Ictericia Neonatal

ICTERICIA NEONATAL

PROYECTO ISS - ASCOFAME

GUIAS DE PRACTICA CLINICABASADAS EN LA EVIDENCIA

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ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADESDE MEDICINA- ASCOFAME -

Dr. Rodrigo Vsquez de KartzowDra. Mara Ximena Martnez Orozco

Dr. Francisco Acosta ArgotiDr. Diego Velasco Lpez

Material bajado de la pgina de FRANJA MORADA

11

AUTORES DE LA GUIA

COORDINACION Y ASESORIA

Dr. Rodrigo Vsquez de KartzowMdico especialista en Pediatra e Infectologa

Profesor Facultad de Ciencias de la SaludUniversidad del Cauca

Coordinador Gua de Prctica Clnica

Dra. Mara Ximena Martnez OrozcoMdica especialista en Pediatra y NeonatologaJefe Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Hospital Universitario San Jos, Popayn

Dr. Francisco Acosta ArgotiMdico especialista en Pediatra


Dr. Diego Velasco LpezMdico especialista en Pediatra


Dr. Jaime Alberto Nates BurbanoMdico especialista en Medicina Interna y Reumatologa

Decano Facultad de Ciencias de la SaludUniversidad del CaucaDecano Coordinador

Dra. Joan Hodgman, M.D.Profesora de PediatraLos Angeles County,

University of Southern California Medical Center,Los Angeles, Estados Unidos

Asesora Internacional


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INDICE

FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME .......................... 15

1. INTRODUCCION ........................................ 16

2. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA......................... 16

2.1. Formacin ........................................... 16

2.2. Transporte ........................................... 17

2.3. Captacin por el hepatocito ............................. 18

2.4. Conjugacin ......................................... 18

2.5. Transporte intracelular ................................. 18

2.6. Excrecin ............................................ 18

2.7. Circulacin por vas biliares ............................. 18

2.8. Metabolismo intestinal ................................. 18

2.9. Toxicidad de la bilirrubina .............................. 19

2.9.1. Encefalopata bilirrubnica. ............................ 19

3. CLASIFICACION DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA ................ 20

4. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA .......................... 20

4.1. Ictericia fisiolgica del recin nacido ...................... 20

4.2. Ictericia asociada a la lactancia materna ................... 22

4.2.1. introduccin ........................................ 22

4.2.2. Epidemiologa ...................................... 22

4.2.3. Presentacin clnica .................................. 23

4.2.4. Hiptesis sobre etiologa .............................. 23

4.2.5. Tratamiento ........................................ 24

4.3. ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DE FACTOR RH .......... 25

4.3.1. Introduccin ........................................ 25

4.3.2. Fisiopatologa ....................................... 25

4.3.3. Etiologa ........................................... 26

4.3.4. Factores que modifican la isoinmunizacin materna ........ 27

4.3.5. Diagnstico ........................................ 27

4.3.6. Presentacin clnica .................................. 27

4.3.7. Hallazgos de laboratorio .............................. 28

4.3.8. Tratamiento ........................................ 28


13

4.3.9. Prevencin .........................................28

4.4. Ictericia por incompatibilidad ABO ....................... 29

4.5. Otras causas de ictericia indirecta ........................ 29

4.5.1. Sndrome de Crigler-Najjar ............................ 29

4.5.2. Sndrome de Gilbert ................................. 30

4.5.3. Hipotiroidismo ...................................... 30

5. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA ............................ 30

5.1. Fibrosis qustica ....................................... 30

5.2. Fructosemia .......................................... 30

5.3. Galactosemia .........................................30

5.4. Deficiencia de 1- antitripsina ........................... 30

5.5. Tirosinemia .......................................... 31

5.6. Sndrome de Dubin-Johnson ............................ 31

5.7. Sndrome de Rotor ....................................31

5.8. Colestasis asociada a nutricin parenteral total ............. 31

5.9. Enfermedades infecciosas ...............................31

5.10. Atresia de vas biliares ................................. 31

6. EVALUACION INICIAL DEL RECIEN NACIDO ICTERICO ......... 32

6.1. Evaluacin clnica ..................................... 32

6.1.1. Anamnesis .........................................32

6.1.2. Examen fsico ....................................... 33

6.1.3. Sospecha diagnstica segn la edad de aparicin de

la ictericia. .........................................33

6.2. Pruebas de laboratorio ................................. 34

7. TRATAMIENTO .........................................34

7.1. Generalidades ........................................34

7.2. Fototerapia .......................................... 34

7.2.1. Mecanismo de accin ................................ 35

7.2.2. Equipo para fototerapia ...............................36

7.2.3. Fototerapia intensiva ................................. 37

7.2.4. Hidratacin .........................................37

7.3. Exanguinotransfusin .................................. 38

7.3.1. Objetivos .......................................... 38

7.3.2. Indicaciones ........................................38


14

7.3.3. Complicaciones de la exanguinotransfusion .............. 41

8. PARAMETROS PRACTICOS EN EL MANEJO DE

HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL NIO SANO A TERMINO ......... 42

9. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.......................... 43

10. OTRAS TERAPIAS ...................................... 45

11. MANEJO DE LA EMBARAZADA ISOINMUNIZADA ............. 45

11.1. Ttulos de anticuerpos ................................ 45

11.2. Amniocentesis y cordocentesis .......................... 45

11.3. Transfusin fetal intrauterina ........................... 47

12. CONCLUSIONES ....................................... 47

13. RECOMENDACIONES................................... 48

13.1. Manejo de hiperbilirrubinemia en el recin nacido sano ..... 48

13.2. Tratamiento de la ictericia asociada a lactancia materna

en el recin nacido sano ............................... 49

BIBLIOGRAFIA ............................................ 50


15

FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME


16

1. INTRODUCCIONLa ictericia es uno de los fenmenos clnicos ms comunes durante el

periodo neonatal y es una frecuente causa de hospitalizacin en las salasde cuidados de recin nacidos, para fototerapia y, en no pocasoportunidades, para exanguinotransfusin. En Estados Unidos deNorteamrica, cada ao aproximadamente 2.5 millones de recin nacidosse tornan ictricos. 1 Existe controversia sobre las posibles consecuenciasde la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar sutratamiento. 2

Bajo ciertas circunstancias la bilirrubina puede ser txica para el sistemanervioso central produciendo dao neurolgico permanente. 2,3 Por otrolado, estudios recientes han sugerido que la bilirrubina podra derivarefectos benficos a nivel celular, por tener propiedades antioxidantes. 4,5

Ms del 50% de los recin nacidos desarrollan ictericia. 6 El resurgimientode la alimentacin con leche materna ha aumentado la incidencia deictericia 7.

La ictericia fisiolgica del neonato es un proceso benigno autolimitado.Se estima que se presenta en un 40 a 60% de los nacidos a trmino y en80% de los pretrmino 8. Sin embargo, cuando la ictericia no se resuelvedentro de las primeras dos semanas de vida en el recin nacido a trmino(o por ms de 3 semanas en el prematuro) o cuando se encuentran masde 2 mg/dl de bilirrubina conjugada en suero, la ictericia no se puedeconsiderar como fisiolgica y por tal razn se debe realizar una evaluacincompleta para determinar su causa 9.

La ictericia resulta de un incremento de bilirrubina presentada alhgado, o de la imposibilidad de excretar la bilirrubina por disyuncin enel proceso metablico heptico, intestinal o renal. Es clnicamente evidentecuando existe una concentracin de bilirrubina mayor de 5 mg/dl ensuero.

No hay esquemas simples de manejo del recin nacido ictrico,existiendo mltiples variaciones en su manejo. El egreso precoz pospartopuede producir complicaciones no detectables en recin nacidosictricos. 10

Existen ciertos factores (raza, sexo, habito de fumar, etctera.) quemodifican el curso y la evolucin de la enfermedad. 8

2. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

2.1. FormacinLa fuente principal de produccin de bilirrubina es la hem de la

hemoglobina (Hb) circulante procedente de la hemlisis de los hematescaducos (80-90% de los casos). La enzima hemoxygenasa oxida el grupohem y ocasiona la rotura de un anillo de porfirina en su puente inicialalfa-metano, transformndose en globina, hierro, protoporfirina ymonxido de carbono. La produccin de una molcula de monxido decarbono por cada molcula de bilirrubina (reaccin equimolar), ha


17

generado investigacin para determinar la utilizacin de la medicin delmonxido de carbono como predictor de la proporcin de bilirrubinaproducida. 11

El monxido de carbono unido a hemoglobina forma carbo-xihemoglobina, es transportado a los pulmones y es excretadocontinuamente en la respiracin. As puede medirse tanto en sangre comoen el gas espirado. La mayora del monxido de carbono viene del hem 12 ylos cambios en esta fuente predominante influencian predeciblemente laproduccin total de monxido de carbono.

La validez de la medida de la excrecin total de monxido de carbonocomo ndice de produccin de bilirrubinas ha sido bien establecida 13. Estacuantificacin sugiere futura aplicabilidad de la medida respiratoria demonxido de carbono para la deteccin de hemlisis o reduccin en laproduccin de bilirrubinas. 14,15 El monxido de carbono puede tener unpapel como modulador de la transmisin neuronal en el cerebro an nodefinido completamente. 16,17

La actividad de la hemoxigenasa aumenta con el ayuno y disminuyetras la ingesta. La protoporfirina se transforma en biliverdina y luego enbilirrubina (un g de Hb produce 35 mg de bilirrubina) indirecta (BI) ono conjugada, por accin de la enzima biliverdin-reductasa. Esta destruccinde los hemates circulantes ocurre en el sistema retculo endotelial (bazo,hgado y mdula sea).

Parte de la bilirrubina procede de la eritropoyesis ineficaz y la destruccinde precursores eritrocitarios inmaduros en mdula sea. El recin nacidosuele destruir 0.6 g de Hb cada 24 horas. Menos importante (15%) es suproduccin a partir de otras protenas del hem (mioglobina, citocromo,catalasa, peroxidasa).

En el perodo fetal, la bilirrubina indirecta es rpidamente aclarada ymetabolizada por el hgado materno. Tras el parto, el recin nacido debeser capaz de metabolizarla, pero las enzimas estn todava inmaduras. 18,19

2.2. TransporteLa bilirrubina indirecta liberada a la circulacin es transportada hasta el

hepatocito unida a la albmina. La albmina posee dos puntos de uninpara la bilirrubina indirecta: uno es de gran afinidad y resistencia a losdesplazamientos de la bilirrubina por medicamentos aninicos, y el otropunto es compartido por la bilirrubina y por los radicales aninicos,pudiendo ser desplazados por ellos y difundirse a las clulas, ya que labilirrubina libre atraviesa las barreras celulares.

