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HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ

CURSO A DISTANCIA: “Actualización en Inmunizaciones” Buenos Aires - Argentina

VACUNASHNRG

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Módulo Nro. 4: Vacunas neumocócicas

Dra. Ana Ceballos 1

VACUNAS NEUMOCÓCICAS

Dra. Ana Ceballos

El Streptococcus pneumoniae (Spn) es un patógeno bacteriano que causa una variedad de

infecciones de mucosa (Neumonía, Otitis media aguda, sinusitis, conjuntivitis) y enfermedades

invasivas (EIN) (sepsis, neumonía bacteriemica y meningitis), con alta morbilidad y mortalidad en

el mundo, especialmente en niños, siendo responsable del 15% de la muerte en menores de 5

años, adultos mayores e individuos con factores de riesgo.

A pesar de que la introducción de la Vacunación antineumocócica en numerosos países ha

disminuido el número de muertes en niños menores de 5 años por neumonía, aun fallecen cada

año 935.000 niños por esta patología. Los grupos poblacionales con mayor déficit económico

continúan siendo los más afectados y con tasa de mortalidad más elevadas.

1-Objetivo: hacer un enfoque global y regional de la epidemiologia del Streptococcus

pneumoniae, con los datos actuales de impacto post introducción de vacuna antineumocócica,

formas clínicas de presentación y actualizar su prevención con vacunas y sus nuevas

indicaciones.

2- Situación Epidemiológica en Latinoamérica y Mundial:

Conocer la carga de enfermedad neumocócica es fundamental para implementar programas de

Vacunación. Los datos de incidencia de enfermedad, distribución de serotipos y susceptibilidad

antibiótica, varían en las distintas regiones del mundo y se han modificado desde la introducción

de las vacunas en los Programas de Vacunacion .Esta gran variabilidad de datos está dada

también por las diferencias en Sistema de Vigilancia, activa o pasiva. La vigilancia activa es la

captación de todo niño que presente sospecha de patología invasiva (Enfermedad neumocócica

Invasiva: ENI) o de Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC), de acuerdo a las definiciones

establecidas, que también presentan variabilidad por países. La vigilancia pasiva es de captación

a través de laboratorios de vigilancia (como SIREVA: Sistema Regional de Vacunas), de



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Servicios de Radiología, o de ingresos Hospitalarios por cuadro de Infección Respiratoria Baja. Se

suma a esta diferencia metodológica de vigilancia que , salvo los casos de Meningitis Bacteriana

Aguda(MBA) , el resto de las patologías invasivas tiene un sub registro importante , dado la falta

de hábito en muchos ámbitos de la salud de la toma rutinaria de cultivos , o a que el sujeto llega

con tratamiento antibiótico previo, lo cual dificulta el aislamiento .

La clásica pirámide epidemiológica nos muestra como la punta del iceberg es de MBA, la

patología más diagnosticada, quedando en la base la de mayor impacto en consultas médicas y

uso de antibióticos, que es la Otitis Media Aguda (OMA) , patología no invasiva, de la cual se

registran menos datos epidemiológicos, fundamentalmente por el problema diagnóstico

relacionado con la toma de material por paracentesis, una práctica no rutinaria.

2. 1 Datos de Latinoamérica:

A fines de 2014, 27 países y territorios de las Americas habían introducido la vacunación

antineumocócica en sus calendarios nacionales, con vacunas conjugadas 10 o 13 valente.



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2.1. a) Datos pre introducción de vacunación antineumocócica

Estudios prospectivos de Enfermedad Neumocócica Invasiva

País /año Edad Incidencia /100000

Chile / 1999-2001 6 a > 36 meses 33.9

Chile / 2001-2002 2 a 24 meses 110/288

Costa Rica /2007-2009 28 d a < 36 meses 46.0

Brasil/ 2007-2009 28 d a < 36 meses 57.5

Colombia /2006-2008 28 d a < 36 meses 78.8

Estudios retrospectivos de Enfermedad Neumocócica Invasiva

País /año Edad Incidencia/100000

Uruguay /2005-2007 < 14 años 61

2.1. b) Datos post introducción de Vacunación antineumocócica

Uruguay: Incidencia de NAC x 10000 egresos en < 2 años (Pirez C: Pediatr.Infect.Dis J, 2011,

30:1-6)

Diagnóstico Incidencia (2011 post

PCV7 y 13)

Reducción%

NAC 222.3 -75.9

EMPIEMA 34.2 -69.2



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NEUMONIA CON

AISLAMIENTO

21.8 - 64.3

8

Brasil: impacto de la vacunación con PCV10 en MBA en niños menores de 2 años (2010)

(Grando IM,Cad Saude Publica Feb 2015,vol 31(2):276-84

Pre Vacunación Post Vacunación (2012) % de reducción

Tasa de incidencia

/100000

3.7 casos 1.84 casos 50%

Tasa de mortalidad 1.30 casos 0.40 casos 69%

Chile: disminución de la incidencia de ENI post introducción de PVC10 (2011) (Potin M. Rev.

Chilena Infect 2014; agost.31 (4):452-6

Grupo etario Inc/100000( pre

vacunación)

Inc/100000(post

Vacunación )

% de disminución

< 12 meses 56.1 18.2 66%

12-24 meses 42 16.7 60%

2.2 Argentina:

2.2. a) Datos pre introducción de la vacuna antineumocócica:

Un estudio poblacional, en niños de 2 a 23 meses de edad, (1999-2002) realizado en Córdoba,

reveló una incidencia global de ENI de 206.8/100000/año, donde la bacteriemia sin foco

represento el 47.5%, neumonía bacteriana el 45.8% y MBA 2.8%. El serotipo 14 fue el más



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frecuente, 45.6% de los aislamientos, seguido del 6B y 1, ambos con 10.8%.En este estudio la

incidencia de NAC fue de 2422/100000.

