Hospital Universitario Austral Servicio de Obstetricia Abril 2009

HIPEREMESIS GRAVIDICA

Hospital Universitario AustralServicio de Obstetricia

Abril 2009

Dr. Franciso J Turri


Tanto las nauseas como los vómitos son síntomas comunes durante el embarazo

Más del 70% padece náuseasMas del 50 % padece vómitos

•Aparecen cerca de las 5 sem , con pico a las 9 y usualmente se resuelven entre las 16 y 18 sem (1,2).•Más frecuentes a la mañana•Precipitados por olores fuertes•Tienen relación con factores hormonales y emocionales

15 – 20% continúan 3º trim5 % persisten hasta el parto


Definición

•Desidratación•Inanición ( pérdida del 5% del peso)•Desequlibrio electrolítico•Desequilibrio del estado ácido - base

Es la presencia de vómitos severos, persistentes e incoercibles que llevan a

Prevalencia0.6% – 6 % de las embarazadas

No se reconoce otra causa màs que el estado gravídicoPuede persistir luego del las 20 sem incluso hasta el partoConsiderar otras causas si persiten luego del parto


•Etiología Aún sigue siendo incierta

Factor InmunológicoFactor PsicológicoHipertiroidismo Transitorio Factor Hormonal

•Gonadotrofina Corionica•Estrógenos•Progesterona

Insuficiencia Adrenocortical Relativa


Factores de riesgo

•Antecedentes de HG en embarazos anteriores•Nuliparidad•Edades extremas•Obesidad•Baja estatura•Gemelares•Molar•Historia de intolerancia a ACO•Enfermedades hepatovesiculares•Cuerpo lúteo derecho


Presentación Clínica

•Deshidratación5% Piel y mucosas secas, globos oculares hundidos, signo del pliegue10% Caída de 10 mm Hg en TA al asumir posición erecta10 % 15 % Shock

•Inanición ( pérdida del 5% del peso habitual)•Oliguria•Aliento Cetósico Sialorrea Epigastralgia•Oligoanuria•Constipación•Astenia Adinamia•Desorientación Consfusión ( Score de Glasgow)•Ataxia Otalmoplejías Neuralgias•Petequias Sangrado de encías

Deshidratación hipovolémica

Encefalopatía de Wernike

MUERTE


Medio Interno

•Deshidratación hipotónica, normo o hipovolémica•Hiponatremia ( Na < 135 mEq l)•Hipocloremia •Hipocalemia ( K < 3,5 mEq l)•Hipomagnsemia•Alcalosis MetabólicaPh > 7,45 HCO3 > 26 E base alto•Acidosis metabólica

RENAL

JUGO GASTRICO


K

H

K

Na H20

H

RENAL

HCO3

HCO3

ALCALOSIS METABÓLICA

Mec Compensatorios

PULMONAR K

Mg


K

H

K

Na

H

RENAL

HCO3

HCO3

ALCALOSIS METABÓLICA

Mec Compensatorios

KCLAUDICAN

H

CL

CL

La pérdida deNa K y H fomentanel círculo vicioso


Exámenes Complementarios

HemogramaIonogramaCetonemiaFn RenalTransaminasasAmilasemia Serologías HepatitisSerologìas H PyloriSed urinarioUrocultivoPerfil tiroideoGlucemia

Diagnósticos diferenciales

Gases en sangre


DIAGNOSTICOSDIFERENCIALES

DISPEPSIAS

HIPERTIROIDISMOHEPATITIS

LITIASIS VESICULAR

PIELONEFRITISPANCREATITIS

ANOREXIABULIMIA

GASTRITIS

TIROTOXICOSISTRANSITORIA

ENFERMEDADGRAVES


Criterios de internación•Deshidratación mayor > 5%

•Alteración del equilibrio electrolítico•Pérdida del 5% del PCT del inicio del embarazo•Cetonemia > 200 mg/ 100ml•Acidosis progresiva

•Bicarbonato < 20 meq / l•Alcalosis hipoclorémica

•Alcalosis metabólica descompensada•Bicarbonato > 50 meq / l•Cloro < 60 meq / l

•Oligoanuria < 30 ml hora•Deterioro nutricional o metabólico progresivo a pesar del tratamiento ambulatorio

NAUSEAS Y VOMITOS PERSISTENTES

Manejo y Tratamiento

Objetivos•Suprimir o reducir las náuseas y vómitos•Recomponer el desequilibrio hidroelectrolítico y metabólico•Mejorar la nutrición

Incluye •Medidas Generales•Terapias Alternativas•Tratamiento Farmacológico

DietaDieta fraccionadafraccionada

Evitar efecto “gatillo”Evitar efecto “gatillo”