Los cidos grasos libres se unen a la albmina en el lugar de alta afinidad,desplazando la bilirrubina al sitio secundario, donde a su vez puede serdesplazada por los aniones produciendo bilirrubina libre. Es decir, lacapacidad de fijacin de la albmina disminuye por fenmenos decompeticin con aniones y tambin cuando el pH desciende.

Los aniones que compiten con la bilirrubina en su unin a la albminason exgenos: salicilatos, sulfamidas, oxacilina, diazepam, gentamicina,furosemida o endgenos: hematina, cidos biliares y cidos grasos. 18


18

2.3. Captacin por el hepatocitoLa bilirrubina es captada activamente por el polo sinusoidal de las clulas

hepticas, unindose a protenas intracelulares Y y Z. La protena Y oligandina es indispensable; en el feto no existe y aparece a los 10 das denacer. El fenobarbital incrementa la protena Y. La protena Z fija labilirrubina cuando se satura la Y. Existe en la vida fetal y tiene afinidad porlos cidos grasos.

Estos transportadores llevan la bilirrubina indirecta al sistema retculoendoplasmtico liso (microsomas). All se produce la conjugacin. 18

2.4. ConjugacinLa bilirrubina liposoluble o no conjugada se conjuga con el cido

glucurnico y una pequea porcin con sulfatos. La enzima ms importanteque interviene en este proceso es la glucuroniltransferasa y la molculaformada es el diglucurnido de bilirrubina.

La bilirrubina conjugada es hidrosoluble; puede ser excretada por labilis y lo hace al canalculo por un proceso dependiente de energa. Puedeatravesar el filtro renal apareciendo en orina y como no es liposoluble noatraviesa la barrera hematoenceflica, no siendo txica para el cerebro.

La conjugacin depende de la maduracin funcional de UDPGdeshidrogenasa (que est parcialmente desarrollada al nacer, particular-mente en prematuros), del aporte de glucosa o de las reservas de glucgenoen el recin nacido. As los procesos neonatales asociados con hipoglicemia(hijo de madre diabtica, galactosemia y ayuno prolongado) producenhiperbilirrubinemia. Existen inductores enzimticos como el fenobarbital.Otros son inhibidores, como pregnandiol de la leche materna y lanovobiocina. 18

2.5. Transporte intracelularEl transporte intracelular es realizado por los lisosomas que se acumulan

en el polo biliar. 18

2.6. ExcrecinLas vellosidades biliares celulares se abren hacia el capilar biliar. La

eliminacin es activa. Esta excrecin puede ser inhibida por ampicilina,bromosuftaleina (BSP), tiazidas y productos colecistogrficos. 18

2.7. Circulacin por vas biliaresPasa progresivamente desde los capilares biliares a los conductillos

biliares y vas biliares extrahepticas, llegando al duodeno. 18

2.8. Metabolismo intestinalLa bilirrubina conjugada pasa al intestino y en el colon, por accin de

las bacterias intestinales, se reduce a estercobilingeno, y urobilingeno,que colorean las heces. Parte del estercobilingeno es reabsorbido por elcolon a la sangre y vuelve al hgado (circulacin enteroheptica).


19

El estercobilingeno y el urobilingeno son oxidados (-2H) y seconvierten en estercobilina y urobilina, siendo eliminados por las heces.

En el recin nacido, debido a la escasa flora bacteriana intestinal, partede la bilirrubina directa es hidrolizada por la betaglucuronidasa que ladesconjuga a cido glucornico y bilirrubina no conjugada o indirecta, lacual es reabsorbida por va enteroheptica, o excretada. 18

2.9. Toxicidad de la bilirrubinaLa bilirrubina se comporta como un veneno celular 8, produciendo

toxicidad en diferentes rganos y tejidos corporales, mediada por laalteracin de los procesos de respiracin celular (desacoplamiento de lafosforilacin oxidativa y bloqueo en la produccin de ATP) y de sistemasenzimticos que ocasionan mal funcionamiento primero y luego muertecelular. 20,21

De esta forma y como se conoce, la toxicidad no se limita al sistemanervioso central, pudiendo observarse sus efectos a nivel renal (clulastubulares), digestivo (clulas de la mucosa intestinal) y del pncreas. 8

Pero es precisamente la lesin cerebral la que conlleva mayores secuelasy mortalidad. Evitarla es precisamente lo que ha generado la investigacinal respecto.

2.9.1. Encefalopata bilirrubnica.Se denomina Kernicterus a la coloracin amarilla de los ganglios

basales producida por impregnacin con bilirrubina, inicialmente descritaen autopsias de recin nacidos fallecidos con severa ictericia.

El trmino encefalopata bilirrubnica hace referencia al espectrofisiopatolgico y clnico de la lesin del sistema nervioso central porbilirrubina.

La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta o noconjugada, que circula libre en el plasma, insoluble en agua y con granafinidad por los lpidos de las membranas celulares, donde al unrseles seproducen complejos bilirrubina indirecta-fosfolpidos. Este complejo atraehidrogeniones, dando como resultado la formacin de complejos debilirrubina cida, que alteran completamente, al precipitarse en ella, lapermeabilidad celular, llevando a alteraciones bioqumicas entre las que sehan descrito la inhibicin de las sntesis protica y del DNA, la inhibicinde la fosforilacin oxidativa en mitocondrias, las alteraciones en eltransporte de iones, especialmente el potasio y otras, que ocasionan daoy muerte celular.

Las manifestaciones clnicas de la encefalopata o del kernicterus sepresentan en tres estadios en la forma clsica de presentacin: una primerafase caracterizada por inicio con vmitos, letargia, hipotona, rechazo alalimento, succin dbil y llanto agudo.

La segunda fase se caracteriza por irritabilidad, hipertona y opisttonos.La tercera fase, observada en sobrevivientes de las dos anteriores ycaracterizada por la triada de hipertona, atetosis u otros movimientosextrapiradimidales y retardo psicomotor. Concomitantemente pueden


20

observarse otras secuelas como sordera, crisis convulsivas, alteracionesvisuales, alteraciones del lenguaje, etctera.

Es posible, no obstante, que la neurotoxicidad de la bilirrubina semanifieste en forma de cuadros ms inespecficos como trastornos delaprendizaje, hiperactividad y otros.

Es necesario anotar que se desconocen en forma exacta los niveles debilirrubina txicos para el sistema nervioso central. Siempre se habanaceptado valores de 20 mg % o ms para recin nacidos a trmino y sanos.Pero revisiones recientes han sugerido que 25 mg % y an unos puntosms seran los dainos en este grupo de pacientes. 2,3,22,23,24

Estos valores pueden ser sustancialmente inferiores en recin nacidosprematuros y/o enfermos. 2,3,24

3. CLASIFICACION DE LAHIPERBILIRRUBINEMIA

Existen varias clasificaciones de la hiperbilirrubinemia, elaboradas deacuerdo a diversos aspectos comprometidos en la enfermedad. Se haclasificado en ictericia fisiolgica e ictericia patolgica, para resaltar laocurrencia de ictericia en la mayora de los recin nacidos sin ningunaimplicacin patolgica en el primer caso; en hiperbilirrubinemia indirectae hiperbilirrubinemia directa, segn estn elevados los valores de labilirrubina no conjugada o de la conjugada; por ltimo, segn el mecanismoo los mecanismos de su produccin, que por su inters e importancia setratan en los prrafos siguientes, resaltando que en determinados casospueden estar involucrados uno o varios de ellos ( tabla 1 ) .

A continuacin se har una revisin de las causas ms frecuentes deictericia en la etapa neonatal.

4. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

4.1. Ictericia fisiolgica del recin nacidoLa mayora de los recin nacidos desarrollan niveles de bilirrubina srica

no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida. 25

Este valor crece normalmente en los recin nacidos a trmino hasta unpromedio de 6-8 mg/dl a los tres das de vida y disminuye a menos de 1.5mg/dl al dcimo da en recin nacidos normales. Un aumento hasta de 12mg/dl se considera dentro de lmites fisiolgicos. 9,25

En los neonatos pretrmino, debido a que el transporte de bilirrubina ylos sistemas de conjugacin son inmaduros, la hiperbilirrubinemia puedepersistir por un mayor tiempo, tanto como dos o tres semanas. En ellos elpico puede ser de 10-12 mg/dl al quinto da de vida y puede aumentar amas de 15 mg/dl. 6,25

Los niveles sricos de bilirrubinas generalmente no exceden los 15 mg/dl y frecuentemente, en forma espontnea, llegan a niveles normales.

Por razones an no bien conocidas, los recin nacidos asiticos tienenun pico ms alto de niveles de bilirrubina e ictericia ms prolongada. 6


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Clasificacin de la hiperbilirrubinemia segn el mecanismo de produccin

1.AUMENTO EN LA PRODUCCION DE BILIRRUBINA1.1.Enfermedad hemoltica del recin nacido.1.2.Incompatibilidad ABO y Rh.1.3 Carencias enzimticas de los eritrocitos.1.4.Alteraciones en la morfologa eritrocitaria.1.5 Frmacos y toxinas.1.6.Infecciones bacterianas, vricas (CMV, hepatitis, sfilis, toxoplasmosis).1.7.Hemoglobinopatas.1.8.Sangre extravasada (cefalohematomas, hemorragia suprarrenal).1.9.Policitemia.2. DEFICIT DE TRANSPORTE2.1.Prematuridad.2.2 .Hipoalbuminemia.2.3 .Aniones: exgenos (salicilatos, sulfamidas, oxacilina, cefalotina, gentamicina). Endgenos (hematina, cidos biliares, cidos grasos no esterificados).

3.DEFICIT DE CAPTACION3.1.Enfermedad de Gilbert.

4.DEFICIT DE CONJUGACION4.1.Fisiolgica.4.2.Alteracin parcial del sistema glucuronil transferasa.4.2.1.Frmacos: cloranfenicol, novobiocina, vitamina K, salicilatos, hidracidas, etctera.4.2.2.Sndrome de Lucey Driscoll.4.2.3.Hipotiroidismo (retraso de maduracin de la enzima).4.2.4.Hipoxia.4.3.Dficit de glucosa necesaria para la formacin de UDPG.4.3.1.Hipoglicemia.4.3.2.Galactosemia.4.3.3.Ayuno prolongado.4.3.4.Pretrmino.4.4.Dficit congnito de enzimas.4.4.1.Enfermedad de Gilbert.4.4.2.Enfermedad de Crigler-Najjar.

