I N P...rSO2 < 35-45% existe correlación con una disminución del 50% del flujo sanguíneo...
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D R A . V I O L E T A C A S T A Ñ U E L A S A N C H E ZC O O R D I N A D O R A D E L A U N I D A D D E
C U I D A D O S I N T E N S I V O S C A R D I O V A S C U L A R E S
P R O F E S O R T I T U L A R C U R S O D E P O S G R A D O
Terapia guiada por NIRS en el periodo peri operatorio
I N P
I N P
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OBJETIVOS
Función del Dispositivo Estudios de Correlación con otros marcadores
Bioquímicos de Hipoperfusión Estudios de Pronostico Neurológico Aplicaciones Clínicas en el peri operatorio Situaciones Especiales: Ventrículo Izquierdo
Hipoplasico Estudios de Intervención NO CONFLICTO DE INTERES
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Espectro de Luz
IOT=HbO2/HbO2+HbR
J.Clin Monit Comput(2012)26:279-287
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Estudios en Pacientes Sanos
Valores normales en 25 recién nacidosrSO2C 70%rSO2S 86%Δ Somatic rSO2-Cerebral rSO2: 10± 9%Δ Somatic rSO2-SaO2: 10 a 30%Δ Cerebral rSO2C-Sa02: 20 a 30%
Pediatric Anesthesia 2014;4(24)74-88 Seminario Neonatal and Fetal Medicine 2015
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Estudios en Pacientes con Cardiopatía
Pacientes con Cardiopatía Biventricular:65%-70%rSO2C: 70%-86%Δ rSOC2-SaO2: 30%
Pacientes con Cardiopatía Univentricular: 55%Δ rSO2C-SaO2: 30-40%
Pediatric Crit Care Med 2011;12(4):27-32
Perfusión 2016 Vol 3(12):125-130
1. Antes de la inducción2. Durante el pinzamiento3. A la salida de la CEC4. 4 horas5. 12 horas6. 24 horas
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Aplicaciones Clínicas
Monitorización de la Perfusión Cerebral durante laBomba de Circulación extracorpórea
Perfusión Cerebral Selectiva en Reparación del ArcoAórtico-Neurodesarrollo
Estados de Bajo Gasto Cardiaco: Disponibilidad yConsumo
Choque Séptico Predictor de Falla Renal y Enterocolitis necrotizante
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Estudio prospectivo 57 neonatos con perfusión cerebral selectiva en
donde los flujos fueron determinados por NIRS>90%(40-80mlkgmin vs estandar de30mlkgmin)cerebral y dopler transcraneal
RMN preoperatoria y a los 7 días Escala de Bayley a los 12 meses
Ann Thorac Surgery 2013;95: 648-55
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40% de nuevos hallazgos en la RMN en la sustancia blanca.
Score Cognoscitivo
Score Lenguaje
Score Motor
100+-14.6 87.2+-15 87.9+-16.8
Ann Thorac Surgery 2013;95: 648-55
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Ann Thorac Surgery 2013;95: 648-55
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rSO2 < 35-45% existe correlación con una disminución del 50% delflujo sanguíneo cerebral-metabolismo anaerobio con producción delactato y enlentecimiento de las ondas en el EEGPacientes con CPB periodos prolongados de rSO2 < 45% odisminución >20% del valor basal existe correlación con hallazgosanormales RMN
Pediatric Anesthesia 2014(24)74-88
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
rS02c44%
rSO2C42%
rSO237%
rSO2c33%
FSC
FSC
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Estudios de Desarrollo Psicomotor
Kussman estudio 89 pacientes pediátricos con cirugía biventricular sin reparaciónde arco aórtico (TOF, TGA,CIV)Disminución rSO2 Gupo I:AUC
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Revisión sistemática de 507 publicaciones entre 2006-20016
Se incluyeron 21 : 13 estudios observacionales y 7 de intervención.
J. Extracorpor Technol:2017(49);182-191
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Cerebral Oxygen Saturation and Negative Postoperative BehavioralChanges in Pediatric Surgery: A Prospective Observational Study.Gómez-Pesquera E1, Poves-Alvarez R2, Martinez-Rafael B2, Liu P2, Alvarez J3, Lorenzo-López M1, Fierro I4, Gómez-Sánchez E1, Heredia-Rodriguez M5, Gómez-Herreras JI1, Tamayo E
Estudio prospectivo de 198 pacientes pediátricos de 2 a 12 años post operados de cirugía no cardiacaPor cada disminución del 1% del valor del NIRS cerebral por debajo del 20% de la basal(regresión logística) presentaban cambios de conducta como ansiedad 1.9 veces más a los 7días
En el análisis multivariado encontraron una a correlación de(95% CI) = 0.820 (0.759-0.881).
