Historia del financiamiento en salud en Colombia 1975-2014

Para la toma de decisiones respecto a cómo financiar la salud en un país es importante realizar dos definiciones: La concepción de salud, que incluye los diferentes tipos de servicio a incluir y la manera de financiarlo, (1), así como la distribución de ingresos entre prestaciones y la eficiencia en la producción de los servicios (2)

La selección de temas y servicios que deben incluirse en los programas sociales de los estados, tiene relación con aquellos que van cobrando importancia en el ámbito internacional. A comienzos de siglo XX, surgió el interés de proteger las fronteras nacionales contra las epidemias, priorizándose el desarrollo de programas nacionales para el control y la erradicación de algunas enfermedades infecciosas. Progresivamente fueron haciéndose visibles temas como las “enfermedades venéreas”, la vigilancia de los alimentos y la disminución de la mortalidad infantil, los cuales fueron creando la necesidad de realizar un mayor énfasis en la atención curativa, y de garantizar la prestación de los servicios de asistencia sanitaria para controlar tanto el control de las enfermedades infecciosas como la atención médica de los trabajadores de ciertas áreas estratégicas de la economía nacional. Esto trajo consigo en el país una tensión frente a los servicios de higiene, la atención médica para los pobres –que se movía entre la beneficencia y la asistencia pública-, la atención privada suministrada por los médicos y, más tarde, lo relativo a la previsión y la seguridad social. (3)

Inicialmente cada sector de la economía se organizó para garantizar la prestación de los servicios de salud, manteniendo sus propias lógicas y resistiéndose a la integración por vía estatal, lo cual coexistía con los servicios de beneficencia que se encargaban de brindar asistencia pública, basados en la caridad cristiana y los poderes regionales; y con el ejercicio privado de la profesión por parte de los médicos, generándose un dilema entre el ahorro individual y el seguro social para organizar la salud de los trabajadores (3).

En consecuencia, se presentó una gran expansión de las entidades encargadas de los programas de protección social ofreciendo cobertura y beneficios heterogéneos a los diferentes sectores, siendo mayores para aquellos con más poder gremial y político, llegándose a documentar 1040 entidades en el año 1990 (2). Estos fondos locales no contaban con una estandarización para la financiación de los riesgos, ni estimación de cálculos actuariales sobre pagos por pensiones en curso y adquiridas mezclando los gastos de funcionamiento de la entidad con los de las pensiones, y las prestaciones de los servicios de salud, por lo que

debía recurrirse al pago de estos excedentes mediante transferencias (2).

Sin embargo, esto no se asoció un aumento significativo de la cobertura de los programas de enfermedad general y maternidad llegando en 1980 hasta el 12 % de la población económicamente activa, en comparación con otros países de América Latina con ingreso clasificado como medio para el periodo, como Perú (17%) Bolivia (25%, Costa Rica (78%). (4) citado en (2). Y en 1991 al 25% de la población económicamente activa y 21% de la población total (5)

En los años 60 surge la necesidad de crear grandes organizaciones para la financiación y provisión de los servicios de salud, mediante las que se pretendía mejorar la formulación de políticas, la toma de decisiones y la asignación de los recursos, que impusieron gran rigidez para la resolución de problemas de salud de las personas y para el funcionamiento de los servicios (6). En este periodo, se avanzó en la separación de las fuentes de financiación, con la reglamentación de los seguros de invalidez, vejez y muerte y accidentes de trabajo y enfermedad profesional. (7), la cual fue ajustándose a partir de numerosos decretos reglamentarios en los que se incluyeron aspectos como la cobertura familiar del seguro de salud y la realización de aportes de manera bipartita entre los trabajadores y los empleadores, sin aporte del Estado (decreto ley 433 de 1971), y otros como el régimen financiero para las diferentes contingenciasi, así como la manera de realizar los aportes ii(Decreto ley 1650 de 1977) (8, 9),

Por el aumento creciente de los servicios que requieren algún tipo de cobertura y financiación ya sea por parte del estado o por fuentes privadas y la necesidad de mejorar la cobertura en la atención en salud y mejorar la racionalidad administrativa del sistema, se creó el Sistema Nacional de Salud en 1975 (Decreto Ley 056 de 1975), el cual tendría como ejes centrales la regionalización, y la integración funcional de los sectores público y privado de la seguridad social. Se establecieron 4 niveles de atención médica (rural, regional, local y universitario) (9). En la práctica se mantuvieron los siguientes 3 subsistemas que funcionaban de manera desarticulada (10)

Subsistema de seguridad social (encargado de la atención en salud y pensiones del subsector formal de la economía en las áreas privada y pública) que se financiaba con la cotización a salud del 7% de los

i invalidez, vejez y muerte; accidentes de trabajo y enfermedad profesional y enfermedad en general y maternidad

ii Aporte del 77% de la cotización total para los Seguros de enfermedad en general, maternidad, invalidez, vejez y muerte, por parte de los patronos o empleadores, con el restante 33% a cargo de los trabajadores Y aportes del 100% de la cotización para el seguro de accidente de trabajo y de enfermedad profesional a cargo del patrono o empleador.

ingresos laborales del trabajador, del sector privado. Para el sector público la cotización a salud y pensiones era variable según la entidad y ascendía hasta al 5% de los ingresos laborales del trabajador para los dos tipos de prestaciones, por lo cual, se requería el aporte del Estado para cubrir los costos adicionales, mediante la financiación de los presupuestos de las cajas de previsión. (10)

