I N T O X I C A C I O N E S C L A S E

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍAM.M.C. ROBERTO PLASCENCIA

GONZÁLEZ

RESIDENTE DE PRIMER AÑO

ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA

URGENCIAS DE PEDIATRÍA

08.07.09

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

• La intoxicación puede ocurrir por: 76% vía digestiva 6% absorción dérmica 6% oftálmica 6% por inhalación

Nelson Tratado de Pediatría 17va. Ed. 2004

MECANISMOS DE EXPOSICIÓN: NO INTENCIONAL

Iatrogenia Accidental

• INTENCIONAL• Autoadministración• Intento suicida• Adicción• Criminal


• Grupo de edad más afectado: 1 a 5 años

Niños 6-12 años: 4% total de exposiciones

Lactante de alto riesgo: “Cólico”



• Adolescentes:• INTENTO SUICIDA

• Mayor tiempo para descubrirlos

• Abuso de sustancias• Esfera psicosocial y familiar


EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

Tratar al paciente no a la intoxicación ABCD de resucitación Soporte ventilatorio Líquidos IV Monitorización cardiaca Tratamiento de soporte


EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

Identificar sustancia y/o sustancias asociadas (intoxicación múltiple)

Tratamiento específico Dextrosa 10 ml/kg D10 en el neonato, 4 ml/kg D25 en

menores de 2 años y 2 ml/kg D50 en mayores de 2 años

Naloxona 0.1 mg/kg IV

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍAMEDICAMENTO DOSIS MINIMA MAXIMA UNIDAD CANTIDAD POTENC. FATAL DOSIS DISPONIBLE ALCANFOR 100 g/ml 1 g/ml 1-2 gIMIPRAMINA 15 mg 150 mg 1 tabDESIPRAMINA 15 mg 75 mg 2 tabQUININA 80 mg 650 mg 1-2 tab METILSALICILATO 200 mg/ml 1.4 g/ml < 1 cuchTEOFILINA 8.4 mg 500 mg 1 tabTIORIDAZINA 15 mg 200 mg 1 tabCLOROPROMAZINA 25 mg 200 mg 1-2 tabALCOHOLES TÓXICOS 1-2 cuchANT. CANALES DE CA+ 1-2 tabBENZOCAINA ½-1 cuchOPIODES NO DEFINIDASULFONILUREAS 1-2 tab

Martínez AF. La salud del niño y del Adolescente. 5ta Ed 2005 pag 1529-32Henry K, Harris CR. Deadly ingestions. PCNA 2006; 53: 293-315


MANEJO GENERAL:

– FASE DE EMERGENCIA

– FASE DE APOYO VITAL

– FASE DE DETOXIFICACIÓN

FASE DE EMERGENCIA:

1.- RETIRAR DE EXPOSICIÓN2.- OBTENER INFORMACIÓN 3.- INICIAR DESCONTAMINACIÓN4.- VIAS AEREAS PERMEABLES5.- POSICIÓN CORRECTA6.- TRASLADO A HOSPITAL



Identificación del tóxico Cantidad y tiempo de ingestiónCantidad y tiempo de ingestión Breve examen físico Estado neurológico y cardiopulmonarEstado neurológico y cardiopulmonar Identificar “toxíndromes” Nivel de conciencia (Glasgow adaptado) Descartar trauma o trastorno metabólico


TOXÍNDROMES SINDROME ANTICOLINÉRGICO

– NATURAL: alcaloides de belladona, atropina, amanita muscarina

– SINTÉTICOS: tropicamida, antihistamínicos, fenotiazinas– Antimuscarínico periférico: piel y mucosas secas, midriasis,

aumento FR, PA, temperatura, retención urinaria– SNC: delirio, ataxia, colapso cardiovascular, crisis convulsivas

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA INHIBICIÓN DE ACETILCOLINESTERASAS

– Organofosforados, carbamatos (insecticidas)– SNC: ansiedad, ataxia, convulsiones, coma, colapso CV– Nicotínicos: aumento pulso, fasciculaciones, debilidad, parálisis, disminución

