Ictus en fase aguda: Dónde estamos y adónde...
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Ictus en fase aguda: Dónde estamos y adónde vamos.
Dra. Mar Castellanos Complejo Hospitalario A Coruña
Epidemiología
ICTUS
Cardiopatía Isquémica
Resto de enf. cardiovasculares
Insuficiencia cardiaca
1 muerte cada 3 minutos
o Incidencia: 174 casos/ 100.000 hab/ año
o 1ª causa de muerte en España en la mujer, segunda en el hombre (INE 2011)
o 1ª causa de discapacidad en el adulto
o 2ª causa de demencia
o Impacto económico (3-4% del gasto sanitario) Segundo lugar en carga de enfermedad en Europa
Manejo del Ictus Isquémico
1.- REPERFUSIÓN
2.- NEUROPROTECCIÓN
3.- NEUROREPARACIÓN
FA
SE
AG
UD
A
FASE
SUBAGUDA/CRÓNICA
rt-PA: Datos de eficacia
0.9 mg/kg
< 3 h
TC craneal simple
NINDS Study,
1995
1.1 mg/kg
< 6 h
TC craneal simple
ECASS I,
1995
10% violaciones de
protocolo por
interpretación errónea
de signos precoces de
infarto
0.9 mg/kg
< 6 h (0-3 h, 3-6 h)
TC craneal simple
ECASS II,
1998
Exclusión de
pacientes con
signos sugestivos
de infarto masivo en
TC craneal
0.9 mg/kg
3 - 4.5 h
TC craneal simple
ECASS 3,
2008
• Exclusión de
pacientes con
signos sugestivos
de infarto masivo en
TC craneal
• Exclusión de
pacientes con
ACOs e INR > 1.7
• Exclusión de
pacientes con ictus
+ diabetes mellitus
APROBACIÓN
EN EEUU APROBACIÓN
EN EUROPA
Registro
SITS-MOST
rt-PA: Datos de eficacia
44
SITS-MOST
Proporción
(eventos/total; 95% CI)
Ensayos clínicos
randomizados
Proporción
(eventos/total; 95% CI)
Hemorragia sintomática*
7.3% (468/6438;
6.7–7.9)
8.6% (40/465; 6.3–11.6)
Mortalidad a los 3 meses
11.3% (701/6218; 10.5–12.1)
17.3% (83/479;
14.1–21.1)
Independencia a los 3 meses**
54.8% (3362/6136; 53.5–56.0)
50.1% (233/465; 44.5–54.7)
Proporción (%)
SITS-MOST
Ensayos clínicos randomizados
86 10 12 14 16 18 20 46 48 50 52 54 56
*Cochrane/ Definición NINDS: NIHSS ≥ 1 y cualquier tipo de hemorragia ** Escala modificada de Rankin 0-2
Registro SITS-MOST
Wahlgren N et al. Lancet 2007;369:275-282
5
60 120 150 210 240 300 330
0
1
2
3
4
Odds ratio (OR)
OTT (min)
Od
ds r
atio
an
d 9
5%
CI
OR
2.55OR
1.64OR
1.34
OR
1.22
270 36018090
NNT, Number needed to treatOTT, Time from stroke onset to start of treatment
NNT
4-5
NNT
9
NNT
14
NNT
21
Lees K et al. Lancet 2010;375:1695-1703
La importancia del tiempo como terapia ictal
LA EFICACIA DEL rt-PA ES TIEMPO DEPENDIENTE
Ficha técnica Actilyse®: Indicaciones
Ictus isquémico agudo (dentro de las 4.5 h de presentación
de los síntomas)
Exclusión de hemorragia intracraneal
Ficha técnica Actilyse®: Contraindicaciones Edad < 18 y > 80 años
Inicio de los síntomas ictales > 4.5 horas antes del inicio del tratatamiento u hora de inicio de los síntomas
desconocida
Déficit neurológico leve o mejoría rápida de los síntomas neurológicos ictus grave (NIHSS>25)
Crisis comiciales al inicio del ictus
Evidencia de hemorragia intracraneal en neuroimagen
Síntomas sugestivos de HSA, incluso si el TC craneal es normal
Administración de heparina en las 48 horas previas y aPTT > LSN
Tratamiento con anticoagulantes orales
Paciente con historia previa de ictus y diabetes concomitante
Ictus previo en los últimos 3 meses
Plaquetas < 100,000/mm3
TAS > 185 o TAD > 110 mm Hg, o necesidad de tratamiento agresivo (medicación intravenosa) para reducir la TA a
estos límites
Glucosa < 50 ó > 400 mg/dl.
