Historia de los ea
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HISTORIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS
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HISTORIA DE LOS EVENTOS
ADVERSOS
EVENTO ADVERSO
El problema de los eventos adversos en la atención sanitaria no es
nuevo. Estudios realizados a principios de los años 50 y 60 reflejaron
dichos eventos pero quedaron olvidados largo tiempo.
A comienzos de los años 90, con la publicación de resultados del
Estudio de la Práctica Médica de Harvard en 1991, un gran número de
evidencias comenzaron a aflorar .
Posteriormente estudios realizados en Australia, el Reino Unido,
Irlanda del Norte y en los Estados Unidos, y en particular la publicación
de 1999 titulada “Errar es humano: construyendo un sistema de
atención sanitaria más seguro” del Instituto de Medicina, proporcionó
más datos y trajo el tema al orden del día de la agenda política y al
debate público mundial.
La situación en los países en vías de desarrollo y en transición
económica merece una atención particular.
El precario estado de las infraestructuras y del equipamiento técnico
el dudoso material y calidad de los medicamentos
la gestión defectuosa de residuos y control de las infecciones,
bajo rendimiento del personal debido a una baja motivación o
habilidades técnicas insuficientes
bajísima financiación de gastos esenciales del servicio de salud,
provocan que la probabilidad de incidentes sea mucho más alta que
en las naciones industrializadas.
Hoy en día, más países, incluyendo, Canadá, Dinamarca, Países
Bajos, Suecia, están considerando seriamente el problema.
Nueva Zelanda y Canadá han publicado recientemente estudios sobre
eventos adversos en los hospitales públicos.
El Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias
de los Estados Unidos (IOM) (1999): publicó el informe “To
Err is Human“ (“Errar es humano“). concluyó que:
– Los errores médicos son la octava causa principal de
muerte en Estados Unidos; estos ocurren a una tasa más
alta que los accidentes automovilísticos, el cáncer de mama
o el SIDA.1
La Organización Mundial de la Salud, (2004) creó la "Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente“
Informe Europeo "Una Organización con Memoria"
1.Kohn, L.T., Corrigan, et al. eds. "To Err is Human: Building a Safer Health System." Washington, D.C.: National Academy
Press, 1999.
2.Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, et al. Preventing Medication Errors. Washington, DC: Institute of Medicine National
Academies Press; 2006
3.Barker KN, et al. Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med 2002;162:1897-1903
informe del IOM (2006) titulado "Preventing Medication Errors"
(Cómo prevenir los errores de medicación) concluyó que:
– Los errores de medicación producen un daño en al menos
1.5 millones de personas cada año2
_ Los errores de medicación suceden en casi 1 de cada 5
dosis administradas a los pacientes en un hospital típico3
_ El porcentaje de errores que se clasificaron como
potencialmente perjudiciales fue del 7%, o más de 40 al día en
un centro típico con 300 camas 3
En América Latina, primer documento que
estableció oficialmente una política de seguridad del
paciente fue: "Lineamientos para la implementación
de la política de seguridad del paciente" (junio
2008)
Promulgado por el Ministerio de la Protección Social
de Colombia.
2004, Ministerio de la Protección Social impulsa el
tema de eventos adversos trazadores (se les llamó
en ese momento), procesos de vigilancia en algunas
instituciones. Se estableció como prerrequisito en
acreditación demostrar procesos de vigilancia de los
mencionados eventos.
2006, la evaluación mostró avances
En el 2009 de una Guía técnica “Buenas practicas para la
seguridad del paciente en la atención en salud”.
Esta Política de Seguridad del Paciente, liderada por el SOGC
de la Atención en Salud, busca prevenir la ocurrencia de
situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de
ser posible eliminar la ocurrencia de EA para contar con
instituciones seguras y competitivas internacionalmente En el
2009 de una Guía técnica “Buenas practicas para la seguridad
del paciente en la atención en salud”.
