Hsa1

DR. EDGAR PEREZ VASQUEZRESIDENTE DE MEDICINA CRITICA

DR. RENE MARTIN HUERTA VALERIO PROFESOR ADJUNTO

HSAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO

TRAUMATICA

Devastadora, la mitad muere.Complicaciones como re-sangrado, vaso-espasmo, hidrocefalia.80% Aneurisma sacular intracraneal20 % peri-mesencefalica.10% Ruptura de malformaciones cavernoso, malformaciones

espinales arterio-venoso o micoticos, y otros aneurismas. Bifurcación según el flujo.

Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.

EPIDEMIOLOGIA:

•Incidencia anual OMS es 2.0 casos por 100 000 habitantes en China, 22.5 casos por 100 000 en Finlandia.•En United States es 9.7 casos por 100 000.•Incidencia > 50 años.•Incidencia mujeres > 1.24 [95% confidence interval, (1.09–1.42)] en comparacion que en hombres.•> Indicencia Raza negra e Hispanos•Factores de riesgo: hipertension, tabaquismo, alcohol abuso, y el uso de drogas simpaticomimeticas (eg, cocaina).

Aneurismas muy pequeñosMAV espinalesHAS venosa

MAV

Vasculitis

• Inicio de síntomas en relación con esfuerzo (30%)

• Cefalea intensa “estallido o centinela” (90%), a veces irradiación raquídea.

• Náuseas, vómitos, fotofobia, inquietud, agitación.• Alteración nivel de conciencia (50%). Suele recuperar en horas

• Síntomas focales- Efecto de masa del aneurisma- Efecto de masa del sangrado- Vaso-espasmo arterial e isquemia secundaria

• Síntomas transitorios previos (30% de los pacientes)

- Sintomas focales: afasia, paresia, diplopia- Cefalea “migrañosa”

Manifestaciones Clínicas

• Síndrome meníngeo.- Rigidez de nuca. Signos de Kernig y Brudzinsky- Puede estar ausente al inicio, en ancianos y en niños

• Fondo de ojo.- Edema de papila-Hemorragia subhialoidea1-7 pacientes-Sindrome de Terson.

• Leucocitosis. Hiperglucemia. Hipertermia• En ocasiones soplos craneales (orbitario, craneal).

• Alteraciones en el ECG.- Arritmia cardiaca, bloqueo o paro cardiaco- Onda U grande, T aplanadas- Intervalo PR corto, segmento QR largo

Manifestaciones Clínicas

Aproximaciòn diagnostica


Escala de Hunt and Hess.


World Federation of Neurological Surgeons


3% que presenta HSA la TC es normal.Particularmente “no es sensible”Negativo LP – Es valor significativoPositivo LP -- real o traumatica?

Incidencia de PL traumatica -- 10%Absolute RBC count (1000-5000)Disminucion RBC count desde tubo 1 al 4Xantocromia.

Espectrofotometro 12 horas a 2 = 95-100% sensibilidad 2-3 semanas = 70% sensibilidad. > 4 semanas = 40% sensibilidad

Test negativo confirma PL traumática .Sensible después de las 12 hrs.Especifico para HSA.

Preferiblemente con cortes de 3 mm Confirma el diagnóstico de HSA - Positividad del 98-100% : primeras 12 horas - Positividad del 93% : primeras 24 horas - Positividad del 50% : primera semana

Localización de la HSA- Cisterna quiasmática- Cisura interhemisférica- Cisura de Silvio- Cisternas perimesencefálicas

Puede mostrar la etiología (aneurisma o MAV)

Informa del tamaño ventricular La TC puede ser normal (anemia, sangrado mínimo)

CT Scan non-contrast showing blood in basal cisterns (SAH) “Star-Sign”

CT Scan courtesy: University of Texas Health Science Center at San Antonio, Department of Neurosurgery

FLAIR: Fluido atenuado de recuperación invertidaFLAIR y GRE (gradiente eco) pueden demostrar sangre despues del dia 4 con una sensibilidad del 100% y 85%, respectivamente

Sospecha clínicaHSA

TCcerebral

Punción Lumbar Arteriografía cerebralSi existeContraindicación

Angio-RM / Angio-TCSi es negativa

Repetir arteriografía

Positiva

PositivaNegativa

ESCALA DE FISHER

• Grado I: No se visualiza sangre en la TAC

• Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical

• Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = ó > 1 mm de capa vertical

• Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular con o sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo

• Arteriografía- Es imprescindible en el estudio de la HSA- Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales-En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas

• Doppler transcraneal- Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo

• Angio-RM / Angio-TC- Si está contraindicada la arteriografía cerebral

Diagnóstico

TC sin contraste Arteriografía TC sin contraste

Aneurisma gigante arteria carótida interna

Angio-TC

Angio-RM

Aneurisma sacular

05/03/23© 2009, American Heart Association. All rights reserved.