2019 May;208:207-213.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.12.047. Epub 2019 Feb 6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=G%C3%B3mez-Pesquera%20E%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Poves-Alvarez%20R%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Martinez-Rafael%20B%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Liu%20P%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alvarez%20J%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lorenzo-L%C3%B3pez%20M%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fierro%20I%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=G%C3%B3mez-S%C3%A1nchez%20E%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Heredia-Rodriguez%20M%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=G%C3%B3mez-Herreras%20JI%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tamayo%20E%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=30737038
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Current opinion in Crit Care 2018;30:209-15
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166 neonatos prematuros Grupo control(n=55)
Grupo intervención(n=65)
Retraso en el desarrollo moderado a severo(Escala de Bayley)
12% 15% p=0.58
Indice de Desarrollomental
84+- 12 89+-16 p=0.77
Act Pediatric 2019,108:275-81
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Revista de Investigación Clínica 2012
2006
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Algoritmo de tratamiento
British Journal of Anaesthesia 2009 103(13)
DO2=CaO2 x GCrSO2= SaO2-rVO2/Do2
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rSO2c Transoperatorio
Mc Quillen et al Stroke 2007;38:736Seminario Neonatal and Fetal Medicine 2015
La STS Recomienda1.Si en rSO2c disminuye >20% basal o el valor absoluto 95% el flujo cerebral, la velocidad y PaCO2 debe serrevisado
Slater(2009) rSo2c
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Estudio Población de Estudio ConclusiónDe Oliveira y colaboradores(2008) SvO2 y desenlace en el paciente con
choque sépticoMonitorizar la Saturación venosa tiene impacto en el desenlace
Chalcravani y colaboradores(2000)(2009)
SVo2 post NorwoodReparación biventricular
Detección de la SVO2 baja y estrategias para mejorarla impactan en el desenlaceNIRS 3momlitro(AUC 0.92)
Hoffman y colaboradores(2009) NIRS c vs NIRS somático en neonato pos operados
Correlación fuerte entre rSO2c y rSO2sy acidosis láctica
Fortune y colaboradores(2004) rSO2C y rSO2s y desarrollo de enterocolitis necrotizante
Radio 8 veces más 90% sensibilidad
Hoffman y colaboradores(2005) rSO2r en el paciente con Norwood y falla renal
Medición de rSO2r durante 24 hrs predice falla renal
Abdul y colaboradores(2000) Correlación rSO2c y bulbo de la yugular
Buena correlación
Hoffman y colaboradores(2008) rSO2c y neurodesarrollo en el neonato rSO2c
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Correlaciones FisiológicasSvmO2 vs rSo2
CORRELACION REFERENCIA
r=0.6 p=0.008 Marimon 2011
r=0.4 p= 0.001 Ricci 2010
r=0.8 p= 0.001 Ranucci2008
r= 0.7 p= 0.002 Bhutta 2007
r= 0.7 p= 0.01 Tortoriello2005
DO2=CaO2 x GCrSO2= SaO2-rVO2/Do2
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Abdul-Khaliq et al,Biomed Tech(Berl)2000J.Clin Monit Comput 2000(16(3) 191-9Intensive Care Med 2005(31):846-850Pediatr Anesth 2008(18)160-166
Correlación de rSO2con el Bulbo de la Yugular
30 infantes conCardiopatíaCongénitaR=0.93
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SrOc2 Saturación el bulbo de la yugular
R=0.68(0.49-0.88)p
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Modelo de Dos Sitios
Pediatric Anesthesia 2014(24)74-88
r=0.78
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BMJ 2019;0: 1-6
Monitor de perfusión tisular Estrategias para incrementar la Liberación de Oxigeno a los tejidos
a. Mejorar la Precargab. Hematocritoc. Inotrópicosd. Poscargae. Reducir el consumo de Oxigeno: Sedación, analgesia adecuada
control de la temperatura
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20 pacientes pediátrico (4-220 días) Cirugía cardiovascular 8 pacientes con fisiología Univentricular -12 Biventricular Seguimiento de 48 horas rSO2 Somático y Renal, pH1 gástrico, SvO2, lactato Objetivo Primario: NIRS Somático vs Tonometría gástrica
SvO2 -Lactato Objetivos Secundarios: NIRS Somatico vs NIRS renal
NIRS renal vs pH1 gastricoNIRS renal vs SvO2 -Lactato
Pediatric Critc Care Med 2008 Vol 9 No1 62-68