5.DEFICIT DE TRANSPORTE INTRACELULAR Y EXCRECION5.1.Enfermedad de Dubin-Johnson.5.1.1.Enfermedad de Rotor.6.COLESTASIS6.1.Colestasis intraheptica.6.1.1.Dficit de alfa 1-antitripsina.6.1.2.Galactosemia, tirosinosis, hipermetionemia, hipopituitarismo idioptico.6.1.3.Frmacos (ampicilina, clorpromazina, bromosuftalena).6.1.4.Sepsis, hepatitis, infecciones intrahepticas.6.1.5.Fibrosis qustica.6.1.6.Sndrome de bilis espesa (hemlisis masiva, deshidratacin grave).6.2.Colestasis extraheptica.6.2.1.Atresia de vas biliares. 6.2.2.Quiste de coldoco. 6.2.3.Pncreas anular, etctera.7. AUMENTO EN LA CIRCULACION ENTEROHEPATICA7.1.Estenosis hipertrfica del ploro.7.2.Atresia o estenosis intestinal.7.3.Enfermedad de Hirschsprung.7.4.lleo meconial.7.5.lleo paraltico. 7.6.Sangre deglutida.7.7.Lactancia materna7.8.Ayuno prolongado.

*Modificado de Falcn FA. Hiperbilirrubinemia neonatal. Peditrika 1994;14:325-37

TABLA 1.


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La hiperbilirrubinemia fisiolgica se puede atribuir a los siguientesmecanismos:1. Una mayor carga de bilirrubinas sobre la clula heptica, debido a que

existe un mayor volumen eritrocitario por kilogramo de peso alcompararlo con los adultos, menor vida media de los eritrocitos fetales(90 das) en comparacin con 120 das de vida efectiva en los adultos;mayor resorcin de bilirrubina del intestino por la circulacinenteroheptica. 23,26

2. Una defectuosa captacin de bilirrubina del plasma.3. Conjugacin defectuosa por insuficiencia del complejo enzimtico

(glucuronil-transferasa).4. Una menor excrecin de bilirrubina.

La intensidad con que estos mecanismos actan est relacionadafundamentalmente con el grado de madurez del recin nacido y puedenser ms activos en condiciones como hipoxia, acidosis, tasa de pigmentoshemticos, nivel de cidos grasos libres e hipotermia. 23,26

El diagnstico de ictericia fisiolgica libera de la bsqueda de otrascausas para explicar la ictericia.

El manejo de esta entidad suele consistir en observacin en el hogar.(Grado de Recomendacin C)

4.2. Ictericia asociada a la lactanciamaterna

4.2.1. introduccinLa asociacin entre lactancia materna e ictericia neonatal es un hecho

aceptado en la actualidad 27,28 , tanto en recin nacidos sanos a trmino,como en prematuros.

Es una patologa que puede llegar a producir complicaciones graves,como la encefalopata bilirrubnica, 29 y por lo tanto en la que se puedenrequerir pruebas de laboratorio e intervenciones teraputicas, incluyendola hospitalizacin del recin nacido, con las consiguientes complicacionesy costos que sto genera.

4.2.2. EpidemiologaYa en el siglo pasado se tuvo la impresin de que la leche materna estaba

implicada en la produccin de la hiperbilirrubinemia neonatal, pero no fuesino en los inicios de la dcada de los 60 cuando se demostr que losrecin nacidos alimentados exclusivamente con leche materna presentanictericia en grado moderado y severo, en mayor proporcin que los recinnacidos alimentados con frmulas industrializadas, tanto en la primerasemana de vida como a mayor edad.

El 13% de los neonatos alimentados con leche materna alcanzan cifrasde bilirrubina 12 mg% y el 2% alcanzan cifras de bilirrubina 15 mg%,mientras que los nios alimentados con leche de frmula alcanzan las cifrasmencionadas de bilirrubina en apenas el 4% y el 0.3% respectivamente. 27


23

Se ha podido demostrar que los recin nacidos a trmino y sanos queson alimentados con leche materna, tienen entre 3 y 4 veces ms posibilidadde desarrollar ictericia moderada y severa que los alimentados con bibern.28

Por otro lado, tambin se ha demostrado en varios estudios que laictericia por lactancia materna puede prolongarse semanas o meses 9,27,30-32

y adems que es ms frecuente en la actualidad, por el aumento de madresque deciden amamantar a sus hijos.

4.2.3. Presentacin clnicaLa ictericia asociada a la leche materna se caracteriza por la elevacin

de la bilirrubina no conjugada (indirecta) en neonatos en quienes no seencuentra otra causa de la misma. Se han podido constatar dos formas depresentacin:1. Forma temprana o ictericia por lactancia materna, con un valor mximo

de bilirrubina mayor de 12mg% entre el tercero y sexto das de vida yque desaparece aproximadamente a las tres semanas. 30,33

2. Forma tarda o sndrome de ictericia por lecha materna, con un pico debilirrubina mayor de 10 mg% entre el quinto y dcimoquinto das devida, pudiendo persistir hasta por nueve semanas. 25, 34

Es importante anotar que estas dos formas descritas de ictericia porlactancia materna, pueden sobreponerse a la llamada ictericia fisiolgicay que su diferencia sea ms cuantitativa que cualitativa, o sea por los valoresde bilirrubina ms altos que se alcanzan en la ictericia asociada a la lactanciamaterna.

Por otro lado, faltan estudios para determinar si la clasificacin en formatemprana y tarda sea realmente adecuada y de utilidad prctica; o si porel contrario, son entidades distintas o, lo ms probable que sean una solaentidad con una forma bimodal de presentacin.

4.2.4. Hiptesis sobre etiologaNo se ha podido demostrar que la hiperbilirrubinemia por lactancia

materna se deba a un aumento de la produccin de la bilirrubina 35, por lotanto, los estudios se han encaminado a descubrir alteraciones en laexcrecin de la bilirrubina. Aunque con resultados contradictorios, losfactores involucrados son los siguientes 6:1. Inhibicin de la glucuronil transferasaEs la enzima que efecta la glucuronizacin de la bilirrubina indirecta y la

hace hidrosoluble; podra inhibirse por algunos componentes de la lechematerna.

a. 3a, 20b pregnandiol. 36

b. Acidos grasos libres. 37,38

c. Lipasa. 39

d. Iones metlicos. 40,41

e. Esteroides. 42

f. Nucletidos. 42,43


24

2. Aumento de la reabsorcin intestinal de bilirrubina.Esto incrementara la circulacin entero-heptica, con el consiguiente

aumento de la bilirrubina circulante.Esta situacin podra estar favorecida en las siguientes circunstancias:a. Demora en el paso de meconio 44,45

b. Formacin intestinal de urobilingeno 46

c. Presencia de beta glucoronidasa en la luz intestinal. 47,48

d. Hidrlisis de glucurnido de bilirrubina, favorecida por el pH alcalinodel intestino neonatal. 49

e. Alteraciones en el metabolismo de los cidos biliares. 50,51

3. Disminucin de la ingesta de lquidos por parte del recin nacido,dependiendo de:

a. Ayuno.b. Frecuencia en las tomas.c. Prdida de peso - deshidratacin.

No se ha podido establecer de una manera convincente la asociacinentre las situaciones mencionadas y la hiperbilirrubinemia por lactanciamaterna, pero el mecanismo podra ser semejante al enunciado en elnumeral anterior. 52

4.2.5. TratamientoSe deben tener en cuenta las normas generales para el tratamiento de

la ictericia neonatal no hemoltica. La interrupcin temporal de laalimentacin al pecho puede producir una disminucin del nivel debilirrubinas en un plazo de cuatro das y su reiniciacin puede o no elavarla.8 (Grado de recomendacin B).

Algunos estudios han recomendado alimentar al recin nacido con lechematerna con mayor frecuencia de la habitual para evitar la hiperbili-rrubinemia pero el estudio de Maisels et al no demostr este efecto. 8,28,53,54

En otro estudio se evalu el efecto de cuatro estrategias sobre la ictericiapor lactancia materna: 54

1. Continuar la alimentacin al seno y observar.2. Sustituir la leche materna por frmula.3. Alimentar al recin nacido con frmula y administrar fototerapia y,4. Continuar lactancia materna y administrar fototerapia.

El estudio demostr que la fototerapia disminuye ms rpidamente losniveles de bilirrubina, pero la suspensin de la lactancia materna no impideen forma significativa que las cifras de bilirrubina lleguen a 20 mg, por esoconcluyeron los autores que es claro, que la mayora de los nios norequieren intervencin y pueden seguramente ser observados. 54 Es precisoque los padres del recin nacido participen en la decisin de suspender ono la lactancia materna, previa informacin al respecto incluyendo lasdiferentes opciones. (Grado de Recomendacin A).


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4.3. ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DEFACTOR RH

4.3.1. IntroduccinNo cabe duda que desde que Landsteiner descubri el sistema Rh, la

comprensin y aclaramiento de la fisiopatologa de la eritroblastosis fetal,as como su prevencin y tratamiento, han tenido importantes avances,tanto en el campo obsttrico, como en el neonatal. 55

La administracin profilctica de inmunoglobulina AntiD, aprobada porla Foud and Drug Administration de los Estados Unidos de Amrica (FDA)en 1968 ha disminudo sustancialmente los casos de mujeres isosensibili-zadas y la falta de su aplicacin, segn las recomendaciones del ColegioAmericano de Obstetras y Gineclogos (ACOG), ha evitado la desaparicinde esta entidad. 56

Es as como los pediatras y los neonatlogos atienden cada vez menoscasos de isoinmunizacin por factor Rh y tambin menos graves: unos 11casos por cada 10.000 nacidos vivos. 57

Los avances en el cuidado del embarazo de alto riesgo - amniocentesis,cordocentesis, ecografa, Doppler- y del recin nacido enfermo - ventilacinmecnica, antibiticos de amplio espectro, ECMO (membrana deoxigenacin extracorprea) han incrementado sustancialmente lasupervivencia perinatal por isoinmunizacin Rh a valores del 90% en fetosno hidrpicos y 82% en hidrpicos. 58,59

Es por eso que la identificacin de la gestante Rh(-) y la determinacinde si est o no sensibilizada, juegan un papel fundamental en la prevencinde la eritroblastosis fetal y de la hiperbilirrubinemia neonatal. Aunque sehan informado casos de encontrar anticuerpos contra el antgenoD enmadres Rh (+), debidos posiblemente a isosensibilizacin por subgruposdel Rh estos son mnimos por ahora y muy seguramente aumentarn amedida que los casos por el antgeno D se disminuyan. 60

4.3.2. FisiopatologaSe ha demostrado que en muchas situaciones clnicas hay paso de

glbulos rojos Rh(+) fetales al torrente sanguneo materno Rh(-) y son lossiguientes: 56

Procesos fisiolgicos:Anteparto: transfusin feto materna.Intraparto: transfusin feto materna.

Procesos patolgicos:Aborto espontneo.Embarazo ectpico.Desprendimiento prematuro de placenta.Traumatismo abdominal.

Procedimientos obsttricos:Muestreo de vellosidades corinicas (CVS).Amniocentesis.


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Muestreo percutneo de sangre umbilical (PUBS).Versin ceflica externa.Extraccin manual de la placenta.Aborto teraputico.