Clipping


Angio Image Courtsey: The University of Texas Health Science Center at San Antonio – Department of Neurosurgery

Clipping


Coiling

Medidas generales:

• Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º)

• Control TA, pulso, temperatura• Dieta absoluta 24-36 horas• Enemas / laxantes cada 48 horas• Control alteraciones ECG: betabloqueantes• Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas• Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada, hipovolemia)

RECOMENDACIONES DE FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION DE HASa.

1.Tratamiento de presion arterial alta con antihipertensivo (Class I; Level of Evidence A).

2.Hipertension arterial en tratamiento continuar su manejo reduce el riesgos de HSAa (Class I; Level of Evidence B).

3.Eliminacion de uso de Tabaco y de alcohol reduce el riesgos de HSAa (Class I; Level of Evidence B).

4.Consumo en la dieta rica en vegetales puede disminuir el riesgos de HASa (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)

RECOMENDACIONES DE LA HISTORIA NATURAL Y RESULTADOS HSAa:

1.Severidad de HSAa determinado por escalas validadas (eg, Hunt and Hess, World Federation of Neurological Surgeons). (Class I; Level of Evidence B).

2.Riesgos de resangrado aneurismatico temprano es alto y esta asociado a pobres resultados, por lo que requiere una evaluacion urgente y tratamiento, (Class I; Level of Evidence B).

3.Antes del alta, realizar una evaluacion de comprension, incluyendo estado cognitivo, comportamiento, y examen piscologico (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

1. Una alta sospecha de HSAa existe en pacientes con cefalea severa (Class I; Level of Evidence B).

2. Diagnostico agudo incluye TC y si no es diagnostico realizar puncion lumbar (Class I; Level of Evidence B).

3. La CTA puede considerarse en el desarrollo de HSAa. Este estudio puede ayudar a guiar la decision por el tipo de aneurisma y tipo de reparacion. (New recommendation)

4. Se recomienda la DSA (angiografia de Sustraccion Digital) cuando la CTA no es concluyente (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

4. RM es razonable con TC no diagnostica, aunque un resultado negativo no obvie la necesidad de estudio de LCR. (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

5. Angiografia de sustraccion digital (DSA) con rotacion 3-dimencional indicada para deteccion de aneurisma y planeacion de tratamiento. (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

MEDIDAS Y PREVENCION DE RESANGRADO DESPUES DE HSAa:

Recommendations:

1.La presion sanguinea debe ser controlada entre el inicio de los sintomas y la obliteracion por el riesgo de stroke y resangrado. (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

2.La presion arterial no esta establecida para riesgos de resangrado pero es razonable la disminucion de la presion sistolica <160 mm Hg.(Class IIa; Level of Evidence C). (New recommendation)

3.Para pacientes con obliteracion del aneurisma y riesgos significativo de resangrado si no hay contraindicaciones por corto tiempo (<72 hours) terapia con acido tranexamico y acido aminocaproico resduce el riesgos de resangrado temprano (Class IIa; Level of Evi- dence B). (Revised recommendation from previous guidelines)

METODOS QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR PARA TRATAMIENTO DE RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL : Recommendations

1.Clipaje quirurgico o colis endovascular debe aplicarse tempranamente en mayoria de pacientes disminuye el riesgos de resangrado despues de la HSAa (Class I; Level of Evidence B).

2.Obliteracion completa de aneurisma es recomendado siempre que sea posible (Class I; Level of Evidence B).