Hemorragia significativa actual o en los últimos 6 meses
Diàtesis hemorràgica conocida
Historia conocida o sospecha de hemorragia intracraneal o subaracnoidea
Historia de enfermedad a nivel del SNC (i.e. tumor, aneurisma, cirugia intracraneal o espinal)
Historia reciente (< 10 días) de masaje torácico, parto, punción reciente en una arteria no compresible
Endocarditis bacteriana, pericarditis
Pancreatitis aguda
Enfermedad gastrointestina ulcerativa o cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses
Varices esofágicas, aneurisma arterial, malformación arterial/venosa
Neoplasias con aumento de riesgo de sangrado
Enfermedad hepàtica grave
Cirugía mayor o traumatismo significativo en los últimos 3 meses
Edad < 18 y > 80 años
Inicio de los síntomas ictales > 4.5 horas antes del inicio del tratatamiento u hora de inicio de los síntomas
desconocida
Déficit neurológico leve o mejoría rápida de los síntomas neurológicos
Ictus grave (NIHSS>25)
Crisis comiciales al inicio del ictus
Evidencia de hemorragia intracraneal en neuroimagen
Síntomas sugestivos de HSA, incluso si el TC craneal es normal
Administración de heparina en las 48 horas previas y aPTT > LSN
Tratamiento con anticoagulantes orales
Paciente con historia previa de ictus y diabetes concomitante
Ictus previo en los últimos 3 meses
Plaquetas < 100,000/mm3
TAS > 185 o TAD > 110 mm Hg, o necesidad de tratamiento agresivo (medicación intravenosa) para reducir la TA a
estos límites
Glucosa < 50 ó > 400 mg/dl.
Hemorragia significativa actual o en los últimos 6 meses
Diàtesis hemorràgica conocida
Historia conocida o sospecha de hemorragia intracraneal o subaracnoidea
Historia de enfermedad a nivel del SNC (i.e. tumor, aneurisma, cirugia intracraneal o espinal)
Historia reciente (< 10 días) de masaje torácico, parto, punción reciente en una arteria no compresible
Endocarditis bacteriana, pericarditis
Pancreatitis aguda
Enfermedad gastrointestina ulcerativa o cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses
Varices esofágicas, aneurisma arterial, malformación arterial/venosa
Neoplasias con aumento de riesgo de sangrado
Enfermedad hepàtica grave
Cirugía mayor o traumatismo significativo en los últimos 3 meses
Ficha técnica Actilyse®: Contraindicaciones
VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive)
Datos de 29 ensayos clínicos en ictus agudo anonimizados y 1 registro
> 27.500 patientes con ictus isquémico o hemorrágico
Edad 18 -103 años
Historia médica y tiempo inicio síntomas-tratamiento disponibles
Datos de neuroimagen (TC craneal) disponibles en algunos de los ensayos
Variables pronósticas: Índice de Barthel, Scandinavian Stroke Scale, NIHSS,
Orgogozo Scale y escala modificada de Rankin
Ampliando criterios de administración del rt-PA
Weimar C et al. Int J Stroke 2010;5:103-109
VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive)
Edad,deciles
Forest plot OR (95%Cl) p nrt-PA/Control
21-30 0.14 (0.02, 0.87) 0.24 10/10
31-40 1.60 (0.80, 3.20) 0.63 38/38
41-50 1.49 (1.03, 2.16) 0.43 143/256
51-60 1.46 (1.11, 1.92) < 0.05 233/543
61-70 1.53 (1.23, 1.91) < 0.05 335/970
71-80 1.39 (1.17, 1.67) < 0.05 525/1472
81-90 1.33 (1.03, 1.70) < 0.05 275/835
91-100
0.01
A favor de control
0.1 0.2 0.5
A favor de rt-PA
1 2 5
1.50 (0.61, 3.69) 0.65 26/57
Ampliando la ventana terapéutica del rt-PA
MIshra NK et al for the VISTA Collaborators. Stroke 2010;41:2612-2617
