historia clinica rafael orto

N° HC: 19832Paciente: Rafael Diego Alonso Enciso Deza

Edad: 8 años 8 mesOperador: Enciso Deza Paola

Tutor: Dra. Rita Salcedo20/05/2011

RIESGO SISTEMICO: Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico

CONTROLES ENTRADA INTERMEDIO SALIDA FIRMATUTORFECHA

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

Moderado

CONDUCTA(U.N.M.S.M) Colaborador

UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DPTO. DE ODONTOPEDIATRIA

HISTORIA CLÍNICA Nª : 19832

FECHA DE INGRESO : 20/05/11

FECHA DE ALTA :

PACIENTE : ENCISO DEZA RAFAEL DIEGO ALONSO

EDAD : 8 AÑOS 8 MESES GÈNERO: MASCULINO

OPERADOR : ENCISO DEZA CARMEN PAOLA

TUTOR: DRA. RITA SALCEDO




HISTORIAHISTORIA CLINICACLINICA

ESTOMATOLÓGICESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO YA DEL NIÑO Y ADOLESCENTEADOLESCENTE





A. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1. FILIACIÓN1. FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Rafael Diego Alonso Enciso Deza Apelativo : Rafo Fecha de Nacimiento : 28/09/2002 Edad : 8 años 8 meses Sexo : Masculino Lugar de nacimiento : Jesús María - Lima Procedencia : Lima Grado de instrucción : Primaria 4° Grado N.° de hermanos : 3 Orden que ocupa : Menor Domicilio : Jr. Los Albaricoques 283. Urb. Naranjal Distrito : San Martín de Porres Teléfono : 528-3710 Persona responsable : Carmen Deza Velarde Parentesco : Mamá Teléfono : 9 8981 4539 En caso de emergencia llamar a : La mamá

2.2. MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)

La mamá refiere: “ Quiero que a mi hijo le curen sus dientes y le pongan brackets porque sus dientes están muy juntos”

2.1. MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del 2.1. MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador)operador)

Paciente refiere que desea iniciar tratamiento de ortodoncia ya que presenta ligero apiñamiento

antero inferior.

3.3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUDEVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD

3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES3.1. ANTECEDENTES FAMILIARESAlgún miembro de la familia sufre o sufrió de: (SI) Diabetes tipo II (1) (NO) Corazón





(SI) Hepatitis A (2)

(NO) Cáncer (NO) Tuberculosis(1) padre(2) hermana

(NO) Asma (NO) Alergias (NO) HIV (NO) Epilepsia (NO) Otra enfermedad:

3.2. ANTECEDENTES PERSONALES3.2. ANTECEDENTES PERSONALES Tipo de paciente: Niño (Receptivo)

3.2.1. FISIOLÓGICOS3.2.1. FISIOLÓGICOS

3.2.1.a Prenatales (de la madre durante la gestación)3.2.1.a Prenatales (de la madre durante la gestación)

Edad de la madre en la gestación: 37 años (NO) Tomó vitaminas, multivitaminas (NO) Tomó calcio (NO) Tomó ácido fólico (NO) Tomó fierro (NO) Tomó antibióticos (NO) Tomo otra medicación

(NO) Traumatismo físico (NO) Hemorragias (NO) Rubéola (NO) ETS (NO) Otros

3.2.1.b Natales (Del parto) 3.2.1.b Natales (Del parto)

(SI) Eutósico (NO) Distósico (NO) Prematuro (SI) A término (NO) Post-término (SI) Parto Normal

(NO) Cesárea (NO) Otras complicaciones

del parto (NO) Presentó alguna

anomalía al nacer

APGAR: 9 Esfuerzo respiratorio normal (2) Frecuencia cardiaca normal (2) Irritabilidad (1) Actividad tono muscular (2) Apariencia color normal (2)

3.2.1.c Postnatales3.2.1.c Postnatales

Alimentación:

Lactancia materna (exclusiva hasta los 5 meses): Diurna y Nocturna Tipo de Lactancia: Materna Desde 0 mes, hasta 16 meses. ¿Usó endulzante?: No Alimentación mixta: No





Edad que incorpora dieta blanda: 6 meses (SI) Mastica bien (NO) Ingiere alimentos licuados (NO) Necesita agua para pasar los alimentos (NO) Uso chupón , biberón

