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Dr Diego AlcarazDr Diego Alcaraz15/09/201015/09/2010

La enfermedad Renal La enfermedad Renal Crónica en estadio IV Crónica en estadio IV

The New England Journal of Medicine (Enero 2010)

• La enfermedad renal crónica se caracteriza por una disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular, el diagnóstico se hace sobre la base de una reducción de la TFG por un mínimo de 3 meses, a menudo acompañada de albuminuria.

• Tabla 4. Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC)

• Estadio Descripción FG (ml/min/1,73 m2)• 1 Daño renal > o = 90 con FG normal• 2 Daño renal con FG 60-89 ligeramente

disminuido• 3 FG moderadamente 30-59 disminuido• 4 FG gravemente disminuido 15-29• 5 Fallo renal < 15 ó diálisis

Cause Percent of Cases

• Diabetes mellitus ……………………………………..44.9 - Type 1 ………………………………………...3.9

- Type 2 ……………………………………….41.0• La hipertensión arterial ………………………..27.2• Glomerulonephritis ……………………………………..8.2• Nefritis intersticial crónica u obstrucción ...…………..3.6• Hereditaria o enfermedad quística….…….………….. 3.1• Neoplasias de células plasmáticas o discrasias……..2.1• Incierto o no registradas causa……………………….. 5.1

• Evaluación

Una aproximación a la gestión de la enfermedad renal crónica requiere un diagnóstico correcto de la enfermedad renal primaria, la atención a las enfermedades coexistentes, y una comprensión de las complicaciones sistémicas e identificar las causas potencialmente reversibles que pueden contribuir a la disminución de la TFG.

• Estos incluyen la hipovolemia e hipotensión arterial, condiciones asociadas con una disminución del volumen efectivo de sangre arterial, como la cirrosis y el síndrome nefrótico, uropatía obstructiva, infección del tracto urinario, o la enfermedad oclusiva renovascular, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, y hipocalemia severa o hipercalcemia.

• Las directrices de la evolución de las enfermedades del riñón en recomendar que los pacientes con enfermedad en estadio IV deben ser referidas a un nefrologo.

• Sin embargo, en esta recomendación no hay acuerdo. Aunque no existen datos de ensayos clínicos para establecer el momento óptimo de referencia, retraso en la remisión de pacientes con enfermedad crónica del riñón en etapa tardía se asocia con resultados subóptimos, incluyendo un aumento de la mortalidad..

• Los problemas prácticos de proporcionar una terapia adecuada para los pacientes con enfermedad renal crónica son la gran cantidad de medicamentos que con frecuencia se requieren y que requieren seguimiento minucioso en cada visita.

• Sin embargo, incluso entre los pacientes con enfermedad renal crónica que reciben atención permanente de los nefrólogos, la gestión de la enfermedad no siempre es óptimo, las tasas de uso de los inhibidores de la ECA, la aspirina, estatinas y bloqueadores beta que se comunicaron en un estudio sólo 41%, 65%, 24% y 65%, respectively

• Las intervenciones para reducir la tasa de progresión de enfermedad renal crónica

• Tratamiento de la Hipertensión

Ensayos clínicos y estudios prospectivos observacionales han demostrado que el control de la hipertensión arterial sistémica disminuye la tasa de progresión de la enfermedad renal crónica, tanto en sujetos que padecen de diabetes y en aquellos que no.

• Inhibidores de la ECA o los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II) son considerada como la primera línea de tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedad renal crónica , incluyendo aquellos con enfermedad renal crónica avanzada, ya sea que tengan o no diabetes.

• La recomendación actual es que la presión arterial debe reducirse a menos de 130/80 mm Hg en todos los pacientes con enfermedades crónicas del riñón.

• Rápida disminución de la TFG puede ocurrir si la presión arterial deseada se consigue de manera abrupta, y en tales casos, la función renal debe ser estrechamente monitorizados hasta que se estabilice.

• Restricción concomitante de la ingesta de sal en la dieta y el uso de un diurético de asa se requieren a menudo para controlar la presión arterial.

• Bloqueadores de los canales de calcio son tratamientos aceptables siempre y cuando los pacientes son tratados con inhibidores de la ECA o los ARA II

• Ensayos clínicos aleatorizados en ARA II que fueron administrados en pacientes con hipertensión y diabetes tipo 2, proteinuria y enfermedad renal crónica (incluyendo aquellos con enfermedad renal crónica avanzada) muestra que hubo una reducción significativa del riesgo de la progresión de la enfermedad renal crónica (reducción del riesgo de 15 a 37%), los eventos cardiovasculares, y muerte.