Alentar el consumo de Alentar el consumo de alimentos gustososalimentos gustosos

NAUSEAS Y VOMITOS

Medidas Generales – Dieta FraccionadaPeriodo Agudo - Líquida ( H2O + Electrolitos) Sorbos - Jarabe de Fructosa Blanda ( compotas de frutas, helados, gelatinas, flanes) Semisólidos ( galletas tipo Crackers, frutas secas)

Contenido proteicoCarbohidratos secos

“Tanto un estómago lleno como vacío

es menos tolerado como uno parcialmente lleno”

Sobredistención Gástrica

Secreción Acida

Hipoglucemia

Fríos

SUPIMIR GRASAS

Terapias Alternativas – Hierbas Aromáticas

•GingerGinger•Ipecacuana

•Menta•Frambuesa

•Hierbabuena•Anís

•Hinojo

Propiedades astringentes y carminativas

Solo1gr diario

GCHglóbulos

10 por día


Efectividad probada no

así su seguridad

Fisher-Rasmussen W,Kjaer SK, et al Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obst Gyn 1990 RCT

Terapias Alternativas •Acupuntura - Acupresión

Efecto antiemético del punto de Neiuguan ubicado en la cara palmar de la muñeca

•Psicoterapia


VALORIZAR SU ESTADO

Minimizar lo negativo

Alentar lo positivo

DISFRUTE DEL EMBARAZO

RECOMENDACIÓN (I-A)

Terapias alternativas como suplementos a base de ginger, acupuntura , acupresión serían

beneficiosos


Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23


Tratamiento Farmacológico Reposición hidroelectrolítica

•Plan amplio de hidratación parenteral alterno entre Slc. Fisiológica 0.9% y Glucosado al 10 % (3 lts.)

Na 70 meq diariosK 80 meq diarioSulfato de Mg 3.75 gr diarios

•Cálculo del défiit de electrolitos ( Cl Na K)•Corrección del estado ácido- base

Tratamiento Farmacológico

•Piridoxina ( Vit B6)•Antihistamínicos•Fenotiazinas•Proquinéticos•Corticosteroides•Bloqueantes H2

“máxima efectividadsin riesgo materno ni fetal”


Tratamiento Farmacológico Piridoxina - Monoterapia

Reducción de la concentración fosfato piridoxal en la mujer embarazada

Mejora las nauseas leves y moderadas. No hay reducción significativa del los vómitos (1,2)

Reduce la incidencia de HG y la severidad de sus síntomas cuando se administra junto a complejos vitamínicos previo al embarazo(3)

1-Jewel,D,Young,G Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 20032-Koren,G, Maltepe,C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. J Obs and Gyn.3-Niebyl, JR,Goodwin, TM. Overview of nausea and vomiting of pregnancy with emphasis on vitamins and ginger. Am J Obst and Gyn 2002


Tratamiento Farmacológico Piridoxina - Monoterapia

PresterinB6 75 mg, B12 .B1Calcio + A Folico

Recomendación

Debe ser considerada una medida coadyuvante ( I-A)

Utilidad como tratamiento preventivo


PerleaPiridoxina 10 mg


Tratamiento Farmacológico - Politerapia

DOXILAMINA + PIRIDOXINA

En 1983 esta asociación fue retirada del mercado por creencia no demostrada de teratogenicidad Sin embargo la evidencia científica disponible

hasta el momento no sólo comprueba su seguridad en el primer trtimestre

sino también su alta efectividad en reducir la severidad de las nauseas y vómitos

persistentes


SEGURIDAD + EFECTIVIDAD



McKeigue PM, Lamm SH, et all. Bendectin and birth defects. A meta – analisis of the epidemiologic studies. Teratology 1994;50:27-37


Variation in rates of hospitalization for excessive vomiting in pregancy by Bendectin / Diclectin use in Canada. C. Ineke Neutel Motherisk 2000

Bendectin – Seguridad + Efectividad

The epidemiological assessment of the safety and efficacy of Bendectin. Steven H Motherisk 2000

USA


Tratamiento Farmacológico - Antihistaminicos


Recomendación (IA)Esta combinación debe considerarse el

tratamiento de primera elección para las nauseas y vómitos persitentes por su

eficacia y seguridad



Tratamiento Farmacológico Antihistamínicos

Bloqueo H1 Relajación musculatura lisa gastrointestinal

Central Sedación

MeclizinaDifenhidraminaDimenhidrinato

DOXILAMINA



•Difenihidramina – Benadryl25 mg vo C 6 HS

•Dimenhidrinato - Dramamine50 mg c 4 hs

Antiemético, Anticolinérgico, Antivertiginoso



Drogas seguras y efectivas, consideradas Tipo A Recomendación (IA)Deben considerarse como tratamiento en el manejo agudo de hiperemesis gravidica