IatrgenasAdministracin de productos de la sangre autlogos.Esto ocasiona la produccin de anticuerpos contra el antgeno D del

Rh, tanto de IgM como de IgG. Las IgM no atraviesan la barrera placentariapor ser de gran peso molecular (19 s) pero las IgG de menor peso molecular(7s) s la atraviesan, llegando al torrente sanguneo fetal cubriendo aleritrocito Rh (+), con lo que se atraen macrfagos que se adhieren a l ycausan hemlisis extravascular en el bazo. 61

Esto a su vez ocasiona un aumento de la eritropoyesis, tanto medularcomo extramedular, para compensar la prdida de eritrocitos. Hay entonceshipertrofia de las clulas hemopoyticas en hgado y bazo, lo que lleva ahipertensin portal y ascitis, exacerbada sta por disminucin de laproduccin de albmina, lo que conduce a anasarca (Hidrops).

Esta habilidad compensadora fetal para la anemia y el equilibrio cidobsico, se mantienen hasta que el hematocrito se reduce 50%. El gastocardiaco fetal se deteriora, entonces, producindose una acumulacin delactato con la consiguiente acidosis, que sumada a la hipoxia, empeoranan ms el funcionamiento cardiaco, pudiendo llegar, aunque en pocasocasiones a la falla cardiaca fetal y la muerte.

Los productos de la hemlisis son derivados va placentaria hacia lacirculacin materna, para ser metabolizados. Despus del nacimiento eseaumento en la produccin de bilirrubinas, sumado a la inmadurez de losmecanismos hepticos de transporte (Ligandina Y) y de glucuronizacin,puede producir hiperbilirrubinemia de diversos grados de severidad, conel riesgo de kernicterus. Cabe resaltar que la atencin en sala de partos deun recin nacido hidrpico requiere de tcnicas especiales. 55,62

4.3.3. EtiologaSe basa en la produccin de anticuerpos contra el antgeno Rh D, de

los glbulos rojos, por una madre Rh(-), que no lo posee, contra loseritrocitos Rh(+) de su feto, que s lo posee.

El sistema sanguneo de grupos y Rh, consiste en una familia deantgenos localizados en la membrana del eritrocito.

El antgeno Rh D es una molcula con peso de 28.000 a 60.000; an nose ha determinado claramente si es un polipptido o un proteolpido; quese encuentra firmemente unido a la membrana de los eritrocitos.

Existen seis genes Rh (tres dominantes y tres recesivos) que codificanun par de determinantes antignicos a saber: Cc, Dd y Ee. El Rh fetal sehereda bien sea en forma homocigota o heterocigota, dependiendo del Rhmaterno y paterno.

El 97% de los casos de eritroblastosis fetal se debe a isosensibilizacinpara el antgeno Rh D. El resto puede deberse a isosensibilizacin por otros


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grupos antignicos (C, c, E, e, K, k, Fy, M y JK), que puede presentarseincluso en mujeres Rh(+) (antgeno D positivo). 61

4.3.4. Factores que modifican la isoinmunizacinmaterna1. La cantidad de sangre fetal que pasa a la madre: Si la cantidad de sangre

es menor o igual a 0.1 ml, durante el embarazo o el parto, el riesgo deisoinmunizacin en ABO compatible, es del 3%. Si la cantidad es 5 ml oms el riesgo aumenta a 50 - 60%.

2. Incompatibilidad ABO: Si adems de la existencia de incompatibilidadRh existe concomitantemente la de ABO, se presenta un efecto protector,porque la destruccin materna de eritrocitos fetales por accin deanticuerpos naturales antiA y antiB, reduce la carga antignica del RhD.En un estudio se observ que cuando existe esta situacin, el 3% de las

madres que no reciben profilaxis con inmunoglobulina antiD, quedansensibilizadas, en comparacin con el 8% de las compatibles ABO. 63

4.3.5. DiagnsticoSe efecta en base a la identificacin de las embarazadas Rh(-).Si la madre es Rh(-) y el padre Rh(+) homocigoto, el 100% de la

descendencia ser Rh(+); si el padre es Rh(+) heterocigoto, el 50% de ladescendencia ser Rh(+) y el 50% Rh(-).

Se identifican a las madres Rh(-) sensibilizadas, con las pruebas dedeterminacin de anticuerpos antiRh (cuantitativa) o con la prueba deCoombs indirecta. Dichas pruebas deben practicarse al inicio del embarazo,a las 18 semanas y cada dos a cuatro semanas, dependiendo del ttuloprecedente de anticuerpos. (Grado de Recomendacin B) Se hacomprobado que solamente en el primer embarazo sensibilizado los ttulosde anticuerpos se relacionan con la gravedad de la enfermedad fetal, conla necesidad posterior de exanguinotransfusin, con la frecuencia de laocurrencia de kernicterus y ltimamente con la necesidad de realizarpruebas invasivas fetales. Ttulos de 1:4 o 1:8 pueden permitir la observacindel embarazo y controles ms espaciados. Valores de 1:16 o ms exigencontroles ms cercanos y/o la prctica de amniocentesis y cordocentesis.56

4.3.6. Presentacin clnicaTiene diversos grados de severidad. Es posible que hasta en un 50% de

los casos, el recin nacido no presente ictericia importante, o que en otrassituaciones menos frecuentes, nazca un recin nacido hidrpico.

Los signos principales de enfermedad hemoltica en el recin nacidoson ictericia, palidez, hepato y esplenomegalia.

La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida; a veceslo hace a las cuatro o cinco horas del nacimiento, con un pico mximo altercero o cuarto da.

El grado de anemia refleja la severidad de la hemlisis y la capacidad dela mdula sea del nio para compensarla. La palidez es el signo clnico


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que nos orienta al diagnstico de anemia y la reticulocitosis a la capacidadde respuesta.

La hepato y esplenomegalia se presenta por la hematopoyesisextramedular, pudiendo ser agravadas por hipertensin portal y fallacardaca. 64

4.3.7. Hallazgos de laboratorio Anemia, de diversos grados de severidad. Reticulocitosis, generalmente importante. Bilirrubinas elevadas, a expensas de la fraccin indirecta y con niveles generalmente importantes. Prueba de Coombs directa positiva, que indica la isoinmunizacin de la

madre.

4.3.8. TratamientoDe acuerdo a la severidad, como se define en la parte respectiva de

esta gua.

4.3.9. PrevencinComo ya se mencion, la administracin de inmonuglobulina antiD para

prevenir la isosensibilizacin por Rh, signific un hito en el manejo de estaentidad. Se encuentra bien establecido que la administracin deinmunoglubilina antiD a todas las madres Rh(-) no sensibilizadas, a las 28semanas de gestacin y en el transcurso de las primeras 72 horas postpartodisminuye la incidencia de isoinmunizacin. 56 (Grado de recomendacinA).

La administracin a las 28 semanas evita gran parte del 1 al 2% de loscasos de sensibilizacin que se presentan durante el perodo prenatal. Laadministracin de inmunoglobulina antiD en las primeras 72 horaspostparto previenen la isosensibilizacin en el 90% de todos los casosdebidos al antgeno D. 55 (Grado de recomendacin A).

En el otro 10% la inmunoglobulina antiD es ineficaz, probablementepor la gran cantidad de inculo, tal y como se explica ms adelante.

Tambin se recomienda la administracin de inmunoglobulina antiDen cualesquiera de las situaciones clnicas en las que se sospecha hemorragiafetomaterna, descritas anteriomente, siempre y cuando la madre no estya sensibilizada. 56 (Grado de recomendacin A).

La ACOG recomienda la dosis de 50mg de inmunoglobulina antiD enlas situaciones en que se requiera su aplicacin antes de las 13 semanas degestacin y de 300mg despus de esta edad gestacional y en el posparto.55 (Grado de recomendacin B).

Estas dosis se han calculado con base en las cantidades de inculo deglbulos rojos Rh(+) que llegan a la madre. La dosis de 300mg puedeprevenir la isoinmunizacin cuando la cantidad de suero transfundido esde 30ml equivalentes a 15 ml de eritrocitos aglomerados. 56

Es de resaltar que el perodo de 72 horas postparto para la aplicacinde inmunoglobulina antiD es arbitrario y originado en los estudios que serealizaron para probar su eficacia. Es posible que las mujeres Rh(-) no


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sensibilizadas se beneficien de su aplicacin inclusive despus de este tiempo.56 (Grado de recomendacin C).

Los requisitos para proceder a la aplicacin de inmunoglobulina antiDpostparto son los siguientes:

Que el recin nacido sea Rh(+)Que el test de Coombs directo sea negativo yQue las pruebas cruzadas entre inmunoglobulina antiD y los hemates

maternos sean compatibles.Se han descrito otras modalidades teraputicas para impedir la

isosensibilizacin o para disminuir su gravedad como es la administracinde grandes cantidades de inmunoglobulina endovenosa a la madresensibilizada, 65,66 la prctica de exanguinotransfusin, tratando de disminuirla cantidad de anticuerpos circulantes en la madre y la utilizacin de algunasdrogas (prometacina) pero ninguna de estas modalidades teraputicas hasido investigada adecuadamente y por lo tanto no se puede an recomendarsu uso rutinario. 56

4.4. Ictericia por incompatibilidad ABOEs ocasionada por la interaccin entre los anticuerpos maternos anti-A o

anti-B de una madre con grupo O, con los eritrocitos A o B del recin nacido.Se estima que el 20% de todos los embarazos se asocian con

incompatibilidad ABO, pero la frecuencia de enfermedad hemoltica gravees muy baja.

Los anticuerpos anti-A y anti-B se encuentran normalmente en el suerode las madres del grupo O, A y B, pero la enfermedad hemoltica estvirtualmente limitada a los nios A o B de madres de grupo O. Estosanticuerpos pueden ser de tipo IgA, igM o IgG, pero slo los anticuerposIgG atraviesan la placenta y son los responsables de la produccin de laenfermedad.

La enfermedad hemoltica tiende a ocurrir en hijos de mujeres con niveleselevados de IgG anti-A y anti-B. 67

Los eritrocitos del recin nacidos tienen menos sitios antignicos A y Beste hecho sera el responsable de la prueba de Coombs dbilmente positivao negativa en nios con enfermedad hemoltica ABO. 67

El diagnstico de la enfermedad hemoltica ABO es sugerido por laaparicin de ictericia en las primeras 24 horas, hijo A o B de una madre O,hiperbilirrubinemia indirecta y un elevado nmero de esferocitos en la sangre.67

4.5. Otras causas de ictericia indirectaOtras sndromes hemolticos congnitos que suelen presentarse con

hiperbilirrubinemia indirecta en el perodo neonatal incluyen la esferocitosishereditaria y la deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa. 25

4.5.1. Sndrome de Crigler-NajjarEl sndrome de Crigler-Najjar o ictericia no hemoltica familiar, es una

causa de hiperbilirrubinemia no conjugada. El recin nacido presenta en


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forma temprana ictericia severa sin acolia ni coluria. No hay visceromegaliasni anemia hemoltica. Es relativamente frecuente el kernicterus, si no sehace un tratamiento adecuado. 68

En dichos pacientes la enzima difosfato uridin (UDP) glucuroniltransferasa est ausente.