Esta Política de Seguridad del Paciente, liderada por el SOGC
de la Atención en Salud, busca prevenir la ocurrencia de
situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de
ser posible eliminar la ocurrencia de EA para contar con
instituciones seguras y competitivas internacionalmente
Este organismo estima que a nivel mundial, cada año, decenas
de millones de pacientes sufren lesiones discapacitantes o
mueren como consecuencia de prácticas médicas o atención
insegura.
De ahí que la estrategia de seguridad se haya convertido en
una prioridad para los sistemas de salud en muchos países del
mundo.
Este organismo estima que a nivel mundial, cada año, decenas
de millones de pacientes sufren lesiones discapacitantes o
mueren como consecuencia de prácticas médicas o atención
insegura.
De ahí que la estrategia de seguridad se haya convertido en
una prioridad para los sistemas de salud en muchos países del
mundo.
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la
ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no
ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de
planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
Falla activa: Errores resultantes de las decisiones
y/o acciones de las personas que participan en
el proceso.
Falla latente: Fallas en los procesos o en los
sistemas de soporte.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
Acontecimiento o circunstancia que pueden alertar
acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de
un incidente o EA.
TIPOS DE ATENCIÓN INSEGURA
EVENTOS ADVERSOS INCIDENTE (near miss):
Circunstancia que sucede en
la atención clínica de un
paciente que no le genera
daño, pero que en su
ocurrencia se incorporan fallas
en lo procesos de atención.
Intervención asistencial que se
ejecuta con error (acción u
omisión), pero como resultado
del azar o de una barrera de
seguridad, no se presenta
daño en el paciente.
TAXONOMÍA EVENTO ADVERSO
Evento: lo que sucede (caída).
Efecto: lo que produce el evento (fractura).
El evento es previo al efecto
EVENTO ADVERSO
“Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son mas atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente, pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Por extensión, también aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas” . Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006
EVENTO ADVERSO
Resultado de una atención en salud que de manera no intencional
produjo daño.
EA PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado
EA NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial.
ELEMENTOS
Hay lesión Atribuible a la atención
en salud
Se produjo de manera involuntaria por el personal de salud
LOS EA SON UN INDICADOR DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIÓN
• INSUMO
CAUSAS QUE LO GENERAN Y LOS
CONDICIONANTES •
DESARROLLAR
BARRERAS PARA EVITAR
REINCIDENCIA
• VIGILANCIA DE EA COMO SEGURIDAD DEL PACIENTE
COMPONENTES DE LOS EA
FACTORES CAUSALES:
- Fallos activos: acciones/omisiones (actos inseguros) de
personal en contacto directo con el paciente
- Condiciones latentes en el sistema: planificación no realista
de turnos, diseño no seguro/compatible, procedimiento no
robusto, vías de comunicación atascadas.
- Violación de procedimientos
- Factores contribuyentes: del paciente, individuo, tarea,
comunicación, equipo. Factores sociales: formación,
equipos/recursos. Condiciones de trabajo y factores de
entorno.
FACTORES TEMPORALES: cuando el factor causal produce
EA
CONSECUENCIAS: impacto del EA
FACTORES MITIGADORES: que han reducido o mitigado el
impacto (por acción u omisión)
CALIDAD Y EVENTOS ADVERSOS
las cosas salen bien las cosas salen
mal
“Se hace palpable cuando se da la ausencia
de la misma”
MODELO CONCEPTUAL
EL MODELO EXPLICATIVO DE LA OCURRENCIA Y LA
CAUSALIDAD DEL EVENTO ADVERSO
Alineación de las diferentes fallas en los diferentes procesos
CONDICIONES LATENTES
Factores Humanos
Factores de Proceso
Factores de Equipamiento
Factores Ambientales
Gestión de Información
Liderazgo
Supervisión
CAUSAS PRINCIPALES DE LOS EVENTOS ADVERSOS
FACTOR HUMANO:
Interacción : EQUIPOS TECNOLOGÍA ENTORNO
Interacción con TECNOLOGÍA/PROCESO
A menudo NO DISEÑADA teniendo en cuenta LIMITACIONES
HUMANAS (Muchas funciones, tareas alta precisión/rapidez la
mente puede no seleccionar siempre los modos óptimos de
funcionamiento)
CONDICIONES INTERNAS: fatiga, aburrimiento, enfermedad
DESEMPEÑO TRABAJO. OPCIONES: mejorar factores
entorno de trabajo. Cambiar comportamiento humano
CONDICIONES EXTERNAS: carga trabajo, cambios, ruido
La institución tiene la libertad de elegir cuales EA
vigila de acuerdo a sus características
.
