HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS:

1.1 FILIACIÓN:

Nombre y apellidos: Roberto Dueñas Díaz

Edad: 45Sexo: MasculinoRaza: MestizaEstado civil: ConvivienteReligión: CatólicoGrado de instrucción: 5° de secundariaOcupación: ComercianteFecha de Nacimiento: 06 /12/1970Lugar de Nacimiento: ChotaLugar de Residencia actual: Indoamérica Mz B Lote 4 - Lambayeque

Persona responsable: PacienteInformante: PacienteN° historia clínica:-Fecha de ingreso: 29/05/2015

1.2 ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA: GastralgiaSÍNTOMAS PRINCIPALES: Dispepsia y gastralgia.TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 mesesFORMA DE INICIO: InsidiosoCURSO: ProgresivoRELATO CRONOLÓGICO:

Paciente refiere que hace 7 meses presenta saciedad precoz, indica no poder terminar en el almuerzo un menú de tamaño habitual, se presenta a modo intermitente 3 a 4 veces por semana, durante un mes, luego sensación desaparece.Hace 4 meses, presenta dolor localizado en el epigastrio, sin irradiación, de carácter lancinante “como si tuviera una espina de pescado en el epigastrio”, de intensidad a un EVA 7/10, de 2-3 horas

de duración, diariamente por 3 semanas, a predominio nocturno que en ocasiones impide la conciliación del sueño, y disminuye con jugos de sábila. Además de ello, nota que apetito aumenta, sin saciedad precoz. Por este motivo acude a médico gastroenterólogo, el cual toma ecografía, endoscopia y biopsia, diagnosticándole gastritis crónica superficial, moderada, activa, prescribiéndole LAM antes del desayuno y Moza antes del almuerzo y desayuno.Hace 2 meses, luego de un mes de tratamiento no nota ningún cambio en el dolor, permaneciendo con la misma molestia acude a otro médico el cual le prescribe otra medicación que no recuerda el nombre y además pastillas para dormir. Luego de 3 semanas de tomar medicamentos, siente disminuir la intensidad del dolor a un EVA de 4/10 y conciliar mejor el sueño, sin embargo demás características persisten.Hace 1 semana siente dolor con las características iniciales, por lo cual acude a consulta.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:Apetito aumentado durante los 3 últimos meses en que se presenta la enfermedad.Deposiciones: Hábito defecatorio: 2 vez/ día, formadas. Diuresis: 1500 ml/ día, color amarillo claro, olor sui generis.Peso: 85 Kg; disminuyo 8 kg, por dieta y alimentación blanda en los últimos 3 meses.Sueño moderadamente disminuido en los últimos 4 meses, sin embargo con la medicación del último médico hace 2 meses, duerme bien.

1.3 ANTECEDENTES:

A. PERSONALES:

a) PATOLÓGICOS:

Enfermedades de la infancia: Sarampión a las 10 años, no tome medicamentos ni tratamiento, resolución natural de la enfermedad.

Enfermedades de la adolescencia y juventud: Niega Hipertensión Arterial, Niega Diabetes, Niega TBC, Niega epilepsias.

b) Transfusiones sanguíneas: Niegac) Antecedentes alérgicos y traumáticos: Niegad) DE HÁBITOS:

Alimentarios: Menú Habitual, con consumo de carbohidratos, proteínas, grasas y verduras balanceado. Sin intolerancias específicas.

Sustancias tóxicas: Niega consumo de drogas, Niega tabaquismo, Consumo de alcohol dos veces al mes, 3 latas de cerveza como máximo.

Historia medicamentosa: No uso de medicamentos.

e) EPIDEMIOLÓGICOS: No refieref) FISIOLÓGICOS: No refiere

B. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Alcohólico.Madre: Murió de un ECVHermana mayor con valvulopatía, resto de hermanos aparentemente sanos.Niega antecedentes de cáncer familiar.

1.4 REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS

Piel y anexos: Niega: Erupciones, prurito, equimosis, seborrea, caída de cabello.Ojos: No refiere enrojecimiento o lagrimeo.Respiratorio: Niega hemoptisis, disnea, cianosisCardiovascular: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos, hipertensión, fiebre reumática.Digestivo: Niega constipación, disfagia, dispepsiaGenitourinario : Niega Disuria , poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.SNC: Niega pérdida de conciencia, convulsiones, epilepsia, problemas de coordinación, paresias, parestesias.Sistema endocrino: Niega Baja de peso, intolerancia al frío o al calor, n temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

2)EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales: FR: 16 X´FC: 57X´TA: 120/60 mmHg

Impresión General:Paciente sentado, despierto, colaborador, aparentemente en buen estado general, aparentemente en buen estado de hidratación, aparentemente en buen estado de nutrición, ventilando espontáneamente.

Inspección General: LOTEP, sin fascie característica.Piel y faneras: Sin palidez, no ictérico, piel suave, lisa.No lesiones, no cicatrices.TCS: Sin presencia de edemas, ni trofismo.Sistema linfático: No evidencia adenopatías.

Examen por regiones:

Cabeza: Simétrica, diámetro normocefálico, sin lesiones, con buena implantación del cabello. Ojos: Pupilas isocóricas, escleras anictéricas, sin evidencia de cataratas.