Subsistema público de atención: Encargado de brindar atención a aquellos no cubiertos por el subsistema anterior que no podían acceder a la oferta privada. Estaba constituído por una red de hospitales públicos, que dependían financiera y administrativamente de los departamentos y del Ministerio de salud. Los aportes del Estado se asignaban mediante criterios poblacionales y de pobreza, y niveles históricos de gasto, (10). Estos recursos provenían en su mayoría (80 a 100%) del situado fiscal, que correspondía al porcentaje de participación del sector salud respecto al presupuesto nacional, el cual era distribuido de la nación a los gobernadores de departamento y de allí a los hospitales. Otros recursos eran los provenientes de rentas cedidas, por impuestos al tabaco y juegos de suerte y azar, y otros recursos establecidos localmente como aportes de los municipios, impuestos por trámites notariales y cuotas de recuperación. (9, 10)

Subsector Privado: Conformado por una red de prestadores y aseguradores privados, servicios de medicina prepagada y seguros de indemnización en salud, los cuales constituían fundamentalmente gastos de bolsillo de las personas que los pudieran pagar. (10)

Posterior a la reforma de 1993, desaparecen los subsectores público y privado y se crean los regímenes subsidiado y contributivo, Se reduce la heterogeneidad de las cotizaciones y planes de beneficios, aumentándola al 12% de los ingresos laborales de los trabajadores; desaparece el monopolio del estado en la administración y prestación de servicios de seguridad social y creando nuevos organismos de dirección del sistema, e incorporando nuevas fuentes de financiación. Para el manejo de los recursos se crea el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) con la definición de subcuentas para los diferentes tipos de riesgos iii

Se mantiene la financiación diferenciada para cada uno de los regímenes-. Así, mientras el régimen contributivo se financia a partir de los aportes de los trabajadores y sus empleados sobre el 12% de sus ingresos laborales, menos un punto de dichos aportes para financiación del régimen subsidiado, y medio para promoción y prevención. De allí debe cubrirse lo correspondiente al valor de la UPC (valor per cápita de la atención que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en

iii Subcuentas de compensación, solidaridad, promoción y prevención y accidentes de tránsito, atentados terroristas y catástrofes naturales.

Salud a cada EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, que tiene valores diferenciados según género, edad y zona geográfica) y al valor de las incapacidades generadas por los empleados (0,3%)

El régimen subsidiado se financia a partir de los recursos provenientes del punto descontado a los aportes del régimen subsidiado; del Sistema General de Participaciones (SGP), correspondientes al 24,5% del monto total de las participaciones del país; aportes de las cajas de Compensación Familiar; aportes directos del presupuesto nacional (PARIPASU, que debía corresponder a un valor igual al recaudado en esta subcuenta por los aportes de los patronos y trabajadores); impuestos a utilidades de empresas petroleras correspondientes a la producción de la zonas petroleras; aportes de participación directa de los municipios en los Ingresos corrientes de la nación, las rentas cedidas a los departamentos, y los correspondientes a copagos y cuotas moderadoras. (10, 11)

Bibliografía

1. Acuña HR. Financiamiento y administración presupuestaria de los programas de salud pública. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. 1972:43.

2. Ayala U. Introducción a la seguridad y a los seguros sociales. In: Estructura y crisis de la seguridad social en Colombia 1946 - 1992. Bogotá: Centro de Investigaciones para el Desarrollo, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia; 1994. p. 69.

3. Hernández Alvarez M, Obregón Torres D, García CM, Eslava Castañeda JC, Vega Romero R. La OPS y el estado colombiano: Cien años de historia 1902-2002. 1st ed. Bogotá: Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud; 2002.

4. Mesa-Lago C. Comparative study of the development of social security in latin america. International Social Security Review. 1986;39(2):127–152.

5. Rodríguez Ó. Conclusiones y perspectivas. In: Estructura y crisis de la seguridad Social en Colombia 1946 - 1992. Bogotá: Centro de Investigaciones para el Desarrollo, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia; 1994. p. 278.

6. Restrepo Trujillo M. La reforma de la seguridad social en Colombia y la teoría de la competencia regulada. In: Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud.  Los casos de Estados Unidos - Canadá - Argentina - Chile - Colombia.  Volumen II. Santiago, Chile: CEPAL; 2000. p. 726.

7. Rodríguez Ó. Los avatares de los seguros económicos y la centralización del ahorro. In: Estructura y crisis de la seguridad social en Colombia 1946 - 1992. Bogotá: Centro de Investigaciones para el Desarrollo, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia; 1994. p. 169.

8. Gobierno de Colombia. Decreto ley 1650 de 1977. Diario Oficial No. 34840 de 5 de agosto de 1977. 1977.

9. Arévalo Hernández D. La reestructuración del seguro social. In: Estructura y crisis de la seguridad social en Colombia 1946 - 1992. Bogotá: Centro de Investigaciones para el Desarrollo, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia; 1994.

10. Morales Sánchez LG. El financiamiento del sistema de seguridad social en salud en Colombia. In: Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud. Los casos de Estados Unidos - Canadá - Argentina - Chile - Colombia. Volumen II. Santiago, Chile: CEPAL; 2000. p. 759-807.

11. Riveros Pérez E, Amado González LN. Modelo de salud en Colombia: ¿financiamiento basado en seguridad social o en impuestos? Revista Gerencia y Políticas de Salud. 2012;11(23):120.