FR, estimulación simpática– Muscarínico: (SLUDGE)

S Salivation L Lacrimation U Urination D Defecation G GI upset E Emesis


SÍNDROME COLINÉRGICO– Acetilcolina, betanecol, pilocarpina– Muscarínicos y nicotínicos

SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL– Halperidol, fenotiazinas– Parkinsonismo: disfonía, rigidez, tremor, torticolis,

opistótonos


HEMOGLOBINOPATÍAS– Carboxihemoglobina, metahemoglobina– Cefalea, náuseas, vómito, coma, convulsiones, cianosis,

bulas cutáneas, sangre “chocolate”

FIEBRE “METALERA”– Hierro, magnesio, mercurio, níquel, zinc, cadmio, plomo,

cobre– Fiebre, mialgias, cefalea, fatiga, debilidad

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA SÍNDROME NARCÓTICO

– Morfina, dextrometorfano, heroína, fentanilo, meperidina, codeína

– Depresión del SNC, miosis, disminución de FR, PA, convulsiones

SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO– Aminofilina, anfetaminas, cocaína, efedrina, cafeína,

metilfenidato– SNC “excitado”, convulsiones, aumento de PA, pulso


SÍNDROME DE ABSTENCIÓN– Alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas,

cocaína, narcóticos, opioides– Diarrea, midriasis, piloerección, aumento de

PA, pulso, insomnia, lacrimación, cólicos, alucinaciones


• Anticolinérgicos: • “Rojo como remolacha”• “Seco como un hueso”• “Caliente como una liebre”• “Loco como una cabra”

• Midriasis, taquicardia, retención urinaria


PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)

Analgésico y antipirético más utilizado N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI) al combinarse

con macromoléculas produce daño hepático Dosis tóxica aguda más de 200 mg/kg Sin tratamiento puede llegar a insuficiencia hepática Tratamiento con carbón activado y N-acetilcisteina. El nomograma de Rumack-Matthew es útil


SALICILATOS

Desacoplan la fosforilación oxidativa inhibiendo las enzimas del ciclo de Krebs y la síntesis de aminoácidos

Dosis tóxica aguda >150 mg/kg Irritación gástrica y estimulación directa del centro respiratorio Deshidratación y acidosis metabólica progresiva, agitación,

inquietud y confusión Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, edema cerebral,

hemorragia, trastornos electrolíticos graves


> 20mg/dl: monitoreo y observación > 70mg/dl: efectos potencialmente mortales

Tratamiento Lavado gástrico Carbón activado Corrección hidroelectrolítica: elevar pHu a 7-7.5 con

NaHCO3 Hemodiálisis


HIERRO ELEMENTAL

Corrosivo para la mucosa digestiva Mitocondrias Acidosis metabólica y en los casos graves necrosis

hepática Dosis tóxica > 60mg/kg de hierro elemental


Clínica: nauseas, vómito y dolor abdominal, hematemesis y diarrea sanguinolenta

> 500 mcg/dl: probable toxicidad

Tratamiento– Sintomático y de soporte– Lavado gástrico– Deferoxamina I.V. (quelante)


CÁUSTICOS

Ácidos, álcalis y productos oxidantes Gravedad:

pH concentración duración

Clínica: quemaduras bucales, disfagia o dificultad a la deglución, estenosis post-cicatrización


Tratamiento: – Lavado, enjuague bucal de restos– NO, NO, NO (emesis, lavado gástrico, carbón

activado)

Valorar cicatrices estenóticas


HIDROCARBUROS

Neumonitis por aspiración Para que la lesión sea importante basta aspirar o ingerir menos

de 1 ml Clínica: depresión respiratoria, tos, insuficiencia respiratoria PA tórax: 8 a 12 horas después.