NIHSS al ingreso
OR (95%Cl) pn
rt-PA/Control
1-4 1.14 (0.30, 4.35) 0.82 8/161
5-8 1.25 (0.98, 1.59) 0.04 278/934
9-12 1.32 (1.07, 1.62) 0.01 404/942
13-16 1.63 (1.30, 2.05) < 0.05 342/814
17-20 1.67 (1.32, 2.12) < 0.05 311/736
21-24 1.56 (1.14, 2.14) < 0.05 178/466
≥ 25 1.12 (0.66, 1.90) 0.08 64/179
0.2 0.5 1 2 5
A favor de control A favor de rt-PA
MIshra NK et al for the VISTA Collaborators. Stroke 2010;41:2612-2617
Forest plot
VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive)
Ampliando la ventana terapéutica del rt-PA
0.5 1 2 5
Diabetes & ictus previo
NIHSS
mRS
Ictus previo
Diabetes
NIHSS
mRS
NIHSS
mRS
0.5 1 2 5
SITS valoró sólo Rankin
A favor de trombolisisA favor de control A favor de trombolisisA favor de control
SITS valoró sólo Rankin
SITS valoró sólo Rankin
No interaccióndiabetes/stroke: p=0.9 No interacción diabetes/stroke: p=0.5
VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive)
MIshra NK et al for the VISTA Collaborators. Stroke 2010;41:2612-2617
Ampliando la ventana terapéutica del rt-PA
Confirma la aprobación y eficacia del tratamiento con rt-PA
Límite de edad
La edad >80 años, por sí sola, no parece ser un factor influyente en la respuesta al
tratamiento con rt-PA
El rt-PA no es menos beneficioso ni aumenta el riesgo de sangrado en pacientes <90
años
En cuanto a la gravedad del ictus, se confirma la eficacia en pacientes con NIHSS de hasta
24 puntos
En cuanto al antecedente de diabetes e ictus, no existe interacción entre estos dos
antecedentes
¿Podemos ampliar los criterios de administración
del rt-PA?
MIshra NK et al, for the VISTA Collaborators. Diabetes Care 2010;33:2531-2537
VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive)
5
60 120 150 210 240 300 330
0
1
2
3
4
Odds ratio (OR)
OTT (min)
Od
ds r
atio
an
d 9
5%
CI
OR
2.55OR
1.64OR
1.34
OR
1.22
270 36018090
NNT, Number needed to treatOTT, Time from stroke onset to start of treatment
NNT
4-5
NNT
9
NNT
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21
Lees K et al. Lancet 2010;375:1695-1703
La importancia del tiempo como terapia ictal
LA EFICACIA DEL rt-PA ES TIEMPO DEPENDIENTE, ¿pero hasta cuánto
tiempo?
?
The IST Collaborative Group. Lancet 2012;379:2352-2363
Ensayo IST 3: Diseño
n = 3035 pacientes (1115 rt-PA / 1520 placebo)
Ventana terapéutica: 6 horas
Criterios de inclusión similares a estudios previos, PERO:
Se permitía la inclusión de pacientes > 80 años
Se permitían límites superiores en los niveles tensionales (TAS 90-220 mm Hg, TAD 40-
130 mm Hg)
Dosis rt-PA: 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg)
Objetivo primario:
Oxford Handicap Score 0-2 (vivo e independiente) a los 6 meses
Ampliando los criterios de administración del rt-PA:
La ventana terapéutica
The IST Collaborative Group. Lancet 2012;379:2352-2363
Ensayo IST 3: Distribución de pacientes en función de la edad
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
3-4.5
>80 años
<80 años
0-3 4.5-6
Pacie
nte
s(n
)
Tiempo hasta randomización (horas)
Ampliando los criterios de administración del rt-PA:
La ventana terapéutica
The IST Collaborative Group. Lancet 2012;379:2352-2363
Ensayo IST 3: Resultados
% % % % % % %
% % % % % % %
9
8
15
13
13
14
16
13
8
9
13
16
27
27
rt-PA
Control
0 1 2 3 4 5 6
Oxford Handicap Scale a los 6 meses
OHS 0-3 vs 4-6: OR 1.27; 95% CI 1.10 - 1.47; p=0.001.
OHS 0-2 vs 3-6: OR 1.13; 95% CI 0.95 - 1.35; p=0.181.
