ICTERICIA NEONATAL. GENERALIDADES Entidad mas frecuente en la practica neonatologica 60% de las RNAT...
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ICTERICIA NEONATALICTERICIA NEONATAL
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GENERALIDADESGENERALIDADES
Entidad mas frecuente en la practica neonatologica
60% de las RNAT y 80% de los RNPT sufren de ictericia en la primera semana de vida
10% de los RN alimentados con leche materna permanecen ictericos al mes
Concentraciones de BD mayor de 1.5 mg/dl nunca es fisiologica.
La ictericia aparece con valores mayores a 5 mg/dl
Fundamentos de Pediatría, Tomo I, Ictericia neonatal, CIBManual de neonatología, Lippincott, Hiperbilirrubinemia neonatal
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EFECTOS TOXICOSEFECTOS TOXICOSLa bilirrubina afecta de manera irreversible
las neuronas, especialmente las del prematuro, en un proceso que se denomina Kernicterus, interfiriendo la síntesis de DNA mitocondrial
Son factores agravantes: La hipoalbuminemia, infecciones, acidosis, hiperoxia, sepsis, prematurez e hiperosmolaridad
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La encefalopatía bilirrubinica se desarrolla en 3 fases según el grado de compromiso del SNC:
◦ Fase 1: Pobre succión, estupor, hipotonía y convulsiones
◦ Fase 2: Estupor moderado, irritabilidad e hipertonía, episodios de llanto que pueden alternas con episodios de somnolencia e hipotonía
◦ Fase 3: Opistotonos, apnea, fiebre, como profundo, convulsión y muerte. Daño irreversible de SNC
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CLASIFICACION DE LA ICTERICIACLASIFICACION DE LA ICTERICIA
ICTERICIA FISIOLOGICA: La mayoría de los recién nacidos tiene una concentración sérica de BI por encima de 2 mg/dl en al primera semana de vida. Esto se atribuye a:◦ Mayor producción de bilirrubina◦ Mayor circulación enterohepatica◦ Déficit de captación◦ Déficit de conjugación: Debido a la menor
actividad de la UDPG–T◦ Menor excreción hepática de bilirrubina
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CLASIFICACION DE LA ICTERICIACLASIFICACION DE LA ICTERICIA
ICTERICIA NO FISIOLOGICA:◦ SITUACIONES GENERALES:
Inicio de la ictericia antes de las 24 horas de vida
Cualquier elevación de la concentración que requiera fototerapia.
Aumento de la concentración de bilirrubina superior a 0.5 mg/dl/h o 5mg/dl/día
Signos de enfermedad subyacente Ictericia persistente después de 8 días en
el recién nacido a termino o de 14 días en el prematuro
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CLASIFICACION DE LA ICTERICIACLASIFICACION DE LA ICTERICIA
ICTERICIA POR LECHE MATERNARecién nacidos que reciben lactancia materna
exclusivaDos formas
Precoz: más común, técnica deficienteTardía: rara, existencia de ácidos grasos y metabolitos en la leche que inhiben el metabolismo normal de la bilirrubina. Puede persistir hasta 9 semanas
No suspender lactancia maternaAumentar frecuencia 10-12 veces/díaVigilar ganancia de pesoSi ganancia de peso inadecuada, pérdida >10% y BT>18 mg/dL, suspender 24-48 horas, control y reiniciar
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CLASIFICACION DE LA ICTERICIACLASIFICACION DE LA ICTERICIA
ICTERICIA PROLONGADA: Toda ictericia clínica importante que se prolongue mas de 14 días en RNAT y 21 días en RNPT, las causas mas frecuentes son:
◦ Prolongación de una ictericia precoz por isoinmunizacion de grupo o Rh
◦ Prolongación de una ictericia precoz por infección prenatal
◦ Ictericia por leche materna◦ Sangre extravasada ◦ Otras
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Entre las causas menos frecuentes encontramos:
◦ Cuadros congénitos de obstrucción intestinal◦ Hipotiroidismo◦ Síndrome de Down◦ Estenosis pilorica hipertrofica◦ Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa◦ Atresia de vías biliares◦ Hepatitis B◦ Prematurez◦ Nutrición parenteral en prematuros
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ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RNENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN
INCOMPATIBILIDAD ABO:
◦ Interacción de los anticuerpos anti–A o anti–B de una madre de grupo O, con los eritrocitos A o B del RN
◦ Los anticuerpos pueden ser IgA, IgM o IgG, pero solo los IgG atraviesan la placenta y son los encargados de la enfermedad
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ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RNENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN
INCOMPATIBILIDAD Rh: ◦ La sensibilización materna se inicia con la
entrada a su organismo de un antígeno globular del que ella carece
◦ Pequeñas cantidades (0.05 a 0.1mL de células), en particular si se presenta de forma reiterada son suficientes para causar inmunización
◦ La formación inicial es de anticuerpos tipo IgM, cuando se produce un nuevo estimulo desencadenante de respuesta, se originan anticuerpos de tipo IgG.
