Ictericia Neonatal

Dr. Víctor Peralta Chávez

Dr Jorge González León UNIBE 2011

Coloración amarilla de piel, escleras y mucosas.

ICTERICIA NEONATAL

HIPERBILIRRUBINEMIANEONATAL

B.T: ≥ 5 mg/ dl en las

primeras 24 horas de vida

B.T: ≥ 15 mg/ dl en el RN12,9 mg/dL en caucàsicos

Arch Pediatr Urug 2002; 73(3)

American Family Physician 2002;65(4)

Mas del 60% de RN desarrollan ictericia.

40 a 60% RNT y >80% RNPT.

SEXO: Mayor en varones.

Origen racial: Deficiencia de G6PD: 69% grupos orientales y mediterráneos.12% raza negra.

FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS

GRUPO ETNICOGRUPO ETNICO

FACTORES NEONATALESFACTORES NEONATALES

COMPLICACIONES DURANTE

EL EMBARAZO

COMPLICACIONES DURANTE

EL EMBARAZO

LACTANCIA MATERNALACTANCIA MATERNAPOLICITEMIAPOLICITEMIA

ENF. GENÉTICASENF. GENÉTICAS

PREMATURIDADPREMATURIDAD

TRAUMA EN EL PARTOTRAUMA EN EL PARTO

POBRE INGESTA DE LECHEPOBRE INGESTA DE LECHEN Engl J Med, 2001. Vol 344(8)

PRODUCCIÓN

DISTRIBUCIÓN

TRANSPORTE Y CAPTACIÓNHEPÁTICA

CONJUGACIÓN

TRANSPORTEINTESTINAL

CATABOLISMO DEL ERITROCITO

ERITROPOYESIS INEFECTIVA, MO,HEM TISULAR,PROTEINAS HEM

S.R.E PICO PRECOZ

75% HEM 25% HEM

BILIVERDINA

BILIRRUBINA + ALB. SÉRICA

S.R.E

HEMOXIGENASA

BILIVERDINAREDUCTASA

PROTEINA ACEPTORA

GLUCORIL TRANSFERASA

R.E.L

GLUCORONIDO DE BILIRRUBINA

BILIRRUBINA

BILIRRUBINA FECALESTERCOBILINÓGENO

CIRCULACIÓNENTEROHEPATICADE LA BILIRRUBINA

DE LA PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA

ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA

MAYOR PRODUCCIÓN

CIRCUITO ENTEROHEPATICO

CAPTACIÓN Y TRANSPORTEINTRACELULAR

CONJUGACIÓN

EXCRECIÓN

CIRCULACIÓN HEPÁTICA

CAUSA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA :

MECONIO: 1MG DE BILIRRUBINA/dl

HIPERBILIRRUBINEMIAINDIRECTA

HIPERBILIRRUBINEMIADIRECTA

FISIOLÓGICA DEL RN.

ASOCIADA A LA L.M.E.

INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH.

INCOMPATIBILIDAD ABO.

OTRAS CAUSAS:

SD. CRIGLER NAJJAR.

SD. GILBERT.

HIPOTIROIDISMO.

FIBROSIS QUISTICA.

FRUCTOSEMIA.

GALACTOSEMIA.

DEF. α1 – ANTITRIPSINA.

TIROSINEMIA.

SD. DUBIN JOHNSON.

SD. ROTOR. COLESTASIS ASOC. A NPT.

ENF. INFECCIOSAS. ATRESIA DE VIAS BILIARES.

ICTERICIA POR LACTANCIAMATERNA

ICTERICIA NO FISIOLÓGICA

ICTERICIA FISIOLÓGICA

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD POR ABO

Ictericia Fisiológica

BT cordón: < 1.5 mg/dl.BT al 3 día:

< 5 mg/dl en blancos y negros.< 15 mg/dl en asiáticos.

1 mg/dl al final de la segunda semana.

Ictericia fisiológica

Aumento en producción de Bilirrubina.

-Aumento del vol. Hematies/Kg.

- Aumento de circulación. Enterohepática

Disminución de Excreción

Defecto en captación

Defecto en conjugación

CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLÓGICA

ICTERICIA “ASOCIADA” A LA LACTANCIA MATERNAICTERICIA “ASOCIADA” A LA LACTANCIA MATERNA

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

PRECOZ: Aparece en la primera semana de vida.Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulación enterohepática.

TARDÍA: A partir del 7º al 10º día, sigue aumentando y llega a un máximo a las 2-4 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas.Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina.