Ampliando los criterios de administración del rt-PA:
La ventana terapéutica
Ensayo IST 3: Efectos secundarios
8.6 %
7.3 %
7%
Ensayos clínicos randomizados*
Registro SITS-MOST
IST 3
Transformación hemorrágica sintomática
*NINDS, ECASS II and ECASS 3 Trials
Ampliando los criterios de administración del rt-PA:
La ventana terapéutica
5
60 120 150 210 240 300 330
0
1
2
3
4
Odds ratio (OR)
OTT (min)
Od
ds r
atio
an
d 9
5%
CI
OR
2.55OR
1.64OR
1.34
OR
1.22
270 36018090
NNT, Number needed to treatOTT, Time from stroke onset to start of treatmentmRS, modified Rankin Scale
NNT
4-5
NNT
9
NNT
14
NNT
21
Lees K et al. Lancet 2010;375:1695-1703
?
¿De qué depende que el rt-PA sea eficaz > 4.5 h?
Ampliando los criterios de administración del rt-PA:
La ventana terapéutica
La penumbra representa tejido cerebral potencialmente salvable si se consigue la
recanalización arterial Mismatch
rt-PA
Recanalización
Crecimiento de lesion
La reperfusión no es efectiva si no existe tejido salvable (penumbra),
independientemente del tiempo de evolución
La importancia de la neuroimagen como terapia ictal:
Ampliando la ventana terapéutica
Darbi DG et al. Stroke 1999;30:2043-2052
La duración de la penumbra es un factor individual que no puede evaluarse mediante
TC craneal simple
Ampliando los criterios de administración del rt-PA:
La ventana terapéutica
Estudio DEFUSE: Patrones de RMN cerebral
Lesión pequeñaDWI vol < 10 mL
+
PWI vol < 10 mL
Mismatch (MM+)PWI vol = 10 mL
+
PWI vol = 120% Vol DWI
No Mismatch (MM-)PWI vol <120% Vol DWI
MalignoDWI vol >100 mL
+/ -
PWI vol > 100 mL
Ampliando la ventana terapéutica del rt-PA mediante
neuroimagen avanzada
Alberts GW et al. Ann Neurol 2006; 60:508-517
n= 74; Ventana terapéutica: 3-6 h; RMN antes y 3-6 h post-rtPA
Estudio DEFUSE: Resultados
Mismatch
27 40 33
12,5 12,5 75
25 75
43 1443
No Mismatch
Reperfusión temprana (n=15)
No reperfusión temprana (n=16)
Reperfusión temprana(n=4)
No reperfusióntemprana
(n=7)
0-1
2-3
0-1 2-3 4-6
4-6
0-1 2-3 4-6
2-3 4-6
Rankin a los 3 meses
Alberts GW et al. Ann Neurol 2006; 60:508-517
La reperfusión no es efectiva si no existe tejido salvable
Ampliando la ventana terapéutica del rt-PA mediante
neuroimagen avanzada
Sanak D et al. Neuroradiology 2006;48:632-639
p = 0.026
Volumen DWI = 70 mL
La reperfusión no es efectiva si el volumen de tejido infartado es importante
Ampliando la ventana terapéutica del rt-PA mediante
neuroimagen avanzada
Reperfusión No reperfusión p
Crecimiento de lesión N=30 N=47
Crecimiento medio
relativo
0.86
(0.34 to 1.75)
2.07
(1.19 to 3.65)<0.0001
Crecimiento medio
absoluto
-1.0
(-9.0 to 11.2)
43.6
(4.0 to 92.3)<0.0001
Evolución clínica N=30 N=47
Pronóstico neurológico
favorable
22
(73%)
13
(27%)<0.0001
Pronóstico funcional
favorable
19
(63%)
15
(32%)0.007
Estudio EPITHET
Pacientes con mismatch tratados con rt-PA entre 3-6 h
Davis S et al. Lancet Neurol 2008;7:299-309
Ampliando la ventana terapéutica del rt-PA mediante
neuroimagen avanzada
n = 75 pacientes, mismatch al ingreso en TC perfusión;
Tecneteplasa (0.1 mg/kg, 0.25 mg/kg) vs. rt-PA 0.9 mg/kg; Ventana terapéutica: 0-6 h
Parsons M et al. New Eng J Med 2012;366:1099-1107
Tecneteplasa vs. Alteplasa in acute ischemic stroke
Nuevos fármacos reperfusores
Parsons M et al. New Eng J Med 2012;366:1099-1107
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
> 2 h 2-2.5 h 2.5-3 h 3 -3.5 h > 3.5 h Tiempo de administración del fármaco
% p
acie
nte
s c
on b
uen p
ronóstico
Buen pronóstico*
Pronóstico excelente**
Tiempo vs. buen pronóstico
R2 = 0.01
P = 0.74
*Mejoría ≥ 8 puntos en NIHSSS
** mRS 0-1 a los 3 meses
Tecneteplasa vs. Alteplasa in acute ischemic stroke
Nuevos fármacos reperfusores
Soo Lee J et al. J Stroke 2015;17:221-228
Comparativa ensayos clínicos intervencionismo vascular