3.2.2 Enfermedades de la infancia3.2.2 Enfermedades de la infancia

(SI) Respiratorias: Asma leve

(NO) Fiebre reumática (NO) Anemia (NO) Cardiacas (NO) Dermatológicas

(NO) Alergias (NO) Convulsiones (NO) Hematológicos (NO) Virales (NO) Otras enfermedades

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? (SI), Nebulizaciones por Asma

¿Ha sido hospitalizado alguna vez? (SI) ¿Ha tomado antibióticos? (SI) Amoxicilina, Claritromicina ¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas? (NO) Tratamientos especializados (NO) Vacunas completas (SI)

3.2.3 Del estado de salud estomatológica del niño3.2.3 Del estado de salud estomatológica del niño

TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORESTRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES

(SI) Caries (SI) Exodoncias (NO) Traumatismos

(SI) Otros, Pulpotomía (SI) Anestesia local (SI) Usó flúor, tipo gel

Hace 6 meses Experiencia previa: Agradable

3.2.43.2.4 HÁBITOSHÁBITOS

a) Hábitos de higiene oral ¿Cuántas veces al día se cepilla? 2 veces (Mañana y noche) Con pasta dental (SI) Supervisado al cepillarse (NO) Usa enjuagatorios (NO) Usa hilo dental (NO)

a) Hábitos nocivos





(NO) Respiración mixta (NO) Interpone la lengua (NO) Rechinan los dientes (NO) Succión labial (NO) Succión digital (NO) Queilofagia (SI) Onicofagia (NO) ¿Usó chupón? (NO) Otro

3.2.53.2.5 TIPOTIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL Del niño: Colaborador o Receptivo De los padres: Determinan límites

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

Paciente de género masculino, colaborador, de 8 años 8 meses. Asmático leve controlado. Llega a consulta y refiere que desea iniciar tratamiento de ortodoncia.

El paciente presenta antecedentes familiares patológicos (el padre sufre diabetes tipo II; la hermana sufrió hepatitis A. La madre durante el embarazo no consumió antibiótico, ni vitaminas. La madre refiere que fue parto normal y en la fecha programada.

Con respecto a la alimentación, la lactancia fue de tipo materna (exclusiva hasta los 5 meses), diurna y nocturna, desde los 0 años hasta los 16 meses. Se incorporó papillas a los 6 meses. El niño presenta todas las vacunas completas. En cuanto a conducta el paciente es colaborador, y los padres determinan límites para con su hijo.

El paciente ha asistido anteriormente a consulta odontológica, pero fue indiferente, ha recibido tratamiento de carieología, pulpotomía y también anestesia local. Ha recibido flúor tipo gel hace 6 meses. El paciente se cepilla 2 veces al día, no es supervisado al cepillarse





B.B. EXAMEN CLÍNICO GENERALEXAMEN CLÍNICO GENERAL

1.1. ECTOSCOPÍAECTOSCOPÍA

Estado de salud : ABESG, ABEN, ABEH Peso : 37 Kg. Talla : 1.32 m

Temperatura : 37°C P.A. : 65/45

F.C. : 85 lat/min F.R. : 28 resp/min

Locomoción : Buena marcha, LOTEP Piel : Tez trigueña, piel tersa, humectada, cabello color negro,

corto, bien implantado. TCSC : Bien distribuido

2.2. EXAMEN CLÍNICO REGIONALEXAMEN CLÍNICO REGIONAL

2.1. EXTRAORAL2.1. EXTRAORAL Cráneo : Mesocéfalo Cara : Mesofacial Perfil (A–P) : Recto Facies : Simétrico Respiración : Nasal A.T.M. : Sin ruidos ni dolor en apertura y cierre, ni a la

palpación. Trayecto simétrico en apertura y cierre. Cuello : Mediano, cilíndrico, sin adenopatías.

2.2. INTRAORAL2.2. INTRAORAL

Labios : Simétricos, delgados, hidratados, color rosa. Carrillos : Color rosa coral, húmedo, translucidez de vasos,

presencia





de lesión por trauma oclusal (en la hemiarcada izquierda)

Frenillos : Frenillo labial de inserción media, centrado, a nivel de la encía adherida.

Paladar Duro : color rosa coral, arrugas palatinas prominentes, poco profundo

Paladar Blando : Móvil, vascularizado, color rojizo, translucidez de vasos.

