Identificación y diagnóstico temprano del niño con...

Identificacin y diagnstico Identificacin y diagnstico

temprano del nio con TELtemprano del nio con TEL

Elvira MendozaElvira Mendoza

Universidad de GranadaUniversidad de Granada

EspaaEspaa

Esquema generalEsquema general

Por qu la identificacin temprana?

Dificultades de la identificacin temprana.

Las seales de alerta en los dos primeros aos. Los hitos del desarrollo Los hitos del desarrollo

Los hablantes tardos

Existe lenguaje antes del ao? Evidencia cientfica: Los predictores tempranos.

Es posible un diagnstico precoz y diferencial del TEL?

Por qu la identificacin Por qu la identificacin

temprana?temprana?

Por el propio concepto y definicin de la Logopedia como disciplina sanitaria segn la IALP:

disciplina cientfica disciplina cientfica que estudia la prevencin, evaluacin, tratamiento y

estudio cientfico de los trastornos de la

comunicacin humana (Londres, 1990).


temprana?temprana?

Por el reconocimiento explcito de la OMS de la importancia de la prevencin en el marco general de promocin de la salud (53 Asamblea de la OMS, 2000). La intervencin Asamblea de la OMS, 2000). La intervencin temprana puede ser un tipo de prevencin primariaprimaria o secundariasecundaria.


temprana?temprana?

Por los hallazgos de investigaciones sobre el funcionamiento cerebral temprano.

Por la importancia del desarrollo del lenguaje en las destrezas escolares. las destrezas escolares.

Por los efectos acumulativos de la pobreza ambiental.

Porque el nivel de desarrollo comunicativo es el mejor indicador de los retrasos del desarrollo

Dificultades de la Dificultades de la

identificacin tempranaidentificacin temprana

Baja sensibilidad y especificidad de la mayora de los instrumentos de screening:

Screening

Criterio diagnstico

ScreeningTEL Control (no TEL)

No pasa SensibleSensible falso positivo

Pasa Falso negativo EspecficoEspecfico

No es posible predecir en el momento de la identificacin (2-3 aos) los nios con problemas de lenguaje que tendrn problemas persistentes (Law y col., 2000)

Los instrumentos de screening actuales pueden detectar retrasos en el desarrollo del lenguaje, aunque no diferencian con claridad entre:

Por tanto:Por tanto:

entre:-Trastornos generalizados (Trastornos del Espectro Autista).-Trastornos especficos (TEL)-Otros trastornos del desarrollo: TDAH TCM

-Difcil diferenciacin durante el primer ao

Las seales de alerta en los Las seales de alerta en los

dos primeros aos:dos primeros aos:

No seguimiento de los No seguimiento de los hitos evolutivoshitos evolutivoshitos evolutivoshitos evolutivos

9 meses9 meses9 meses9 meses9 meses9 meses9 meses9 meses

--Sonre cuando se le miraSonre cuando se le mira--Se gira hacia la fuente sonoraSe gira hacia la fuente sonora--Trata de alcanzar los objetos que Trata de alcanzar los objetos que deseadesea--Usa la voz para obtener ayuda y Usa la voz para obtener ayuda y llamar la atencinllamar la atencin


--Responde a su nombre.Responde a su nombre.--Comprende instrucciones sencillas Comprende instrucciones sencillas si se acompaan de gestos.si se acompaan de gestos.--Usa gestos como dar, ensear y Usa gestos como dar, ensear y sealarsealarsealarsealar--Usa sonidos y excepcionalmente Usa sonidos y excepcionalmente algunas palabrasalgunas palabras--Sabe jugar a los cinco lobitos y Sabe jugar a los cinco lobitos y juegos similares.juegos similares.--Se hace saber lo que quiere y lo Se hace saber lo que quiere y lo que no quiere.que no quiere.--Ensea los objetos que le interesanEnsea los objetos que le interesan


--Usa bastantes gestos y sonidosUsa bastantes gestos y sonidos--Usa algunas palabras para Usa algunas palabras para comunicarse (pap, adis, ).comunicarse (pap, adis, ).--Comprende palabras y frases Comprende palabras y frases familiares, como dnde est familiares, como dnde est familiares, como dnde est familiares, como dnde est pap?, Coge tu bibern.pap?, Coge tu bibern.--Juega con distintos juguetes, Juega con distintos juguetes, como bloques, carritos, libros, como bloques, carritos, libros, peluches, muecaspeluches, muecas