Tº evolución síntomas: MR CLEAN, EXTEND-IA y SWIFT-PRIME ≤ 6h; ESCAPE ≤ 12h;
REVASCAT ≤ 8h
Edad: MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE: No límite superior de edad; SWIFT-PRIME: 18-80
años;
REVASCAT: 18-85 años
Riibó M et a, for the REVASCAT investigatorsl. Stroke 2016;47:999-1004
Probabilidad de mRS 0-2 a los 3 meses en relación al tiempo de recanalización
LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ES TIEMPO-DEPENDIENTE
La importancia del tiempo como terapia ictal
Los pacientes candidatos a recibir tratamiento con rt-PA deben recibir este tratamiento, incluso
cuando se considere la posibilidad de realizar tratamiento endovascular (Recomendación Clase I,
Nivel de evidencia A)
Son candidatos a ser tratados mediante mediante intervencionismo vacular con stent retriever los
pacientes que cumplan los siguientes criterios endovascular (Recomendación Clase I, Nivel de
evidencia A):
mRS 0-1
Pacientes que reciben tto con rt-PA <4.5 h según los criterios estándar de administración de
este fármaco
Edad ≥ 18 años
NIHSS ≥ 6
ASPECTS ≥ 6 y
Inicio del tratamiento endovascular (tiempo hasta punción inguinal) < 6 horas
El tratamiento debe realizarse lo más rápidamente posible. La reperfusión (TICI 2b/3) debe
conseguirse tan pronto como sea posible y < 6 horas desde el inicio de los síntomas
(Recomendación Clase I, Nivel de evidencia B-R).
Es preferible el uso de stent retrievers como dispositivos para la extracción del trombo
(Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A)
Es razonable utilizar sedación parcial en lugar de anestesia general, aunque en este punto hay que
individualizar
Tratamiento endovascular: Recomendaciones
2015 AHA/ASA Update of the 2013 Guidelines for eh Early Mangement of Pacient With Acute Ischemid Stroke Regarding Endovascular Treament
Powers WJ et al. Stroke 2015;46:3020-3035
Si se considera tratamiento endovascular, es altamente recomendable la realización de estudio
vascular intracraneal. La administración de rt-PA se puede realizar con TC craneal simple. Si no se
ha realizado estudio vascular debe realizarse a la mayor brevedad tras la administración del rt-PA
(Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A)
El beneficio de la realización de imagen multimodal (estudios de perfusión) está por determinar
(Recomendación Clase IIb, Nivel de evidencia C). Sin embargo, la valoración de datos como el
volumen de infarto establecido, la circulación colateral y la existencia de penumbra pueden ser de
utilidad en pacientes < 6 horas con ASPECT < 6 y pacientes > 6 horas de evolución.
2015 AHA/ASA Update of the 2013 Guidelines for the Early Mangement of Pacient With Acute Ischemid Stroke Regarding Endovascular Treament
Powers WJ et al. Stroke 2015;46:3020-3035
Tratamiento endovascular: Recomendaciones
Lansberg MG et al. Lancet Neurology 2012;11:860-867
OR 4.0, 95% CI 1.3-12.2
OR 1.9, 95% CI 0.2-16.7
Target mismatch
No target mismatch
ESTUDIO DEFUSE 2
n=99 pacientes, RMN previa, tto endovascular, ventana terapéutica ≤ 12 h
Tratamiento endovascular
OR*Target mismatch
≤ 6 h(n = 36)
Target mismatch> 6 h
(n = 42)p
No ajustada 2.9 (0.7 – 11-4) 8.5 (2.1 – 35) 0.28
Ajustada por edad y DWI
3.1 (0.6 – 15.8) 13.2 (2.8 – 63) 0.20
* Asociación entre reperfusión y respuesta clínica favorable ( mejoría ≥ 8 puntos en NIHSSS y/o mRS 0-1 al día 30
ESTUDIO DEFUSE 2
n=99 pacientes, RMN previa, tto endovascular, ventana terapéutica ≤ 12 h)
Lansberg MG et al. Lancet Neurology 2012;11:860-867
Tratamiento endovascular
La neuroprotección es una intervención que tiene como objetivo limitar el volumen de
infarto cerebral evitando la muerte de las células vulnerables (penumbra isquémica) a
través del bloqueo de la cascada de mecanismos bioquímicos que se producen como
consecuencia de la isquemia cerebral.