Seto, A, Einarson,T, Koren,G. Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: meta-analysis. Am J Perinatol 1997Magee,LA, Mazzota,P, Koren, G. Evidence – based view of safety and effectiveness of

pharmacologic therapy of nausea and vomiting of pregnancy Am J Obs and Gyn 2002.Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23


Tratamiento Farmacológico Fenotiazinas

•Antagonista central de la Dopamina ZQG•Limitado a pacientes que no responden a antihistamínicos•Estricta supervisión Somnolencia Hipotensión ortostática

PROMETAZINA CLORPROMAZINA

FENERGAN•La mas segura y

efectiva•Vo o Im 25 mg c 6 hs

6 COPINPIRIDOXINA

ESCOPOLAMINAPROCAINA

2 A 4 COMP DIA

AMPLIACTIL25 mg c 6 hsOral o rectal


Tratamiento Farmacológico PROMETAZINA

FENERGAN12,5 a 25 mg c/ 4 hs vo vr o im

Primera elección a adicionar ante tratamiento refractario con vit B 6 +Doxilamina

Seguridad y efectividad ampliamente demostrada en múltiples cohortes de pacientes

Opción mas económica

Jewell,D,Young,G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003Seto, A, Einarson,T, Koren,G. Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: meta-analysis. Am J Perinatol 1997Kallen,B,Hyperemesis Gravidarum during pregnancy and delivery: A registry study. In: Nausea and vomiting of pregnancy: State of the art 2000


Tratamiento Farmacológico Fenotiazinas

Recomendación ( I-A)Son drogas seguras y efectivas para los casos severos de nauseas y vómitos persistentes

Mazzotta, P,Maggee,LA. A risk-benefit assessment of pharmacological and no pharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drug 2000Eliakim,R, Abulafia, O,Sherer, DM, Hyperemesis gravidarum: a current review. Am J Perinat 2000Kallen,B,Hyperemesis Gravidarum during pregnancy and delivery: A registry study. In: Nausea and vomiting of pregnancy: State of the art 2000Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23


Tratamiento Farmacológico Antieméticos - Proquinéticos

•Antagonista central de la Dopamina ZQG•Agonista colinérgico en la sinapsis muscarínicas

•Antagonista serotoninérgico a altas dosis

METOCLOPRAMIDA

RELIVERAN10 mg oral im ev

C 6 hs



METOCLOPRAMIDA

RECOMENDACIÓNDroga segura pero de eficacia

limitadaBerkovitch,M,Elbirt,D,Addis,A et al.Fetal effects of metoclopramidetherapy for nausea and vomiting of pregnancy. N Eng J Med 2000;343Sorensen, HT,Nelsen, GL,Christensen,K et al. Euromap study group, birth outcome following maternal use of metoclopramida. Br J Clin Pharmacol 2000;49Magge,LAmmmmazzotaP,Koren,G. Evidenc-based viewof safetyand effectiveness ofpharmacologic therapy for nausea and vomiting of preganancy. Am Jobs and Gyn 2002; 186:S256Marc-Yvon Arsenault, Carollyn Lane. The manegements of N and V of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines. Journal OGC 2002;24 (10): 817-23



•Antagonista Serotoninérgico• Pertenecen a la familia de las

Ortopramidas

ONDANSETRON

CETRON•Endovenosa 10 mg c 8 hs ( 24 hs)

•Oral 10 mg c 12 hs



ONDANSETRON

No demostró mayor efectividad que las fenotiazinas comotratamiento endovenoso

Tratamiento significativamente mas caroLa exposición en el primer trimestre no incrementaría el riesgo

de malformaciones

Mazzotta,P,Magge,LA et al. Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obst and Gyn 2002;186:S256Einarson,A;Meltepe,C,Navioz,Y,et al. The safety of ondansetron for nausea and vomiting of pregnancy: a prospective comparative study. BJOG 2004;111:940



ONDANSETRON

RECOMENDACION Por lo tanto: por su limitada efectividad ( no mayor que las fenotiazinas) y su seguridad aún en estudio no debe considerarse como droga de primera elecciónSolamente utilizarla frente a fracaso de tratamientos con efectividad y seguridad probada



Tratamiento Farmacológico Esteroides

•Incapacidad de producción de Hs Esteroideas en embarazo temprano

•Limitados a cuadros severos y refractarios a otros tratamientos de seguridad y eficacia probada

METILPREDNISOLONA HIDROCORTISONA

Muy efectiva Oncológico 94 % responde al 3ª dia

16 mg c 8 hs iv 3 dias1ª elección de corticoides

100 mg ev c 12 hs



Significativo incremento del riesgo de labio leporinoy paladar hendido cuando se administra antes de sem 10 (1)Su utilización crónica incrementa el riesgo de rotura prematurade membranas pretermino (2)En relación al placebo sin diferencias en cuanto a la evolucióny la necesidad de rehospitalización ( 3/4)

