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Uso racional de la radiología en Urgencias de Pediatría
DR. IGNACIO ORTUZAR
SANTANDER 13 MAYO 2017
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OBJETIVO
¿Uso adecuado de la imagen?
¿Qué no debemos hacer?
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EXCESO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.
Aumento de la oferta en pruebas de imagen.
Incremento de la demanda: “Sociedad medicalizada.”Era de la IMAGEN.
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SERVICIO DE RADIOLOGÍA:
TRABAJA CON RADIACIONES IONIZANTES
Se acumula a lo largo de la vida.
Los niños MÁS sensibles a la radiación.
JUSTIFICACIÓN Y OPTIMIZACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS.
International Commission on Radiological Protection
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OPTIMIZACIÓN:
Controles de calidad de aparatos y del personal.
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Síndrome de Caperucita Roja:
“PARA VERLO MEJOR”
JUSTIFICACIÓN:
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Subluxación rotatoria C1-C2
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Causas de realizar EXCESIVAS pruebas diagnósticas.
Repetimos exploraciones ya hechas. Controles muy frecuentes. Poca información clínica: prueba no idónea. Prueba no indicada, hábitos opsoletos. Prueba que no altera el tratamiento.
CRITERIOS DE REMISIÓN DE PACIENTES A LOS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN. Adaptados por la Comisión Europea y expertos europeos en radiología y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radiólogos del
Reino Unido. 2.000
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¿QUÉ HACEMOS?
¿QUÉ TENEMOS QUE HACER?
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¡UTILIZAR PROTOCOLOS y GUÍAS CLÍNICAS!
“Contra la medicina defensiva,la Medicina Basada en la Evidencia.”
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http://www.acr.org/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria
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La TC radia mucho.
1 TC de TORAX equivale a 400 radiografías de TORAX. 1 TC de ABDOMEN “ a 500 “ “
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24% más incidencia de cancer en población sometido a TAC.
Mayor incidencia de ciertos tumores, s.t. cerebrales y cánceres linfoides yhematopoyéticos, pero también otros: digestivos, melanomas, tejs. blandos,tracto urinario, genitales femeninos, tiroides.
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CONCLUSIONES
¡¡¡¡Justificar cada indicación de CT!!!!
Realizar “exploraciones a medida”.
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AQUELLA RADIOGRAFÍAQUE NUNCA
DEBERÍA DE HACERSE
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O.M.S.,Ginebra 1987
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TORAX: NO Al ingreso en hospital.Previa a actividad colectiva.Preoperatorio.Screening.Dolor torácico no específico.
Los estudios complementarios: decúbitos late-rales etc. diferirlos. EXCEPCIÓN : rx torax enespiración ante sospecha de cuerpo extraño.
En las infecciones pulmonares agudas: controlNO ANTES DE 8 SEMANAS.
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ABDOMEN: NO
Dolor vago del centro del abdomen.GASTROENTERITIS.Dolor en fosa iliaca izquierda (ESTREÑIMIENTO).Ingesta de cuerpo extraño SALVO pilas redondas y
alfileres, PASADOS 8 DÍAS. Apendicitis no complicada.Sospecha de E.H.P.Eneuresis o hematuria.
ACTUALMENTE SUSTITUÍDA POR LA ECOGRAFÍA
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HELMS.Fundamentos Rad.del esqueleto. Edit.Marban
Rx. CRANEO: En los Traumatismos craneoencefálicos.
No aportan datos que indiquen o excluyan lesión intracraneal.
<10% de fracturas tienen hematoma intracraneal.
>60% de hematomas intracraneales NO tienen fractura.
Solo retrasan el diagnóstico final, que puede ser fatal.
EXÁMENES INNECESARIOS
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Rx. SENOS: La Sinusitis es un diagnóstico clínico.reservarse para cuando no responde al tratamiento o tiene una presentación inusual.
Rx. HUESOS PROPIOS NARIZ: Tras traumatismofacial para ver fractura nasal: No cambia el tratamiento.
Rx. PARRILLA COSTAL: Si se hace, sustituir por rx.de tórax para descartar neumototax y/o contusión pulmonar. La ecografía también util.