--Usa, por lo menos, 10 palabras.Usa, por lo menos, 10 palabras.--Usa ms de cinco consonantes Usa ms de cinco consonantes diferentes, como /m/, /n/, /p/, /t/, /b/.diferentes, como /m/, /n/, /p/, /t/, /b/.--Imita las palabras que se le dicen.Imita las palabras que se le dicen.--Puede identificar partes del Puede identificar partes del --Puede identificar partes del Puede identificar partes del cuerpo que se le nombran.cuerpo que se le nombran.--Juega fingiendo dar de comer a su Juega fingiendo dar de comer a su mueco o a su peluche.mueco o a su peluche.


--Usa por lo menos 25 palabras.Usa por lo menos 25 palabras.--Aprende palabras nuevas cada Aprende palabras nuevas cada semana.semana.--Combina palabras. Por Combina palabras. Por ejemplo, quiero bibe, quiero ejemplo, quiero bibe, quiero ejemplo, quiero bibe, quiero ejemplo, quiero bibe, quiero leche.leche.--Puede identificar varios objetos Puede identificar varios objetos que se le nombranque se le nombran--Cuando est jugando puede Cuando est jugando puede combinar varias acciones, como combinar varias acciones, como coger una cuchara y dar de coger una cuchara y dar de comer a su mueco.comer a su mueco.


--Usa por lo menos 50 palabras.Usa por lo menos 50 palabras.--Usa frases cortas (qu es eso?, Usa frases cortas (qu es eso?, mam no est)mam no est)--Cuando juega puede combinar Cuando juega puede combinar varias acciones, como usar una varias acciones, como usar una varias acciones, como usar una varias acciones, como usar una cuchara para revolver la comida, cuchara para revolver la comida, para servir o para darle de comer a para servir o para darle de comer a su mueco.su mueco.--Reconoce imgenes en libros y Reconoce imgenes en libros y escucha cuentos sencillosescucha cuentos sencillos

Algunos nios van con retrasoAlgunos nios van con retraso

LOS HABLANTES LOS HABLANTES TARDOSTARDOSTARDOSTARDOS

Los hablantes tardos (HT)Los hablantes tardos (HT)

Un nio es HT si a los 2 aos: produce menos de 50 palabras y/o

genera muy pocas combinaciones de palabras.

Por definicin, todos los nios con TEL son HT. Por definicin, todos los nios con TEL son HT.

Evolucin de los HT: hacia la normalidad

hacia el retraso del lenguaje (RL)

hacia el TEL

HT, RL y TEL (Serra, 2002)HT, RL y TEL (Serra, 2002)

HTHT RL RL TELTEL

Aprendizaje tardoAprendizaje tardo

-Primeras palabras entre 18-20 meses.

-Combinaciones entre

Aprendizaje muy tardoAprendizaje muy tardo

-Primeras palabras entre los 2-2,6 aos-

-Con 3 aos no

Consolidacin del RLConsolidacin del RL

-Con 4 aos no produce la estructura SVO.-Combinaciones entre

24-26 meses.

-Lxico inicial tardo y lento, aunque con perfil homogneo (equilibrio entre palabras contenido y funcin)

-Con 3 aos no superan las 100 pal.

-Las combinaciones tardan ms de 6 meses desde las primeras palabras.

-Progreso muy tardo en la flexin morfolgica productiva

SVO.

-Errores y omisiones en las producciones de 3 ncleos (si las hay).

- Producciones inteligibles, aunque incomprensibles por causas pragmticas o lingsticas

HT, RL y TEL (Serra, 2002)HT, RL y TEL (Serra, 2002)

HTHT RL RL TELTEL

- Ni la comunicacin ni la comprensin parecen afectadas.

- La normal

- La simplificacin expresiva se estabiliza

- Incorporacin muy lenta de nuevas

-Problemas de comprensin cuando slo se basa en elementos lingsticos- La normal

interaccin normaliza el progreso a pesar de la inmadurez de algunos componentes, especialmente el comunicativo o el habla

lenta de nuevas estructuras.