• Una reducción en la excreción urinaria de proteínas a menos de 300 a 500 mg al día está asociado con una disminución de la progresión de enfermedades crónicas del riñón.

• Los estudios a corto plazo con pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 y proteinuria han demostrado que la espironolactona tiene un efecto aditivo en la reducción de la proteinuria y la presión arterial cuando se combina con dosis máximas de un inhibidor de la ECA o un ARA, aunque deberán tomarse precauciones especiales cuando estos agentes se combinan, por el riesgo de hiperpotasemia.

• Sobre la base de los resultados de los ensayos que mostraron que la restricción de proteínas reduce la proteinuria y la progresión de la enfermedad renal, se recomienda que la proteína de la dieta se limitará a aproximadamente 0,8 a 1,0 g por kilogramo de peso corporal por día.

• Control glucémico

Mal control de los niveles de glucosa en sangre se asocian con un mayor riesgo de la nefropatía y complicaciones cardiovasculares. Ensayos aleatorios sugieren que el control estricto de la glucosa en la sangre puede prevenir el desarrollo de la nefropatía diabética y retardar la progresión de la microalbuminuria a proteinuria.

• Trastornos de los Huesos y Minerales

Los trastornos del metabolismo mineral y óseo son frecuentes en pacientes con enfermedad renal crónica y IV pueden estar asociados con la calcificación cardiovascular, que posiblemente contribuyen a un mayor riesgo de complicaciones.

• la enfermedad renal crónica se caracteriza por disminución de la excreción renal de fosfato, con un aumento resultante en los niveles de fosfato sérico, la conversión por otra parte, hay una disminución de la vitamina D en su forma activa, la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25 (OH) D3), resultando en un menor grado de difusión de 1,25 (OH) D3 y calcio sérico y la disminución de la absorción intestinal de calcio.

• .

• Las Enfermedades Cardiovasculares

Dado el alto riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica, se debe prestar atención a la prevención y el tratamiento de factores de riesgo cardiovascular

• La mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica tienen dislipidemia. Las pautas de la evolución de las enfermedades del riñón recomienda bajar lipoproteína de baja densidad (LDL) colesterol a menos de 100 mg / dl (2,6 mmol / l), 38 aunque el beneficio de esta política no ha sido documentada en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.

• Un reciente meta-análisis de estudios aleatorizados y controlados con placebo mostraron que las estatinas reduce los niveles de lípidos, los eventos cardiovasculares, y la proteinuria, pero no la mortalidad por todas las causas, en pacientes con enfermedad renal crónica,

• En los ensayos aleatorios de tratamiento con estatinas en pacientes con enfermedad renal en estado terminal - tanto los que tenían diabetes y aquellas sin diabetes - el tratamiento con estatinas redujo significativamente los niveles de LDL colesterol, pero no resultó en una reducción significativa de la tasa de enfermedades cardiovasculares.

• Anemia

La anemia es común en pacientes con enfermedad renal crónica, especialmente en aquellos con diabetes y en aquellos con enfermedad en estadio IV, más de la mitad de los cuales hay anemia. La síntesis de eritropoyetina deficiente, deficiencia de hierro, la pérdida de sangre, y una disminución de eritrocitos medio de vida se las principales causas de la anemia asociada a insuficiencia renal crónica

• El uso de estimulantes de la eritropoyesis da como resultado una menor necesidad de transfusiones de sangre entre los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y también se ha asociado con una reducción de la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

• En los ensayos aleatorios que incluyeron pacientes con enfermedad renal crónica, en el que se compararon niveles objetivo de hemoglobina superior a 13 g / dl con niveles objetivo de 10 a 12 g / dl, los niveles de hemoglobina más altos condujeron a un mayor riesgo de muerte , los eventos cardiovasculares y hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva.

• 48 pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes que no se someten a diálisis fueron asignados aleatoriamente para recibir darbepoetin para alcanzar un nivel de hemoglobina de 13 g / dl (el nivel alcanzado realmente fue de 12,5 g / dl) o placebo (con darbepoetin rescate si el nivel de hemoglobina era inferior a 9 g / dl).

• Después de un período promedio de seguimiento de 29 meses, no había ningún beneficio con respecto a los resultados cardiovasculares o renales y había un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en el grupo con niveles de hemoglobina superior; este grupo necesitaba menos transfusiones y tuvo una modesta reducción en la fatiga pero no tuvo ningún beneficio en otras medidas de calidad de vida.