1-Shepard, TH,Brent, RL, Friedman,JM, et al. Update on new developments in the study of human teratogens. Teratology 2002; 65:153

2- Cowchock,S. Prevention of fetal death in the antiphospholipid antibody syndrome.Lupus 1996; 5:467

3-Yost,NcIntire,DD,Wians,FH, et al. A randomized, placebo controled trial of corticosteroids for hyperemesis gravidarum. Obst and Gyn 2003; 102:125

4-Safari,HR,Fassett,Mj; Souter,IC et al. The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis



Recomendación ( I-B)•Deben evitarse durante el transcurso del primer

trimestre•Restringido únicamente a casos severos y refractarios a

drogas con seguridad y efectividad comprobada •Donde el beneficio materno sea primordial sobre el

fetal



Tratamiento Farmacológico Bloqueantes H2

RANITIDINA CIMETIDINA

Reducción de la secreción ácida gastrica

150 mg oral c 12 hs 200 mg oral c 6 hs


Nutrición Enteral

Cuando existe refractariedad a todo tratamiento y debe privilegiarse la

nutrición

SONDAS NASOINTESTINALES

GASTROSTOMIA PERCUTANEA


Pronostico y Complicaciones

Sobre la madre•Autolimitada y de buen pronóstico•Remite espontáneamente antes de la sem 20•Suele recurrir en embarazos posteriores•No hay asociación con preeclampsia ni parto prematuro•Encefalopatia de Wernike•Mielinosis Pontina•Hiponatremia severa, mortal•Coagulopatía por déficit de Vit K•Vasoespasmos arteriales cerebrales•Neumomediastino•Rotura esofágica – Mallory Weis


Pronostico y Complicaciones

Sobre el feto•En caso de inanición RCIU y bajo peso al nacer•No se asocia teratogenicidad•Sin cambios en la puntación de Apgar, tasa de aborto ni muerte perinatal en rlación a la población general


Prevención

En pacientes con antecedentes •Administración de multivitamínicos con vit B6 antes de la concepción reduce la incidencia de

NVP (1)•Administración de Vit B6 antes de que

comiencen los síntomas reduce su severidad

Niebyl,JR,. Goodwin, TM. 2002 Overiew of nausea and vomitig ofPregnancy with an emphasis on vitamins and ginger. Am J Obs and Gyn

MONOTERAPIAMONOTERAPIAPiridoxina 10-25 mg

2 comp diarios

POLITERAPIAPOLITERAPIAPiridoxina 10 mg + Doxilamina 10 mg

1 mañana; 1 tarde; 2 por la nocheAjustar dosis y frecuencia según severidad de síntomas

ADICIONARADICIONARPrometazina 5/10 mg c/ 6o8 hs vo/vr

ODimenhidrinato 50/100 mg c/ 4o6 hs vo/vr

No superar los 200mg/d si se administran 4 comp día de Piridoxina + Doxilamina

SIN DESHIDRATACION CON DESHIDRATACION

EMESIS EMESIS SIMPLESIMPLE

NyVNyVPERSISTENTESPERSISTENTES

PREVENCIONPREVENCION

ADICIONAR•Metilprednisolona 15 a 20 mg c/ 8 hs iv

O•Ondansetron 8 mg durante 15 min c 12 hs

Ondansetron 1 mg/h hasta 24 hs

INICIAR TRATAMIENTO DE REHIDRATACION EV•Fluidos Dx 10 % + Na Cl 0.9 %•Electrolitos Cl K SMg•Multivitaminicos (B+C)

ANTIEMETICO ENDOVENOSO•Dimenhidrinato 50 mg

en 50 ml de Slc fisiol en 20 min c/ 4 o 6 ev


ADICIONAR•Prometazina 12,5 mg a 25 mg c/ 4 o 6 hs iv

•Clorpromazina 25 a 50 mg c/ 4 o 6 hs iv•Metoclopramida 5 a 10 mg c/ 8 hs iv

Alguno en orden según seguridad seguridad

fetal

NAUSEAS Y VOMITOS PERSITENTES

ADICIONAR•Prometazina 12,5 mg a 25 mg c/ 4 o 6 hs vo/im/ vr

•Clorpromazina 10 a 25 mg c/ 4 o 6 hs vo/im/ vr 50 a 100 mg c/ 4 a 6 hs vo/ im/ vr

•Metoclopramida 5 a 10 mg c/ 8 hs vo/ im•Ondansetron 8 mg c712 hs vo/ im

Alguno en orden según seguridad seguridad

fetal

SIN DESHIDRATACION

EN CUALQUIER MOMENTO SE PUEDE ASOCIAR•Ginger 250 mg c/ 6 hs

•Piridoxina 25 mg c/ 8 hs•Acupuntura o Acupresión en punto de Neiguan

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