Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas Servicio de Pediatría Dra María Cecilia Quintana...
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Hospital Nacional Profesor Alejandro
PosadasServicio de Pediatría
Dra María Cecilia QuintanaReumatología Infantil
DEFINICION
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica con manifestaciones clínicas, curso y pronóstico variable.
Se caracteriza por la alternancia de períodos de recaídas y remisión.
Lupus Eritematoso Sistémico Juvenil: inicio antes de los 16 años
EPIDEMIOLOGIA • La incidencia y prevalencia en los niños no está bien
determinada.
• En EEUU la incidencia se estima que es de 0,6 casos por 100.000 habitantes en el grupo de menores de 15 años.
• Puede presentarse en cualquier edad
• > frecuencia 10 y 14 años de edad.
• Las niñas son 4,5 veces más afectadas que los varones.
• Se presenta en todas las razas, siendo más frecuente y severo en la raza negra.
ETIOPATOGENIA
Excepto el lupus inducido por drogas, la etiología del LES es desconocida.
Enfermedad multifactorial en la que actúan factores ambientales como la luz ultravioleta, stress emocional y agentes infecciosos que al afectar a un huésped genética y hormonalmente predispuesto alteran el sistema inmune.
ETIOPATOGENIA
Desordenes en el sistema inmune celular con actividad excesiva y escasamente controlada de los linfocitos T.
Producción de citoquinas que estimulan la activación policlonal de los linfocitos B.
Formación de complejos inmunes y la tendencia al depósito tisular de los mismos siendo responsables de las manifestaciones clínicas.
DROGAS INDUCTORAS DE LES EN NIÑOS
FRECUENTES Anticonvulsivantes Hidralacina Isoniacida Clorpromazina Anticonceptivos
orales Sulfonamidas Penicilina
RARAS D-Penicilamina Acido para-
aminosalicílico -Metildopa Propiltiouracilo
Manifestaciones Clínicas
• El inicio de la enfermedad puede ser agudo o insidioso.
• Compromiso multisistémico, mono u oligosistémico.
• Las manifestaciones clínicas son de presentación y severidad variable y dependen del órgano blanco afectado.
• En LES juvenil las manifestaciones mas frecuentes son compromiso articular, mucocutáneo y renal.
Manifestaciones Clínicas
Síntomas Síntomas generalesgenerales
Síndrome febril Perdida de peso Malestar Fatiga Linfoadenopatías Hepatoesplenomeg
alia
MusculoesqueléticMusculoesqueléticasas
Artralgias Artritis Mialgias Necrosis ósea
avascular
Manifestaciones Clínicas
MucocutáneasMucocutáneas
Rash malar Lesiones
purpúricas/vasculitis
Lesiones maculo-papulosas
Eritema palmar/periungueal
Fotosensibilidad
Fenomeno de raynaud
Ulceras cutaneas Alopecia Eritema
nodoso/polimorfo Ulceras orales y
nasales Livedo reticularis
Manifestaciones Clínicas: mucocutaneas
•Rash malar
•Fotosensible
•Compromete mejillas y puente nasal
•Respeta surcos
•Ulceras orales.
Manifestaciones Clínicas: mucocutaneas
•Eritema palmar/vasculitis.•Lesiones maculopapular/
Escamosas•Lupus ampollar• Fenomeno Raynaud•Alopecia difusa
Manifestaciones Clínicas: mucocutaneas
•Paniculitis lupica (profundo)
•Lupus discoide
•Lupus verrugoso
•Livedo reticularis
•Lupus cutaneo subagudo
Manifestaciones Clínicas
CardiacasCardiacas HTA Pericarditis Miocarditis Endocarditis Enfermedad
coronaria Taponamiento
cardiaco
Manifestaciones Clínicas
RenalesRenales Hematuria/ Hematuria/
proteinuriaproteinuria Sindrome Sindrome
nefrotico/nefriticonefrotico/nefritico Cilindros hematicosCilindros hematicos HTAHTA IRAIRA
GastrointestinalesGastrointestinales Alteración función
hepática Hepatomegalia Peritonitis aséptica Vasculitis con
perforación o hemorragia
Enteropatía perdedoras de proteínas
Pancreatitis
Manifestaciones Clínicas
Eventos Eventos TromboembólicosTromboembólicos ACV Ulceras cutaneas Gangrena isquemica Tromboembolismo
pulmonar Trombosis
venosa/arterialAsociado a anticuerpos
antifosfolipidicos
Hematológicas
Anemia trastornos crónicos/hemolitica
Leucopenia Linfopenia Trombocitopenia
Manifestaciones Clínicas
NeurologicasNeurologicas Cefaleas Meningitis aséptica Psicosis Convulsiones Corea Ataxia Mielitis transversa ACV Neuropatias Parálisis
periféricas/craneales (NO)
PulmonaresPulmonares Neumonitis aguda o
crónica Pleuritis Neumopatia
intersticial Hemorragia pulmonar Tromboembolismo
pulmonar Hipertensión
pulmonar
Diagnostico
LES se basa en los signos clínicos y de laboratorio consistentes con la enfermedad en ausencia de otra enfermedad autoinmune que pudiera explicar los hallazgos.