Cuello: Cilíndrico, delgado, sin ingurgitación yugular, Sin presencia de adenopatías.

Tórax y pulmones:

Inspección:

Tórax Estático: Simétrico, normalSin abovedamientos, ni retracciones.

Tórax Dinámico:Tipo de respiración: CostoabdominalFrecuencia Respiratoria: ConservadaAmplitud Respiratoria: ConservadaSin signos de dificultad respiratoria

Palpación:

No alteración en partes blandas y caja torácicaNo AdenopatíasElasticidad y expansión: ConservadosVibraciones Vocales: Normales.

Percusión:Sonoridad en ápicesSubmatidez en bases.

Auscultación:Murmullo vesicular conservadoNo presencia de ruidos agregadosBroncofonía, No egofonía, No pectoriloquia, No pectoriloquia áfona.

Aparato CV:No ingurgitación yugularRuidos cardiacos rítmicosNo se auscultan soplos cardiacos

ABDOMEN:

Inspección: No presencia de cicatrices, ni atrofias, no circulación colateral.Auscultación: Ruidos Hidroareos conservados.Percusión: MatidezPalpación: Abdomen blando, distendible, No dolor a la palpación superficial y profunda, no se palpa masas, no visceromegalia.

SNC:Estado de conciencia: Paciente despierto, orientado en tiempo espacio y persona.Glasgow: 15Conducta: Aparentemente normalLenguaje: Fluido, coherente, no afasia, no disartria, no dislexia.Pares craneales: ConservadosReflejos osteotendinosos:Reflejo rotuliano: ConservadoReflejo de Babinsky: AusenteMotricidad y sensibilidad. ConservadoRomberg,Dismetría, Rigidez de nuca: Negativo

3) Resumen:

Paciente varón de 25 años, con antecedentes de asma desde 3 años hasta los 11, no tratado, solo uso de salbutamol, consulta por tos productiva, rinorrea y

odinofagia. Paciente refiere que hace 5 días, se presenta cuadro de tos seca, no productiva, de escasa intensidad, con frecuencia de 4-5 veces cada 30 min. Hace 4 días, por la noche tos aumenta de frecuencia de 6-8 cada 20 min, agregándose secreción nasal bilateral, acuosa de poco volumen, que limita la respiración e interfiriere en la conciliación del sueño.Hace 3 días, manifiesta que al despertar por la mañana se presenta cefalea sinusal, acompañada de sensación de plenitud aural. Dolor en la garganta de intensidad leve, de carácter sordo, que se intensifica al toser y al deglutir los alimentos. Siente prurito nasal leve cada 3 horas; con estornudos ocasionales. La secreción nasal se vuelve mucosa y abundante; la tos cambia a productiva, con la misma frecuencia e intensidad, con expectoración aprox 100ml/día, mucosa, color blanquecina. También refiere fatiga y debilidad. Por sintomatología presentada no toma medicamento alguno.Por la noche, paciente se ducha, y al acostarse, siente que escalofríos fuertes, acompañados de sensación de alza térmica no cuantificada; diaforesis en todo el cuerpo, cefalea de intensidad moderada, para lo cual solo toma líquidos calientes e infusiones. Hace 2 días al levantarse, siente que escalofríos, fiebre, sudoración, cefalea ceden. Sin embargo subsiste secreción nasal, tos productiva, con expectoración y odinofagia. Actualmente síntomas permanecen con la misma descripción, motivo por el cual acude a consultorio.

En el examen físico se constata los siguientes signos vitales: FR: 16 X´FC: 57X´, TA: 120/60 mmHg.Paciente sentado, despierto, colaborador, aparentemente en buen estado general, aparentemente en buen estado de hidratación, aparentemente en buen estado de nutrición, ventilando espontáneamente.En el examen físico no se encuentra hallazgos patológicos.

4) Datos Básicos:

Varón 25 años Tos productiva, con expectoración Odinofagia Cefalea sinusal Secreción nasal Prurito nasal Estornudos escalofríos Fiebre no cuantificada

diaforesis

5) Diagnostico Sidrómico:

Síndrome Tusígeno:

Tos productiva, con expectoración.

Sindrome doloroso.

Odinofagia Cefalea sinusal

Síndrome de Rinitis

Secreción nasal Prurito nasal Estornudos

Síndrome Febril: Escalofríos Fiebre no cuantificada diaforesis

Bibliografía:

Argente, Horacio y Alvarez Marcelo E. Semiología Médica, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedeutica: Enseñanza basada en el paciente. 2da edición. Argentina 2012. Parte XIII. Sección 4: Síndromes y patologías, pág. 1325

Raymundo Llanio Navarro. Propedeudita clínica y semiología médica. Editorial Ciencias medicas. Cuba, la habana 2003. Pág. 442.

Antonio Suros. Semiología Médica y técnica exploratoria. 8va edición. Barcelona, España. Pág. 76

Linkografía:

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ero=4v28n01a13132025pdf001.pdf&ty=80&accion=L&origen=doymafarma&web=www.doymafarma.com&lan=es

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http://www.medwave.cl/link.cgi/medwave/puestadia/RC/Reuniones/ PediatriaSBA/Julio2004/2358

http://www.sap.org.ar/pronap/pronap2012/modulo4/Cap1_Tos.pdf