Tratamiento: NO lavado gástrico ni carbón activado Soporte ventilatorio para neumonitis

CO

Fuego, catabolismo de compuestos heme, tabaquismo, Desplazamiento de afinidad de hemoglobina por O2 CO mayor afinidad que O2 en 200 a 300 veces Desviación de curva de disociación hacia la izquierda CO se une a citocromo A y a mioglobina muscular y cardiaca Niveles de CO mayores del 10% Cefalea, náuseas, vómito, disnea con esfuerzos, confusión,

síncope, convulsiones, coma y muerte

CO

Niveles de CO, anion gap, saturation gap, EKG, enzimas musculares, cardiacas Criterios de admisión:

– CO-Hb mayor de 15%– Embarazo y CO.Hb mayor de 10%– Acidosis, cambios en EKG, isquemia miocárdica, examen neurológico

anormal

Tratamiento– O2 al 100% (60-90 min)– Oxígeno hiperbárico (20-25 min)


PA tórax-abdomen BH, ES, QS, PFH, GA Monitoreo cardiaco Estudios dirigidos

“La mayor parte de las intoxicaciones puede ser manejada sin estudios extensos”


FASE DE DETOXIFICACIÓN

Prevenir la absorción– lavado gástrico– “diálisis gastrointestinal”

Incrementar su excreción– diuresis forzada– modificar pH

Tratamiento específico– antídotos – antagonistas


LAVADO GÁSTRICO

1ª Hora (eficaz en las primeras 2 horas) Paciente estabilizado Posición decúbito lateral izquierdo Asegurar correcta colocación de sonda Valorar en intoxicación por grageas de liberación

prolongada, anticolinérgicos y benzodiacepinas


Sonda calibre 22 a 28 Fr Solución salina al 0.9%, 50 a 100 ml Guardar primera aspiración Repetir hasta que el líquido salga claro


CONTRAINDICACIONES:– Cáusticos – Hidrocarburos

– Considerar en tetracloruro de carbono, benceno y plaguicidas


• CARBÓN ACTIVADO

• “Antídoto universal”• < 6 años 1g/kg• Catárticos (laxantes)

• Sorbitol al 30%, 0.5 –1 g/kg• Sulfato de magnesio, 250-750 mg/kg• Sulfato de sodio, 250-750 mg/kg


DIÁLISIS GI CON CARBÓN ACTIVADO

Repetir cada 4 horas hasta que al carbón activado sea defecado

Sólo considerarla:– Fenobarbital– Teofilina– Fenitoína– Carbamazepina– Dapsona (lepra, dermatitis herpetiforme)

Fármacos absorbidos por carbón activado

Amitriptilina AtropinaAntidepresivos tricíclicosAcetaminofenAnfetaminasAcido valproicoAcido mefenámicoCloroquinaClorpromazinaClorfeniramina Cocaina Colchicina

Digoxina Imipramina EstricninaFurosemidaFosforo IsoniacidaQuinina MorfinaNicotinaNortriptilinaSalicilatos

Martínez P Urgencias de Pediatría, 5ta Ed. HIMFG 2002


Sustancias NO absorbidas por carbón activado (PHALS)

P Pesticidas H Hidrocarburos A Ácidos, Álcalis, Alcoholes L Litio S Solventes Hierro, ácido bórico, cáusticos


IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL

Solución electrolítica de PEG (Colyte, Golytely) Sonda nasogástrica Ingestión de:

– Hierro o drogas de liberación prolongada

250 ml/hora en lactantes 500 ml/hora en pre-escolares 1-2 L/hora en adolescentes


AUMENTAR LA EXCRECIÓN Alcalinización: salicilatos y fenobarbital

Acidificación: anfetaminas, bromuro, quinina, quinidina

Diuresis forzada: litio, bromuro, paraquat


HEMODIÁLISIS

Metanol, etilenglicol, salicilatos, fenobarbital, teofilina y litio

HEMOPERFUSIÓN– teofilina, barbitúricos de acción corta y otros

sedantes


TRATAMIENTO ESPECÍFICO

ACETAMINOFÉN– N-acetilcisteína (140 mg/kg/dosis cada 4 horas)

ORGANOFOSFORADOS– Atropina (0.05-0.1 mg/kg/dosis I.V. c/10-15 minutos)

METAHEMOGLOBINEMIAS TÓXICAS: – Azul de metileno (1-2 mg/kg/dosis IV c/4-6 horas)