• De electrolitos y alteraciones ácido-base

El riñón generalmente es capaz de compensar la pérdida de nefronas funcionales y mantener la euvolemia, el equilibrio de electrolitos y el equilibrio ácido-base hasta que el FG es inferior a 30 ml por minuto por 1,73 m2.

• Cuando la tasa de filtración glomerular es inferior a ese nivel, existe un deterioro en la excreción de sodio tanto en respuesta a una carga de sodio y la conservación de sodio en respuesta a una reducción aguda en la ingesta de sodio, en la mayoría de los pacientes, la excreción de sodio no exceda del 20 a 30 mmol / día, un deterioro concomitante de la procesos fisiológicos que permiten la máxima concentración o dilución de la orina confiere una predisposición a la hiponatremia o hipernatremia en estos pacientes.

• La mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica - con la excepción de algunos pacientes que tienen diabetes y hipoaldosteronismo - tienen niveles casi normales de suero de potasio.

• Sin embargo, la hiperpotasemia puede desarrollar en pacientes con enfermedad renal crónica después de recibir tratamiento con antagonistas de la aldosterona, inhibidores de la ECA.

• Acidosis metabólica se puede desarrollar en pacientes con enfermedad renal crónica, debido principalmente a una reducción de amoniaco renal síntesis y, entre los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, una reducción de la excresion de ácido titulable (fosfato)

• En un estudio aleatorizado reciente, la suplementación oral de bicarbonato de sodio redujo la progresión de la enfermedad renal crónica y un mejor estado nutricional.

Las áreas de incertidumbreLas áreas de incertidumbre • La mayoría de los ensayos aleatorios de las

enfermedades cardiovasculares han excluido a los pacientes con estadio IV o V estadio de la enfermedad renal crónica, y recomendaciones con respecto a esta población son pocas, se deriva principalmente de ensayos que incluían a pacientes con enfermedad renal menos grave o poblaciones sin enfermedad renal crónica.

• Se necesitan más datos para establecer los umbrales para el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis para tratar la anemia.

• El tratamiento óptimo de los electrolitos y el metabolismo anormal, el efecto del control glucémico en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica avanzada, y el papel de la terapia combinada que consiste en un inhibidor de la ECA y un BRA o drogas, ya sea con un antagonista de la aldosterona en retardar la progresión de la la enfermedad renal crónica no son claros y requieren investigación adicional.

Conclusiones y Recomendaciones • El paciente que se describe en enfermedad

renal diabética y proteinuria, se puede esperar la progresión a enfermedad renal en etapa terminal.

• El manejo de este caso debe ser destinado a frenar la progresión de la enfermedad y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, prevención y tratamiento de las enfermedades coexistentes, y preparar al paciente para la terapia de reemplazo renal

• El tratamiento con un ARA o un inhibidor de la ECA se justifica, con la medicación ajustada para lograr una presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg, la reducción de la presión arterial a este nivel disminuye la tasa de disminución de la TFG, incluso en pacientes con estadios avanzados de la enfermedad renal crónica .

• El diurético tiazida que el paciente esté tomando debe ser sustituido por un diurético de asa.

• Si la presión arterial objetivo no se alcanza, un beta-bloqueante, un bloqueante de los canales de calcio, o ambos, deberían añadirse.

• La proteína de la dieta debe ser limitado a aproximadamente 0,8 a 1,0 g / kp /dia.

• El tratamiento de hiperlipidemia con estatinas y la terapia con aspirina se recomienda para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

• Los pacientes que fuman deben ser animados a dejar de fumar.

• Considerando que las directrices actuales de la evolución de las enfermedades del riñón recomienda una concentración de hemoglobina objetivo de 11 a 12 g / dl, los niveles objetivo de hemoglobina adecuados en los pacientes con estadio IV la enfermedad renal crónica sigue siendo incierto y requiere más estudio.

• La deficiencia de hierro rutinariamente deben ser evaluados y tratados. los niveles de fosfato sérico deben ser monitorizados y, si resultan ser superiores a 4,6 mg por decilitro (1,5 mmol por litro), un quelante de fosfato debe ser indicado

• A dosis bajas de vitamina D activa analógica ayudará a controlar el hiperparatiroidismo secundario . Una concentración de bicarbonato por debajo de 20 mmol por litro y la acidemia sistémica debe ser tratada con bicarbonato de sodio

• Pacientes deben ser informados acerca de los métodos de la terapia renal de reemplazo, y deben hacerse esfuerzos para preservar la circulación venosa en las extremidades superiores con el fin de mantener vasculares el acceso en aquellos pacientes que optan por la hemodiálisis.