Otro estudio poblacional realizado en las localidades de Concordia, Paraná y Pilar, mostró una

carga de NAC en niños menores de 5 años de 1189,709.7 y 962.2 respectivamente .La

mortalidad fue del 1.1%.

Se estima que la incidencia de MBA es 3.49/100000, en menores de 5 años, con una mortalidad

del 14%.

Datos de SIREVA (Servicio de Bacteriología Clínica -INEI-ANLIS-CG Malbran-2008-2012/ 1602

aislamientos)

Distribución por edad:

o < 12 meses: 40%

o 12-23 meses : 20%

o 24-59 meses :40%

- Distribución por patología:

o NAC : 50%

o MBA : 18%

o Sepsis :10%

o Fiebre sin foco: 8%

o % restante distribuido : peritonitis, artritis, celulitis ,absceso, síndrome nefrotico

Distribución de serotipos: El 84% de los serotipos aislados en menores de 5 años en la era

prevacunación eran: 14-1-5-7F-19-6A-6B-18C-3-23F-12F-9V-19F



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Sumario de los datos de carga de enfermedad en Argentina: incidencia, mortalidad y secuelas en

menores de 5 años (Vaccine 29 ,2011(31):4963-4972

NAC BACTEREMIA MBA

Inc / 100000/año 1256.3 50.6 3.49

Mortalidad (%) 1.1 1.5 14.34

Secuelas (%)

Auditivas ---- ---- 27.7%

Neurológicas ---- ---- 17.35%

2.2.b ): Datos epidemiológicos post introducción de vacuna antineumocócica en calendario

nacional ( 2011)

Disminución de la incidencia de Neumonía adquirida de la comunidad – Partido de Pilar-(enero

2012-Dic 2013 comparado con periodo 2003/2005) (Gentile y col – ISPPD 2014)

Edad % disminución

< 5 años 39.6%

12-23 meses 57.9%

> 12 meses 33.9%

Disminución de incidencia periodo 2011-13 (Datos SNV- Di NaCEI- Simposio de inmunizaciones

de Iguazú 2014)

Patología Edad Reducción de incidencia (%)

Neumonía < 12 meses 28%

12-24 meses 30.3%

MBA <12 meses 41.5%

12-24 meses 46.2%



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A los 2 años de la introducción de la vacuna, se observo una disminución del porcentaje de

internación por neumonía en adultos del 50.4%. (Datos de unidades centinelas 2013)

3- Características del Agente etiológico

El S.pneumoniae, ( Spn) es un coco Gram positivo capsulado ,anaerobio facultativo, no móvil, no

forma esporas y catalasa- negativo, que se observa en diplococos o en cadenas cortas . Su

capsula está compuesta por un complejo de polisacáridos, altamente inmunogénicos y que son la

base de las vacunas. Estos polisacáridos también son el factor de virulencia y la base de su

patogenicidad, ya que disminuyen la capacidad de fagocitosis de los neutrofilos y macrófagos. Se

describen 92 serotipos de S. pneumoniae inmunológicamente diferenciables por sus cápsulas de

polisacáridos y 46 serogrupos, siendo los últimos descriptos los serotipos 6C, 6D y 11E. La

prevalencia de serotipos varían en el mundo, en relación al grupo etario y área geográfica

Alrededor de 10 de estos serotipos son responsables de más del 80% de las infecciones

invasivas y 11 más comunes dan cuenta del 70-75% de las formas graves en niños. En USA los 7

serotipos más comunes producen el 80% de Enfermedad Neumococica Invasiva (ENI) en niños

menores de 5 años, y alrededor del 50% en niños mayores y adultos

Constituye una de las principales causas de una variedad de formas clínicas, como meningitis

bacteriana aguda, bacteriemia, neumonía bacteriemica (con identificación del germen), empiema

(efusión pleural), osteomielitis, infección de tejidos blandos (celulitis-abscesos), artritis séptica,

sepsis. Todas ellas consideradas enfermedades neumocócicas invasivas (ENI), dado que se aísla

el Spn de un sitio normalmente estéril. La MBA es la forma más severa de ENI, por su mortalidad

(14%) y por las secuelas: 27.7% de hipoacusia, 15.5% sordera, 17% retardo mental, 11.5%

espasticidad o paresia y 14.3% convulsiones

Globalmente, los serotipos más comunes aislados de ENI en menores de 5 años son 14, 1, 5,6A,

6B, 19F y 23F; los serotipos más frecuentemente asociados a Resistencia bacteriana, son 14,

19A ,6B, 9V, 19 F y 23 F.



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Es el agente más importante en la Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC), que es causada

por la aspiración del Spn desde nasofaringe (NF); pero puede estar asociada también con

bacteriemia, considerándose como una Neumonía bacteriémica (ENI). Los serotipos más

frecuentemente asociados con NAC son 1, 3 y 5. El serotipo 3, más frecuente en adultos, posee

una capsula mucoide gruesa, que inhibe la fagocitosis; produce más a menudo shock séptico y

es causa importante de mortalidad.

Se han descripto brotes de serotipo 1, asociado a ENI (Australia 2010-2012) y de serotipo 5,

asociado a neumonía (Barcelona, España), en niños y adultos, con o sin co-morbilidad (1997-

2011), asociados a una expansión clonal.