- Aunque el habla est afectada, no es el principal problema

- La progresin progresa en contextos conocidos

-Crecimiento lxico muy lento, sobre todo en palabras relacionales.

-Mnimo progreso morfolgico y sintctico (errores y omisiones)

Desarrollo lingstico de HTDesarrollo lingstico de HT

Gran cantidad de investigacin retrospectiva y longitudinal. Entre el 40 y el 58% del HT presentaban a los 36

meses caractersticas morfosintcticas propias del TEL (Rescolda y col., 1990).

La comprensin inicial del vocabulario es el principal predictor del desarrollo posterior del vocabulario productivo (Bates y col., 1996).

No se han logrado establecer ecuaciones de regresin para discriminar dificultades persistentes y transitorias a lo 3 o 4 aos de los HT (Dale y col., 2003).

Desarrollo lingstico de HTDesarrollo lingstico de HT

En resumen:El criterio evolutivo supone por s mismo un importante

obstculo para la identificacin temprana de nios con TEL.con TEL.

El propio curso evolutivocurso evolutivo y la respuesta al tratamientorespuesta al tratamientosiguen siendo los principales predictores

En general, la comprensin del vocabulariocomprensin del vocabulario pudiera ser el principal predictor de un posible TEL.

Pero existe lenguaje antes Pero existe lenguaje antes

de un ao?de un ao?

Los predictores Los predictores lingsticoslingsticoslingsticoslingsticos

Existe lenguaje antes del Existe lenguaje antes del

ao?ao?

De M. Pea-Garay. Laboratorio de Neurociencias. Escuela de Psicologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Revista de Neurologa, 2005, 41: 291-298

Habilidades lingsticas de los nios Habilidades lingsticas de los nios menores de un aomenores de un ao


ao?ao?

En condiciones normales los nios comienzan a generar oraciones bien formadas sobre los 2 aos y medio.

No obstante, ya han descubierto un nmero No obstante, ya han descubierto un nmero suficiente de sonidos y palabras sin enseanza sin enseanza explcitaexplcita.

Cmo lo han logrado? En base a sus habilidades lingsticas presentes

desde el nacimiento o incluso antes.


ao?: lneas de investigacinao?: lneas de investigacin

Mtodos comportamentales: Reflejo de succin

Mirada preferencial Mirada preferencial

Velocidad de orientacin visual.

Mtodos de neuroimagen


ao?: reas investigadasao?: reas investigadas

Adquisicin de la lengua materna Prosodia

Fonemas: vocales y consonantes

Regularidades fonotcticas Regularidades fonotcticas

Palabras

Sintaxis

ProsodiaProsodia

Desde el nacimiento los bebs conocen el ritmo de las lenguas.

A partir de los 5 meses discriminan entre su lengua materna y otras lenguas con modelos lengua materna y otras lenguas con modelos prosdicos similares (ej., espaol / italiano), aunque previamente discriminan lenguas con modelos prosdicos diferentes (ej., espaol / japons).

Fonemas: vocales y Fonemas: vocales y

consonantesconsonantes

Antes de los 6 meses discriminan entre un gran repertorio de fonemas aunque no existan en su lengua, habilidad que pierden progresivamente y entre los 10 y 12 meses slo discriminan entre los 10 y 12 meses slo discriminan contrastes consonnticos de su lengua.

Esta prdida de sensibilidad obedece a una reorganizacin del espacio fontico del sistema auditivo.

El repertorio voclico se fija antes que el consonntico

Regularidades fonotcticas y Regularidades fonotcticas y

acentoacento

Entre los 6 y los 9 meses reconocen las secuencias de fonemas legales en su lengua.

En este mismo perodo descubren la distribucin del acento de su lengua. del acento de su lengua.

El conocimiento de las reglas fonotcticas les llevar al descubrimiento de las palabras en el flujo del habla continua.

PalabrasPalabras

Hacia los 4 meses los bebs reaccionan al or su nombre y a los 10 meses reconocen palabras familiares.

De gran inters: lo bebs aprenden a extraer las De gran inters: lo bebs aprenden a extraer las palabras del habla continua, porque rara vez oirn palabras aisladamente.