ICTERICIA

POR

LM

INHIBICIÓN DE GLUCORONILTRANSFERASA

INHIBICIÓN DE GLUCORONILTRANSFERASA

AUMENTO REABSORCIÓN INTESTINAL DE BILIRRUBINA

AUMENTO REABSORCIÓN INTESTINAL DE BILIRRUBINA

DISMINUCIÓN DE INGESTA DE LÍQUIDOS

DISMINUCIÓN DE INGESTA DE LÍQUIDOS

Aproximadamente, en un 9 % de embarazos la madre es Rh (-) y el hijo Rh (+).

La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida.

Pico máximo: 3-4 día.


* Administración de Anti D A Las Madres Rh(-) No Sensibilizadas, A Las 28 Sem De Gestación Y En Las Primeras 72 Horas Postparto Disminuye La Incidencia De Isoinmunización.

PALIDEZ

ICTERICIA

PREVENCIÓN

Ig antiD*


HEPATOESPLENOMEGALIA

SIGNOS

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

Unión de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales

Hemólisis

Anemia Ictericia

Eritroblastosis

Interacción de Ac Maternos (anti A ó anti B) de madre

Grupo: “O”

SUERO DEGRUPOS

SANGUÍNEOS:A, B, O

ANTICUERPO A

ANTICUERPO B R.N

A

B

HISTORIA CLINICAANAMNESIS EXAMEN FÍSICO (KRAMER)

EXAMENES DELABORATORIO

YGABINETE

CRITERIOS DX:HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA EXÁMENES A SOLICITARSE

Zona 1: <5 mg/dl Zona 2: 5 - 12 mg/dl Zona 3: 8 - 16 mg/dl Zona 4: 10 a 18 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl.

PUNTUACIÓN

ESCALA DE KRAMER

Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454-8

ICTERICIA FISIOLOGICA

Inicio: Después de 24 hs.

Duración: No > 1

semana.

BT: < 12 mg/dL

BD: no aumenta

No hemolisis

ICTERICIA PATOLOGICA: Inicio: antes de 24 hs. Duraciòn: > a 1 semana RNT

> 2 semanas en RNPT BT: > 12 mg/dL BT aumento > 5 mg/dL/d BD: > 2 mg/dL Hemolisis

CLINICA CLINICA FISIO-PATOLOG

ENTIDACLÍNICA

LABOR.ETIOLOGBILIRR REACCIÓN

COOMBSHTO

ICTERICIA

B.I

COOMBS DIRECTOO INDIRECTOPOSITIVO

COOMBS DIRECTOO INDIRECTONEGATIVO

DISMINUIDO

DISMINUIDO

HEMOLISIINMUNOL.

ALT. MEMB. DEL G.R.DEF. ENZ.

HB. PAT.CID.

ENF. INMGCONF. GPO. SANG.

ESFEROC. HERED.

DEF. G-6-F-D.

ALFA – TALASEMIA

Ac. Materno..

Frag. Osm.aum.

Activ. Enzim.Electrof.Hb.

BD

NORMAL

AUMENTO

Sangre extrav. Aum. Cir. Enterp. Sd. Crigler Sd. Gilbert Trasf. Materno fetal. PEG.

Deter.Activ. Enzim. Determ.Agente viral. Determ. Activ. Enzimat.copropor-Finuria.

ICTERICIA SIGNOS DE ALARMA

ICTERICIA EN < 24 HORAS.

AUMENTO DE BILIRRUBINAS: > 5 Mg/DL/DÍA. (> 0.5 MG/DL/HORA)

BD: > 1 Mg/DL.

ICTERICIA: > 1 SEMANA EN A TÉRMINOS Y 2 SEMANAS EN PREMATUROS.

BILIRRUBINA LIBRE: 1 μg/dL ESTÁ MÁS ASOCIADO CON ENCEFALOPATÍA QUE BT: 15 MG/ DL.

LUMINOTERAPIA EXANGUINOTRANSFUSIÓN

FENOBARBITALFENOBARBITAL

INH. DEL HEM OXIGENASAINH. DEL HEM OXIGENASA

AGAR Y OTRAS SUSTANCIASAGAR Y OTRAS SUSTANCIAS

OTROS TRATAMIENTOS

OTROS TRATAMIENTOS

FENOBARBITAL

(DOSIS

:

5-8 m

g/ Kg/d

ía)

Induce enzimas microsomales

EFECTO: TARDÍO

(despues de 48h de su ad)

EFECTO SEC.:LETARGIA Y

ALIMENTACIÓNLENTA

USO:HIPERBILIRRUBINEMIA

DIRECTA Y SD CRIGLER NAJJAR II, PA FLUJO BILIAR

CANALICULAR

Conjugación yexcreción de

bilirrubina

INH.