Los criterios de clasificación fueron diseñados con fines de investigación para permitir la comparación de grupos de pacientes en estudios clínicos.
Criterios Clasificación
Criterios de clasificación de LES mas ampliamente
utilizados son los desarrollados por el American
College of Rheumatology (ACR) revisados 1997 .
Sensibilidad 83% y especificidad 96%.
En el año 2012 el grupo internacional dedicado a la
investigación clínica SLICC The Systemic Lupus
Internacional Collaboration Clinic desarrollo nuevos
Criterios de clasificación. Sensibilidad 97% y
Especificidad 84%.
Criterios Clasificación LES ACR 1997
1. Eritema malar
2. Eritema discoide
3. Fotosensibilidad
4. Ulceras orales
5. Artritis
6. Serositis
7. Compromiso renal
8. Compromiso neurológico
9. Alteraciones hematológicas
10. Alteraciones inmunológicas
11. Anticuerpos antinucleares
Hochberg MC. Arthritis Rheum 1997; 40(9): 1725-1734.
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
Criterios Clasificación LESCriterios Clasificación LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS INMUNOLOGICOS
1. Lupus cutáneo agudo/subagudo
2. Lupus cutáneo crónico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no cicatrizante5. Artralgias/artritis6. Serositis7. Renal8. Neurológico9. Anemia hemolítica10. Leucopenia/ linfopenia11. Trombocitopenia
1. FAN
2. Anti DNA
3. Anti Sm
4. Anticuerpos antifosfolipidos
5. Hipocomplementemia
6. Prueba de Coombs directo positivo (en ausencia de anemia hemolitica)
Michelle petri et al. Arthritis Rheum 2012; 64(8): 2677-86.
Criterios Clasificación LESCriterios Clasificación LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS
1. Lupus cutaneo agudo/subagudo
2. Lupus cutáneo crónico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no
cicatrizante5. Artritis/artralgias6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.Trombocitopenia
- Eritema malar - Lupus ampolloso- Necrolisis epidermica tóxica como variante de LES- Eritema lupico maculopapular- Eritema malar lupico fotosensible- Lupus cutáneo subagudo(lesiones policiclicas anulares y/o psoriasiformes no induradas que resuelven sin cicatriz, aunque ocasionalmente dejan despigmentación postinflamatoria o telangiectasias)
Criterios Clasificación LESCriterios Clasificación LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS
1. Lupus cutaneo agudo/suagudo
2. Lupus cutáneo crónico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no
cicatrizante5. Artrtitis/artralgias6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia
Lupus discoide clásico -Localizado (por encima del cuello) -Generalizado (por encima y debajo del cuello)Lupus hipertrofico (verrugoso)Paniculitis lupica (lupus profundus)Lupus mucosoLupus eritematoso tumidusLupus sabañón (lupus chillblain)Sobreposición lupus discoide/liquen plano
Criterios Clasificación LESCriterios Clasificación LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS
1. Lupus cutaneo agudo/suagudo
2. Lupus cutáneo crónico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no
cicatrizante5. Artralgias/artritis6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia
Paladar, Bucales, Lengua o Nasales(en ausencia de otras causas tales como vasculitis, Behcet, infecciosas como herpes, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva o comidas ácidas)
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS
1. Lupus cutaneo agudo/subagudo
2. Lupus cutáneo crónico
3. Ulceras orales4. Alopecia no
cicatrizante5. Artritis/artralgias6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia
Adelgazamiento difuso o fragilidad capilar con cabello visiblemente roto(en ausencia de otras causas como alopecia a reata, fármacos, deficiencia de hierro o alopecia androgenica)
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS
1.1. Lupus cutaneo agudoLupus cutaneo agudo2.2. Lupus cutaneo Lupus cutaneo
cronicocronico3.3. Ulceras oralesUlceras orales4.4. Alopecia no Alopecia no
cicatrizantecicatrizante5.5. Artritis/artralgiasArtritis/artralgias6.6. SerositisSerositis7.7. RenalRenal8.8. NeurologicoNeurologico9.9. Anemia hemoliticaAnemia hemolitica10.10.Leucopenia linfopeniaLeucopenia linfopenia11.11.trombocitopeniatrombocitopenia
Sinovitis en dos o mas articulacionesCaracterizada por derrame o edema ó dolor en 2 ó mas articulaciones y rigidez matutina de >30 minutos
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS
