HospitalesDesinversión en lo inefectivo y Reinversión para ganar valor

José R. RepulloJefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud

Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos IIIjrepullo@isciii.es

1.- Desinversión y Reinversión: dos cosas razonables

Atlas variaciones procedimientos de dudoso valor

http://atlasvpm.org/desinversion

Desinversióngestión activa para depurar lo inefectivo

Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

DesinversiónDO NOT DO

https://www.nice.org.uk/about/What-we-do/Our-Programmes/Savings-And-Productivity-Collection

http://www.choosingwisely.org/

Estrategias prometedoras… aunque no siempre parecen funcionar…

• DO NOT DO británico– ¿no hagas tontunas?

• CHOOSING WISELY estadounidense– ¿elegir sabiamente?

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

Mónica Lalanda ayuda a recordar cosas que hay que pensar dos veces… recomendadas por el BMJ

https://monicalalanda.files.wordpress.com/2014/07/piensatelo-final.jpg

2.- Cuando las cosas razonables no ocurren, habrá que buscar las causas (y no sólo indignarse)

https://www.propublica.org/article/when-evidence-says-no-but-doctors-say-yes

3.- Déficits de conceptualización en la práctica clínica: la incertidumbre, la variabilidad apropiada y la holgura clínica

IncertidumbreDebilidad de la evidencia

CertidumbreEvidencia bien establecida

Dise

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Frontera del Caos

regularidades

Profesionalismo pragmático

+ consenso que evidencia

Profesionalismo científico

+ evidencia que consenso

IGNORANCIADESORDEN

FORMARDifundir

MBECuestionar

ESTANDARIZACIÓNDelegación, AutomatizaciónInstrumentos gestores industriales

Profesionalism

o

4.- Déficits de información en la práctica clínica: cómo obtenerla, cómo procesarla y cómo contextualizarla

– “… los médicos aunque están desbordados de información que no pueden procesar, son incapaces de encontrar aquello que precisan cuando lo necesitan.

– … Se estima que para que un médico general pueda estar al día en todas las novedades de publicaciones primarias, debería leer cada uno de los 365 días del año 19 artículos”

¡y esto era a mitad de los años 90!

Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72

Paradoja informativa de Muir Gray:

Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”Ethnographic study of knowledge management in primary careJohn Gabbay, Andrée le May

BMJ 2004;329:1013 (30 October)

Guide-lines

Mind-lines?? ?

Recursos disponibles localmente(OFERTA)

Ciencia y Técnica existente(NECESIDAD como margen de

ganancia de salud )

Expectativas y preferencias del

paciente(DEMANDA)

Medico Clínico

Intermediario o broker

La medicina como un arte (más que como una ciencia), yla práctica clínica como intermediación y ajuste entre

CIENCIA, RECURSOS y PREFERENCIAS (necesidad, oferta y demanda)

5.- Inercia y Zonas de Confort: ¿Se puede salir del confortable estado del malestar sin liderazgo, sin palo y sin zanahoria?

Información? Autoridad jerárquica? Organización burocrática?

Incentivos? Comparación? Prestigio-Reputación ?

http://38r8om2xjhhl25mw24492dir.wpengine.netdna-cdn.com/wp-content/uploads/2016/11/WISH-2016_Behavioral_Insights_Report.pdf

Cambios de comportamiento en entornos de bajo poder y controlabilidad

(organizaciones complejas adaptativas)• Identificar en la medida de lo posible la orientación

apropiada (más perspectiva de avance que posicionamiento de objetivos)

• Reducir las barreras que impiden avanzar en esa dirección

• Crear “atractores” diversos para que el comportamiento virtuoso esté facilitado, o cuando menos no penalizado

• Construir una narrativa que legitime el cambio… especialmente si ahora pretendemos hacer cosas muy diferentes a las anteriores.

¿Cómo desfinanciar lo inapropiado, sin morir en el intento?

• Dado que algunas prácticas instauradas están fuertemente enraizadas en profesionales, pacientes y población… (vacuna gripe, mamografía, cribados…)… ¿cabría establecer fases intermedias entre hacerlas y no hacerlas? – fase 1: ofrecerlo pero dar información que siembre la

duda…• …para que el que tenga poca aversión al riesgo se apunte a

desengancharse en base a la débil evidencia de efectividad– fase 2: no ofrecerlo, pero no negarlo…

• … si alguien con mucha aversión al riesgo lo solicita, dárselo sin mayor problema ni regaño ni estigma

– fase 3: no ofrecerlo y no financiarlo• Mejor si ayudan las autoridades…

6.- Remar contra-corriente: ¿se puede?; ¿no sería mejor tener un motorcito o que baje menos caudal?

Hagamos política basada en la evidencia, ¿vale?• ¿Habrá más envejecimiento en los próximos 3 años?• ¡Si, señor!• Seguirá aumentando el precio de las tecnologías e insumos, y la

intensidad de su uso?• No veo cómo podemos evitarlo… señor.• ¿El leve crecimiento económico estimulará la demanda de

servicios médicos?• Eso dice la teoría económica respecto a este tipo de bienes…• ¿Los 0,52 puntos de PIB que llevamos recortados desde 2011…

no requerirán recuperar inversiones y reponer personal amortizado?

• Sería sabio, señor, porque la olla está a gran presión. • Bien: entonces vamos a prever una bajada del gasto sanitario

público de 0.21 puntos adicionales del PIB dedicado a sanidad para 2019. Dígaselo a los europeos.