DEL

HEM

OXIGENASA

CompuestosAnálogos a la Hem Oxigenasa

y la inhiben por

competir con ella y [B]

CompuestosAnálogos a la Hem Oxigenasa

y la inhiben por

competir con ella y [B]

Estaño –

mesoporfirina

Cromo –

metaloporfirina

Zinc –

metaloporfirina

PROTOPORFIRINA

BILIVERDINA

HEM OXIGENASA

FeFe

REDUCTASA DE BILIVERDINA

GlobinaGlobina

CO

HEM

BILIRRUBINA

MÉTODO TERAPÉUTICO FUNDADO EN LA ACCIÓN DE LA LUZ (NATURAL O ARTIFICIAL) SOBRE EL ORGANISMO HUMANO.

CONTROL PERMANENTE DEL EQUIPO. TUBOS DE LUZ DEBEN SER REEMPLAZADOS. PROTEGER RETINA DEL NEONATO (tapar ojos). NEONATO DEBE ESTAR SIN ROPA. DISTANCIA:NEONATO Y EL TUBO DE LUZ:40-50 CM*. CONTROL DE PESO DIARIO.(aument perdida insensible de agua) CONTROL DE FUNCIONES VITALES.( t) NO INTERRUMPIR LECHE MATERNA. PREVENCION DE ACCIDENTES Y EFECTOS COLATERALES. SUSPENSIÓN: NIVEL DE B ES SUFICIENTEMENT BAJO

PA DESCARTAR SU TOXICIDAD, FACT DE RIESGO DE TOXIC RESUELTO,NEONATO ES

LO SUFICIENTEMENTE MADURO PA METABOLIZAR LA CARGA DE BILIRRUBINA.

CONTROL PERMANENTE DEL EQUIPO. TUBOS DE LUZ DEBEN SER REEMPLAZADOS. PROTEGER RETINA DEL NEONATO (tapar ojos). NEONATO DEBE ESTAR SIN ROPA. DISTANCIA:NEONATO Y EL TUBO DE LUZ:40-50 CM*. CONTROL DE PESO DIARIO.(aument perdida insensible de agua) CONTROL DE FUNCIONES VITALES.( t) NO INTERRUMPIR LECHE MATERNA. PREVENCION DE ACCIDENTES Y EFECTOS COLATERALES. SUSPENSIÓN: NIVEL DE B ES SUFICIENTEMENT BAJO

PA DESCARTAR SU TOXICIDAD, FACT DE RIESGO DE TOXIC RESUELTO,NEONATO ES

LO SUFICIENTEMENTE MADURO PA METABOLIZAR LA CARGA DE BILIRRUBINA.

NORMAS A TENER EN CUENTANORMAS A TENER EN CUENTA

RNT Y RNPT CON ICTERICIA FISIOLOGICA Y NO FISIOLOGICA.

RN ≤ 1500 GR : LUMINOTERAPIA O FOTOTERAPIA PROFILACTICA

EN NEONATOS CON HEMATOMAS EXTENSOS, EN LA ENF HEMOLITICA DEL rn SE COMIENZA DE FORMA INMEDIATA.

CONTRAINDICADO EN : RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA PRODUCIDA POR UNA HEPATOPATIA O ICTERICIA OBSTRUCTIVA EN ESTOS PROCESOS LA (BD) NO SUELE SER ALTA Y la fototerapia puede provocar sd del niño bronceado

INDICACIONES

NIVELES DE BILIRRUBINA INDIRECTA SEGÚN HORAS DE VIDA Y TRATAMIENTO A REALIZAR.

AAP, 1994.

AAP.2004

Nomograma horario especifico de bilirrubina.

EQUIPO DE LUMINOTERAPIAEQUIPO DE LUMINOTERAPIA

TUBOS DE LUZ BLANCA

DISTANCIA

INCUBADORA O CUNAPROTECTOR

OCULAR

FUNDAMENTO: Capacidad de la luz de actuar sobre la bilirrubina a nivel de la piel.

BILIRRUBINABILIRRUBINA

FOTORECEPTORA(absorbe la luz)FOTORECEPTORA(absorbe la luz)

DOSVÍASDOSVÍAS

LUMINOTERAPIA

BILIRRUBINA(4Z15Z)

BILIRRUBINA(4Z15Z)

FOTOOXIDACIÓNFOTOOXIDACIÓN

FOTOISOMERIZACIÓNFOTOISOMERIZACIÓN

LUMINORRUBINAISOMEROS

4Z15E

IRREVERSIBLE REVERSIBLE

LONGITUD DE ONDA450 A 500 nm

Absorción de la luz en piel

Fotoconversión de bilirrubina

Excreción por orina

Excreción por bilis

TIPOSDE

LUMINOTERAPIA

TIPOSDE

LUMINOTERAPIACONVENCIONALCONVENCIONAL INTENSIVAINTENSIVA

LUZ BLANCA. 380 A 700nm.