ANEXO TÉCNICO RESOLUCIÓN NÚMERO 1446 DE 8
MAYO DE 2006
Eventos Adversos Prestadores de Servicios de Salud (IPSs)
1. Cirugías o procedimientos cancelados por factores
atribuibles al desempeño de la organización o de los
profesionales
2. Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se
les realiza control de pruebas de coagulación
3. Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que
implica la administración de anestesia
4. Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI
neonatal
5. Pacientes con úlceras de posición
6. Distocia inadvertida
7. Shock hipovolémico post - parto
8. Maternas con convulsión intrahospitalaria
9. Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado
10. Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico
11. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico
12. Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72
Horas
13. Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de
15 días
14. Entrega equivocada de un neonato
15. Robo intra – institucional de niños
16. Fuga de pacientes siquiátricos hospitalizados
17. Suicidio de pacientes internados
18. Consumo intra - institucional de sicoactivos
19. Caídas desde su propia altura intra - institucional
20. Retención de cuerpos extraños en pacientes internados
21. Quemaduras por lámparas de fototerapia y para
electrocauterio
22. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o
medicamentos
23. Utilización inadecuada de elementos con otra indicación
24. Flebitis en sitios de venopunción
25. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida
26. Entrega equivocada de reportes de laboratorio
27. Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la
rehabilitación
28. Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera
29. Accidentes postransfusionales
30. Asalto sexual en la institución
31. Neumotórax por ventilación mecánica
32. Asfixia perinatal
33. Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de
Glasgow sin tratamiento
34. Secuelas post - reanimación
35. Pérdida de pertenencias de usuarios
36. Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son
atendidos después de 12 horas de realizado el diagnóstico
IDENTIFICACION DE
ERRORES
ERROR
Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o
falla en completar una acción como estaba planeada. Los errores se
pueden cometer por omisiones o acciones, conscientes o
inconscientes.
ERROR EVENTO ADVERSO
Error sin EA
EA no
evitable EA evitable
Error médico es el que resulta de una equivocación en que no
existe mala fe, ni se pone de manifiesto una infracción o
imprudencia, como la negligencia, el abandono, indolencia,
desprecio, incapacidad, e ignorancia profesional.
Error médico, es todo acto médico de tipo profiláctico,
diagnóstico o terapéutico, que no se corresponda con el real
problema de salud del paciente. Se excluye la imprudencia,
infracciones y la mala práctica.
CATEGORIAS DE LOS ERRORES
ERRORES DE PLANEACIÓN ERRORES DE EJECUCIÓN
ERRORES
POR
ACCIÓN
El proceso de atención contempla
Actividades que no se deben
realizar.
Por ejemplo: rehuso de insumos
donde la evidencia indica que
genera riesgo
Se ejecutan acciones que no se
deben realizar y no están
previstas en los procesos.
Por ejemplo: la admón. de un
medicamento o una dosis mayor
a las dosis establecidas en las
guías clínicas o en las guías
farmacoterapéuticas.