La colonización de la mucosa nasofaríngea (NF) es el sitio primario de infección, es asintomática

y juega un importante rol en el desarrollo y transmisión del germen; es variable con la edad y

factores ambientales, como concurrencia a jardines maternales, hacinamiento, familia con

hermanos. Las infecciones respiratorias virales de las vías respiratorias predisponen a las

infecciones neumocócicas, especialmente influenza. Los lactantes y niños menores de 2 años

son los mayores reservorios, variando el porcentaje de portación NF en los países desarrollados

27% a 85% en los países en vías de desarrollo, en los niños escolares, la portación es del 20-

60% y en adultos del 5-10%.

Algunos serotipos pueden invadir el torrente sanguíneo, causar bacteriemia sin foco, o invadir

sitios normalmente estériles. (Enfermedad Neumocócica Invasiva: ENI) Desde NF también puede

diseminarse y causar Otitis Media Aguda (OMA) o Sinusitis, consideradas enfermedades no

invasivas. En OMA, el neumococo invade desde orofaringe, a través de la Trompa de Eustaquio,

entrada que esta favorecida por la presión negativa de la cavidad de oído medio.

Se transmite por contacto directo con secreciones respiratorias, como moco o saliva, de persona

a persona; se desconoce el periodo de transmisibilidad que puede prolongarse mientras haya

microorganismos en las secreciones respiratorias, pero una vez iniciada la terapia antibiótica

eficaz, es menor a 24 horas.



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La carga de enfermedad es mayor en edades extremas de la vida, en menores de 5 años, con

alto impacto en los menores de 2 años , especialmente en los que concurren a Jardines

Maternales , y en los mayores de 65 años ; además , se consideran factores de riesgo de adquirir

la enfermedad, patologías crónicas cardíacas, pulmonares , diabetes mellitus , fistula de LCR (

liquido cefalorraquídeo), implante coclear ; y pacientes inmunocomprometidos como trasplante de

órganos sólidos , de medula ósea, asplenia anatómica o funcional , hemoglobinopatías graves

,inmunosupresión por drogas ,HIV y pacientes renales crónicos. En adultos es factor de riesgo el

alcoholismo, el tabaquismo y patología hepática crónica.

Enfermedad neumococica

Infecciones

invasivas

– Sepsis

– Meningitis

– Neumonia

bacteriemica

INFECCIONES DE

Mucosa

– Otitis media

– Sinusitis

– Conjunctivitis

– Neumonia

Portador OF

RESISTENCIA ATB



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3- Factores de riesgo de Enfermedad Neumocócica

- Mayores de 65 años

- Menores de 2 años

Inmunocomprometidos

- Asplenia anatómica /funcional

- Neoplasias , trasplantes de órganos sólidos o medula ósea

- Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (VIH)

- Síndrome nefrótico –Insuficiencia renal crónica

- Hemoglobinopatías severas

Inmunocompetentes

- Cardiopatías crónicas ( cianosantes – insuficiencia cardiaca )

- Fistula de LCR ( liquido cefalorraquídeo)

- Enfermedad respiratoria crónica ( incluido asma )

- Implante coclear

- Diabetes mellitus

- Alcoholismo

- Tabaquismo

La real carga de NAC es difícil de evaluar dado que menos del 10% de los pacientes tienen

aislamiento del germen en sangre; este porcentaje aumenta cuando se presenta empiema. La

dificultad diagnóstica para establecer carga de enfermedad en relación a NAC , llevó a la

Organización Mundial de la Salud (OMS ) y el Grupo de Investigadores de Estudios de Vacuna

Neumococica, a definir la NAC de probable etiológica neumocócica como Neumonía

Consolidada , con imagen en Radiografía de Tórax de consolidación alveolar ( infiltrado alveolar

confluente , denso, homogéneo ) o efusión pleural ( liquido en el espacio pleural) ; Una imagen

radiológica de consolidación, con una PCR ( Proteína C reactiva) ≥ 40 mg/L puede ser una NAC

“probablemente bacteriana” ; ambos ítems , la definición de RxT de OMS y la utilización de PCR ,



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son de utilidad en los estudios de vigilancia epidemiológica y para medir impacto de vacunación

con vacunas conjugadas antineumococicas

A partir de 1964 se reportaron cepas de S.pneumoniae resistentes a penicilina (CIM > 0,06 μg/ml)

y posteriormente el incremento de la resistencia a ésta y otros antimicrobianos, expandida a casi

todos los países del mundo, ha generado un grave problema de salud pública.

4) Agente inmunizante:

El polisacárido capsular (PS) purificado es la base para la generación de vacunas. Los

anticuerpos anti PS ofrecen protección uniéndose a la cápsula, actuando como receptor para los

componentes del complemento facilitando así la opsonofagocitosis. Basada en esta capacidad del

PS capsular de generar anticuerpos, en 1977, se aprueba una vacuna 14 valente, que contenía

serotipos seleccionados en base a datos epidemiológicos de USA, parte de Europa y Sudáfrica.

En 1983, se aprueban las vacunas 23 valente (Pneumovax 23 y Pnu-Inmune 23), el criterio de

indicación de estas vacunas fue fundamentalmente la protección de la NAC en el adulto. A partir

del año 2000, se generan las vacunas conjugadas antineumocócica, que unen al polisacárido

capsular una proteína de transporte que las hace inmunogénica en menores de 2 años, PCV7,

PCV10 y PCV13. En la actualidad, las vacunas utilizadas son PCV10 ( GSK) y PCV13 ( Pfizer)

4.1: Vacunas de polisacáridos capsulares: (PPSV23)

Esta vacuna incluye los PS capsulares de los Serotipos: 1-2-3-4-5-6B-7F-8-9N-9V-10A – 11A –

12 F – 14- 15B – 17F – 18C – 19A -19F- 20-22F – 23F – 33F.

De acuerdo a los datos de SIREVA 2013/2014 en Argentina, la vacuna PPSV23 cubre el 80% de

los serotipos que causan ENI en adultos entre 19 a 64 años y 73% en > 65 años.