LUZ AZUL.R.E.E:450 A 475 nm.> Potencia

CONVENCIONAL

INTENSIVA

FLUORESCENTES CON LUZ DE DIA.

FOTOTERAPIA TIPO SPOT.

LUZ HALOGENA DE TUNGSTENO.

FOTOTERAPIA CON FIBRA OPTICA.

TIPOS DE FUENTES

LUMINOTERAPIA CON FLUORESCENTES

LUMINOTERAPIA CON LUZ HALÓGENA

LUMINOTERAPIA TIPO SPOT

VARÍA EN FUNCIÓN DEL ESPECTRO DE LUZ Y DE LA DISTANCIA ENTRE LA FUENTE Y EL PACIENTE.

LA FOTOTERAPIA ESTÁNDAR ENTREGA 8-10 UW/CM2 /NM.

LA FOTOTERAPIA INTENSIVA REQUIERE >30 UW/CM2/NM.

CONSIDERACIONES ENDOSIS DE RADIACIÓNCONSIDERACIONES ENDOSIS DE RADIACIÓN

EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALES

ALTERACIONES DÉRMICAS : ERITEMA, RASH, QUEMADURAS.

HIPERTERMIA E HIPOTERMIA.

DIARREA : TRÁNSITO INTESTINAL ACELERADO.

DESHIDRATACIÓN: AUMENTO DE PÉRDIDAS INSENSIBLES : 40% Y 80%.

DAÑOS A LA RETINA.

SD. DEL NIÑO BRONCEADO: SI LA BD. ES >.

CULMINACIÓN DE LUMINOTERAPIA

NIVEL DE BILIRRUBINA SUFICIENTEMENTE BAJO.

EL CONTROL DE BILIRRUBINA DEBE REALIZARSE DESPUÉS DE 24 HRS. PARA VALORAR LA POSIBILIDAD DE REINCIDENCIA.

CUANDO LOS FACTORES DE RIESGO DEL RN. SE HAN RESUELTO.

TECNICA QUE CONSISTE EN REEMPLAZAR, TOTAL O PARCIALMENTE, LA SANGRE DE UN PACIENTEPOR LA DE UN INDIVUDUO SANO.

OBJETIVOS

• Corregir anemia• Remover exceso de bilirrubina• Remover células sensibilizadas• Remover anticuerpos

CRITERIOS DE SANGRE DE CORDONHemoglobina < 12 g/dLBilirrubina sérica > 4 mg/dLReaccion positiva a prueba de CoombsVelocidad de ↑ bilirrub > 0.7 mg/dL/hr o de

0.5 mg/dL/hr con FT

NORMAS A TENER EN CUENTA

Tº DE SANGRE DONANTE: Tº AMB. PROGRESIVO. CONTROLAR QUE SANGRE DONANTE, SEA GRUPO Y RH SOLICITADOS. CONTROLAR FECHA DE EXTRACCIÓN. DEJAR AL R.N 2 A 3 HORAS EN AYUNO. EVITAR LA HIPOTERMIA. MANTENER VÍAS AÉREAS PERMEABLES. MONITORIZAR: F. C, F. R, Tº PERSONAL:

MÉDICO ENCARGADO DE PROCEDIMIENTO. ENFERMERA QUE REGISTRE VOLÚMENES. ENFERMERA QUE PREPARE EQUIPO Y MATERIAL EVALUAR 1H. DESPUÉS PARA ALIMENTACIÓN. CONTROL DE F.V POR LO MENOS C/ 6H.

Tº DE SANGRE DONANTE: Tº AMB. PROGRESIVO. CONTROLAR QUE SANGRE DONANTE, SEA GRUPO Y RH SOLICITADOS. CONTROLAR FECHA DE EXTRACCIÓN. DEJAR AL R.N 2 A 3 HORAS EN AYUNO. EVITAR LA HIPOTERMIA. MANTENER VÍAS AÉREAS PERMEABLES. MONITORIZAR: F. C, F. R, Tº PERSONAL:

MÉDICO ENCARGADO DE PROCEDIMIENTO. ENFERMERA QUE REGISTRE VOLÚMENES. ENFERMERA QUE PREPARE EQUIPO Y MATERIAL EVALUAR 1H. DESPUÉS PARA ALIMENTACIÓN. CONTROL DE F.V POR LO MENOS C/ 6H.