PWIDWI PWIDWI
Penumbra
Concepto de neuroprotección
NE
UR
OP
RO
TE
CC
IÓN
FA
RM
AC
OL
ÓG
ICA
M Castellanos et al. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-802733-2.00012-8
Protocolo manejo ictus
Presión arterial Tratar niveles TAS ≥ 185 y/o TAD ≥ 105
Temperatura Tratar hipertermia (Tª > 37.5º)
Glucemia Tratar glucemia ≥ 155 mg/dl
Monitorización ECG continua
Saturación oxígeno Oxigenoterapia si sat O2 < 92%
Frecuencia respiratoria continua
Control neurológico / c 12 h y de guardia
Test disfagia / c 8 h
Ultrasonografía al ingreso
Neuroimagen si deterioro neurológico
Neuroprotección NO FARMACOLÓGICA
La neuroprotección no farmacológica es la base de la eficacia del manejo de los
pacientes en unidades de ictus
Protocolo manejo ictus
Presión arterial Tratar niveles TAS ≥ 185 y/o TAD ≥ 105
Temperatura Tratar hipertermia (Tª > 37.5º)
Glucemia Tratar glucemia ≥ 155 mg/dl
Monitorización ECG continua
Saturación oxígeno Oxigenoterapia si sat O2 < 92%
Frecuencia respiratoria continua
Control neurológico / c 12 h y de guardia
Test disfagia / c 8 h
Ultrasonografía al ingreso
Neuroimagen si deterioro neurológico
La neuroprotección no farmacológica es la base de la eficacia del manejo de los
pacientes en unidades de ictus
Neuroprotección NO FARMACOLÓGICA
Cada 10 mm Hg TAS < 180 mm Hg , 6% el riesgo de deterioro neurológico, 25% el riesgo de
pronóstico desfavorable y 7% el riesgo de mortalidad
Cada 10 mm Hg TAS > 180 mm Hg, 40% el riesgo de deterioro neurológico y
un 23 % el riesgo de pronostico desfavorable.
Castillo J et al. Stroke 2004;35:520-526
Manejo de los niveles de presión arterial en Ictus
La disminución > 20 mm Hg en los niveles de TAS y/o TAD aumenta la probabilidad de
deterioro neurológico, pronóstico desfavorable y mortalidad
Castillo J et al. Stroke 2004;35:520-526
Manejo de los niveles de presión arterial en Ictus
Manejo de los niveles glucemia en Ictus
Predictores de no recanalización OR 95% CI p value
Niveles glucemia > 158 mg/dL 7.3 1.3-42.3 0.027
Oclusión proximal ACM 2.6 1.1-6.5 0.034
Plaquetas < 219000/mL 2.6 1.1-6.1 0.029
*Ajustado por etiología ictal, edad y factores de riesgo vascular.
Ribo M et al. Stroke 2005;36:1705-1709
Niveles de glucemia > 158 mg/dL son predictores de ausencia de recanalización en pacientes
tratados con rt-PA
Fuents B et al. Stroke 2009;40:562-568
Niveles de glucemia ≥ 155 mg/dL en cualquier momento en las primeras 48 h de evoluciónde
pacientes con ictus isquémico son predictores de peor pronóstico funcional.
ESTUDIO GLIAS: The Glycemia in Acute Stroke Study
Manejo de los niveles glucemia en Ictus
Conclusiones
La neuroprotección no farmacológica es la base de la mejora del pronóstico de
pacientes con ictus ingresados en una UI y puede y debe activarse desde el momento en
que se identifica al paciente.
El tiempo tiene que ser considerado como una arma terapéutica en la fase aguda del
ictus isquémico.