Es recomendada para poblaciones de riesgo de Enfermedad Neumocócica y como suplemento

de respuesta inmune de las vacunas neumocócicas conjugadas en estos grupos. Básicamente

producen respuesta de Anticuerpos IgM y no generan Linfocitos B de memoria .



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Se debe considerar en esta vacuna PPSV23:

- Desarrolla anticuerpos protectores a las 2 / 3 semanas post vacunación

- Se considera efectiva en prevenir ENI, en un porcentaje variable, de acuerdo a diferentes

estudios, en 60 -70% de los vacunados.

- En adultos mayores de 65 años, patologías crónicas o inmunodeficiencias, la respuesta

inmunogénica puede ser menor.

- El elevado nivel de anticuerpos persiste al menos 5 años en adultos sanos , pero declina

más rápidamente en individuos con patología de base o inmunodeficiencias

- Se considera que la protección para NAC es menor que la de ENI

- No elimina la portación orofaríngea

- Dado que la vacuna induce respuesta T-cell independiente

o No es inmunogénica en menores de 2 años

o El booster no produce aumento importante de anticuerpos

- No hay datos de evidencia de mayor protección con múltiples dosis ,por lo tanto la

revacunación rutinaria no está recomendada en pacientes inmunocompetentes

- No se ha visto que modifique la distribución de serotipos, ni emergencia de serotipos no

vacunales.

4.1.1) Indicaciones: en la actualidad, su indicación es de utilización en esquema combinado

con vacuna antineumocócica conjugada PCV13 en individuos de grupos de riesgo :

- Inmunocompetentes

o Enfermedad cardiaca crónica

o Enfermedad pulmonar crónica

o Diabetes mellitus

o Fístula de LCR

o Implante coclear

o Alcoholismo



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o Tabaquismo

o Enfermedad hepática crónica

o ≥ 65 años

- Inmunocomprometidos :

o Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas

o VIH

o Insuficiencia renal crónica

o Síndrome nefrótico

o Neoplasias (leucemias - Linfoma Hodking-No Hodking)

o Trasplante de órganos sólidos

- Asplenia

o Anatómica / funcional

La vacuna debe ser indicada 2 semanas antes de la cirugía de implante coclear o esplenectomía,

en caso de no haberse aplicado, debe hacerse lo más pronto posible después de la cirugía. El

intervalo de 2 semanas previas debe ser respetado, de ser posible, previo al inicio de la terapia

inmunosupresora.

4.1.2): Revacunación: La revacunación rutinaria NO está recomendada .Se puede revacunar

solo una vez, a pacientes con alto riesgo de padecer EIN grave, como asplenia funcional o

anatómica (p. ej., anemia de células falciformes o esplenectomía), inmunodeficiencias congénitas

o adquiridas, VIH, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, infección por VIH, trasplante,

leucemia, linfoma, mieloma múltiple, otras neoplasias, tratamiento inmunosupresor (quimioterapia,

corticoterapia). A quienes hayan sido vacunados por una comorbilidad no inmunosupresora antes

de los 65 años (p. ej., enfermedad cardíaca o renal) recibirán una dosis de PPSV 23 después de

los 65 años, respetando un intervalo de 5 años desde la dosis previa

4.1.3): Eventos adversos:

- Locales: eritema, induración, dolor (30-50%). Estas reacciones son más importantes con la

2da dosis, posiblemente en individuos con altas concentraciones de anticuerpos, por un



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fenómeno de hipersensibilidad; es máxima entre las 4 y 10 hs de la aplicación y

habitualmente se resuelven en menos de 48 hs .

- Sistémicas: fiebre y mialgias; en menos del 1% de los vacunados.

4.1.4): Contraindicaciones:

- Reacción alérgica severa a algunos de los componentes de la vacuna o post vacunación

de una dosis previa.

- Enfermedad febril moderada a severa ( se debe posponer)

4.1.5): Vacunas disponibles:

- Neumovax 23 : (MSD)vacuna antineumocócica polivalente. Cada dosis de 0.5 ml contiene

25 mµg de cada uno de los polisacáridos, disuelto en solución salina isotónica y fenol al

0,25% como conservante. NO debe aplicarse conjuntamente con Zostavax( vacuna VVZ) ,

dado que produce interferencia y menor nivel de formación de anticuerpos .Aprobada (

ANMAT-FDA-EMA) en niños ≥ 2 años de grupo de riesgo y como vacunación rutinaria en

adultos ≥ 50 años .

- Pneumo23 (Sanofi Pasteur) vacuna antineumocócica polivalente .Cada dosis de 0.5ml

contiene 25µg de cada uno de los polisacáridos, en solución tamponada isotónica y fenol

como conservante. Debe dejarse a temperatura ambiente por unos pocos minutos antes de

aplicar. Su presentación es Fco ampolla monodosis y multidosis (1 fco ampolla de 5, 10 y

20 dosis); los frascos multidosis deben ser usados dentro de los 7 días de abierto.

Aprobada en niños de grupos de riego mayores de 2 años y adultos ≥65 años. Puede ser

indicada en embarazada de grupo de riesgo por patología de base , a partir de la semana

16 de gestación

- Ambas son de aplicación IM (intramuscular) o SC (subcutánea). Conservación: +2 a + 8° C.

No debe congelarse y debe protegerse de la luz.