1. Lupus cutáneo agudo/subagudo
2. Lupus cutáneo crónico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no
cicatrizante5. Artralgias/artritis6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia
Pleuresía típica > 1 díaó derrame pleuraló frote pleuralDolor pericardico típico (dolor al recostarse que mejora al inclinares hacia adelante) > 1 díaó derrame pericardicoó frote pericardicoó pericarditis por ECG
En ausencia de otras causas como infección, uremia y Sindrome de Dressler
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS
1. Lupus cutáneo agudo/subagudo
2. Lupus cutáneo crónico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no
cicatrizante5. Artritis/artralgias6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia
Proteina/creatinina en orina oOrina de 24 horas representando > 500 mg de proteína/24 horasó Cilindros hemáticos
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS
1. Lupus cutaneo agudo2. Lupus cutaneo
cronico3. Ulceras orales4. Alopecia no
cicatrizante5. Sinovitis6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia
ConvulsionesPsicosisMononeuritis múltiple (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria)MielitisNeuropatía craneal o periferica ( en ausencia de otras causas como vascultiis primaria, infección y diabetes mellitus)Estado confusional agudo (en ausencia de otras causa como uremia, farmacos y toxico-metabolicas)
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS
1. Lupus cutáneo agudo/suagudo
2. Lupus cutáneo crónico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no
cicatrizante5. Artritis/artralgias6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS
1. Lupus cutaneo agudo/subagudo
2. Lupus cutaneo cronico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no
cicatrizante5. Sinovitis6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.trombocitopenia
Leucopenia <4000/mm3 al menos una vezen ausencia de otras causas como sindrome Felty, fármacos e hipertensión portal
Linfopenia <1000 en alguna ocasión en ausencia de otras causas como esteroides, fármacos e infección
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS CLINICOS
1. Lupus cutaneo agudo/suagudo
2. Lupus cutaneo cronico3. Ulceras orales/nasales4. Alopecia no
cicatrizante5. Sinovitis6. Serositis7. Renal8. Neurologico9. Anemia hemolitica10.Leucopenia linfopenia11.Trombocitopenia
menor 100,000 en alguna ocasión en ausencia de otras causas como drogas hipertension portal o PTT
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS INMUNOLOGICOS
1. FAN
2. Anti DNA
3. Anti Sm
4. Anticuerpos antifosfolipidos
5. Complemento bajo
6. Coombs directo positivo
Por encima del rango de referencia del laboratorio
•Titulado•patron
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS INMUNOLOGICOS
1. FAN
2. Anti DNA
3. Anti Sm
4. Anticuerpos antifosfolipidos
5. Complemento bajo
6. Coombs directo positivo
Por encima del rango de referencia del laboratorio
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS INMUNOLOGICOS
1. FAN
2. Anti DNA
3. Anti Sm
4. Anticuerpos antifosfolipidos
5. Complemento bajo
6. Coombs directo positivo
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS INMUNOLOGICOS
1. FAN
2. Anti DNA
3. Anti Sm
4. Anticuerpos antifosfolipidos
5. Complemento bajo
6. Coombs directo positivo
Anticoagulante lúpicoVDRL falso positivoAnticardiolipinas (IGM, IGG O IGA) titulo medio o altoAntib2 glicoproteina (IGA, IGM O IGG)
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS INMUNOLOGICOS
1. FAN
2. Anti DNA
3. Anti Sm
4. Anticuerpos antifosfolipidos
5. Hipocomplementemia
6. Coombs directo positivo
C3C4
Criterios Clasificacion LESCriterios Clasificacion LESSLICC 2012SLICC 2012
CRITERIOS INMUNOLOGICOS
1. FAN
2. Anti DNA
3. Anti Sm
4. Anticuerpos antifosfolipidos
5. Complemento bajo
6. Coombs directo positivo
Criterios Clasificación LES SLICC Criterios Clasificación LES SLICC 20122012
4 criterios de los 17 propuestos 4 criterios de los 17 propuestos
que incluya al menos un criterio clínico y que incluya al menos un criterio clínico y 1 criterio inmunológico 1 criterio inmunológico
óó
Nefritis confirmada por biopsia Nefritis confirmada por biopsia compatible con LES y presencia de compatible con LES y presencia de FAN + o anti DNA FAN + o anti DNA
Evaluación de pacienteAnamnesis: • Antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes
y personales.