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OTROSOTROSCRIGLER NAJJAR: Ictericia no hemolítica
familiar, sin visceromegalia ni anemia hemolítica, cifras elevadas de bilirrubina por ausencia de difosfato uridin glucoronil transferasa.
SINDROME DE GILBERT: Enfermedad hereditaria, donde existe una disminución de mas de la mitad de la enzima UDPG–T
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICOLa tasa de elevación de la bilirrubina serica
en el recién nacido ictérido, debe ser determinada por el laboratorio, pero según el examen físico se pueden hacer unas aproximaciones:
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICOEn los pacientes con ictericia no fisiológica
están indicadas las siguientes pruebas:
◦ Bilirrubinas total y directa◦ Grupo sanguíneo, Rh, Coombs directo◦ Grupo sanguíneo y Rh de la madre◦ Extendido de sangre periférica, recuento
de reticulocitos◦ Hemoglobina y hematocrito
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Nomograma para indicación de fototerapia
Mazzi E. y Col, Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35
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Nomograma para exanguinotransfusion
Mazzi E. y Col, Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35
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FOTOTERAPIAFOTOTERAPIASe basa en la capacidad que tiene la luz de
actuar sobre la bilirrubina en la piel, cuando la bilirrubina absorbe la luz, se producen 3 tipos de reacción:
◦ Fotoisomerizacion: La bilis◦ Isomerización estructural : En la orina◦ Fotooxidacion: En la orina
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EFECOS ADVERSO DE EFECOS ADVERSO DE FOTOTERAPIAFOTOTERAPIADiarreaEritema cutáneoAumento de perdidasSíndrome del bebe bronceadoQuemaduras cutáneasDaño retinianoHipocalcemia
Debe considerarse como una medicación
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Continua vs intermitente:Mejor continua y descansar al alimentar, visita de padres, baño
Hidratación:No hay evidencia de que la sobrehidratacion mejore niveles, el mejor liquido es la leche materna
Fototerapia en casa:Solo para los RN que tengan un nivel en opcional fototerapia
Exposición al sol:Podría disminuir niveles de Bilirrubina, provee irradiancia 425-475 nm pero conlleva a riesgo de quemadura en el niño por luz solar.
American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316
FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA
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EXANGUINOTRANSFUSIONEXANGUINOTRANSFUSION Se basa en la remoción mecánica de la sangre
del recién nacido y su reemplazo por sangre de un dador compatible. Sus principales efectos son: ◦ Remover anticuerpos◦ Eritrocitos sensibilizados◦ Corregir la anemia en las enfermedades
hemolíticas◦ Sustraer bilirrubina del compartimiento
intravascular
La presencia de acidosis, hipoglicemia, hipoalbuminemia, falla cardiaca o choque, implican corrección antes del procedimiento
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Volumen◦Doble de la volemia, 160-200ml/kg
Sangre total con Hto 45-50%Grupo: Incompatibilidad Rh: Igual grupo, Rh
negativoIncompatibilidad ABO: Igual Rh, Grupo ONo hemolisis: igual grupo, igual Rh
American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316
EXANGUINOTRANSFUSIONEXANGUINOTRANSFUSION
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INDICACIONESINDICACIONES Isoinmunizacion Rh con:
◦ Prueba de Coombs directa positiva◦ Bilirrubina del cordón mayor de 4mg/dL◦ Hemoglobina menor de 13gr/dL
Enfermedad hemolítica con incompatibilidad Rh cuando la bilirrubina aumenta mas de 0.5mg/h
Si los valores no disminuyen o aumentan a pesar de fototerapia intensiva se debe considerar exanguinotransfusión
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FARMACOSFARMACOSFENOBARBITAL:
Inductor enzimático que aumenta la conjugación y excreción de bilirrubina, se puede utilizar en ictericia prolongada, con valores superiores a 15mg/dl y donde la fototerapia no haya sido eficaz
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FARMACOSFARMACOSGAMMAGLOBULINA IV: Reducir los niveles de
bilirrubina en RN con enfermedad hemolítica isoinmune a dosis de 0.5 a 1 gr en 2 horas, si es necesario esta dosis se puede repetir en 12 horas.
◦ Reduce la necesidad de exanguinotransfusión en enfermedad hemolítica por Rh o ABO
◦ Ocuparía los receptores de las células reticuloendoteliales, impidiendo lisar los glóbulos rojos cubiertos de anticuerpos
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GRACIAS
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