ______________________________________________________________ 

Otros:____________________________________________________________________________ Obser"aciones: ____________________________________________________________________ 

DESARROLLO EMOCIONAL:T'mido: _____ Triste: _____ .le+re: _____ )olaborador: _____ &umiso: _____ )on iniciati"a: _____ .fectuoso: _____ Pasi"o: _____ #istractil: _____ &e enoja con facilidad: _____ 4lora confacilidad______ Otros:____________________________________________________________________________ Obser"aciones: ____________________________________________________________________ 

COMPORTAMIENTO GENERAL:4'der _____ Pasi"o _____ &umiso ______ .islado _____ ,mpositi"o ______ !espetuoso _____ ,n5uieto _____ )olaborador _____ )ompetiti"o _____ !ebelde _____ 

 .cata órdenes "erbales ______ (eneroso _______&olidario _____ &usceptible ______ &ociable _______ !esponsable ______ Ner"ioso ______ E+o'sta ________Otros:____________________________________________________________________________ Forma de reaccionar ante dificultades:___________________________________________________ Obser"aciones:_____________________________________________________________________ 

DISCIPLINA:M0todo de +ratificación: ______________________________________________________________ M0todo de casti+o: __________________________________________________________________ Tienen los padres los mismos puntos de "ista ante la disciplina: _______________________________ Obser"aciones:_____________________________________________________________________ 

HA2ITOS:4impie%a en +eneral: __________________________ .seo personal: __________________________ Trabajo o tareas: ___________________________________________________________________ )omida: _____________________________)huparse eldedo:_______________________________ Obser"aciones:_____________________________________________________________________ 

HISTORIA ESCOLAR:Educación inicial: &,______ NO_______ Edad ________ Educación b/sica: &,______ NO_______ Edad________ Educación superior: &, _______ NO_______ Edad___________ #ificultades _______________________________________________________________________ 

 .$os repetidos: ____________________________________________________________________ !ecibe apoyo psicoló+ico &, ______ NO ______ !ecibe apoyo peda+ó+ico &,_______ NO_______ Obser"aciones: ____________________________________________________________________ 

ACTITUD ANTE DE LA DISCAPACIDAD: _________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________ 

O2SERVACIONES: 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

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RECOMENDACIONES:

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RESPONSA2LE:

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