Existe evidencia científica que justifica la administración del rt-PA más allá de los criterios
de la ficha técnica
Actualmente existe evidencia científica acerca de la eficacia del tratamiento fibrinolítico
con rt-PA hasta 6 horas de evolución, especialmente si se selecciona al paciente en base
a la existencia de tejido salvable La reperfusión no es efectiva en relación al pronóstico
funcional si no existe tejido salvable.
La evaluación del tejido salvable se puede realizar mediante estudios de perfusión, pero
también puede ser estimada en base a la realización de angio-TC.
En el momento actual, los datos demuestran claramente la eficacia del tratamiento
endovascular asociado a tratamiento trombolítico en las primeras 6 horas de evolución de
los síntomas (probablemente efectiva en tiempos > 6 horas en base a la existencia de
tejido salvable).
Conclusiones
Varón, 82 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos.
Antecedentes patológicos: HTA y diabetes mellitus tipo 2, ambas en tratamiento farmacológico.
Independiente para sus AVD. mRS previa = 0.
Enfermedad actual: Inicia de forma brusca, aproximadamente a las 21:00h, alteración en la
articulación del lenguaje, desviación de la comisura bucal y déficit motor en extremidades
izquierdas.
Llega a Urgencias a las 22:50 h (1h 50’ tras inicio de la sintomatología). A su llegada se activa
código ictus y es visitado por NRL al momento.
Exploración física general: Anodina. TA 177/83 FC 102x’ Afebril. BM test 170 mg/dL
AC: Arrítmico. ACxFA.
E. Neurológica: Vigil. C y O. No signos meningeos. Pupilas IC y NR. Disartria leve-moderada.
Preferencia ocular no forzada hacia la derecha. Hemianopsia homónima izquierda. Paresia
facial central izquierda. Hemiplejia braquiocrural izquierda. Hemihipoestesia izquierda.
Anosognosia. Hemiasomatognosia.. RCP derecho, extensor, izquierdo flexor.
NIHSS = 00012 / 20404 / 01012 = 17
Caso clínico 1
1.- Solicito TC craneal simple sin carácter urgente porque el paciente tiene un 82 años, lo que
contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-PA.
2.- Solicito TC craneal simple urgente para confirmar isquemia/hemorragia. Si se confirma
isquemia cerebral y no existen contraindicaciones según hallazgos de neuroimagen, el
paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-PA.
3.- Solicito RMN cerebral porque dada la edad del paciente, sólo me planteo tratarlo con rtPA si
tiene tejido salvable.
4.- . Si disponible, solicito estudio de neuroimagen multimodal (al menos, angiografía) urgente
para confirmar isquemia/hemorragia +/- presencia de oclusión vascular. Si se confirma
isquemia cerebral y existencia de trombo, y no existen contraindicaciones según hallazgos de
neuroimagen, el paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-PA
y posterior rescate mediante trombectomía si no respuesta al rt-PA.
Caso clínico 1
1.- Como el paciente es diabético y tiene infartos previos, no lo trato con rt-PA porque está
contraindicado.
2. No lo trato con rt-PA porque además de ser diabético y tener infartos previos, tiene 82 años
(demasiados criterios de exclusión para administración de rt-PA)
3.- No lo trato con rt-PA porque además de todo lo anterior, tiene niveles de glucemia elevados
que aumentan el riesgo de sangrado post-rtPA.
4.- . Lo trato porque los pacientes > 80 años también se benefician de la administración de
rt.PA, prestando especial atención al control de los niveles de glucemia.
Caso clínico 1
Mujer, 41 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos.
No factores de riesgo vascular.
Enfermedad actual: Inicia de forma brusca, aproximadamente a las 11:15h, alteración en la
articulación del lenguaje y desviación de la comisura bucal. Llega a Urgencias a las 16:28 h (5h
13’ tras inicio de la sintomatología). A su llegada se activa código ictus y es visitada por NRL al
momento.
Exploración física general: Anodina. TA 147/80 FC 70x’ Afebril. BM test 127 mg/dL
E. Neurológica: Vigil. C y O. No signos meningeos. Pupilas IC y NR. Disartria leve. MO normal.
Campimetría por confrontación normal. Paresia facial central derecha. Resto de PC sin
alteraciones. No déficit motor ni sensitivo. Coordinación normal. RCP bilateral flexor.
NIHSS = 00000 / 20000 / 00010 = 3
Se realiza neuroimagen urgente.