ANTIDEPRESORES TRICÍCLICOS– NaHCO3 (1-2 mEq/kg/dosis I.V. c/4-6 horas)

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA METANOL-ETILENGLICOL, ETANOL

– Fomepizole (15 mg/kg/dosis IV c/12 hrs)

BENZODIACEPINAS– Flumazenil (0.01 mg/kg/min IV hasta respuesta, 0.01 mg/kg/hora hasta

recuperación)

OPIÁCEOS– Naloxona (0.1 mg/kg IV c/6 horas)

ORGANOFOSFORADOS– Obidoxima/Pralidoxima (20-40 mg/kg/dosis IV c/6 hs)

CO

– Oxígeno al 100%


TALIO, PLOMO, COBRE, ARSÉNICO– PENICILAMINA (30-50 mg/kg/día oral BID por 10 días)

PLOMO, COBRE, MERCURIO, CADMIO, BERILIO– VERSENATO (CaNa2) (20-30 mg/kg/día I.V. c/24 horas por 5-10

días)

ANTICOAGULANTES WARFARÍNICOS– VITAMINA K IM 0.5- 1 mg/dosis lactantes– IM 1-2 mg/dosis escolares– IM 5-10 mg/dosis adolescentes– VO 2-5 mg/día


BLOQ. CANALES DE CALCIO– Calcio, cloruro y gluconato (0.2 ml y 0.6 ml/kg/dosis IV)

HIERRO Y SALES– Deferoxamina (20 mg/kg/dosis IV c/4-6 hs)

NEUROLÉPTICOS– Difenhidramina (1 mg/kg/dosis IV c/4 hs, luego 0.5 mg/kg/dia TID

VO)

MERCURIO– DMSA (359 mg/m2SC (10mg/kg) c/12 hs VO)


ANTICOLINÉRGICOS– Fisostigmina (0.5 mg/kg/dosis IV)

BETABLOQUEADORES: Glucagon CIANURO: Kit de antídoto de cianuro DIGOXINA: “Digibind” ISONIAZIDA: Piridoxina


ACETAMINOFEN – >150 mg/kg DETOXIFICACIÓN– Niveles séricos en 4 horas

SALICILATOS – >150 mg/kg DETOXIFICACIÓN– Niveles séricos en 4 horas


IBUPROFENO – <100 mg/kg No tóxico– 100-200 mg/kg Detoxificación– >200 mg/kg Detoxificación y evaluar– >400 mg/kg Letalidad potencial

PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS– >250 mg/kg Detoxificación

DEXTROMETORFAN

– >5-10 mg/kg Tóxico CODEÍNA >3-5 mg/kg Tóxico


ETANOL – 0.5 ml/kg Potencialmente tóxico

ISOPROPANOL – 0.25 ml/kg Potencialmente tóxico

METANOL – 1 trago Potencialmente mortal

GLYCOL-ETILENO – 1 trago Potencialmente mortal


DIFENHIDRAMINA– < 5mg/kg No tóxico– 5-9mg/kg Detoxificación– > 10mg/kg Detoxificación y evaluación.


HIERRO ELEMENTAL– < 20mg/kg Leche y observación– 20-40 mg/kg Detoxificación– > 40 mg/kg Detoxificación más niveles séricos– > 60 mg/kg Potencialmente mortal

Guía rápida para ingestión en niños pequeños. The Children’s Mercy Poison Control Center. Ped. Annals 25:1 Jan. 1996 44-45


PREVENCIÓN

• Almacenamiento seguro (fuera del alcance, vista y cerrados)

• No almacenar comida y otros productos juntos, usar contenedores apropiados

• No ingerir medicamentos ante niños, ni decir que son dulces


PREVENCIÓN

• Si es interrumpido al usar un producto, asegurarlo• Conocer el alcance de los niños• Detectar plantas y hongos venenosos en casa• Usar tapas a prueba de niños• Tener a la vista teléfono del centro de

intoxicaciones y emergencias

Referencias bibliográficas

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