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Rx COCXIS: Para descartar fractura. Gran radiación gonadal y NO cambia el tratamiento .
Rx. COLUMNA LUMBAR: Gran dósis gonadal: igual a una rx.tórax diaria 68-169 años.La mayor parte de los casos dan escasa información.
Si se sospecha patología discal: R. Magnética.
“Pacientes <40 años con lumbalgia de comienzo agudo, tras algún esfuerzo: NO HACER RXs.”
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Rx TOBILLOS: En la mayor parte de los casos la Rx NO es un factor determinante del tratamiento y puede evitarse.
Reglas de Ottawa sobre cuando realizar Rx.
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SERIES ÓSEAS METASTÁSICAS:
Sustituir por GAMMAGRAFÍA ÓSEA, menor radiación y mayor rendimiento diagnóstico (excepto en Mieloma múltiple) o RM TOTAL BODY.
OTRAS SERIES ÓSEAS:
Neurofibromatosis tipo I, Síndrome del maltrato infantil etc: …… ”personalizar cada estudio”.
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De otras fuentes (experiencia incluída).
Rx lateral de cavum. Rx clavículas de R.N. Rx. cara en traumatismos menores. Tortícolis sin traumatismo previo. Dolor de cuello o espalda.
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Imagen Musculoesquelética en la Urgencia Pediátrica
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1.- Cojera/ Dolor de cadera (no traumática)
2.- Traumatismos
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Cojera/ Dolor de cadera (no traumática)
Una de las consultas más frecuentes en la Urgencia Pediátrica.
Amplio diagnóstico diferencial.
La clínica, la anamnesis, la exploración física y la edad deben orientar hacia la causa.
El niño expresa el dolor de distintas formas según la edad.
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Evaluación por la Imagen
Técnicas iniciales: La Radiología Convencional y La Ecografía.
Técnicas complementarias: La Tomografía Computarizada (TC),
La Resonancia Magnética y
La Medicina Nuclear.
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La Radiología Convencional:
Dos proyecciones AP y Lowenstein
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Detección de pequeños derrames y valoración de la hipertrofia e hiperemia sinovial.
Guía para la punción percutanea diagnóstica.
La Ecografía:
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ETIOLOGÍA
1.- Inflamatoria
2.- Infecciosa
3.- Alteraciones específicas de la cadera
4.- Tumoral
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ETIOLOGÍA INFLAMATORIA
-La causa más frecuente y de Etiología desconocida.
-Curso leve y autolimitado.
-Tratamiento: Reposo y Antiinflamatorios.
-Estudios de Imagen: Ecografía. (derrame articular, hipertrofia sinovial).
Sinovitis Transitoria:
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ETIOLOGÍA INFLAMATORIA
-Afectación MULTIARTICULAR.
-Curso recurrente.
-Factor reumatoide.
-Estudios de Imagen: Ecografía. (derrame articular, hipertrofia sinovial).
Artritis idiopática juvenil:
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ETIOLOGÍA
1.- Inflamatoria
2.- Infecciosa
3.- Alteraciones específicas de la cadera
4.- Tumoral
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ETIOLOGÍA INFECCIOSA
- Infección hematógena monoarticular (90%) o por contigüidad de un foco de Osteomielitis o Piomiositis.
- Importante el Diagnóstico precoz (destrucción del cartílago intraarticular).
- DIAGNÓSTICO: Niños pequeños (< 5 años), síntomas muy inespecíficos (irritabilidad, malestar gral.,rechazo tomas, decaídos), con Fiebre (no siempre) y dolor.
- Afecta sobre todo a miembros inferiores, rodilla y cadera.
- Confirmación Diagnóstico: Pruebas de laboratorio y Microbiología, tras punción aspiración.
Artritis Séptica:
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ETIOLOGÍA INFECCIOSA
Artritis Séptica: Técnicas de imagen
La ecografía: Derrame articular inespecífico, puede ser hiperecogénico.
