I SIMPOSIO INTERNACIONAL DE INMUNOLOGÍA

Dr. Miguel Sans

Importancia del diagnóstico temprano enla enfermedad inflamatoria intestinal

Panamá,Septiembre 2012

Parte 1

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Importancia del diagnóstico temprano en la enfermedad inflamatoria intestinalDr. Miguel SansBarcelona, España.

El diagnóstico precoz de la en-fermedad inflamatoria intestinal (EII) es fundamental para poder realizar un tratamiento temprano.

En la práctica, sigue habiendo un gran retraso entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de en-fermedad de Crohn (EC) o colitis ulcerosa (CU), que incluso puede llegar a años. Esto se debe a que los síntomas pueden ser inespe-cíficos, o a que el paciente no con-sulta o no tiene acceso, pero tam-bién a un insuficiente grado de sospecha por parte del médico.

Por su lado, el tratamiento precoz permite aprovechar la ventana terapéutica de estas patologías: se sabe que el perfil de respues-ta inmune cambia a lo largo del tiempo, y que la respuesta al tra-tamiento, tanto con azatioprina como con infliximab, es mayor

cuanto más temprano es el trata-miento1.

El concepto de tratamiento pre-coz implica también comenzar antes con los tratamientos más efectivos, como el infliximab. Así lo muestra el estudio que compa-ró el tratamiento combinado de infliximab con azatioprina versus el tratamiento convencional es-calonado en pacientes con diag-nóstico reciente de EC y sin tra-tamiento previo2. Los resultados mostraron que la combinación de infliximab + azatioprina fue más efectivo en lograr la remisión que el tratamiento escalonado. Además, más pacientes con in-fliximab + azatioprina tuvieron curación completa de la mucosa (73%) y reducción de las úlceras (88%), que los tratados conven-cionalmente (30% y 47% respec-tivamente).

En la EC pediátrica, es más clara aún la necesidad del tratamiento temprano. El estudio REACH3 eva-luó dos esquemas de tratamien-to con infliximab, en inducción y mantenimiento. Los resultados mostraron respuesta clínica en el 88% de los pacientes, con una remisión del 59%. Estos porcen-tajes son superiores a los obser-vados en adultos, en el estudio ACCENT I: 67% y 39%, lo que in-dica que el bloqueo sostenido del TNF-α puede ser más efectivo cuando el sistema inmunológico es más joven.

Otro estudio en pediatría, mostró que los pacientes con EC refrac-taria, que reciben infliximab an-tes de los dos años de evolución, tuvieron una menor tasa de recaí-das que los que reciben el mismo tratamiento luego de los 2 años de diagnosticada la enfermedad4.

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En el mismo sentido, un estudio realizado en pacientes pediátri-cos con EC refractaria, mostró que el tratamiento precoz con infliximab fue significativamente más efectivo que el tratamiento tardío, tanto en la reducción de los índices de actividad, como en el cierre de las fístulas, que fue de 83% vs. 29% respectivamente (p< 0.05)5. Además de poder realizar un diagnóstico temprano y un tra-tamiento precoz con los fárma-cos más efectivos, es importante individualizar la terapia, ya que ambas patologías, EC y CU, son entidades muy heterogéneas, y varían durante su evolución.

En la evolución natural de la en-fermedad de Crohn, se observa que, al comienzo de los síntomas, el fenotipo es principalmente in-flamatorio (90%) y que luego, en su evolución, va desarrollando enfermedad estenosante, enfer-medad perianal y enfermedad penetrante.

Poder predecir el fenotipo evolu-tivo del paciente en el momento del diagnóstico, ayudará a indivi-dualizar el mejor tratamiento.

Algunos predictores de mal pro-nóstico en EC son: necesidad de corticoides, edad < 40 años en el momento del diagnóstico, enfer-medad perianal6 y tabaquismo.

También se puede predecir la evolución con la información de la endoscopía: los pacientes con EC temprana que, estando en remi-sión, tenían mucosa curada a los 2 años, tienen mayor probabilidad de continuar en remisión en los 2 años siguientes; en tanto que los

pacientes que presentan lesio-nes, tienen alta probabilidad de recaídas en los próximos 2 años7.

El estudio IBSEN8 mostró tam-bién que, tanto en EC como CU, la curación de la mucosa en pacien-tes en remisión predice una alta probabilidad de remisión sosteni-da en los años siguientes, mien-tras que la presencia de lesiones de la mucosa es de mal pronósti-co, por la probabilidad de brotes en los años siguientes. También los marcadores seroló-gicos pueden predecir la evolu-ción: combinando los niveles de marcadores como gASCA, AMCA, ALCA, Omp, cuanto mayor es el nivel, mayor es la probabilidad de complicaciones y de necesidad de cirugía9.

Otro aspecto a considerar es el perfil genético: se sabe que los pacientes con EC que presentan variantes del gen NOD2 tienen mayor riesgo de complicaciones y de necesidad de cirugía10. Sin em-bargo, la precisión para predecir la evolución del paciente según un tipo de gen es baja, debido a que ambas patologías son entida-des poligénicas.

Por esto, se ha desarrollado el proyecto europeo IBDchip, que busca determinar el mapa gené-tico de los pacientes con EII para predecir su evolución clínica y respuesta al tratamiento.

Si bien se encontraron numero-sas variantes genéticas que en su combinación pueden predecir distintos fenotipos, en el futuro la predicción más precisa la va a brindar el conjunto de factores re-levantes: cuadro clínico, hábitos

(tabaquismo), endoscopía, sero-logía y perfil genético (con varian-tes genéticas, expresión gené-tica, MicroRNA y epigenética).

Conclusiones: • Diagnósticotemprano:

* Es inadmisible tardar unañoparaeldiagnóstico.

* Ante un paciente con dia-rrea sanguinolenta, des-cartarsiempreECyCU.

• TratamientoPrecoz:* El uso precoz de los anti-

TNFαmejora el curso clí-nicodelaenfermedad.

• TratamientoIndividualizado:* Tanto EC como CU son

enfermedades muy hete-rogéneas y no se puedeaplicarelmismoesquematerapéuticoparatodos.

* Esnecesario identificaralsubgrupo de alto riesgopara aplicar la estrategiamásefectivaprecozmente.

* Serequierenmejorespre-dictores de riesgo, y pro-bablemente seauna com-binacióndetodosellos.

Referencias

1. Domenech E, et al. Dig Dis 2009;27:305-311.2. D´Haens G et al. Lancet 2008;371:660-667.3. Hyams J et al. Gastroenterology 2007. 4. Kugathasan S et al. Am J Gastroenterol 2000.5. Lionetti P et al. APT 2003. 6. Beaugerie I. et al. Gastroenterology

2006;130:650-656. 7. Baert F. et al. Gastro 2010;138:463-468.8. Froslie KF. et al. Gastro 2007;133:412-422.9. Ferrante M et al. Gut 24 april 2007 epub. 10. Ann Surg 2005;242:693-700.

Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información

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