Documento preparado por: Vanessa Barreto Maestra Nivel Elemental http://maestrabarreto.blogspot.com

Nombre de la Escuela:______________________________________

Año escolar: ___________

Distrito Escolar: ________________________ Región Educativa:____________________________

Apellidos: _______________________________ Nombre: ________________________ Inicial: ____

Núm. Identificación SIE: _______________ Grado:________ Fecha de Matrícula: _______________

Fecha de nacimiento (mes/día/año) __________________________ Idioma principal: ____________

Lugar de nacimiento: _________________________________________________________________

Estatus residencial:____ ciudadano E.U. ______otro Indique cual: _________________________

Grupo étnico: _____hispano ____otro Indique cual: _____________________________________

En el comedor escolar: ____desayuna _____ almuerza ____ambos ___ ninguno

Dirección residencial: _________________________________________________________________

Dirección postal: _____________________________________________________________________

Correo electrónico: ___________________________________________________________________

El estudiante vive con: __madre y padre __ madre __padre __encargado ___otro (quién) _____

Pertenece a Educación Especial: __si __no Mano hábil: ____derecha ____izquierda

Beca Escolar __si __no Computadora en el hogar __ si __no Utiliza Internet ___ si ___no

Nombre de la madre: _____________________________ Ocupación: __________________________

Nombre del padre: _______________________________ Ocupación: __________________________

¿El estudiante padece algún tipo de enfermedad? ___no ___si Indique cual___________________

¿Utiliza espejuelos? ___no ___si

En caso de emergencia, favor de comunicarse con:

Nombre Dirección Teléfono Relación con el

estudiante

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