Orofaringe : Úvula centrada y móvil, amígdalas sanas. Lengua : Móvil, frenillos bien insertados, de tamaño

normal, con presencia de saburra en tercio posterior

Piso De Boca : Húmedo, translucidez de vasos, depresible, color rojizo

Gingiva :presencia de manchas melánicas, textura lisa Encía Libre : Color rosado, conservada, firme. En algunas

zonas seencuentra aumentada de tamaño

Encía Adherida : Firme, color rosa coral. Presenta puntillado Saliva : Transparente, fluida, cantidad normal.

2.3 DIENTES (SIGNOS Y SINTOMAS)2.3 DIENTES (SIGNOS Y SINTOMAS)Dentición mixta. Presencia de 13 piezas dentarias deciduas, y 10 piezas dentarias permanentes





ARCADA SUPERIORARCADA SUPERIOR

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHAHEMIARCADA SUPERIOR DERECHA

Pieza 16: Pieza de tamaño mediano, forma cuadrangular. De color blanco amarillento. Presenta sellante a nivel oclusal (fosas y fisuras)

Pieza 55: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color ligeramente amarillento, presenta sellante a nivel oclusal (fosas y fisuras)

Pieza 54: Pieza de tamaño mediano, de color ligeramente amarillento, presenta sellante a nivel oclusal (fosas y fisuras)

Pieza 53: Pieza de tamaño pequeño, forma piramidal, color blanco lechoso, presencia de facetas de desgaste en borde cúspideo

Pieza 52: Pieza ausente

Pieza 11: Pieza de mediano tamaño, color ligeramente amarillento.

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDAHEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

Pieza 21: Pieza de tamaño mediano, de color ligeramente amarillento

Pieza 62: Pieza de tamaño pequeño, color ligeramente amarillento, presencia de facetas de desgaste en borde incisal

Pieza 63: Pieza de tamaño mediano, de forma cónica, de color blanco lechoso

Pieza 64: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color ligeramente amarillento, no presenta surcos retentivos a nivel oclusal





Pieza 65: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color ligeramente amarillento. Presenta surcos ligeramente profundos y pigmentados

Pieza 26: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular. Presenta surcos y fosas profundas y retentivas, ligeramente pigmentadas.

ARCADA INFERIORARCADA INFERIOR

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA





Pieza 36: Pieza de tamaño mediano, forma rectangular, de color ligeramente amarillento. Presenta sellante a nivel oclusal (fosas y fisuras).

Pieza 75: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco amarillento, presenta restauración a nivel oclusal con material resinoso. También presenta lesión cavitada a nivel ocluso- mesial.

Pieza 74: Pieza presenta restauración con corona de metal, se encuentra giroversada

Pieza 73: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color ligeramente amarillento, presenta lesión cariosa cavitada y pigmentada en inciso-distal, con compromiso de paredes vestibular y lingual, de consistencia dura.

Pieza 32: Pieza de tamaño mediano, de color blanco lechoso, presenta mancha blanca a nivel incisal

Pieza 31: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA HEMIARCADA INFERIOR DERECHA

Pieza 41: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso

Pieza 42: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso. Se encuentra ligeramente lingualizada.

Pieza 83: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color ligeramente amarillento, presenta restauración provisional a nivel inciso-distal

Pieza 84: Pieza presenta restauración con corona de metal, se encuentra giroversada

Pieza 85: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco amarillento, presenta restauración a nivel oclusal con material resinoso





Pieza 46: Pieza de tamaño mediano, forma rectangular, de color ligeramente amarillento. Presenta sellante a nivel oclusal (fosas y fisuras).

2.3.12.3.1 ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓNANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN

DENTICIÓN MIXTA: Primera etapa

DENTICIÓN PERMANENTE:

Relación molar temporal:Derecha Izquierda

(X) Clase I (X) Clase I





( ) Clase II ( ) Clase II( ) Clase III ( ) Clase III

RELACIONES DENTARIAS EN AMBAS ETAPAS:

Relación canina:Derecha : Clase III

Izquierda : Clase III

Relación incisal: Overbite : 25% Overjet : 1 mm

Línea media: Conservada

3. FACTORES DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO3. FACTORES DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

A.ÍNDICE DE GREEN Y VERMILLIONA.ÍNDICE DE GREEN Y VERMILLION

Índice de Higiene Oral (PARA EVALUAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA)

Índice de Higiene Oral: 1.1 MODERADO (0.7 A 1.8)


SUPERIOR INFERIOR TI TM PROMEDIOM I M M I M2 1 1 1 0 2 1 6 7/6= 1.1




B. ODONTOGRAMAB. ODONTOGRAMA





C. FICHA DIETÉTICAC. FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO HORA1° DIA

(sábado)2° DIA

(domingo)3° DIA

(lunes)4° DIA

(martes)

DESAYUNO 8:00

a.m.