4.5.2. Sndrome de GilbertEn estos pacientes la ictericia es debida a una pobre conjugacin de la

bilirrubina a nivel heptico. La actividad de la enzima UDP-glucuroniltransferasa es menos de la mitad de la normal, por lo que se produce unahiperbilirrubinemia de tipo no conjugada. La deficiencia es hereditaria, detipo autosmica dominante con penetrancia variable. El diagnstico es difcilsi no se dispone de la historia familiar. El tratamiento no es necesario. 25

4.5.3. HipotiroidismoHasta un 20% de recin nacidos con hipotiroidismo pueden tener

hiperbilirrubinemia no conjugada, por ms de dos semanas. No hay unatasa aumentada de hemlisis, pero s hay disminucin en el flujo biliar. 25

5. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA

5.1. Fibrosis qusticaEs un desorden gentico autosmico recesivo, relativamente frecuente

en nios de raza blanca (Un caso por cada 2000 nacidos vivos). La ictericiasuele presentarse en los recin nacidos que lo padecen. 69

5.2. FructosemiaLa ausencia congnita de dos enzimas que intervienen en el metabolismo

de la fructosa puede resultar en ictericia obstructiva y disfuncin hepticagrave en el recin nacido. La forma ms comn resulta de la deficiencia dela enzima fructosa 1-fosfato aldolasa. Esta entidad se hereda en formaautosmica recesiva. 25

5.3. GalactosemiaLa galactosemia es un error en el metabolismo de los carbohidratos

que produce una severa enfermedad heptica colestsica en la poblacinen periodo neonatal. La forma ms frecuente es la causada por la deficienciade la enzima galactosa 1-fosfato uridiltransferasa. Este defecto tieneherencia autosmica recesiva. 25

5.4. Deficiencia de 1- antitripsinaEs uno de los errores del metabolismo mas frecuentes en los recin

nacidos. Los pacientes que padecen con la forma homocigota de laenfermedad, tienen aproximadamente un 10% de 1- antitripsina normalen plasma y son de riesgo para desarrollar la enfermedad clnica. Cursancon hiperbilirrubinemia directa en las primeras semanas de vida y signos


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de dao hepatocelular. Igualmente, suelen cursar con hepatoesple-nomegalia. 25

5.5. TirosinemiaEs un desorden heredado en forma autosmica recesiva, que consiste

en alteracin del metabolismo de la tirosina y la metionina, con laconsiguiente falla heptica progresiva. 25

5.6. Sndrome de Dubin-JohnsonEste sndrome consiste en la acumulacin de pigmento de melanina a

nivel centrolobular, evidenciado por biopsia heptica. Se caracteriza poruna hiperbilirrubinemia de tipo directo, de presentacin familiar. Lasmanifestaciones clnicas generalmente se presentan despus de los dos aosde edad. El pronstico es excelente. 25

5.7. Sndrome de RotorAnteriormente se consideraba como una variante del sndrome de Dubin-

Johnson. La biopsia heptica es normal as como su funcin. No estasociada a hemlisis y la causa es an desconocida. 25

5.8. Colestasis asociada a nutricinparenteral total

Los recin nacidos de muy bajo peso y que reciben nutricin parenteraltotal (NPT) por un perodo mayor a dos semanas constituyan la poblacinms frecuentemente afectada. La ecografa heptica puede demostrar unavescula biliar distendida. La causa de enfermedad heptica asociada a NPTno est completamente determinada. 70

5.9. Enfermedades infecciosasPrincipalmente las infecciones perinatales crnicas como toxoplasmosis,

rubeola, infeccin por citomegalovirus, sfilis, hepatitis B, etctera son unacausa muy importante de colestasis en la edad neonatal. Por otro lado lasepsis se asocia frecuentemente con hiperbilirrubinemia de tipo directo yhepatomegalia en este grupo de nios, aunque la ictericia, como primeramanifestacin de sepsis es rara.

Las infecciones pueden ser bacterianas, principalmente por entero-bacterias y por cocos y bacilos gram positivos como Staphilococcus aureusy L. monocytogenes. Igualmente importantes y frecuentes son lasinfecciones por agentes virales. 25,71

5.10. Atresia de vas biliaresLa atresia de vas biliares es una entidad obstructiva de los conductos

biliares debido a un proceso obliterativo de causa an poco clara. Laincidencia es aproximadamente de 1 en 15.000 nacidos vivos; con ligeropredominio de sexo femenino y sin predileccin racial. 25Inicialmente seatribuy la atresia de vas biliares a una falla en la recanalizacin del rbol


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biliar. Una causa gentica no se ha podido demostrar. Al menos 15% delos casos estn asociados con el sndrome de poliesplenia implicando unevento embriolgicamente temprano asociada con este sndrome. 72Lateora de Landing de la coleangiopata obstructiva infantil sugiere que unnico proceso, probablemente viral causa una hepatitis neonatal, atresiabiliar o un quiste de coldcco. Un reovirus tipo 3 ha sido implicado en laetiologa.

El diagnstico temprano y el procedimiento de portoenterostoma esesencial para mejorar el pronstico en estos pacientes. Si se realiza antesde los 2 meses de edad, tiene resultados adecuados en ms del 90% de loscasos. La escanografa isotpica con TC 99m es extremadamente til en laevaluacin diagnstica de pacientes con hiperbilirrubinemia directa.

La biopsia heptica percutnea tambin es til para confirmar lasospecha clnica. Los hallazgos de fibrosis proliferacin de conductos biliaresy stasis canalicular son hallazgos compatibles con el diagnstico de atresiade vas biliares. 25

6. EVALUACION INICIAL DEL RECIENNACIDO ICTERICO

La evaluacin inicial de un recin nacido ictrico se debe efectuar notanto con el fin de encontrar la causa de su ictericia, sino para decidir sumanejo, definiendo si se necesita o no hospitalizacin para tratamientoadecuado, con miras a evitar el kernicterus. 1,8 (Grado de recomendacinA).

6.1. Evaluacin clnica

6.1.1. AnamnesisEs importante investigar los antecedentes familiares de anemias

hereditarias, diabetes materna, enfermedad heptica, fibrosis qustica,ictericia neonatal en anteriores hermanos, historia de trastornosmetablicos, etctera.

Otra informacin relevante es la concerniente al curso y evolucin delembarazo actual. Es necesario averiguar sobre infecciones, hemorragias uotra patologa propia del embarazo, lo mismo que la ingestin de frmacoso la exposicin a txicos.

Otros aspectos importantes son los relacionados con el parto. Debetenerse en cuenta factores como el tipo de presentacin, trauma perinatal,ruptura prematura de membranas ovulares, parto instrumentado ynecesidad o no de reanimacin, corioamnionitis, puntuacin de Apgar,etctera. En el recin nacido son datos importantes la edad de inicio de laictericia, la evacuacin de meconio, dificultades en la alimentacin orechazo a las tomas, presencia de vmito, hipotermia, fiebre, diarrea,alteraciones del estado de la conciencia, alimentacin con leche materna,etctera.


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6.1.2. Examen fsicoComo ya se mencion, la ictericia, la palidez y la hepato esplenomegalia

son signos importantes en la evaluacin de un recin nacido ictrico. Enlas situaciones especficas, son evidentes los signos clnicos de la enfermedadde base.

El grado de ictericia puede ser inferido haciendo presin sobre la pielde la regin esternal, lo cual revela el color ictrico de la piel. La ictericiaes vista primero en la cara, luego en el tronco, progresando caudalmentehacia las extremidades; cuando compromete plantas y palmas es severa.(Grado de recomendacin C).

Es importante determinar la edad gestacional del recin nacido,antropometra, identificar signos de sepsis y de infeccin perinatal crnicae investigar la presencia de edema, hematomas, petequias, anomalascongnitas, etctera.

6.1.3. Sospecha diagnstica segn la edad deaparicin de la ictericia.

El siguiente esquema ayuda de alguna manera a determinar la posibleetiologa de la ictericia, segn la edad postnatal de aparicin:1 da de vida- Incompatibilidad sangunea (ABO, Rh).- Infeccin perinatal crnica2 - 3 da de vida- Incompatibilidad ABO.- Spsis (E. coli, Pseudomonas, klebsiella, cocos Gram negativos).- Policitemia.- Sangre extravasada (cefalohematoma).- Ictericia fisiolgica.- Hemoltica congnita (enzimopatas, hemoglobinopatias, etctera.).- Hemolticas adquiridas (infecciones, frmacos, CID)4 - 5 da de vida- Lactancia materna.- Spsis.- Hijo de madre diabtica.- Sndrome de Crigler - Najjar y GilbertDespus de la primera semana- Estenosis hipertrfica de ploro.- Hipotiroidismo.- Hepatitis neonatal (de clulas gigantes).- Infeccin adquirida en el perodo neonatal.- Atresia de conductos biliares, quiste del coldoco.- Galactosemia.- Tirosinemia.- Sindrome Turner.- Spsis.- Anemias hemoltica congnitas.


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Despus del primer mes- Bilis espesa.- Colestasis.- Infecciones congnitas.- Crigler - Najjar.- Atresia biliar- Galactosemia, hipotiroidismo

6.2. Pruebas de laboratorioSe ha considerado que existen pruebas de primera fase en el estudio

inicial de un recin nacido ictrico. As, un hemograma completo esnecesario, con niveles de hemoglobina, hematocrito, recuento dereticulocitos, hemoclasificacin de la madre y del recin nacido, Rh, Coombsdirecto y niveles de bilirrubina.

Se recomienda tomar niveles de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa aaquellos nios con ascendencia asitica o del rea mediterrnea se presentanniveles de bilirrubina mayores a 15 mg/dl en forma tarda. Con estosexmenes se puede clasificar a la mayora de los recin nacidos con ictericiay adoptar el manejo inicial. (Grado de recomendacin A).

Existen estudios, 2,73 que sugieren que el hemograma completo no esnecesario, ya que aumenta los costos y no aporta mayor informacin. Sinembargo, hay que tener en cuenta que la toma de exmenes de laboratoriopor puncin en los recin nacidos puede ser una puerta de entrada demicroorganismos al alterar la barrera natural de defensa de la piel y elrepetir estas punciones aumenta el riesgo de infecciones y hospitalizacinprolongada, sin olvidar que el procedimiento es causa de dolor, el cual,altera algunas variables vitales del neonato, a lo que se le suma lainexperiencia del personal que debe tomar la muestra sometiendo al recinnacido a mltiples punciones. 1,2 (Grado de recomendacin C).