Rx y ecografía NEGATIVOS con alta sospecha clínica: realizar RM
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ETIOLOGÍA INFECCIOSA
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ETIOLOGÍA INFECCIOSA
- Infección vía hematógena o por contigüidad, por herida penetrante, mordedura, celulitis, miositis etc.
- Staphylococcus aureus, el agente infeccioso más frecuente.
-UNIFOCALES, salvo neonatos.
-Afectan a las METÁFISIS de los huesos largos o a los “Equivalentes Metafisarios” en apófisis ,trocánteres o huesos cortos.
-30% se asocia a Artritis Séptica : en menores de 18 meses por vascularización “transfisaria” y en los mayorcitos por ser intraarticulares las metáfisis de la cadera y tobillo.
-Son más frecuentes las Osteomielitis que las Artritis Sépticas.
Osteomielitis:
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ETIOLOGÍA INFECCIOSA
Osteomielitis: Diagnóstico
CLÍNICA. Síntomas locales: Dolor, tumefacción, enrojecimiento y calor local.La Osteomielitis pélvica: síntomas inespecíficos (dolor abdominal, en
nalgas y/o región lumbar, dificultad a la sedestación y cojera. Menos síntomas locales.
IMAGEN. - Rx. Simple: a) los primeros 15 días, hueso normal y aumento inespecífico de partes blandas.b) después, áreas radiotransparentes mal definidas y reacción perióstica en metáfisis o ”equivalentes”. (Diagnóstico tardío).
-La ecografía: Valora abscesos subperiósticos y cambios inflamatorios en partes blandas. (Diagnóstico precoz).
-Otras técnicas: RM ( extensión locoregional) y Gammagrafía ósea Tc 99 o Ga 67 (multifocalidad). (Diagnóstico precoz ambas ) .
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26-05-03
05-06-03
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23-07-03
26-02-04
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10 OCTUBRE
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30 NOV.
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Piomiositis
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ETIOLOGÍA
1.- Inflamatoria
2.- Infecciosa
3.- Alteraciones específicas de la cadera
4.- Tumoral
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ALTERACIONES ESPECÍFICAS DE LA CADERA
Enfermedad de Perthes
Necrosis por isquemia epifisaria.
Varones entre 3 y 9 años.
Bilateral en el 10 - 20%.
Pruebas de imagen: Radiografía. Ecografía
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9 años
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ALTERACIONES ESPECÍFICAS DE LA CADERA
Epifisiolisis femoral
Es una fractura no traumática.
Deslizamiento posterior de la epífisis.
Adolescentes con sobrepeso.
Bilateral en el 20%.
Pruebas de imagen: Radiografía: Linea de Klein.
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ALTERACIONES ESPECÍFICAS DE LA CADERA
Niña de 9 años con dolor en ingles de larga evolución.
Radiografías y Ecografía normales.
Síndrome pinzamiento isquio-femoral
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ETIOLOGÍA
1.- Inflamatoria
2.- Infecciosa
3.- Alteraciones específicas de la cadera
4.- Tumoral
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ETIOLOGÍA TUMORAL
Tumores benignos: Quiste óseo simple.
Quiste óseo aneurismático.
Osteoma osteoide.
Tumores malignos: Leucemia.
Sarcoma de Ewing.
Osteosarcoma.
Metástasis de Neuroblastoma.
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Conclusiones:
Ante un niño con dolor de cadera/cojera se inicia el estudio mediante Rx seguido de Ecografía.Si hay derrame, valorar punción, en función de la sospecha clínica.
Si Rx y Ecografía normales con clínica y/o analítica sospechosa de infección, realizar RM.La edad, factor importante para el diagnóstico.
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Traumatismos
Diferencias anatómicas:
Biomecánicas:
Fisiológicas:
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PROYECCIONES AP Y LATERAL.
Evaluación radiológica:
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COMPARATIVAS: Raramente.
Evaluación radiológica:
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Fracturas típicas pediátricas
1.- Fracturas incompletas.
2.- Fracturas fisarias.
3.- Fractura de los primeros pasos (Toddler).
4.- Fracturas del codo.
5.- Avulsiones apofisarias.
6.- Fracturas de stress.
7.- No accidentales.