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5): Vacunas conjugadas antineumocócicas

El término vacuna conjugada antineumocócica se refiere a vacunas que acoplan químicamente a

los PS capsulares a una proteína de transporte inmunogénica, que hace que la generación de

anticuerpos sea T- dependiente; cada PS se une en forma covalente a la proteína de transporte,

y genera Linfocitos B de memoria; el resultado es:

- Respuesta de Anticuerpos en niños menores de 2 años

- Mayor nivel de anticuerpos

- Genera inmunidad individual

- Induce respuesta de memoria inmunológica ante la reexposicion al antígeno

- Efecto indirecto de inmunidad colectiva: disminuye la portación orofaringea , dando

inmunidad de rebaño

En el año 2000, es licenciada la primera vacuna conjugada, PCV7 (Prevenar) que generó un

impacto en la carga de ENI. Esta vacuna ha sido removida del mercado.

Desde 2009, se dispone de 2 vacunas conjugadas: PCV10 (Synflorix) (GSK) y PCV13

(Prevenar 13) (Pfizer.)

Ambas vacunas:

* Licenciadas para venir ENI; Neumonía de la Comunidad (NAC) y OMA causadas por

serotipos vacunales en niños de 6 semanas a 5 años. PCV13 aprobada para su uso en ≥ 5

años y adultos.

*Dan coberturas de ≥80% para ENI

* Producen respuesta inmune T dependiente e involucran la colaboración de las células T

CD4 y linfocitos B.

*Ambas fueron avaladas en diferentes estudios clínicos que demostraron semejante

inmunogenicidad comparadas con Prevenar 7 para los serotipos comunes e

inmunogenicidad para los adicionales .



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*Cumplen con el correlato de protección y criterio serológico de no inferioridad de

protección comparadas con PCV7

- Porcentaje de sujetos con IgG especifica (medidos por ELISA) ≥0.35µg/ml

- Anticuerpos con funcionalidad adecuada medidos por OPA(actividad

opsonofagocitica)

* Son comparables en seguridad y eficacia; son consideradas seguras en todos los grupos

* Generan alto nivel de anticuerpos post 3ra dosis ( booster) en esquema 2+1

* En Recién Nacidos pretérmino el esquema es 3+1

*Son costo efectivas

*Pueden administrarse simultáneamente con todas las vacunas de la edad pediátrica

*La intercambiabilidad no está documentada

*Los esquemas interrumpidos, deben completarse. Nunca se reinician

*Ambas son libres de conservantes

*Se almacenan a +2 a +8°C

* Se aplican IM en la región anterolateral (externa) del muslo o en la parte superior del

braco (deltoides) según la edad

*Para medir su impacto se deben tener datos de vigilancia 2 años previos a su introducción

y 5 años post introducción

*Es fundamental la vigilancia epidemiológica para detección de serotipos no vacunales

emergentes

*La magnitud de la protección del” efecto rebaño “de las vacunas conjugadas en el marco

de un programa regular de vacunación va a depender de la estrategia de inmunización

implementada, donde es fundamental el catch up de los niños en su 2do año de vida y las

coberturas de 90%, que en el marco de un Programa regular de Vacunación

antineumocócica, permiten una reducción importante de ENI.



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VACUNAS ANTINEUMOCÓCICAS CONJUGADAS ACTUALMENTE DISPONIBLES

VACUNA SEROTIPOS PROTEINA DE TRANSPORTE

PREVENAR 13® 4,6B, 9V,14,18C,19F,23F,1,5,7F ,3,6

A,19A

CRM197- proteína diftérica no toxica

SYNFLORIX ® 1-5-6B-7F-9V-14-23F-4

19F

18C

PROTEINA D DE HiNT

TOXOIDE DIFTERICO

TOXOIDE TETANICO

Cobertura dada por vacunas conjugadas en relación a serotipos aislados de ENI en

Argentina(ENI-ANLIS)

Vacuna Patología < 2 años % 2-5 años % TOTAL %

PCV 10 NAC 83.3 86.6 84.4

MBA 83.1 72.3 76.1

Total 79.3 80.5 79.9

PCV13 NAC 90.5 92.1 91.1

MBA 81.9 79.0 81.9

Total 90 87.3 86.1

5.1): Vacuna conjugada PCV10 (Synflorix): vacuna adsorbida conjugada de PS y Proteina D

(Proteína de membrana externa de Haemophilus influenzae no tipable ( HiNT))

Composición: 1µg de serotipos 1-5-6B-7F-9V-14 y 23F ; 3 µg de serotipos 4-18C y 19F ; los PS

capsulares de los serotipos 1-4-5-6B-7F-9V-14-23F están unidos a PD-HiNT ; serotipo 19F a

Toxoide Diftérico y 18C a Toxina Tetánica, adsorbida fosfato de aluminio .



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Aprobada por ANMAT (Argentina) para su utilización en ENI y OMA por HiNT; por EMA

(European Medicines Agency) para ENI, NAC y OMA. Puede ser aplicada desde las 6 semanas

de edad hasta los 5 años.

Actualmente licenciada en 124 países y en más de 40 está incluida en calendario nacional.