• Historia de psoriasis, infecciones, medicación o vacunaciones previas.
• Inicio de los síntomas, cronología y duración de los mismos.
• Antecedentes fiebre, pérdida de peso, fotosensibilidad, caída de cabello, cambio de coloración en
extremidades, ulceras orales, artralgias, artritis, dolor torácico, disnea, disfagia, cefaleas, convulsiones
Evaluación de paciente
Examen físico:
• Dado el compromiso sistémico de la enfermedad es imprescindible realizar un examen físico completo que incluya: peso, talla, presión arterial, control de diuresis, edemas, presencia de derrames.
• Estado nutricional, lesiones en piel, mucosas y faneras.
• Examen neurológico, linfoganglionar, cardiovascular, respiratorio, abdominal (búsqueda de visceromegalias), articular y fuerza muscular.
Examenes complementarios
Hemograma con plaquetas Reticulocitos
PCD ERS, PCR Glucemia Uremia, Creatininemia Hepatograma,
proteinograma electroforético
Coagulograma, anticoagulante lúpico
Colesterol, triglicéridos, HDL, LDL,
Calcio, fosforo, magnesio Orina completa. VDRL, serologías para
hepatitis B, C y HIV. TSH, T4 libre, ATPO, ATG. FR, C3, C4, FAN, anti DNA,
anti Sm, Anti RNP, Ro, La.
Evaluación de paciente Teleradiografía de Tórax. PPD 2 UT. Evaluación cardiológica: electrocardiograma y
ecocardiograma. Función renal: orina: ph, densidad, sedimento,
microalbuminuria, proteinuria de 24hs, clearence de creatinina. Ecografía Renal. Evaluar biopsia renal.
Evaluación oftalmológica con fondo de ojo, agudeza visual, control de la presión intraocular, lámpara de hendidura y campimetría.
Compromiso neurológico: TAC cerebral sin contraste, RMI, Angiografia. AngioRMI.
Ante la sospecha de Síndrome antifosfolipídico: Ig A; Ig M e Ig G para Anticardiolipinas y B2 glicoproteínas.
Sospecha de trombosis periférica realizar ecodoppler de vasos profundos.
Diagnostico Diferencial
Artritis Idiopática Juvenil Miopatía Trastornos hematológicos ( Síndrome de
Evans) Enfermedades infecciosas Patología oncohematologica (Leucemia) Lesiones dérmicas de tipo vasculítico o
fotosensibilidad Afección neurológica de etiología no aclarada.
Criterios de Internación
Paciente con sospecha de LES de reciente inicio para evaluación y tratamiento, de acuerdo a evaluación del especialista.
Todo paciente con rebrote de su enfermedad que requiera tratamiento endovenoso.
Paciente que por su condición de su inmunosupresión presente fiebre y deba descartarse proceso infeccioso concomitante.
CONCLUSION
Los nuevos criterios proveen una herramienta actualizada a los clínicos e investigadores del LES.
Mayor sensibilidad en la identificación de pacientes sin que se pierda precisión.
Van a permitir un mejor y mas amplio reclutamiento de pacientes de cara a la formación de nuevas cohortes de seguimiento