Es un descubrimiento de las probabilidades de los lmites entre palabras. Ej., miraelosito, damelamano

Reglas gramaticales: sintaxisReglas gramaticales: sintaxis

Alrededor de los 11 meses los nios son sensibles al orden de las palabras en la frase y prefieren escuchar frases sintcticamente correctas: mi nio se va a dormirmi nio se va a dormir, frente a

mi dormir a nio va semi dormir a nio va se

Los predictores Los predictores

prelingsticosprelingsticos

McCathren, Warren y Yoder (1996)

Proyecto FIRST WORD (Wetherby y col., proyecto en desarrollo).

En general, se han identificado En general, se han identificado variables predictoras del ritmo general variables predictoras del ritmo general del desarrollo del lenguaje. No se trata del desarrollo del lenguaje. No se trata de variables predictoras del TEL de variables predictoras del TEL

McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)

Balbuceo

Desarrollo de las funciones pragmticas

Comprensin del vocabulario Comprensin del vocabulario

Combinacin de destrezas de juego combinatorio y juego simblico

BalbuceoBalbuceo

Predictor de desarrollo posterior del lenguaje por dos razones: Similitud de la forma del balbuceo y del habla Es la primera conducta que se percibe como

comunicativacomunicativa

El balbuceo cannico predice mejor el desarrollo del lenguaje que otros tipos de vocalizaciones: Porque los adultos le atribuyen mayor valor

comunicativo Porque implica un mayor desarrollo de las destrezas

orofaciales y del funcionamiento neuromotor

(McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)(McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)

BalbuceoBalbuceo

Medidas del balbuceo con mayor valor predictor: La cantidadcantidad de balbuceo, que correlaciona con la

emisin de palabras al ao y con el desarrollo del habla a los 3 aos.

La diversidaddiversidad de consonantes balbuceadas, como La diversidaddiversidad de consonantes balbuceadas, como buen predictor del desarrollo fonolgico.


Desarrollo de las funciones Desarrollo de las funciones

pragmticaspragmticas

Principales funciones pragmticas predictoras durante el primer ao: Regulacin conductual.

Captacin de la atencin de los dems

ATENCINATENCIN

COMPARTIDACOMPARTIDA Captacin de la atencin de los dems

Interaccin social Llamar la atencin con propsitos sociales

Rutinas sociales (hola, adis)


COMPARTIDACOMPARTIDA

EMERGENCIA EMERGENCIA DE LA DEIXISDE LA DEIXIS

Comprensin del vocabularioComprensin del vocabulario

Relacin bien documentada.

Considerada como el principal predictor.

Importantes dificultades para su evaluacin clnica en nios menores de dos aos.


Desarrollo de destrezas de Desarrollo de destrezas de

juegojuego

La complejidad del juego infantil es un predictor del desarrollo posterior del lenguaje.

Desarrollo del juego (Piaget, 1962) Juego exploratorioJuego exploratorio: golpear, chupar, romper objetos

Juego combinatorio o de construccinJuego combinatorio o de construccin: relacionar objetos (hacer Juego combinatorio o de construccinJuego combinatorio o de construccin: relacionar objetos (hacer torres, encajar piezas)

Juego simblicoJuego simblico: pretender que un objeto haga funciones de otro (mover una caja como si fuera un coche, un palo que hace funciones de un caballo

La combinacin de destrezas de juego combinatoriocombinatorio y juego simblicosimblico es un importante predictor del desarrollo temprano del lenguaje


PROYECTO FIRST WORDSPROYECTO FIRST WORDS

Wetherby y col.Wetherby y col.Departament of Departament of Departament of Departament of Communication Communication Disorders. Florida State Disorders. Florida State University.University.

firstwords.fsu.edu

Proyecto first wordsProyecto first words

Estudio longitudinal sobre variables prelingsticas predictoras de trastornos del desarrollo (TEL y TEA, principalmente).

Instrumentos utilizados: Cuestionario parental: CSBSCSBS--DPDP. Communication and Cuestionario parental: CSBSCSBS--DPDP. Communication and

Symbolic Behavior Scales. Developmental Profile. Evaluacin cara a cara. Muestras de la conducta del

nio.