Precalificada por OMS

5.2) Eficacia:

1-Finlandia:

Eficacia de Synflorix contra ENI por serotipos vacunales (niños < 7 meses)(Palmer et al;

Lancet 2013,381:214-222)

ENI ESQUEMA EFICACIA

PARA LOS SEROTIPOS

VACUNALES

3+1

2+1

100%

92%

Eficacia de Synflorix en ENI independiente del serotipo:

ENI ESQUEMA EFICACIA

INDEPENDIENTE DEL SEROTIPO 3+ 1 Y 2+1 93%

ENI global en niños de 7 a 18

meses

100%

ESTUDIO COMPAS (ARGENTINA-COLOMBIA-PANAMA): Eficacia de Synflorix en NAC, ENI y OMA

(Tregnaghi M et al : PLoS Med. 2014, june3 ;11(6):e1001657)

Patología Eficacia

ENI serotipos vacunales ( 3+1)

ENI global

100% (77-100%)

67% (22-85%)



VACUNASHNRG




B-NAC( RXT + PCR ≥40µG/L) 22%

C-NAC( NEUMONIA DE CONSOLIDACION ) 25.7%

OMA CLINICA ( < 24 MESES ) 16.1%

OMA SEROTIPOS VACUNALES 67.1%

OMA TODOS LOS SEROTIPOS 56.1%

OMA HiNT 15%

5.3): Esquema de vacunación

a- Primario 3 dosis: desde los 2 meses de edad (2-4-6-m), puede iniciarse a las 6 semanas de

vida, intervalo mínimo entre dosis 4 semanas. Refuerzo: a los 6 meses de la 3ra dosis

B-Primario 2 dosis: SOLO como parte de un programa rutinario de vacunación: 1ra dosis a

los 2 meses, 2 dosis a los 4 meses, refuerzo a los 6 meses de la 2da dosis.

c- Prematuros ≥ 27 – 36 semanas de gestación: esquema 3+1, y debe iniciarse a los 2 meses

de edad.

d- La aplicación con la vacuna antimeningococica ACWY-TT puede dar títulos menores a

serotipo 18C

e-NO indicada para niños ≥2 años con factores de riesgo; en caso de utilizarse para

grupos de riesgo de ENI en menores de 2 años, debe utilizarse el esquema 3+1.

f- Esquema en lactantes y niños mayores no vacunados previamente:

Edad Numero de dosis Intervalo entre dosis

7-11m

2 dosis

Refuerzo en el 2do año

de vida

Mínimo 1 mes

Intervalo mínimo entre 2da y 3ra

dosis 2 meses



VACUNASHNRG




12-23 meses 2 dosis Intervalo mínimo 2 meses

24 meses a 5

años

2 dosis Intervalo mínimo 2 meses

5.4) Datos de efectividad/ impacto:

El impacto de la implementación de un programa regular de vacunación

antineumocócica va a depender de la cobertura lograda, siendo lo ideal del 90%. La

magnitud de la protección del” efecto rebaño “de las vacunas conjugadas en el marco

de un programa regular de vacunación va a depender de la estrategia de inmunización

implementada, donde es fundamental el catch up de los niños en su 2do año de vida

durante el primer año de introducción de la vacuna

1-Chile: se introduce la vacuna en calendario en enero de 2011, con esquema 3+1 (2-

46-m y 12m); en enero 2012 se modifica a esquema 2+1: en el periodo 2010-2013, se

observa una disminución de la incidencia de ENI en niños menores de 12 meses del

74%, 12-23 meses 70.6%.

2-Brasil: 2010, se introduce vacuna en calendario con esquema 3+1 y catch up con una

dosis hasta los 24 meses:

a- reducción de NAC del 40% en niños con esquema completo y reducción del 39.4% de

portación NF en niños con esquema completo (Andrade L et al: ISPPD 8- 2012).

b- Impacto en MBA neumocócica:(Grando M.I y col: Cad. de Saude Publica , vol 31

N2,febrero 2015)



VACUNASHNRG




Periodo prevacunal post vacunal

Incidencia de MBA 3.7/100000 1.84 /100000

Tasa de mortalidad 1.3/100000 0.84/100000

c- reducción de serotipos ( Lancet Respir Med 2014)

-serotipos vacunales :83.8%

-serotipo 14 :87.7%

-serotipo 6B:82.8%

-serotipo 19 A: 82.2%

d-reducción de carga de ENI: ( Azevedo ISPPD2014)

≥50 años: 20%

≥60 años: 23%

3-Finlandia: datos de efectividad clínica: 2010, se introduce con esquema 2+1;

reducción en grupo etario de 6 a 11 meses del 88% de ENI

4-Quebec: en el año 2004 se introduce en calendario la vacunación antineumocócica con

PCV7, en junio 2009 se cambia a PCV10, con esquema 2+1, en niños sanos, y se logra

una cobertura de >90%. La efectividad para ENI fue:

* ≥ 1 dosis 97% (84-99%)

* ≥ 2 dosis 85% (66-94%)

* Protección cruzada para serotipo 19 A : 71% ( 24-89%)

A partir de enero 2011, se cambia a PCV13, con igual esquema y manteniendo las altas

coberturas.

5.5): Reacciones Adversas: Las más importantes que se presentaron tanto en el esquema

primario como el refuerzo fueron: enrojecimiento 41% con el esquema primario y 51% con el

refuerzo; e irritabilidad 55% con el esquema primario y 53% con el refuerzo.

Otras reacciones adversas: induración en el sitio de inyección, pérdida del apetito, somnolencia, fiebre ≥38oC (especialmente cuando se administró con vacuna Pertussis celular) y en la dosis booster.



VACUNASHNRG




5.6): Vacuna conjugada PCV13: vacuna de PS conjugados individualmente por aminación

reductiva a la proteína diftérica no toxica CRM 197; los PS están activados químicamente y

unidos de manera covalente a la proteína transportadora para formar el glicoconjugado; se

agrega fosfato de aluminio.

Aprobada por ANMAT y FDA (Food and Drugs Administration) para su aplicación en lactantes y

niños desde las 6 semanas de vida a los 17 años, para la prevención de ENI, NAC y OMA por

neumococo. De 18 a 49 años, para la prevención de ENI en grupos con factores de riesgo de

sufrir ENI; en ≥50 años, para prevención de NAC y ENI.Aprobada por EMA para niños y

adolescentes desde 6 semanas a 17 años .