7. TRATAMIENTO

7.1. GeneralidadesEl objetivo de la intervencin teraputica en los recin nacidos ictricos

es mantener las cifras de bilirrubinas dentro de unos lmites consideradoscomo seguros. Las modalidades teraputicas a considerar son la fototerapiay la exanguinotransfusin como pilares de manejo del recin nacido ictricoaunque existen otras terapias de tipo farmacolgico que administradas enforma profilctica o concomitantemente con la fototerapia pudieran teneralgn beneficio.

7.2. FototerapiaHacia finales de la dcada de los 50 se observ que la exposicin de los

recin nacidos a la luz solar o a lmparas fluorescentes azules produca unadisminucin en la concentracin srica de bilirrubina. 8 Desde entonces lafototerapia ha sido un pilar fundamental en el manejo de la hiperbili-rrubinemia neonatal.


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7.2.1. Mecanismo de accinLa fototerapia con longitudes de onda de 450 nm a 500 nm, ha probado

ser altamente efectiva para disminuir los niveles de bilirrubina en los recinnacidos ictricos, trabajando en tres niveles:1.- Absorcin de la luz en la piel por la molcula de bilirrubina.2.- Fotoconversin de la molcula de bilirrubina a una estructura diferente3.- Excrecin por la orina y materia fecal 6 de un producto soluble en agua.

Acta por fotoisomerizacin y fotooxidacin de la bilirrubina que seencuentra en la piel, produciendo derivados conjugados solubles que seeliminan por el rin y por aparato digestivo. Es relativamente de bajocosto y evita las complicaciones de un procedimiento invasivo como laexanguinotransfusin. Adems produce una reduccin prolongada en laconcentracin de bilirrubinas. 8

Su eficacia est influenciada por la edad gestacional, peso al nacer, yedad postnatal del nio, como tambin la etiologa de la ictericia y laemisin espectral e intensidad (dosis) de la luz. 74

La bilirrubina a bajas concentraciones es un antioxidante eficiente. 5 Lafototerapia es inefectiva para producir reducciones de la concentracin debilirrubinas a niveles menores de 100 mmol/l 75. Por lo tanto no altera estapropiedad.

La eficacia no solamente aumenta con el incremento de la bilirrubinas,sino tambin con la intensidad de la luz. Un 50% de la disminucin selogra dentro de las primeras 24 horas con concentraciones de bilirrubinasalrededor de 255 mmol/l usando por ejemplo la luz azul, que tiene la mismaemisin espectral que el espectro de absorcin de la bilirrubina.

Efectivamente, esta relacin dosis-respuesta permite que la fototerapiatenga una eficacia ptima para controlar la ictericia hemoltica severa porisoinmunizacin Rh. Igualmente, experiencias de 20 aos con fototerapiahan demostrado su eficacia para controlar hiperbilirrubinemias en todaslas situaciones en que la etiologa es la misma, siendo muy efectiva en losrecin nacidos pretrmino con retardo de crecimiento intrauterino quienesfrecuentemente tienen un hematocrito elevado. 76

Existe evidencia de que la fototerapia no ha tenido los efectos esperadosdebido probablemente a factores como la inadecuada rea de piel expuesta(la dosis de luz tambin est determinada por la superficie de reaexpuesta), la fuente de luz demasiado lejos del nio (la irradiacin disminuyeinversamente con el cuadrado de la distancia), sobrecalentamiento de lalmpara fluorescente produciendo rpida disminucin del fsforo, y laincorrecta emisin del espectro de la lmpara usada. 77

Estudios recientes han demostrado que la fototerapia con fibra pticatiene grados variables de eficacia 7880, pero no se compara con lamparasfluorescentes de luz de da en eficacia. Parece ser efectiva en niospretrmino pequeos, ya que tienen, una superficie corporal relativamentemayor lo cual permite una mejor penetracin de la luz en la piel. 81

Los efectos colaterales de la fototerapia son relativamente leves, comola deshidratacin, termolabilidad, quemaduras de crnea y piel, y posibledao retiniano. 74 Estos efectos colaterales pueden ser fcilmente corregidos


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con proteccin ocular, control estricto de lquidos administrados yeliminados y la seleccin de una lmpara adecuada con emisin espectraly mnima luz ultravioleta.

Otro efecto secundario es el denominado sndrome del Nio Bronceado,observado en nios con hiperbilirrubinemia directa.

A la luz de las observaciones anteriores es aconsejable iniciar lafototerapia a concentraciones de bilirrubinas que sean seguras, ysuspenderla cuando la concentracin haya disminuido a rangos fisiolgicos.Se recomienda utilizarse primariamente para evitar riesgos de exan-guinotransfusin.

Por esta razn la fototerapia se recomienda cuando los niveles debilirrubinas estn 5 mg por debajo de los niveles recomendados parapracticar la exanguino. Los sistemas que aportan una dosis adecuada deluz pueden llevar a una cada rpida de la concentracin srie debilirrubinas. Si los niveles se incrementan a pesar de la fototerapia estndar,la dosis de luz puede incrementarse.

Para que la fototerapia sea efectiva, el nio debe colocarse sin ropa y a20-30 cm de distancia de la fuente de luz, cuando se utilicen equipos deluz halgena de tungsteno, a 45 cm cuando el equipo sea el convencionaly en contacto con la piel en caso de disponer de equipo de fibra ptica. 82

El equipo de fototerapia debe ser chequeado rutinariamente con unfotmetro, para asegurar su mxima iluminacin.

Entre mayor sea la superficie expuesta, ser ms efectiva la fototerapia.Algunas unidades usan doble fototerapia aplicando dos fuentes de luz oadicionando fototerapia, con fibra ptica blanca ( luz de alta intensidad enla regin de 425-475 nm), la cual recibe luz transmitida de una fuentehalgena a travs de un brazo fibroptico. La fototerapia puede seradministrada en la casa para evitar hospitalizaciones prolongadas. 82

No se han demostrado efectos colaterales de la fototerapia a largo plazoen cuanto a audicin, visin, dficit motor o cognitivo. 77

La fototerapia ha mostrado ser efectiva y segura durante mas de 35aos de uso, Estudios a largo plazo han demostrado una ausencia relativade efectos serios colaterales. . Todas las complicaciones son relativamentemenores y fcilmente evitadas o prevenidas. 77 La necesidad de exan-guinotransfusin ha disminuido notablemente desde su introduccin, y enalgunos casos completamente eliminada. En la actualidad el tratamientode eleccin para la hiperbilirrubinemia.

7.2.2. Equipo para fototerapiaComnmente las unidades de fototerapia poseen tubos de luz da,

blanco fro, azul o azul especial (fototerapia convencional). Otras unidadesusan tubos halgenos de tungsteno en diferentes configuraciones comounidad separada o como parte de una unidad de calor radiante. Msrecientemente se han desarrollado sistemas de fibra ptica blanca. Muchasde estas unidades funcionan en la regin verde-azul del espectro de luzque es efectivo para su uso en fototerapia. Cuando los niveles de bilirrubinasse acercan al nivel en el cual se indica la exanguinotransfusin, se alcanzala mayor eficacia. Esto puede lograrse de la siguiente manera:


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1. El uso de tubos especiales azules en la fototerapia convencional. Estostubos se designan como F20 T12/bilirrubinas y no son los mismos tubosazules F20 T12/B . Tienen la desventaja que hacen ver azul el nio, nosiendo causa de preocupacin en periodos breves de fototerapia. Paradisminuir este efecto, se usan cuatro tubos azules en la porcin centralde la unidad de fototerapia y en la periferia tubos de luz da.

2. Sin reparar en el tipo de luz utilizada, debe emplearse su mamximacapacidad de irradiacin.

Las lamparas convencionales cumplen tal cometido si se coloca el bebtan cerca como sea posible (de 30 a 45 cm) Si a esta distancia producecalentamiento del nio se elevar levemente la lmpara. Sin embargo,con las lmparas halgenas de fototerapia no hay datos que indiquenqu tan cerca deba, colocarse el nio sin exponerse al riesgo de unaquemadura.

3. El equipo debe mantenerse limpio.4. La forma para mejorar la eficiencia de la fototerapia es incrementando

la superficie de rea del infante expuesto a la luz. Esto se consiguecolocando al nio en una manta de fibra ptica; si no las hay, debencolocarse varias lmparas de fototerapia alrededor del nio.

5. Cuando se usa una sola unidad de fototerapia, el rea de exposicinpuede incrementarse colocando el paciente en una superficie blancareflectante alrededor de su cuna o incubadora, para que la luz reflejesobre toda su piel. Remover los paales puede incrementar la superficieexpuesta.La administracin de la fototerapia debe ser continua pudindose retirar

al nio para alimentarlo o durante las visitas de la madre. (Grado derecomendacin B).

7.2.3. Fototerapia intensivaLa intensidad de la fototerapia debe estar de acuerdo con cada paciente

( nmero de bombillos, distancia al nio, uso de doble fototerapia, uso deluz especial.) En muchos casos la fototerapia intensiva no es necesaria. Sinembargo, si el nivel de bilirrubinas incrementa a pesar de la fototerapiaconvencional, o el nivel de bilirrubinas est dentro del rango deexangunotransfusin, la fototerapia debe ser intensiva mientras se preparaaquella. (Grado de recomendacin A).

7.2.4. HidratacinNo se ha demostrado que la sobrehidratacin afecte la concentracin

de bilirrubinas. Cuando las pacientes ingresan deshidratados se debesuministrar aporte extra de lquidos. Como los productos de degradacinde la bilirrubinas se excretan por orina y bilis, mantener una buenahidratacin y un buen gasto urinario ayuda a mejorar la eficacia de lafototerapia.

Para la aplicacin de la fototerapia se debe tener en cuenta:1. Uso continuo.2. Exponer la mxima superficie corporal.3. Cubrir los ojos.


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4. Cambios de posicin. Puede retirarse al nio para alimentarlo.5. Control de temperatura corporal.6. Aumentar el aporte hdrico 20% por aumento de prdidas insensibles.7. No existen acuerdos sobre cuando suspenderla, pero se postulan cifras

de 14 mg% o menos en recin nacidos a trmino y 10 mg% en recinnacidos a termino prematuros. Siempre debe usarse el mejor juicioclnico. 2 (Grado de recomendacin B).En algunos nios alimentados al pecho, el primer contacto del medico

con el nio luego de la salida del hospital ocurre cuando este regresa conictericia significativa; en estos nios la utilizacin de fototerapia y lainterrupcin del amamantamiento debe intentarse, aun si el nivel debilirrubinas es de 25-29mg%. Para los nios a trmino sin evidencia dehemolisis, es difcil que los beneficios de la exanguinotransfusin(considerada solo si la fototerapia es inefectiva) superen los riesgos deniveles de bilirrubina menores de 25mg %.