Objetivo: Identificar las destrezas tempranas en el segundo ao

de vida que predicen el desarrollo posterior del lenguaje

CSBS. Muestra conductualCSBS. Muestra conductual

Toma de contacto

Intentos comunicativos (mostrar juguetes, burbujas de jabn).

Ojear cuentos Ojear cuentos

Juego simblico (simulaciones)

Comprensin del lenguaje (nombres de objetos, de personas, partes del cuerpo)

Juegos de construccin (torres con bloques).

Criterios de los padres (si el nio hace habitualmente la accin requerida)Proyecto First WordsProyecto First Words

CSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DP

Cuestionario de 24 preguntas que debe ser completado por la madre o el padre del nio, con tres opciones de respuesta (algunos tems con cuatro o cinco opciones).

Es un tpico instrumento diseado para identificar

Proyecto First WordsProyecto First Words

Es un tpico instrumento diseado para identificar destrezas en el segundo ao de vida que predigan el desarrollo posterior del lenguaje.

Se puede utilizar como instrumento de screening en exploraciones rutinarias y para el seguimiento.

Las preguntas se clasifican en siete categoras:

CSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DP

COMPUESTA SOCIAL .......................... 26COMPUESTA SOCIAL .......................... 26

Emocin y fijacin ocular

Comunicacin

CategoraCategora PuntuacinPuntuacin

Gestos

COMPUESTA DE HABLA ..................... 14COMPUESTA DE HABLA ..................... 14

Sonidos

Palabras

COMPUESTA SIMBLICA .................. 17COMPUESTA SIMBLICA .................. 17

Comprensin

Uso de objetosProyecto First WordsProyecto First Words

CSBS DPCSBS DP

Emocin y direccin de mirada:Emocin y direccin de mirada: Limitada habilidad para compartir atencin y estados

emocionales a travs de la mirada y la expresin facial.

Uso limitado del cambio de mirada entre personas y objetos.

Retraso en el seguimiento de la mirada de otra persona. Retraso en el seguimiento de la mirada de otra persona.

Comunicacin:Comunicacin: Ritmo lento de comunicacin con gestos y/o vocalizaciones.

Rango limitado de funciones comunicativas, principalmente carencia de atencin compartida.


CSBS DPCSBS DP

Uso de gestosUso de gestos Repertorio limitado de gestos convencionales (dar, mostrar) Uso limitado de gestos simblicos (ondear, asentir con la cabeza) Dependencia de los gestos y uso limitado de vocalizaciones en la

comunicacin.

Uso de palabrasUso de palabras Uso de palabrasUso de palabras Retraso en la produccin de palabras y frases

Comprensin de palabrasComprensin de palabras Retraso en la comprensin de palabras y frases

Uso de objetosUso de objetos Retraso en el uso espontneo de esquemas de acciones en el

juego simblico Limitada habilidad para imitar acciones u objetos.


CSBS DPCSBS DP

Metodologa: Aplicacin del cuestionario a padres de nios:

Al inicio del 2 ao (14 meses)

A final del 2 ao (20 meses).

Objetivo: determinar las variables del CSBS en el 2 ao de vida con mayor valor predictor sobre el desarrollo del lenguaje a los 3 aos.


CSBS DPCSBS DP

ResultadosResultados

La comprensin durante el 2 ao de vida es un importante predictor del desarrollo del lenguaje posterior, tanto expresivo como receptivo.

Los restantes predictores (excepto Los restantes predictores (excepto combinaciones de palabras) aaden informacin significativa sobre el lenguaje posterior.

La prediccin del desarrollo posterior del lenguaje requiere incluir distintas medidas en las bateras de tests.