1 taza de avena*2 panes c/hotdog

1 taza de quacker*1 pan con tamal

1 Taza de quacker*keke

1 taza de quacker*1 pan con jamonada





EXTRAS10:30 p.m..

Agua mineralgalleta

1 pepino2 granadillas

Frugos + waferPan c/chorizo

Mandarinamanzana

ALMUERZO

3:00 p.m.

Arroz + lentejas + guiso de pollo + ensalada

Pollo c/maní + salpicón de atún+frugos

Lomo saltado + agua + 2 fresas

Arroz + estofado de pollo + agua mineral

EXTRA 5:00 p.m.

Leche asada + agua mineral

Maíz pop corn + keke

Keke + empanada + emoliente

Galleta de chocolate + leche*

CENA 8:00 p.m.

Leche* + galleta con Leche* Leche*

Arroz con papas fritas + gaseosa*

EXTRA 10:00 p.m. 2 chicles ---------------- ------------- 2 tostadas +

leche*

TOTAL 5 4 4 4

ALIMENTO 1° DIA 2° DIA 3° DIA 4° DIA

SÓLIDOSGalleta+

Galleta (*)+ 2 chicles

keke Wafer (*) + keke

Galleta de chocolate (*)

LÍQUIDOSAvena c/ azúcar + leche asada + Leche c/azúcar

Quacker c/azúcar + Frugos +

Quacker c/azúcar +Frugos (*) +

Quacker c/ azúcar + gaseosa (*) +





(*) Leche c/azúcar Leche c/azúcar leche

c/azúcar

TOTAL 5 4 4 4

Total sólidos + líquidos = 17: 4 = 4.25

PROMEDIO DE EXPOSICIONES DIARIAS: 4.25 ALTO

Habiendo analizado los habitos alimenticios del niño Rafael Diego Alonso Enciso Deza, de 8 años 8 meses de edad, se sugiere;

Incrementar el consumo de frutas frescas, verduras, yogurt natural. Así mismo se recomienda disminuir el consumo de alimentos con azúcares extrínsecos entre las comidas principales. Evitar el consumo de jugos artificiales, y reemplazarlos por jugos naturales con poco o nada de azúcar, también se recomienda la disminución de dulces y galletas, optando por el consumo de frutas; con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.





4. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS4. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL Fotografía frontal Fotografía de perfil

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL Fotografía en oclusión Fotografía lateral derecha. Fotografía lateral izquierda.

INDICE DE PLACA O´LEARY (inicial)

DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO


ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORALFOTOGRAFÍA FRONTAL

Paciente Mesofacial. Tez trigueña. Cabello liso, color negro. Labios delgados, simétricos, de tamaño medianos Narinas con desarrollo normal. Cuello cilíndrico, mediano Presenta simetría con respecto a la línea media Existe simetría entre los tres tercios.

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORALFOTOGRAFÍA DE PERFIL

Mesocéfalo. Presenta perfil recto. Inserción normal del pabellón auricular en relación a la cara. Cuello cilíndrico corto Existe simetría entre los tres tercios delgado.

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORALFOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN

Presencia de manchas melánicas a nivel de encía adherida Dentición mixta Oclusión : Overbite aprox. 25%

Overjet aprox. 1mm Pieza 12 ausente Pieza 62 presenta desgaste del borde incisal en forma de “V”

invertida Pieza 74 y 84 presentan restauración con corona metálica Mordida cruzada: pieza 73

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORALFOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA

Límite anterior: piezas anteriores permanentes Límite Posterior: primeras molares permanentes, superior e

inferior. Presencia de pieza 84 con restauración de corona metálica. Pieza 12 ausente Pieza 53 presenta desgaste incisal Pieza 83 presenta destrucción coronal a nivel inciso distal

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORALFOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA

Limite anterior: piezas permanentes anteriores. Limite Posterior: primeras molares permanentes, superior e

inferior. Pieza 74 presenta restauración con corona metálica

Piezas 62 y 63 presentan desgaste a nivel incisal Mordida cruzada: pieza 73

I.P.B.: 83x 100% = 90 %23x4

I.- FACTOR 1: Experiencia de caries

Odontograma: presenta 3 lesiones cariosas Riesgo: MODERADO

II.- FACTOR 2: IHO Simplificado

Índice de Green y Vermillon : 1.1Riesgo: MODERADO

III.- FACTOR 3: Dieta

El paciente presenta un promedio de 4.25 exposiciones de azúcares extrínsecos por cada día aproximadamente.