Para nios a termino con hemlisis, la exanguinotransfusin debeconsiderarse si la fototerapia falla en mantener los niveles de bilirrubinaspor debajo de 17.5 a 23.4 mg%. El lmite ms bajo es ms apropiado paraaquellos con enfermedad por Rh, hemlisis severa u otras enfermedades,mientras el lmite superior podra ser ms adecuado para nios con cuadrosms equvocos como en los alimentados al pecho, incompatibilidad ABO yCoombs (+) pero sin anemia. 1

7.3. ExanguinotransfusinEste procedimiento, el primero utilizado con xito en el tratamiento de

la hiperbilirrubinemia, se basa en la remocin mecnica de la sangre delrecin nacido y su remplazo por sangre de un donador compatible.Permanece como la terapia estndar cuando los niveles de bilirrubina seacercan a los txicos para el sistema nervioso central . 6

La exanguinotransfusin de doble volemia (160 a 200 mL/kg) remuevecerca de 85% de los glbulos rojos circulantes y reduce la concentracinde bilirrubina en cerca del 50%. Posterior al procedimiento puede ocurrirhiperbilirrubinemia de rebote por paso de la bilirrubina de los tejidos a lacirculacin. La fototerapia debe ser utilizada concomitantemente, esto esantes, durante, y despus del procedimiento. 1

7.3.1. Objetivos Eliminar bilirrubinas del espacio intravascular. Eliminar hemates sensibilizados con el anticuerpo. Eliminar anticuerpo libre en suero. Corregir la anemia.

7.3.2. IndicacionesA pesar del gran nmero de estudios clnicos y de laboratorio que han

investigando la neurotoxicidad de la bilirrubina, no hay guas ptimas conrespecto a cuando realizar una exanguinotransfusin. Sin embargo, pareceexistir acuerdo en que usando los criterios del nivel total de bilirrubina y larelacin bilirrubina-albmina srica, se mejoran los criterios para la


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exanguinotransfusin. Pueden tomarse as decisiones ms consecuentes,sin incrementar riesgos mdico legales, ya que al menos se reconocen losposibles papeles del conjunto de la mezcla de bilirrubinas y de la fijacinde la bilirrubina a la albmina como factor de riesgo de la encefalopatabilirrubnica. (Grado de recomendacin B).

Dado el estado de nuestro conocimiento, las recomendaciones paraexanguinotransfusin son basadas en la experiencia, pues se carece de unpatrn de oro para el diagnstico de la ictericia nuclear, ya que su estudioexige una poblacin muy grande expuesta a concentraciones sricas debilirrubina superiores a las previamente permitidas, lo que es ticamenteinapropiado. 83 (Grado de recomendacin B).

Son indicaciones de exanguinotransfusin:Recin nacido con isoinmunizacin Rh, con aumento > 0.5 mg/dl/hora. 23

Recin nacido con isoinmunizacin ABO con aumento > 1 mg/dl/hora. 23

Hidrops fetal inmune (se debe corregir primero la anemia). 67

Segn peso, nivel de bilirrubinas, relacin bilirrubinas/albmina expresadoen la tabla 2.

El riesgo alto se establece segn las siguientes caractersticas:Apgar < 3 a los 5 minutos 83,84

PaO2 < 40 mm Hg despus de 2 horas 83,84

pH < 7.15 despus de 1 hora 83,84

Peso al nacer < 1000 g.Hemlisis 2

Deterioro clnico o neurolgicoSe realizar exanguinotransfusin con el criterio que se cumpla

primero. 83 (Grado de recomendacin B).Se recomienda administrar albmina previa a la exanguinotransfusin

(idealmente una hora antes), para movilizar las bilirrubinas de los tejidosal espacio vascular. No est indicada en pacientes que no van a sersometidos a exanguinotransfusin, excepto si estn hipoalbuminmico. 83

(Grado de recomendacin B).

Tabla 2.

Indicaciones para exanguinotransfusin segn niveles de bilirrubina y relacin bilirrubinas/albumina

PESO RIESGO NORMAL RIESGO ALTO

NIVELES DE BILIRRUBINA

< 1250 g 13 mg/dl 5.2 10 mg/dl 4 1.250 - 1.499 g 15 mg/dl 6 13 mg/dl 5.2 1.500 - 1.999 g 17 mg/dl 6.8 15 mg/dl 6 2.000 - 2.499 g 18 mg/dl 7.2 17 mg/dl 6.8 > 2.500 g 25 mg/dl 8 18 mg/dl 7.2

Adaptado de AHLFORS, C.E. Criteria for exchange transfusin in jaundice newborns, Pediatrics 1994; 93; 488-494.

RELACION BILIRRUBINA/ ALBUMINA

NIVELES DEBILIRRUBINA

RELACION BILIRRUBINA/ ALBUMINA


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Tratar el choque y la acidosis con el fin de reducir el riesgo de toxicidadde la bilirrubina en el sistema nervioso central 83 (Grado de recomendacinB).

Para los nios a trmino con hemlisis, debe considerar si la fototerapiafalla en mantener los niveles de bilirrubina por debajo de 17.5 a 23.4 mg/

Tabla 3.

Riesgos de la exanguinotransfusin

RIESGOS DE LA EXANGUINOTRANSFUSION

HEMODINAMICOS Sobrecarga de volumen Hipovolemia

CARDIOVASCULARES Arritmias Paro cardaco Embolia Trombosis Perforacin de vasos

HEMATOLOGICOS Anemia Trombocitopenia Coagulopata Reaccin hemoltica transfusional Hemlisis mecnicaINFECCIOSOS Onfalitis Sepsis Infecciones relacionadas con transfusin Hepatitis Citomegalovirus SIDA Malaria

INMUNOLOGICOS Enfermedad de injerto contra husped (raro)

METABOLICOS Relacionado con citrato hiperpotasemia

Modificado de Poland R.Neonatal Hyperbilirubinemia. En: Care of the highrisk neonate 4rd . ed 1993


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dl; en este grupo, el lmite ms bajo es apropiado para aquellos conenfermedad por incompatibilidad Rh, hemlisis severa u otras enferme-dades; mientras el lmite superior puede ser ms adecuado para nios concuadros como incompatibilidad ABO y Coombs positivos pero sin anmiao ictericia por leche materna. (Grado de recomendacin A).

7.3.3. Complicaciones de la exanguinotransfusionSon diversas y se relacionan con el procedimiento y el uso de sangre

contaminada ( tabla 3 ).Se ha descrito una mortalidad del 0.3% asociado al procedimiento,

aunque la morbi-mortalidad pudiera aumentar debido a la disminucin enel nmero de exanguinotransfusin que actualmente se realizan y por tantoexiste cada vez mas inexperiencia del personal mdico. 85,86

Para minimizar el riesgo de complicaciones se debe tener en cuenta lassiguientes recomendaciones:En lo posible utilizar sangre fresca: Idealmente menor de 3 das, pero sopesar

riesgo versus beneficio para utilizar sangre ms vieja. (Grado derecomendacin B)

Realizar pruebas cruzadas madre versus donante, donante versuss recinnacido ( tabla 4 ).

Con sello de certificacin del banco de sangre negativa para VIH, CMV,hepatitis B y C

Volumen el doble de la volemia del recin nacido (160 cc/kg.).

Sangre a utilizar para exanguinotransfusin

MADRE R.N. DONANTE 0(-) 0(+) 0(-) A(-) A(+) A(-) u 0(-)

B(-) B(+) B(-) u 0(-)

AB(-) AB(+) AB(-) u 0(-)

A(-) 0(+) 0(-) u A(-)

0(-) A(+) o B(+) 0(-) 0(+) A(+) o B(+) 0(+)

Tabla 4.


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En incompatibilidad por Rh usar sangre del grupo del recin nacido, Rhnegativo.

En incompatibilidad AB: Usar sangre grupo O con el Rh del recin nacido.Criterios de hospitalizacin segn niveles de atencin.

HOSPITALIZAR:Nivel I: Todo paciente que requiere fototerapia nicamente.Nivel II: Todo paciente que requiere exaguinotransfusin.Nivel III: Paciente hemodinmicamente inestable o que requiere soporte

ventilatorio.

8. PARAMETROS PRACTICOS EN ELMANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA ENEL NIO SANO A TERMINO

Basados en las guas de la Academia Americana de Pediatra sobre elmanejo de la hiperbilirrubinemia en el recin nacido sano y publicado enPediatrics 1994;94:558-62, encontramos un nivel de evidencia sustentadoen la revisin crtica de la literatura mundial y en el consenso de expertospor lo que nuestras conclusiones y recomendaciones tienen asidero en dichapublicacin. (Grado de recomendacin A).

Siempre se dijo que el limite superior de bilirrubina en el recin nacidoa trmino estaba en 20 mg/dL, ya que por debajo de ella es infrecuente lapresencia de kernicterus, aunque existan casos de alteraciones motorastardas con cifras por encima de 15 mg/dL, e incluso concentraciones msbajas pueden producir alteraciones neonatales de la conducta nerviosa, ascomo que 1/3 de pacientes con enfermedad hemoltica con cifras superioresa 20 mg/dl desarrollaban kernicterus ( tabla 5 ).

Tabla 5.

Manejo de hiperbilirrubinemia en el recin nacido sano EDAD (Horas) NIVEL DE BILIRRUBINA TOTAL mg/dl Considerar

24* 25-48 12 15 20 25 49-72 15 18 25 30 >72 17 20 25 30

* La decisin de iniciar fototerapia se basa en el juicio clnico. Fototerapia intensiva debe producir una disminucin de las bilirrubinas totales de 1 a 2 mg/dl dentro de las 4 a 6 horas y los niveles de bilirrubina deben continuar por debajo del nivel previo a la exanguinotransfusin. Si esto no ocurre se debe considerar una falla de la fototerapia. * Recin nacido a trmino quien est clinicamente ictrico antes de las 24 horas de vida no debe ser considerado sano y requiere una evaluacin exhaustiva.

Modificado de AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Pediatrics 1994;94:558-65

Fototerapia Exanguinotransfusinsi fototerapia intensivafalla.

Exanguinotransfusiny fototerapia intensiva


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Tras un anlisis exhaustivo, recientemente se ha demostrado que niossanos con ictericia no hemoltica, no tienen riesgo de kernicterus con cifrasincluso superiores a 20mg/dl. Hay que considerar los posibles efectosperjudiciales sobre el ADN en experimentos n vitro con el uso de lafototerapia.

Cuando hay alta precoz en las salas de maternidad, es necesario a veceshospitalizar nuevamente al recin nacido por ictericia con todos los riesgosaccesorios. Muchos hospitales han elaborado protocolos de tratamientode fototerapia domiciliaria. 10

Se ha propuesto abandonar la prctica de la fototerapia de rutina enlos nios sanos con ictericia pues no hay evidencia de que cifras elevadasde bilirrubinas en este grupo de nios provoquen anomalas neurolgicas,incluso con cifras superiores a la mtica de 20mg/dl.