ERRORES
POR
OMISIÓN
El proceso de atención no
contempla actividades que se
deben realizar. Por ejemplo: el
proceso de administración
de medicamentos no contempla la
verificación por farmacia o por
enfermería
Se omiten acciones que se
deben realizar y están previstas
en los procesos. Por ejemplo: se
omite
el protocolo de anticoagulación
en pacientes con reposos
prolongados (postoperatorio de
reemplazo de cadera), cuando
la guía contempla su
realización.
“Errar es humano. Ocultar los
errores es imperdonable. No
aprender de ellos no tiene
justificación”.
Sir Liam Donaldson.
Presidente de la Alianza.
BARRERA DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce la
probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
Las barreras de seguridad que
previenen la ocurrencia del evento
Adverso.
Evitar la confusión en la
admón. de medicamentos
Disminuir fallas asociadas al factor humano
Programas para evitar las caídas
de pacientes
Remisión oportuna
de pacientes
Garantizar una atención limpia en salud
Barreras de
seguridad en la
utilización de
tecnología
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
La Calidad de la atención brindada
al paciente, debe ser sistemáticamente
evaluada de manera tal, que permita
modificar la planificación de los
servicios, a fin de eliminar los errores y
eventos adversos que se produjeron
durante el proceso de atención
BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN
Se estima que el 95% de los eventos adversos quedan ocultos, por:
Se ignora que un error ha ocurrido
Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias
Los funcionarios sienten que están demasiado ocupados para documentar
Falta de “feedback” cuando se produce un registro
“Lo peor no es cometer un error,
sino tratar de justificarlo,
en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
APROXIMACIÓN RACIONAL Y NO POR PARADIGMAS
La carencia de calidad es más costosa por sus
complicaciones, que el costo de prevenir los EA
La tecnología de punta por sí sola no garantiza
calidad, ni prevención de EA
La gestión de EA no debe estar solo focalizada
a la prevención de eventos legales
MEJORÍA CONTINUA DE LAS PRACTICAS
CLINICAS
AUSENCIA DE CALIDAD EN SERVICIOS DE
SALUD
CONSECUENCIAS
Daño físico, síquico,
moral
Insatisfacción
Pérdida de
credibilidad
Demandas
Perdida de
prestigio
Mayores costos
Paciente, Cliente Prestadores
Desarrollar y Aplicar Normas, Guías Clínicas,
Protocolos sustentados en MBE
Sistematizar la Gestión de EA a través de
Instrumentos de aplicación y análisis simple
Diseminación a través de la capacitación y trabajo en
Equipo
Supervisión programada y permanente
GARANTIZAR LOS PROCESOS
BUSCAR RESULTADOS PREDECIBLES
CONCLUSIONES
PIRÁMIDE DE HEINRICH
La distribución de "evento adverso” se
materializa según una razón del “Modelo
Iceberg”:
1 evento adverso grave
30 eventos adversos leves
300 incidentes sin daño
1
300
29
SE CONSIDERA COMO DETERIORO SERIO DE
LA SALUD:
a. Enfermedad o daño que amenace la vida.
b. Daño de una función o estructura corporal.
c. Condición que requiera una intervención médica o
quirúrgica para
prevenir un daño permanente de una estructura o función
corporal.
d. Evento que lleven a una incapacidad permanente
parcial.
e. Evento que se necesite una hospitalización o una
prolongación en la hospitalización.
f. Que necesite de una intervención médica o quirúrgica
EVENTO CENTINELA:
Es un tipo de evento adverso en donde está presente una
muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter
permanente, que no estaba presente anteriormente y que
requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.
COMPLICACIONES CLÍNICAS
Daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la
atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones
propias del paciente.
Enfermedad secundaria o reacción que ocurre durante el curso
de una enfermedad usualmente agravándola.
VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD
DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Son intencionales e implican la desviación deliberada de:
Un procedimiento
Un estándar
Una norma de funcionamiento.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO
ADVERSO
Conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas
para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO
Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o EA.
Proactivas: análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo.
Reactivas: derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o EA.
MUCHAS
GRACIAS