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Pediatric Critc Care Med 2008 Vol 9 No1 62-68
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NIRS SOMATICO:TERAPIAS DIRIGIDAS
Hoffman GM et al. Anesthesiology 2004; 101: A1448
Pacientes críticos sin cardiopatía 79 Pacientes con Cirugía de Norwood
Pediatric Crit Care Med 2011;12(4):27-32
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Estudio Piloto15 pacientes
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DESCENLACE
Conclusión: Incremento de Score de Desaturación >250m%Se asocia a Incremento del Tiempo en la Terapia Intensiva (>8 días) estanciaHospitalaria (>21 días) y ventilación mecánica (>190 horas)
Zulueta encontróuna relación fuerte entre el score de desaturación >3000s% y estado de bajo gastocardiaco en el post operatorio (J CardSurg 2013,28:446-452)
Pediatric Critical Care 2018
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Estudios en Lesión Renal Aguda
Infantes posterior a una reparación biventricular la medición de rSO2R < 50 durante 2 horas se asocia a un incremento de 4 veces más.(Pediatric Cardiol2011;32:183-188)
Infantes con reparación univentricular rSO2R
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ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Fortune PM et al estudio 39 neonatos en estado critico el riesgo para enterocolitis necrotizante con mediciones de rSO2 Somatico y Cerebral
Radio rSO2 Somatico/Cerebral
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NIRS EN PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO
Annals of Intensive Care 2012:2:11
Alteración en la Micro circulaciónCapilares OcluidosDisminución del Flujo SanguíneosCortocircuitos Arterio venosos
Hanson 2009.Deshidratación: en aquellos con re hidratacionmoderada rSO2s permanece sin cambios
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2018
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• Dispositivo de Monitoreo
• Conocimiento de la Función
• Selección Adecuada del Paciente
• Inicio Temprano
• Interpretación Correcta
• Protocolos de atención
• Implementación Exitosa
Mc Lean AS. Haemodynamicmonitoring:thewhy,when,which and what
Curr Opin Crit Care2019:doi10.1097/MCC00000000000000606
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Annestesiology Februay 2019,32(1):50-58
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Conclusiones|
Existen una gran cantidad de estudios del uso delNIRS(100 pediátricos)
La mayoría son estudios de validación de lamonitorización NIRS rSO2 en relación a lasaturación venosa y metabolismo anaerobio y eldesenlace neurologico
Existen pocos estudios controlados, randomizadosque demuestra mejor desenlace en terapias dirigidascon monitorización del NIRS rSO2
Se requieren más estudios en el paciente prematuro
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Conclusiones
Evidencia para la Practica Clínica
Aprobado FDA 1993
Las Intervenciones realizadas usando el NIRS mejoran la morbilidad y mortalidad
Es un buen monitor de la oxigenación tisular de oxigeno
Recomendación II Nivel B De acuerdo con la American Heart Association y el
American College of Cardiology
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Ventajas del NIRS
No invasivo Continuo Tiempo Real Organo-Especifico No riesgos Bajo Costo
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Terapia guiada por NIRS en el periodo peri operatorioOBJETIVOSSlide Number 3Espectro de LuzEstudios en Pacientes SanosEstudios en Pacientes con CardiopatíaAplicaciones ClínicasSlide Number 8Slide Number 9Slide Number 10������������������������������rSO2 < 35-45% existe correlación con una disminución del 50% del flujo sanguíneo cerebral-metabolismo anaerobio con producción de lactato y enlentecimiento de las ondas en el EEG �Pacientes con CPB periodos prolongados de rSO2 < 45% o disminución >20% del valor basal existe correlación con hallazgos anormales RMNSlide Number 12Estudios de Desarrollo PsicomotorSlide Number 14Slide Number 15Slide Number 16Slide Number 17Slide Number 18Slide Number 19Slide Number 20Algoritmo de tratamientorSO2c Transoperatorio Slide Number 23Correlaciones Fisiológicas�SvmO2 vs rSo2Correlación de rSO2con el Bulbo de la YugularSlide Number 26Modelo de Dos Sitios Slide Number 28Slide Number 29Slide Number 30NIRS SOMATICO:TERAPIAS DIRIGIDAS DESCENLACEEstudios en Lesión Renal AgudaENTEROCOLITIS NECROTIZANTENIRS EN PACIENTES CON CHOQUE SEPTICOSlide Number 37Slide Number 38Slide Number 39Conclusiones|ConclusionesVentajas del NIRSSlide Number 43