PERSONAL EXPERIMENTADO

MONITORIZARF.V

SUSPENDER LA ALIMENTACIÓN

(3h. ANTES)

BOLSA DE SANGREA TRANSFUNDIR

(Tº AMB.)

ANTICOAGULANTECPDA-1

MESA CON CALOR RADIANTE

Cubrir con campos fenestrados.

Conectar al fco. del donante

y al tubo de desagûe: Llaves de

doble vía y jeringas.

Aspirar con jeringa, sangre de

la botella del donante y expeler

al tubo de desecho, para comprobar

que funcione.

Cateterizar la vv. Umbilical del niño

con catéter Nº05 u 08, a distancia del

hombro al ombligo, mitad +1.

Cubrir con campos fenestrados.

Conectar al fco. del donante

y al tubo de desagûe: Llaves de

doble vía y jeringas.

Aspirar con jeringa, sangre de

la botella del donante y expeler

al tubo de desecho, para comprobar

que funcione.

Cateterizar la vv. Umbilical del niño

con catéter Nº05 u 08, a distancia del

hombro al ombligo, mitad +1.

TÉCNICATÉCNICA

Medir la Pr. V y conectar el catéter a

las llaves (si refluye la sangre).

Iniciar exanguinotransfusión con

extracción de sangre bien medida.

Medir la Pr. V y conectar el catéter a

las llaves (si refluye la sangre).

Iniciar exanguinotransfusión con

extracción de sangre bien medida.

COMPLICACIONES

VASCULARES

CARDÍACOS

HEMORRAGIA

DESEQUILIBRIOHIDROELECTROLÍTICO

INFECCIÓN

EmboliaVasoconstricción

TrombosisInfarto vascular

ArritmiasSobrecarga

Paro cardiaco

TrombocitopeniaDeficiencia de

Factores de coagulación.

HipocalcemiaHiperpotasemia.

CUIDADOS A TENER EN CUENTA

PREVIOS AL PROCEDIMIENTO : Hto, glucemia, PH, AGA, lavado gástrico.

DURANTE EL PROCEDIMIENTO: monitoreo de FC, FR, Sat. O2, T°.

LUEGO DEL PROCEDIMIENTO : glucemia, calcio, equilibrio Ac. Base

Tiempo de conservación de la Sangre: 24h.

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

LA B.I. ES TOXICA PARA EL ORGANISMO, AFECTA ALSNC, RIÑON, Ap. DIGESTIVO, PANCREAS, ETC.

INHIBE PROCESOS OXIDATIVOSEN MITOCONDRIAS.

DISMINUC. ATPDISMINUC. ATPALTERAC. DEMETABOLISMO

INH. FOSFORILAC. PROTEICA.

ALTERAC. DE SINAPSIS.

SNC.NEUROTOXICIDAD

NEUROTOXICIDAD

FACTORES DE RIESGOEncefalopatía bilirrubinémica

Antecedentes deasfixiaPeso <1500gAcidosis PH<7.15PaO2 <40 por 2hHipotermia >4hAlbúmina <1.5g/dl

Proteínas <4g/dlInsuf. RespiratoriaPrematuridadHemólisis. SepsisSust. Compitenpor albúmina.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBINEMICA

1ra Fase: Succión pobre, hipotonía, letargia, estupor.

2da Fase: Opistótonos, fiebre, llanto agudo, convulsiones, alimentación mínima.

3ra Fase: Rechazo de alimento, apnea, fiebre, muerte.

ENCEFALOPATIA CRÓNICA: KERNICTERUS

KERNICTERUS CLASICA: COLORACION AMARILLENTADE LOS NÚCLEOS DEL CEREBROA CAUSA DE LA IMPREGNACION POR BILIRRUBINA. SECONSIDERA QUE LA TINCION ES PREVIA A LA MUERTE CELULAR.

ICTERICA CEREBRAL O BRAINICTERUS:TINCION DIFUSA Y EXTENSA, EN LA CORTEZA CEREBRALYSUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULAR; OCURRE EN CELULASPREVIAMENTE INJURIADAS POR ISQUEMIA E HIPOXIA.LA MUERTE CELULAR PRECEDE A LA TINCIÓN.

ENCEFALOPATIA CRÓNICA: KERNICTERUS

Parálisis cerebral, disfunción auditiva,déficit intelectual, retardo mental,

disturbios extrapiramidales.

Ictericia Neonatal

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