3.Determinacion del tratamiento depende de la experiencia cirujanos cerebrovasculares y especialistas endovasculares , basado en caracteristicas del paciente y el aneurisma (Class I; Level of Evidence C). (Revised recommendation from previous guidelines)

METODOS QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR PARA TRATAMIENTO DE RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL : Recommendations

1.Clipaje microquirurgico debe considerarse en pacientes con hematomas intraparenquimatosos extenso (>50 mL) y aneurismas de la arteria cerebral media. Coils endovascular debe considerarse en (70 years of age), en presentacion con peor grado HSAa (World Federation of Neurological Surgeons classification IV/V), y con aneurismas basilares (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

2.Stent en ruptura aneurismatica se asocia con incremento de la morbilidad y mortalidad, solo debe considerarse cuando tiene opciones arriesgadas (Class III; Level of Evidence C). (New recommendation)

MANEJO DEL VASOESPASMO CEREBRAL E ISQUEMIA CEREBRAL (DCI) TARDIA DESPUES DE HSAa Recommendations

1.Nimodipino oral debe ser administrado en todos los pacientes con HSAa (Class I; Level of Evidence A). Es el unico que ha demostrado mejorar los resultados neurologicos pero no el vasoespasmo cerebral. Otros calcioantagonistas, sea administrado oral o intravenoso queda incierto

2.Mantener la euvolemia y volumen sanguineo circulante normal es recomendado para prevenir DCI (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)


3.Hipervolemia profilactica y el balon de angioplastia preventivo de vasoespasmo angiografico no es recomendado (Class III; Level of Evidence B). (New recommendation)

4.Doppler transcraneal es un monitor razonable para el desarrollo de vasoespasmo (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

5.Imagen de perfusion con TC o resonancia magnestica puede ayudar a identificar regiones potencialmente de isquemia cerebral (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)


6.Induccion de hipertension es recomendada en pacientes con DCI al menos que la presion arterial sea elevada a la basal y repercuta en estado cardiaco (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)

7.Angioplastia cerebral y/o vasodilatacion cerebral selectivo es una terapia razonable en pacientes con vasoespasmo cerebral sintomatico, particularmente cuando no responden rapidamente a la terapia hipertensiva (Class IIa; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)

MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS ASOCIADAS A HSAa: Recommendations

1.El uso de anticomiciales profilacticos debe considerarse en el periodo inmediato posthemorragico (Class IIb; Level of Evidence B).

2.El uso prolongado y rutinario de anticomiciales no es recomendado (Class III; Level of Evidence B) pero puede considerarse para pacientes que se conocen con factores de riesgo de convulsiones, previas convulsiones, hematoma intracerebral, hipertension intracraneal, infarto, o aneurisma de la arteria cerebral media (Class IIb; Level of Evidence B).

• Resangrado• El mayor riesgo se centra durante el 1º día (4% de los pacientes)• El riesgo acumulado durante las dos 1ª semanas es el 20%• El resangrado condiciona una mortalidad del 40-60%• El riesgo de resangrado parece ser mayor en algunos casos:

- TAs inicial >170 mmHg- Disminución del nivel de conciencia- Edad avanzada

Complicaciones Neurológicas

Vasoespasmo

• Aparece sobretodo entre la 1ª y 2ª semana• Suele localizarse en la vecindad del aneurisma roto• Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en el 30%

• El 50% de vaso-espasmos sintomáticos progresa hacia el infarto• La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del 7%• Es la causa principal de morbi-mortalidad retardada• El principal factor predictor es la cantidad de sangre extravasada

• Convulsiones• El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas• La mayoría de las crisis se presentan en el primer día• Las convulsiones empeoran el pronóstico (mayor resangrado• Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma

• Hidrocefalia• En la fase aguda de la HSA

- El 14-34% cumplen criterios clínicos de hidrocefalia- La hidrocefalia suele resolverse espontáneamente- La hidrocefalia es de carácter obstructivo

• La hidrocefalia en la fase crónica es de naturaleza comunicante

Pronóstico• La HSA condiciona una importante morbi-mortalidad

1- Elevada mortalidad- Inmediata tras la HSA, del 25% (*)- En el primer mes, del 35-45% (*)- La mortalidad se centra en la primera semana

2- Marcadores clínicos de peor evolución:- Disminución inicial del nivel de conciencia- Déficit neurológico focal:

- Vasoespasmo / Resangrado

3- Secuelas en el 50-60% de los supervivientes

Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea

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