JOSE LUIS CAMACHO – RAUL VASQUEZ

RESIDENTES ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

HTA PERIOPERATORIAJulio 2010

HIPERTENSIÓN PERIOPERATORIA

DEFINICIÓN:

Aquélla que es manifestación de la hipertensión crónica (controlada o no controlada) o como una elevación en la presión arterial que ocurre en el período preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio, en un paciente con o sin diagnóstico previo de HTA.

El riesgo comienza con PA mayor de 110/75 Afectada por presencia o ausencia de otros factores de riesgo Es el principal factor de riesgo cuantitativo para enfermedad

cardiovascular prematura En adultos mayores la PAS y quizá la presión de pulso son los

determinantes más poderosos de riesgo Incrementa el riesgo de falla cardíaca La HVI es común y se asocia con incremento de

Falla cardíaca, arritmias ventriculares, muerte post IAM y muerte cardíaca súbita

Es el factor de riesgo más importante para desarrollar hemorragia intracerebral espontánea

Es factor de riesgo para desarrollar IRC y enfermedad renal terminal

Puede causar eventos que ponen en riesgo la vida; emergencia hipertensiva

HTA Complicaciones

Overview of hypertension in adults

Cumulative absolute risk of

cardiovascular disease (CVD) at

five years according to systolic

blood pressure and specified levels

of other risk factors. The reference

category is a nondiabetic,

nonsmoking 50 year-old woman

with a serum total cholesterol (TC)

of 154 mg/dL (4.0 mmol/L) and

HDL-cholesterol of 62 mg/dL (1.6

mmol/L). The CVD risks are given

for systolic blood pressure levels

of 110, 130, 150, and 170 mmHg.

In the other categories, the

additional risk factors are added

consecutively. As an example, the

diabetes category is a 50-year-old

diabetic man who is a smoker and

has a total cholesterol (TC) of 270

mg/dL (7 mmol/L) and HDL-

cholesterol of 39 mg/dL (1

mmol/L). Adapted from Jackson, R,

Lawes, CM, Bennett, DA, et al,

Lancet 2005; 365:434

Cumulative absolute risk of CVD at five years

Overview of hypertension in adults

110

130

150

170

PAS

P.Sierraa, J.M.Galcera. Consensus document on arterial hypertension and anesthesia of the Catalan Societies of Anaesthesiology and Arterial Hypertension . Hyper RisVas 2009;26(5):218–228

Valoración Preoperatoria Hipertenso

Riesgo Cardiovascular º

P.Sierraa, J.M.Galcera. Consensus document on arterial hypertension and anesthesia of the Catalan Societies of Anaesthesiology and Arterial Hypertension . Hyper RisVas 2009;26(5):218–228

Algoritmo Paciente Hipertenso

P.Sierraa, J.M.Galcera. Consensus document on arterial hypertension and anesthesia of the Catalan Societies of Anaesthesiology and Arterial Hypertension . Hypert RisVas 2009;26(5):218–228

Algoritmo Paciente Hipertenso

Kroen Collin. Does elevated blood pressure at the time of surgery increase perioperative cardiac risk? Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 73 • E-SUPPLEMENT 1 September 2006

Guías actuales basadas en la evidencia indican que NO HAY BENEFICIO al demorar cirugía en pacientes con hipertensión leve a moderada* sin anormalidades cardiovasculares asociadas

* PAS <180/110

Consenso

• Fleisher, Lee A et all. 2009 ACCF/AHA` Focused Update on Periopeartive Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for

Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Hearth Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009;120;e169-e276

• Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA

2003; 289:2560–2572.

Evidencia escasa sobre como proceder, en pacientes que presentan elevación severa de PA al momento de cirugía

Idealmente todos los pacientes de cirugía electiva con factores de riesgo cardiovasculares deben ser optimizados preoperatoriamente incluyendo control de PA, corrección electrolítica, control glucosa, suspender tabaquismo, entre otros.

Consenso

HTA es causa de enfermedad de arteria coronaria oculta y sintomática, falla cardíaca, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular; enfermedades que situan al paciente en ALTO RIESGO de evento cardiaco adverso y constituyen 4 de los 6 criterios del Índice Revisado de Riesgo Cardiaco.

Consenso

6 Predictores Independientes de

Complicaciones Mayores

Índice de Muerte Cardíaca, IAM no fatal, y arresto

cardíaco no fatal

Cirugia de alto riesgo • Sin FR 0.4%• 1 FR 1%• 2 FR 2.4%• 3 o más FR 5.4%

Historia de enfermedad cardíaca isquémica

Historia de Falla Cardíaca Índice de Muerte Cardíaca e IAM no fatal, arresto cardíaco o fibrilación ventricular, edema pulmonar y bloqueo cardíaco completo de acuerdo al número de predictores y no uso de Beta bloqueadores (BB)

Historia de Enfermedad Cerebrovascular

Diabetes insulino requiriente • Sin FR 0.4 a 1% vs <1% con BB•1 a 2 FR 2.2 a 6.6 vs 0.8 a 1.6% con BB•3 o más FR >9% vs >3% con BB

Creatinina serica preoperatoria >2.0 mg/dl

Índice Revisado Riesgo Cardíaco

Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.AU - Lee TH; Marcantonio ER; Mangione CM; Thomas EJ; Polanczyk CA; Cook EF; Sugarbaker DJ; Donaldson MC;

Poss R; Ho KK; Ludwig LE; Pedan A; Goldman L SO - Circulation 1999 Sep 7;100(10):1043-9.

