7/29/2019 HISTORIA MDICA OCUPACIONAL

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FSM.006 Versin 3 07.02.13

1. IDENTIFICACI N DA MES AO

CC No.

Da Mes Ao Edad Sexo M F Estado Civil S C V UNo.

HijosTel.

Seccin Empresa

2. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Ruido Polvo Hum Vap Gas Roco Temp Ilumin Otros

3. ACCIDENTE DE TRABAJO-ENFERMEDAD LABORAL SI NO

SI NO SI NO

4. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES (P) - FAMILIARES (F)CD. P F CD P F CD P F

1 7 13

2 8 14

3 9 15

4 10 16

5 11 17

6 12 18

Observaciones:

5. H BITOS

19 S NO Aos

20 S NO Aos FC

21 S NO Aos No. Cigarrillos da Tiempo (aos)

6. ANTECEDENTES GINECO-OBST TRICOS

Menarquia G P A C FUM

Ciclos Disminorrea S NO FUC

7. EX MENES - VACUNAS

2223

24

25

26

27

28

29

30

31

Vacunas S NO F. Amarilla S NO F. Tifoidea S NO Hepatitis S NO

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Empresa

Direccin

Empresa

Lugar y fecha de nacimiento

Nombre Completo

Profesin

TiempoRiesgos Industriales

HISTORIA MDICA OCUPACIONAL

FECHA DE EXAMEN

Proteccin

Oficio

No. PatronalClaseExamen

IngresoRetiro

Ocupacin

Uso del tiempo libre (deportes):

Cigarrillo Abstinencia

Cul

CLASE

Hijos vivos

Respiratorias - TBC

Alcohol

Explique citando el cdigo:

Abstinencia Diaria

ALTERACIONES

Semanal

Alrgicas - Asma

ALTERACIONES

Cancerosas

Diabticas

HIV

Cardacas-Circulatorias

Hernias

Msculo-Esquelticas

Hemoclasificacin

Nasales Cirugas

Intoxicaciones

Otras enfermedades

Fracturas - Traumticos

Ocasional

Droga Abstinencia

Hematolgicas

TIPO Da Mes

Oculares

AoCD.

ALTERACIONES

Problemas de la piel

Espirometra

EKG

Optometra

Serologa

Hemograma

Uroanlisis

Prueba de Embarazo

Audiometra

Post IncapacidadReingreso Alturas

Peridico

E. Confinado

FechaIngreso

Secuelas

M AD

Tipo de ATEPIncapacidad

AT EL Tiempo de IncapacidadFecha

Positivo Negativo

Epilepsia

Auditivas - Sordera

Resultado

RH Grupo: A B O AB

Laboratorio

Ttanos

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8. EXMEN FSICO

C D.32 Biotipo Peq. Med. Gra. 35 I.M.C T.A

33 Peso Kg 36 F.C. Por minuto

34 Talla Cm 37 Diestro Zurdo Ambidiestro

S NO S NO38 6339 6440 6541 6642 6743 6844 6945 7046 7147 7248 7349 7450 7551 7652 7753 7854 7955 8056 8157 8258 8359 8460 8561 8662 87

Especifique:

Columna VertebralCURVA COLUMNA CERVICAL COLUMNA DORSAL COLUMNA LUMBAR OBSERVACIONESLORDOSISCIFOSIS

ESCOLIOSIS DER

IZQ

N. NORMAL A. AUMENTADA D. DISMINUIDABALANCE OESTEOMUSCULAR LONGITUD DE MIID CM NEGATIVO POSITIVO

LONGITUD DE MII CM YERGASONCM FILKELSTEINCM TINEL

NEER PHANEL

9. CONCLUSIONESAPTO SIN LIMITACIONES APTO CON LIMITACIONES NO APTO APLAZADO

APTO PARA ALTURAS NO APTO PARA ALTURAS

Limitaciones

Recomendaciones laborales

Diagnstico

Registro Mdico No. C.C. No.Licencia de Salud Ocupacional No.

10. CONCEPTO EXAMEN DE RETIRO1

2Se recomienda:

RionesGenitales externos

Anillos inguinales - herniasOtros

CurvaturasMovilidadTono msculos paravertebrales

Otros

RitmoRuidos cardacosCirculacin perifricaOtrosInspeccinPalpacin rganos (bazo, hgado)

Inspeccin movilidad - miembros superiores

Columna

Otros

GenitoUrinario

AspectoLesiones de piel

NORMALNORMALRGANO O SISTEMARGANO O SISTEMA

Corazn

Abdomen

Apariencia generalEstado nutricionalColor y textura

Tolerancia irritantes

Msculos

PabellonesOtoscopia

AspectoGeneral

Ojos

BIOMETRA

rganosde

lossentidos

Nariz

OtrosEsfera mentalSensibilidad superficial y profundaReflejos

Inspeccin movilidad - miembros inferiores

Forias

Movilidad dedos de las manosArticulaciones (dinmica)

Odo

UasConjuntivas, pupilas, corneasVisin profundidadVisin cromtica

AmgdalasBoca

Visin perifrica

DentaduraInspeccin cuello - movimientosPalpacin cuello y tiroides

Tabique - cornetesSenos paranasales (transitum)Labios - lenguaFaringe

Inspeccin trax - senosPalpacinAuscultacin OtrosN

eurolgico

Cuello

Trax y Pulmones

Extremidades

Declaro que la informacin que he suministrado al mdico para el cumplimiento correcto de este examen, es verdica y me hago responsable de cualquierinexactitud en el suministro de ella.

SCHOBERPRUEBAS ESPECIALES

WELLS

Al examen fsico no se encontraron alteraciones que limitan su capacidad laboral.

Al examen fsico se encontraron alteraciones que impiden su desempeo en un nuevo trabajo.

Firma del Mdico de Salud Ocupacional Firma del trabajador