• Muy coherente, señor… a sus órdenes.

http://www.mineco.gob.es/stfls/mineco/comun/pdf/160509_np_estabilidad.pdf

• El tribunal se ha limitado a analizar si el análisis del impacto económico de la norma era adecuado. Frente a la memoria, que defendía el coste cero y la ausencia de impacto alguno en los gastos de las autonomías, la Sala entiende que sí existirán unos costes directos e indirectos relevantes a los que tendrán que hacer frente las comunidades.

• Fueron solicitados por la Sala, como diligencia final del proceso antes de tomar una decisión y después de escuchar al perito designado por los recurrentes, que cifró en algo más de mil millones y medio de euros el coste total de los cambios que supone el Real Decreto de troncalidad.

• El tribunal considera que la Administración del Estado no puede escudarse en la autonomía presupuestaria de las comunidades y que debe ser “especialmente rigurosa en el análisis económico de la implantación de un sistema que se aprueba por real Decreto, pero que se impone- necesariamente- a aquellos otros entes territoriales”.

http://www.cndmedicina.com/2016/12/20/por-ser-insuficiente-su-memoria-de-impacto-economico-el-supremo-anula-la-troncalidad/

Big Docs(senior)

Normal DocsNormal

DocsNormal

DocsNormal

DocsNormal

DocsNormal

Docs

Big Docs(junior)

Big Patientsasociaciones influentes pero fáciles de instrumentalizar

Unos pocos líderes de las especialidades que

concentran poder académico, asociativo, editorial, jerárquico,

clínico… y que son apoyados con

conferencias, cursos, premios y honores

Si los MEDICOS NORMALES siguen a sus líderes naturales (BIG DOCS), influyendo en unos pocos se puede gobernar a todos de forma eficiente.

Big Pharma

Big Tech

8.- ¿Es grave lo que nos pasa doctor?: el pronóstico no es bueno si no hacemos algo, todos y pronto

Deuda del conjunto de las AA.PP. 1,07 Billones€Deuda empresas ( no financieras ) 0, 9 Billones €Deuda familias 0, 7 Billones € Deuda banca 1,1 Billones € TOTAL……………………………3.835 BILLONES de EUROS(el PIB anual el 1 billón de €)

82.562 € deuda por habitante24.100 € renta per cápita (2014)3,43 años en pagarla

Representa ( previsión a 31 dic 2015): 359%PIB…….PIB previsión 2015 ( 1.068 B. € )

Seis yacimientos de sostenibilidad interna

1. En lo más caro2. En lo leve pero frecuente3. En lo frágil4. En lo sofisticado5. En lo complejo6. En lo estérilmente preventivo

Gómez-Franco T, Repullo JR. Buscando el reforzamiento constitucional efectivo y proporcionado del derecho a la protección de la salud. Universitas. 2015(23): 13-34.Disponible en: http://e-revistas.uc3m.es/index.php/UNIV/article/view/2945/1647

Por una sobriedad bien gobernada, con crecimientos

selectivos y planificados.

El presidente Mujica de Uruguay, también cansado de tanta austeridad, prefiere hablar de sobriedad. Entendida como aquello que carencia de lo superfluo, de lo innecesario. También se refiere a una persona con carácter templado y tranquilo, que actúa con coherencia.https://mariavilelaferro.wordpress.com/2014/05/20/sobriedad-vs-austeridad

9.- Despáchese/ Buen Gobierno sanitario y un Pack de medidas de “radicalismo selectivo”

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/307939/Strengthening-health-system-governance-better-policies-stronger-performance.pdf?ua=1

La gobernanza importa porque condiciona qué políticas se eligen y cómo se desarrollan. Una cierta calidad de gobierno es necesaria para evitar el fracaso de las políticas.El MODELO TAPIC identifica cinco atributos mutuamente excluyentes que influyen en el tipo y consecuencias de las decisiones:

Transparency (transparencia)Accountability (rendición de cuentas)Participation (Participación)Integrity (Integridad)Capacity (capacidad técnica en Políticas)

Selección de nodos clave de reforma del SNS

Ubicación por niveles de gestiónRadicalismo selectivo: palancas

Repullo JR, Freire JM. Implementando estrategias para mejorar el gobierno institucional del Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2016;30(S1):3–8. Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es/implementando-estrategias-mejorar-el-gobierno/articulo/S0213911116300620/

Palancas para desbloquear estrategias de buen gobierno en el Sistema Nacional de Salud

MacroUniversalización ligada a ciudanía y residencia + marco financiero estable + Hispa-Nice + Agencia del SNS + trasparencia reforzada (Sistema de Información) + potenciación de instrumentos de gestión del servicio público sanitario + Revisión del marco estatutario para mejorar calidad de empleo

Meso: Autonomía real de los Servicios de Salud en personal y presupuesto + órganos colegiados de gobierno y profesionalización de directivos + innovar en contratos de gestión

Micro: Cambio organizativo para generalizar la Gestión Clínica + Acuerdos de Gestión Clínica globales y plurianuales + difundir mejores prácticas de gestión por procesos + potenciación de enfermería + activación del paciente.

Entorno: Integridad e inteligencia en parámetros técnicos para la compra de bienes y servicios + Transparencia y efectiva Regulación de Conflictos de Interés a todos los niveles (público-privado, compras, ensayos clínicos)

e ¡Es la buena gobernanza y gestión clínica, idiota!

• Apoyo con conocimiento experto sintético: libre de humos industriales y de manipulación política

• Estructurar los centros para la gestión clínica

• Construir la función directiva y el liderazgo en los microsistemas

• Estandarizar lo estandarizable: trabajo por procesos

• Nano-gestión de la interacción clínica y de las micro-decisiones