Riesgo: ALTO

Presencia manchas blancas

RIESGO ESTOMATOLÓGICORIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADOMODERADO

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

Ovoidal CuadrangularSIMÉTRÍA Simétrico Simétrico

FORMA PALADAR Normal -

D

I

E

N

T

E

S

FORMA Cuadrado Cuadrado

TAMAÑO Normal Normal

NºPRESENTES 11 12

AUSENTES 1 -

POSICIONES

SUPRAVERSIÓN - -

INFRAVERSIÓN - -

BUCOVERSIÓN(LABIOVERSIÓN)

- -

PALATOVERSIÓN - 42

MESIOVERSIÓN - -

DISTOVERSIÓN - -

GIROVERSIÓN - 74, 84

APIÑAMIENTO - 32, 42

DIASTEMAS - -

ESPACIOSPRIMATE - -

DESARROLLO - -

CLASIFICACIÓNBAUME - -

ANGLE CLASE IDERECHA

CLASE IIZQUIERDA

1.1. DIAGNÓSTICO GENERALDIAGNÓSTICO GENERAL Paciente de género masculino de 8 años 8 meses que está

sujeto a lesiones cariosas. Asmático leve controlado, se encuentra en buen estado mental

2.2. DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICODIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

1.1. RIESGO ESTOMATOLÓGICORIESGO ESTOMATOLÓGICORiesgo estomatológico moderado

2.2. TEJIDOS BLANDOS: TEJIDOS BLANDOS: Presenta gingivitis leve localizada en el sector posterior, asociada a placa bacteriana

3.3. TEJIDOS DUROSTEJIDOS DUROSA. FOSAS Y FISURAS PROFUNDAS Y RETENTIVAS

65 (O), 26 (O,P)

B. CARIES DENTAL B.1 REVERSIBLE: (MANCHA BLANCA)

No presenta

B.2 IRREVERSIBLES INICIALES

75 (OM), 83 (ID), 73 (ID)

4.4. OCLUSIÓNOCLUSIÓN Maloclusión clase I con apiñamiento dental antero inferior

1.FASE DE ACONDICIONAMIENTO 1.FASE DE ACONDICIONAMIENTO Profilaxis Eliminación de lesiones cariosas piezas 83, 73, 75

2.2. FASE PREVENTIVAFASE PREVENTIVAa. Medidas preventivas y educativas en relación a la

higiene Motivación y Educación. IHO

b. Fisioterapia oral Técnica de cepillado y uso de hilo dental. Profilaxis

c. Asesoramiento dietético Realizar análisis y consejo dietético.

d. Aplicación de flúor gel aciduladoe. Sellantes no invasivos 65 (O), 26 (O,P)

3.3. FASE CORRECTIVAFASE CORRECTIVAf. Restauraciones con resina fotocurable: Piezas 83, 73, 75

4.4.4. FASE ORTODONTICAFASE ORTODONTICA

g. Reevaluación h. Ortodoncia preventiva

5.5. FASE DE MANTENIMIENTOFASE DE MANTENIMIENTOh. Controles periódicos cada 3 meses

EL niño Rafael Enciso Deza en sus primeras citas se mostró bastante colaborador y receptivo frente a los diferentes exámenes clínicos

estomatológicos así como a los distintos exámenes complementarios. En cuanto a la complejidad del caso podemos concluir que las lesiones

cariosas que presenta pueden ser manejadas y controladas de manera conveniente, además contamos con el apoyo y motivación de la madre para el cuidado de la salud dental del niño. . Por lo tanto podemos decir

que nuestro pronóstico es BUENO.

1° CITA

Educación y motivación Control de placa bacteriana: Índice de Placa O’Leary Fisioterapia oral: Técnica de cepillado Profilaxis Asesoramiento dietético

2° CITA

Fisioterapia oral: Reforzamiento de la técnica de cepillado Aplicación de flúor gel acidulado Aplicación de sellante en piezas 65 (O), 26 (O,P)

3° CITA

Restauración con resina fotocurable en pieza 75 (OM) Reconstrucción pieza 83 y 83 con ionómero de reconstrucción y/o

resina

4° CITA

Reevaluación ortodóntica

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