Por todo esto el manejo recomendado en el recin nacido sano, atermino, pero ictrico seria el siguiente:A. Nios con alimentacin materna: alimentacin frecuente, evitar agua

suplementaria.B. Fototerapia: existen unas indicaciones absolutas en otros grupos de

ictericias: 1. isoinmunizacin Rh, 2. incompatibilidad de grupo ABO,procesos hemolticos, 3. recin nacidos enfermos de bajo peso con cifrasmoderadas (ayuda a mantenerla en rangos aceptables evitando lanecesidad de exanguinotransfusiones). 4. Sobre todo en menores de1.000 gr. se aconseja su uso profilctico tras el nacimiento. 5. En elgrupo de nios sanos solo si la cifra de Bilirrubinas es mayor de 20 mg/dl (mayor de 15 mg/dl en prematuros).El empleo de la fototerapia requiere cumplir las siguientes normas:

1. Evitar el eritema que pueden causar los rayos ultravioletas interponiendoentre la lampara y el nio algunas capas de plstico (la pared de laincubadora).

2. Propiciar una distancia entre ambos de acuerdo a parmetros expuestos.3. Exponer la mayor superficie cutnea posible.4. Cubrir los ojos para evitar lesiones retinianas. Vigilar aparicin de

conjuntivitis.5. Cambios posturales frecuentes6. Vigilar prdidas de calor , control de temperatura cada 4 horas.7. Cambiar las lamparas cada 2.000 horas de trabajo, evitando que

disminuya su efectividad al cabo de ste tiempo.8. No es necesario que sea doble9. Debe ser contnua.10.Vigilar el estado de hidratacin con controles de peso diario y

osmolaridad urinaria. Es frecuente la diarrea.

9. TRATAMIENTO FARMACOLOGICOSe han sugerido algunas sustancias farmacolgicas para el manejo de la

hiperbilirubinemia neonatal tratando de disminuir la produccin debilirrubina (protoporfirinas) o de aumentar la excrecin, por bloqueo o


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induccin enzimtica respectivamente. Quiz prevenir la produccin debilirrubinas sea un tratamiento ms eficaz en un paciente con hemlisis.

La enzima hem oxigenasa cataliza el paso limitante del ritmo en laproduccin de bilirrubina: la conversin de hem en biliverdina. Lasmetaloporfirinas, anlogas del hem en la configuracin de mesoporfirina yprotoporfirina, con sustitucin de hierro por estao, cromo, zinc omanganeso, inhiben la actividad de la hem oxigenasa y disminuyen laproduccin de bilirrubina. A continuacin el hem se excreta sin metabolismoen la bilis. 11,14,88,89,90,

La experiencia en el tratamiento con metaloporfirinas en recin nacidoshumanos es limitada. 91,92 Hay preocupaciones respecto a toxicidad, enespecial el potencial de lesin de origen oxidativo, inducida por luz. 93,94,95

En seres humanos se ha notado fotosensibilizacin de la piel, as comoexantemas reversibles. 91,96,97 Ms an, despus de tratamiento prolongadopuede sobrevenir deficiencia de hierro, 98 y es posible que la inhibicin dela produccin de monxido de carbono tenga efectos nocivos. El monxidode carbono puede tener importancia en la transduccin de sealesintercelulares, as como en la induccin de potenciacin a largo plazo, y esposible que participe en la memoria y funcin cognoscitiva. 99 Los efectosneurofisiolgicos de la toxicidad por plomo, como decremento del lapsode atencin y reducciones del cociente de inteligencia, pueden apareceren parte debido a que el plomo aumenta las cifras de protoporfirina zinc ydisminuye la produccin de monxido de carbono. 100

Esas toxicidades potenciales posiblemente se pueden minimizar o evitar.Algunas metaloporfirinas pueden ser menos fotosensibilizantes que otras, 101

y algunas longitudes de onda de luz de fototerapia pueden ser menospeligrosas. 93, 95 Las metaloporfirinas que no cruzan la barrera hema-toenceflica no afectarn la produccin de monxido de carbono en elsistema nervioso central. 101,102 Por ltimo es posible incorporar inhibidoresde la hem oxigenasa en liposomas, cuya inyeccin por va intravenosa enratas ha permitido su liberacin dirigida hacia el bazo. 103,104 Esto puedeconducir a menos efectos adversos sistmicos. Se requiere ms informacinacerca de la utilidad clnica de las metaloporfirinas por su toxicidadpotencial.

En algunos casos el tratamiento es iniciado antes del nacimiento dandoa la madre fenobarbital 105 para inducir la actividad de la glucuroniltransferasa en el hgado, en pacientes con bloqueo metablico de laconjugacin por deficiencia de esta enzima. La teraputica postnatal porva oral ha producido disminucin de los niveles de bilirrubina y de lanecesidad de exanguinotransfusiones en nios con ictericia porincompatibilidad ABO o deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.Los estudios revisados carecieron de un adecuado diseo metodolgicoque impide obtener conclusiones y recomendaciones adecuadas. Por lotanto el uso del fenobarbital no debe fomentarse hasta que se tenga nuevadocumentacin al respecto, excepto en los casos en los que se hacomprobado el dficit de la glucuronil transferasa. 64

El agar se une a la bilirrubina en el intestino y disminuye la circulacinenteroheptica de la bilirrubina. Existen estudios en favor y en contra de


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su accin con dificultades metodolgicas. Otros estudios muestran unaumento de la eficacia de la fototerapia cuando se utiliza concomitan-temente con esta. 106

10. OTRAS TERAPIASOtros tratamientos incluyen trasplante de hepatocitos y terapia gnica,

hasta ahora en fase de experimentacin en modelos animales para ladeficiencia de UDP glucuronil transferasa de bilirrubina. Es una terapiapromisoria actualmente en estudio. 18

11. MANEJO DE LA EMBARAZADAISOINMUNIZADA

Cuando se est ante el caso de una madre Rh(-) isoinmunizada, esfundamental conocer, en lo posible, el genotipo de Rh del padre del feto.Esto ayudar mucho al mdico para decidir la estrategia a seguir 107:

As, por ejemplo, podr descartarse isoinmunizacin por antgenosatpicos comunes en casos post transfusionales y decidir la intervencinnecesaria.

Si el padre del feto no posee antgeno, es decir es Rh(-), ste no correrningn riesgo y el embarazo se manejar como cualquiera otro. Si el padredel feto es Rh(+) pero es heterozigoto, el 50% de la descendencia serRh(+); pero si es homozigoto, el 100% de los hijos sern Rh(+). En estosdos ltimos casos, los fetos, y, desde luego, los recin nacidos, correrncon todos los riesgos derivados de esta situacin.

11.1. Ttulos de anticuerposLos ttulos de anticuerpos maternos se pueden medir por diversidad de

tcnicas, que pueden detectar IgM o IgG. Pero la ms sensible y seguraque se puede realizar en la prctica clnica es la prueba de Coombs indirecta.Su solicitud es el primer paso, siempre y cuando no haya historia previa desituaciones relacionadas con el Rh.

Se debe solicitar en el primer control prenatal, a las 20 semanas y luegocada cuatro semanas. Cuando los ttulos de anticuerpos son a 1:8, laintervencin puede no ser necesaria. Cuando los ttulos alcanzan 1:16 enalbmina o 1:32 con la prueba de Coombs indirecto, deben considerarsela amniocentesis y/o la cordocentesis.

Si por el contrario, existe historia previa de complicaciones relacionadacon el Rh, los ttulos de anticuerpos pierden toda su relevancia y por lotanto no es necesario solicitarlos, por cuanto se correlacionan con laseveridad. En este caso, tanto la amniocentesis como la cordocentesis sonlos procedimientos indicados.

11.2. Amniocentesis y cordocentesisEl examen espectrofotomtrico (absorbancia a 450 nm) de lquido

amnitico obtenido mediante amniocentesis, se ha considerado til y seguropara evaluar la severidad de la eritroblastosis in tero.


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El estado fetal se determina por la confrontacin del resultado (AOD450) en el grfico que para tal efecto dise Liley. Valores correspondientesa la zona III, sugieren enfermedad hemoltica grave, con probabilidad demuerte fetal en los prximos siete a diez das. Lecturas correspondientes ala zona I se han relacionado nicamente con la necesidad de exan-guinotransfusiones en la etapa neonatal y no existe consenso sobre lafrecuencia con la que se deban realizar los controles.

En general, la amniocentesis es realizada de una a cuatro semanas si laabsorbancia est dentro de la zona II y cada tres a cuatro semanas, si elresultado estuvo dentro de la zona I. (Grado de recomendacin B).

Lo ms usual es que durante el curso del embarazo, un feto que estabaen la zona II ascienda a la zona III, caso en el cual se tomarn las medidasestablecidas por estos pacientes. Aunque muy raro, puede ocurrir quedescienda a la zona I.

Los pacientes cuyos resultados estn ubicados en las zonas I y partebaja de la zona II, pueden ser observados y llevar el embarazo al trmino ocasi al trmino e inducir el parto o programar una cesrea.

La mayora de los pacientes de la parte media de la zona II puedenllegar a las 36-38 semanas de gestacin, al cabo de las cuales se deberproducir el nacimiento, necesitndose muchas veces inducir el parto.

Es de anotar que el trabajo de parto no est contraindicado en estassituaciones. La decisin de realizar cesrea suele estar influenciada porcuellos inmaduros, no favorables para una induccin, o por condicionesfetales indicativas de cesrea. Dependiendo de la edad gestacional, los fetoscuya ADO 450 se estableci en la zona III o en la parte alta de la zona II,deben ser extrados, generalmente mediante cesrea o ser sometidos acordocentesis, para transfusiones in tero.

No cabe duda entonces, que la cordocentesis contribuye a manejar elcuidado obsttrico de las pacientes isoinmunizadas, pues con ella se puededeterminar con precisin el estado fetal. El conocimiento exacto de suhematocrito facilita al mdico tratante la toma de decisiones sobre lanecesidad de transfusiones, volumen y frecuencia de las mismas.

De todos modos, el procedimiento no est exento de riesgos. En lasmejores manos puede haber prdida del embarazo hasta en un 1% de losprocedimientos, cuando solamente se la realiza para toma de muestras;cuando concomitantemente se efectan transfusiones, este porcentaje seeleva del 4 a 9%, a ms de otras complicaciones, como desaceleracionesde la frecuencia cardiaca fetal, que pueden obligar a la prctica de unacesrea.

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa recomienda teneren cuenta las siguientes precauciones para su prctica.1. No realizarla como primera medida para evaluar el feto. Realizar antes

la amniocentesis y utilizar la grfica de Liley, en el segundo trimestredel embarazo.

2. La determinacin del Rh fetal podra ser realizado mediante la tcnicade reaccin en cadena de polimerasa, a partir de amniocitos fetales,evitando con ello de efectuar cordocentesis.


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3. El procedimiento puede producir paso de eritrocitos fetales a la madrey agravar o acelerar el cu

Ictericia Neonatal

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