CSBS DPCSBS DP

Resultados: 14 mesesResultados: 14 meses

Destreza prelingusticaDestreza prelingustica LRLR LELE

Seguimiento de mirada *** **

Regulacin conductual *** ***

Atencin compartida ** **


Gestos *** **

Sonidos * **

Palabras -- --

Combinaciones de palabras -- --

Acciones con objetos * --

*** p < .001, ** p < .01, * p < .05

CSBS DPCSBS DP

Resultados: 21 mesesResultados: 21 meses

Destreza prelingusticaDestreza prelingustica LRLR LELE

Seguimiento de mirada *** **

Regulacin conductual *** *

Atencin compartida *** ***


Gestos ** **

Sonidos *** ***

Palabras ** ***

Combinaciones de palabras -- --

Acciones con objetos * *

*** p < .001, ** p < .01, * p < .05

CSBS DPCSBS DP

Implicaciones clnicasImplicaciones clnicas

En los nios pequeos no slo hay que evaluar el lenguaje para hacer una prediccin sobre su desarrollo posterior, sino tambin una serie de conductas del plano comunicativo y simblico.conductas del plano comunicativo y simblico.

Esta informacin es valiosa para identificar retrasos y para proporcionar un acceso temprano a la intervencin.


CSBSCSBS

Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial

Trastornos Especficos Trastornos Especficos del Lenguaje (TEL) del Lenguaje (TEL) del Lenguaje (TEL) del Lenguaje (TEL) versusversus

Trastornos del Espectro Trastornos del Espectro del Autismo (TEA)del Autismo (TEA)



Existen diferencias en las destrezas Existen diferencias en las destrezas prelingsticas durante el segundo ao de prelingsticas durante el segundo ao de

vida entre nios con TEA, nios con retraso vida entre nios con TEA, nios con retraso


vida entre nios con TEA, nios con retraso vida entre nios con TEA, nios con retraso en el desarrollo (RD) y nios con desarrollo en el desarrollo (RD) y nios con desarrollo

tpico (DT)?tpico (DT)?

40

50

CSBS DP


0

10

20

30

40

SOCIAL HABLA SIMBLICA

DT

RD

TEA

CSBS DPCSBS DP

Posibles perfilesPosibles perfiles

TEL/TEA Trastornos del habla

Trastornos auditivos

Emocin y direccin de mirada

Comunicacin


Comunicacin

Gestos

Sonidos

Uso de palabras

Comprensin de palabras

Uso de objetos

Diagnstico diferencial:Diagnstico diferencial:Otras aportaciones (Miniscalco y col., 2006)Otras aportaciones (Miniscalco y col., 2006)

Screening lingstico a 105 nios/as (30 meses): 25 positivos (RL).

80 negativos (control).

A los 6 aos, de los 21 casos positivos (4 A los 6 aos, de los 21 casos positivos (4 abandonos): 19 tenan problemas persistentes de lenguaje.

A los 7 aos, de los 19 casos: 13 presentaban trastorno neuropsiquitrico

(generalmente TEA o TDAH).

Diagnstico diferencial:Diagnstico diferencial:Otras aportaciones (Miniscalco y col., Otras aportaciones (Miniscalco y col.,

2006)2006)

Por tanto:

Los nios con problemas de lenguaje a los 2 o 3 aos tienen un alto riesgo trastornos ms generales del desarrollo.generales del desarrollo.

La diferenciacin del TEL frente a otros trastornos del desarrollo no se puede realizar a edades tempranas.



De la misma forma:

El diagnstico de los TEA tampoco es preciso antes de los 3 aos, principalmente cuando la inteligencia est conservada.inteligencia est conservada.

Resumen y conclusionesResumen y conclusiones

La identificacin temprana de los nios con dificultades en el desarrollo del lenguaje es una importante funcin del logopeda con fines preventivos.preventivos.

Existen importantes indicadores a edades tempranas que predicen el desarrollo posterior del lenguaje


No obstante, no est claro el diagnstico diferencial del TEL frente a otros trastornos del desarrollo antes de los 3 o ms aos, sobre todo en el TEL-ER.todo en el TEL-ER.

A pesar de ello la intervencin temprana debe ser primordial, independientemente del curso del desarrollo del trastorno, puesto que:


A edades tempranas no existen tratamientos especficos para el TEL.

El TEL es un trastorno: PERSITENTEPERSITENTE

RESISTENTE AL TRATAMIENTORESISTENTE AL TRATAMIENTO

QUE AFECTA PRIORITARIAMENTE AL LENGUAJEQUE AFECTA PRIORITARIAMENTE AL LENGUAJE

Identificación y diagnóstico temprano del niño con...

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