Caso clínico 2
1.- La paciente tiene un tiempo de evolución > 4.5 h, lo que contraindica el tratamiento
fibrinolítico con rt-PA. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar
estudio etiológico.
2.- La paciente tiene una NIHSS < 4, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-PA.
La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico.
3.- La paciente tiene un infarto establecido reciente, lo que contraindica el tratamiento
fibrinolítico con rt-PA. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar
estudio etiológico.
4.- Si tengo posibilidad, dado que la paciente tiene un ictus previo de localización cortical y es
una paciente joven, creo conveniente completar estudio angiográfico para decidir actitud
terapéutica.
Caso clínico 2
Al evaluar TC craneal simple se reinterroga a la paciente que manifiesta haber presentado una
clínica similar a la que motiva la consulta 1 mes y ½ antes, de la que se recuperó ad integrum y
por la que no consultó.
Angio-TC
Caso clínico 2
1.- La paciente tiene un tiempo de evolución > 4.5 h, lo que contraindica el tratamiento
fibrinolítico con rt-PA. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar
estudio etiológico.
2.- La paciente tiene una NIHSS < 4, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-PA.
La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico.
3.- La paciente tiene un infarto establecido reciente, lo que contraindica el tratamiento
fibrinolítico con rt-PA. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar
estudio etiológico.
4.- Dado que la paciente tiene un trombo en M1 distal, creo necesario completar estudio de
perfusion para valorar existencia de tejido salvable y en función de ello, decidir actitud
terapéutica.
Caso clínico 2
1.- La paciente tiene un tiempo de evolución > 4.5 h, lo que contrainidica el tratamiento
fibrinolítico con rt-PA. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar
estudio etiológico.
2.- La paciente tiene una NIHSS < 4, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-PA.
La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico.
3.- La paciente tiene un infarto establecido reciente, lo que contraindica el tratamiento
fibrinolítico con rt-PA. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar
estudio etiológico.
4.- Dados los hallazgos angiográficos y la existencia de tejido salvable evidente, decido que la
paciente es candidata a la administración de tratamiento con rt-PA.
Caso clínico 2
Varón, 82 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos.
Antecedentes patológicos: HTA y diabetes mellitus tipo 2, ambas en tratamiento farmacológico.
Independiente para sus AVD. mRS previa = 0.
Enfermedad actual: Inicia de forma brusca, aproximadamente a las 21:00h, alteración en la
articulación del lenguaje, desviación de la comisura bucal y déficit motor en extremidades
izquierdas.
Llega a Urgencias a las 22:50 h (1h 50’ tras inicio de la sintomatología). A su llegada se activa
código ictus y es visitado por NRL al momento.
Exploración física general: Anodina. TA 177/83 FC 102x’ Afebril. BM test 170 mg/dL
AC: Arrítmico. ACxFA.
E. Neurológica: Vigil. C y O. No signos meningeos. Pupilas IC y NR. Disartria leve-moderada.
Preferencia ocular no forzada hacia la derecha. Hemianopsia homónima izquierda. Paresia
facial central izquierda. Hemiplejia braquiocrural izquierda. Hemihipoestesia izquierda.
Anosognosia. Hemiasomatognosia.. RCP derecho, extensor, izquierdo flexor.
NIHSS = 00012 / 20404 / 01012 = 17
Caso clínico 3
1.- Solicito TC craneal simple sin carácter urgente porque el paciente tiene un 82 años, lo que
contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-PA.
2.- Solicito TC craneal simple urgente para confirmar isquemia/hemorragia. Si se confirma
isquemia cerebral y no existen contraindicaciones según hallazgos de neuroimagen, el
paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-PA.
3.- Solicito TC craneal simple urgente para confirmar isquemia/hemorragia y administro insulina
rápida. Si se confirma isquemia cerebral y no existen contraindicaciones según hallazgos de
neuroimagen, el paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-PA.
4.- . Si disponible, solicito estudio de neuroimagen multimodal (al menos, angiografía) urgente
para confirmar isquemia/hemorragia +/- presencia de oclusión vascular y administro insulina
rápida. Si se confirma isquemia cerebral y existencia de trombo, y no existen
contraindicaciones según hallazgos de neuroimagen, el paciente sería candidato a
administración de tratamiento fibrinolítico con rt-PA y posterior rescate mediante trombectomía
si no respuesta al rt-PA.
Caso clínico 3