Composición:

- 2.2 µg de PS de los serotipos 1-3-4-5-6A -7F-9V-14-18C -19A – 19F y 23F

- 4.4µg de PS 6B

Actualmente registrada en más127 países e incorporada a los Calendarios de Vacunación de más

70.

5.7) Eficacia de la vacuna PCV13:

- eficacia en inmunogenicidad similares a PCV7, para los mismos serotipos

- buena respuesta inmunológica para los 6 tipos adicionales, mostrando una respuesta

anamnesica atenuada para serotipo 3

5.8: Impacto de la vacuna PCV13:

1) Uruguay: incorpora en mayo 2008 PCV7 con esquema 2+1, y PCV13 en 2010, las

incidencias de neumonías bajaron en niños menores de 2 años

NAC: 75.9%

Empiema: 69.2%



VACUNASHNRG




Neumonía bacteriemica 64.3%

2) Israel: incorpora en 2009 la vacuna PCV7 y en 2010 PCV13, ambas con esquema 2+1.

El periodo post introducción de ambas, la disminución de ENI fue del 95%

3) Argentina:

a- los datos de efectividad de la vacuna PCV13 en el Partido de Pilar , 2 años después de

la incorporación de la misma a Calendario Nacional muestran una disminución de NAC de

consolidación en los años 2012 y 2013 , del 33.9% y 44.6% respectivamente .En este

Partido , la cobertura de vacunación fue de más del 80% para las tres dosis .

b- SNVS: (2011-2013):

Patología Edad % disminución de

incidencia

MBA < 12 meses 41.5%

MBA 12-24 meses 46.2%

NAC < 12 meses 28%

NAC 12-24 meses 30.3%

a) Tasas de Neumonía clínica: (2001-2013)

- Reducción en menores de 12 meses de edad: 28%

- Reducción en 12-24 meses de edad: 30.3%

- Reducción en Adultos: 50.4% (2013)

- Reducción en mayores de 65 años: 48.7%(2013)

b) Tasas de MBA: global 32%

- Reducción en menores de 1 año: 41.5%

- Reducción en 12-24 meses: 46.2%

c) Serotipos aislados (SIREVA): reducción del 44% de los serotipos vacunales

- en menores de 2 años: más significativo 5-6 A- 14

- en 2 a 5 años: más significativo 14 – 6 B- 5



VACUNASHNRG




- Distribución actual de serotipos no vacunales (2014):

* En menores de 2 años: 24F (11%)- 12F (8.7%), 33F.

*en niños de 2 a 5 años: serotipos 3 y 1.El serotipo 3 especialmente en NAC

* Adultos: de acuerdo a la distribución actual de serotipos en adultos, la vacuna PCV13

cubre en los adultos de 19-64 años el 51%, en los mayores de 65 el 47%.

4) Francia: portador orofaringeo en niños con OMA; en relación a serotipos 19 A y 6 A,

disminuyo de 14.4% a 2.5 % y de 6.8% a 0.5 %respectivamente

5) Quebec: se cambia PCV10 a PCV13 en enero 2011; la efectividad frente a ENI fue:

* ≥1 dosis: 86%(62-95%)

* ≥2 dosis 85% (55-94 %)

* 19 A (con 1 dosis): 74 %(11-92%)

6) USA : ( New York City )

Incidencia de ENI : en periodo prevacunal PCV13 21/100000 disminuye a 6.4/100000/año

en periodo post vacunal .Los serotipos vacunales disminuyeron 82.5% , especialmente el

19 A un 79.7%. La disminucion fue mayor en el grupo etario menor de 2 años (80.4%)

5.3: Esquema de vacunación :

5.3.1 Esquema primario: lactantes hasta 15 meses

Edad Dosis

2 meses 1ra Puede administrarse dese las

6 semanas de vida

4 meses 2da Intervalo minimo 1m

6 meses 3ra dosis Intervalo minimo 1 m

12-15 meses 4ta dosis Al menos 2 meses después de

la 3ra



VACUNASHNRG




5.3.2 En calendario de vacunación: esquema 2+1:

Edades: 2- 4 meses y refuerzo a los 12-15 meses

Considerar que:

Las diferencias entre ambos esquemas en impacto puede ser significativa si las coberturas

son bajas, dado que el efecto rebaño no es tan apropiado como para dar protección a los

no vacunados pero también está relacionada con la protección que da el refuerzo,

dada su importancia en la duración de la efectividad y protección,( especialmente con

algunos serotipos como por ej , el 1 )

El esquema 2 +1 debe usarse en programas de vacunación rutinaria y no de

indicación individual

5.3.3. Esquemas atrasados

Al completar esquemas atrasados, el intervalo mínimo de aplicación entre la 1° y 2° dosis

es de 4 semanas, y de 8 semanas entre la última dosis y el refuerzo.

La dosis de refuerzo debe ser aplicada siempre posterior a los 12 meses de vida.