Weksler et al. estudiaron 989 hipertensos crónicos tratados, que se presentaban para cirugía no cardíaca con PAD entre 110 y 130 SIN IAM previo, angina estable o inestable, falla renal, hipertensión inducida por el embarazo, HVI, revascularización previa, estenosis aórtica, disritmias preoperatorias, defectos de conducción o stroke.

En el grupo control se pospuso cirugía y continuaron manejo hospitalario, mientras el grupo de estudio recibió 10 mg de nifedipina intranasal. En todos la PAD ↓ < 110

No hubo diferencias significativas en complicaciones posoperatorias, lo que sugiere que este subtipo de pacientes sin comorbilidad cardiovascular puede proceder con cirugía.

Evidencia en HTA Estadío 3

Weksler N, Klein M, Szendro G, et al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth. 2003;15:179–83.

Debe ser individualizadoDIFERIR cirugía en emergencia hipertensiva

(supone daño a órgano blanco)En pacientes de alto riesgo (EAC, historia de

stroke etc..) con PAS > 180 y/o PAD > 110 PUEDE SER prudente cancelar la cirugía hasta optimizar PA y estado cardiovascular

En pacientes con bajo riesgo con PA > 180/110 PUEDE SER razonable ↓ PA (no más de 20%) con una combinación de Beta bloqueador IV y una benzodiazepina previo a cirugía.

Recomendaciones Manejo Actual

Paul E. Marik. Perioperative hypertension: a review of current and emerging therapeutic agents, Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 220–229

Un beta bloqueador (metoprolol) o un alfa-beta bloqueador (labetalol) son los agentes de elección

Pacientes con beta bloqueo adecuado previo o en quienes este contraindicado su uso (asma, defectos de conducción) pueden ser tratados con un bloqueador de los canales de calcio No Dihidropirimidínico (nicardipina o clevidipina).

Agentes con efecto hipotensivo impredecible nifedipina, hidralazina y IECAS no deben ser usados en esta situación

Manejo

Paul E. Marik. Perioperative hypertension: a review of current and emerging therapeutic agents, Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 220–229

Dosis y eventos adversos de los medicamentos antihipertensivos parenterales comunmente usados para el manejo de hipertensión perioperatoria

Paul E. Marik. Perioperative

hypertension: a review of

current and emerging

therapeutic agents, Journal

of Clinical Anesthesia

(2009) 21, 220–229

Manejo Actual Los pacientes hipertensos deben continuar recibiendo

sus medicamentos preoperatoriamente. Sin embargo se debe considerar descontinuar o reducir la dosis de IECA y ARA II al menos 10 horas antes de cirugía por riesgo de hipotensión intraoperatoria

Coriat et al. encontraron que terapia con IECA se asociaba con hipotensión en 100% de los pacientes durante inducción vs 20% en quienes no tomaban IECA el día de cirugía

De manera similar Brahant et al. reportaron hipotensión post inducción en 100% de los tratados con ARA, 67% con IECA y 60% de los tratados con BB o calcio antagonistas

• Comfere T, Sprung J, Kumar MM, et al. Angiotensin system inhibitors in a general surgical population. Anesth Analg 2005;100: 636

• Coriat P, Richer C, Douraki T, et al. Influence of chronic angiotensinconverting enzyme inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology 1994;81:299-307.

• Brabant SM, Bertrand M, Eyraud D, Darmon PL, Coriat P. The hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptor antagonists. Anesth Analg

1999;89:1388-92.

GRACIAS

HTA bata blanca o de consultorio:

Se define como una presión arterial en el consultorio > 140/90 mmHg en un paciente que normalmente, a nivel ambulatorio, tiene una PA promedio de menos de 135/85 mmHg.

Puede afectar hasta el 20-30% de los pacientes

La tasa de eventos cardiovasculares en pacientescon hipertensión de bata blanca, es básicamenteigual que aquélla para pacientes normotensos.

HTA sistólica aislada Fenómeno reconocido, como aquella situación en la que la PAD es normal, pero la PAS está elevada.

Corresponde a la mayoría de los casos de hipertensión en pacientes mayores de 50 años.

La HTA sistólica aislada se asoció con un pequeño, pero estadísticamente significativoaumento en la morbilidad perioperatoria.