Edad Dosis Observaciones

7 a 11 meses 3 dosis Las dos primeras dosis con

intervalo mínimo de 4

semanas, la 3ra a 2 meses

de la ultima dosis

12-23 meses 2 dosis

24-59 meses (sanos) 1 dosis



VACUNASHNRG




24-71 meses ( con patología

de riesgo)

2 dosis

5.3.4 - En la actualidad, la indicación es la vacunación combinada PPSV23 /PCV13 en

grupos de riesgo, de acuerdo a la morbilidad

a- Vacunación en niños de 6 a 18 años, aplicando el siguiente esquema

- No vacunado previamente con PPSV23:

o 1 dosis PCV13

o ≥ 8 semanas PPSV23

o 2da dosis de PPSV23 a los 5 años de la 1ra dosis de PPSV23

- Vacunado previamente con PPSV23:

o 1 dosis de PCV13 ≥8 semanas de PPSV23

o Refuerzo con PPSV23 a los 5 años de la 1ra dosis de PPSV23

-a) Esquema combinado PPSV23 /PCV13 en niños de 6 a 18 años

Grupo de riesgo Condición clínica PCV13 PPSV23 Refuerzo a 5

años/PPSV23

inmunocompetentes Enf.cardiaca

crónica

X

Enf pulmonar

crónica

X

Diabetes mellitus X

Fistula de LCR X X

Implante coclear X X

alcoholismo X

Fumadores X



VACUNASHNRG




Enf. hepática

crónica

X

Asplenia Anatómica

/funcional

X X X

Inmunocomprometidos Inmunodeficiencias

congénitas

/adquiridas

X X X

VIH/SIDA X X X

IRC /SN X X X

Neoplasias X X X

Tratamiento

inmunosupresor

X X X

Trasplantados X X X

MMWR , june 28,2013/62(25) 521-524

b)- Personas ≥ 19 años

Grupo de riesgo Condición clínica PCV13 PPSV23 Refuerzo a 5

años/PPSV23

inmunocompetentes Enf.cardiaca

crónica (excepto

HTA)

X

Enf pulmonar

crónica

X

Diabetes mellitus X

Fistula de LCR X X

Implante coclear X X

alcoholismo X

Fumadores X

Enf. hepática X



VACUNASHNRG




crónica

Tabaquismo X

Asplenia Anatómica

/funcional

X X X

Inmunocomprometidos Inmunodeficiencias

congénitas

/adquiridas

X X X

VIH/SIDA X X X

IRC /SN X X X

Neoplasias X X X

Tratamiento

inmunosupresor

X X X

Trasplantados

órganos sólidos

X X X

Linfoma X X X

Hodgkin X X X

Mieloma múltiple X X X

MMWR, oct 12,2012/61(40)816-819

En inmunocomprometidos ≥19 años: 1 dosis de PCV13 seguida de 1 dosis de PPSV23 con un intervalo ≥ 8 semanas. A los 5 años 1 dosis de refuerzo de PPSV23

Si hubieran recibido una dosis previa de PPSV23 : PPSV23 --PCV13 Intervalo ≥1 año -PPSV23 intervalo 6 a 12 meses y ≥5 años de la

anterior dosis de PPSV23. El intervalo mínimo entre PPSV 23 y PCV13 es de ≥8 semanas

≥19 años con inmunocompetentes con patología de base , tabaquismo o alcoholismo: Entre 18 y 64 años: PPSV 23 1 dosis. Repetir al cumplir 65 años, dejando un intervalo mayor a 5 años con la dosis anterior



VACUNASHNRG




c)- Personas mayores de 18 años que presenten una o más de las siguientes condiciones:

-Trasplante de células hematopoyéticas:

VCN13: 3 dosis. Iniciar la vacunación luego de 6 meses del trasplante. A los 12 meses de la última dosis de VCN13 administrar 1 dosis de VPN23. Reemplazar esta por VCN13 si hubiera Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH)

e) Esquema en adultos ≥ 65 años

1-Sin PCV13 previa:

- PCV13 ----PPSV23: intervalo 6 a 12 meses

2-Con PPSV23 previa:

- En ≥65 años: PPSV23 ---> PCV13: intervalo ≥1 año

- < 65 años: PPSV23 --PCV13 Intervalo ≥1 año -PPSV23 intervalo 6 a 12 meses y ≥5

años de la anterior dosis de PPSV23.

La indicación de PCV13 en adultos ≥ 65 años es por su efectividad del 45% en prevención

de neumonía no bacteriemica y 75% en prevenir ENI.

5.4: Reacciones adversas: disminución del apetito, irritabilidad, somnolencia, fiebre,

eritema, induración en el sitio de vacunación (mas marcado con el refuerzo o en niños

mayores de 2 años)

-1/3 vacunados tumefacción en el sitio de vacunación

- 1/3 fiebre moderada

-1/20 fiebre elevada

- 8/10 irritabilidad

En adultos: dolor –eritema en el sitio de vacunación-cefaleas –artralgias – mialgias



VACUNASHNRG




5.5: Contraindicaciones generales (para ambas vacunas)

- Reacción alérgica severa a algunos de los componentes de la vacuna o a dosis previa

- Temporaria: enfermedad febril ≥ 39oC moderada a severa

- Precaución en niños con trombocitopenia

5.6-Sitio de colocación: vacuna de aplicación IM, en la cara enterolateral del muslo en

lactantes; en niños mayores, en el musculo deltoides

Observaciones:

1- Dado que las vacunas no son intercambiables:

- Si el niño inicio su esquema con PCV10 y completó con 3 dosis, deberán recibir dos dosis de

PCV13 en 2do año de vida.

- Los que hubieran recibido esquema completo con VCN-10 (3+1) se consideran

adecuadamente inmunizados.

- Los niños con esquema incompleto de PCV10, deberán recibir esquema completo de PCV13.

- Las variaciones pueden existir en distintos países, cuando la vacuna antineumococica va a

calendario y depende de las decisiones regulatorias y normativas de cada país.

2- Si el niño ha presentado una ENI, y no estaba vacunado o su vacunación era incompleta, debe

iniciar o completar esquema con dosis de acuerdo a edad.

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