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INCOMPLETAS
Tóricas:
Plásticas:
En tallo verde:
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Fracturas tóricas o en bocel
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Fracturas tóricas o en bocel
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Fracturas tóricas o en bocel
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Fracturas tóricas
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Fractura plástica
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Fractura plástica
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Fractura en tallo verde
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EPÍFISO-METAFISARIAS ( Clasificación Salter-Harris )
TIPO I
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EPÍFISO-METAFISARIAS ( Clasificación Salter-Harris )
TIPO II
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EPÍFISO-METAFISARIAS ( Clasificación Salter-Harris )
TIPO III
![Page 83: Ignacio Ortuzar Uso racional de la radiologíaI - seup.org · -Afectan a las METÁFISIS de los huesos largos o a los “Equivalentes Metafisarios” en apófisis ,trocánteres o huesos](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022021708/5bad6dc109d3f259598d6190/html5/thumbnails/83.jpg)
EPÍFISO-METAFISARIAS ( Clasificación Salter-Harris )
TIPO IV
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FRACTURA DE LOS PRIMEROS PASOS
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FRACTURA DE LOS PRIMEROS PASOS
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FRACTURA DE LOS PRIMEROS PASOS
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FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS
“Las más frecuentes del codo en pediatría”
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FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS
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FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS
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FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS
SIGNOS INDIRECTOS: ALMOHADILLAS GRASAS.
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LINEA HUMERAL ANTERIOR:
FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS
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CRITOE
CAPITELLUM RADIAL HEAD INTERNAL EPICONDYLE(CONDILO) (EPITRÓCLEA)
TROCHLEA OLECRANON EXTERNAL EPICONDYLE EPICÓNDILO
OTRAS FRACTURAS DE CODO
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OTRAS FRACTURAS DE CODO
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OTRAS FRACTURAS DE CODO
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FRACTURAS POR AVULSIÓN
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FRACTURAS POR AVULSIÓN
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FRACTURAS POR AVULSIÓN
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FRACTURAS POR AVULSIÓN
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FRACTURAS DE STRESS
“Roturas óseas por acción muscular y/o golpes repetitivos”
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FRACTURAS PATOLÓGICAS
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Papel de la ecografía en las fracturas
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Partes blandas
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FRACTURA DE LISFRANC
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Complicaciones de las fracturas
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No es ORO todo lo que reluce
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SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO
DEFINICIÓN: Toda acción, omisión o trato negligente, no accidental,que priva al niño de sus derechos y su bienestar, que amenaza ointerfiere en su desarrollo físico, psíquico o social y cuyos autores sonpersonas del ámbito familiar.
Se considera maltrato infantil la negligencia, el abuso físico, el abuso Psicológico y el abuso sexual.
En España (1997-1998) 11.148 casos.* Los niños menores de UN AÑO mayor riesgo de sufrir maltrato.
* Centro Reina Sofía para el estudio de la violencia. Maltrato infantil en España 2002.
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SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO
Lesiones cutáneas, las más frecuentes.
Lesiones craneo-encefálicas, causa pral. de muerte en el maltrato.
Lesiones tóraco-abdominales, alta morbimortalidad.
Fracturas: Costales posteriores y metafisarias “en asa de cubo”.
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SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO
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SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO
Fractura diafisaria de hueso largo en menores de 2 años.
Fracturas MÚLTIPLES en diferentes fases de consolidación.
GAMMAGRAFÍA OSEA: para detectar fracturas costales y diafisarias.
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“Shaken baby syndrome.” Guthkelch 1971. Kleinman 80 s.
“Traumatismos cerebrales no accidentales”
SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO
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SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO
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SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO
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SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO
Qué debemos hacer?
SIGNOS NEUROLÓGICOS AGUDOS
Con o sin evidencia de trauma
TACCRANEAL
(eco)
AUSENCIA DE SIGNOS NEUROLÓGICOS
Niño < 2ª con trauma craneal y justificación no
clara
STOP( serie
diferida)RM
+ -
RM +SERIE OSEA
SOSPECHAALTA
SOSPECHA BAJA
SERIEOSEA
+-
AUSENCIA DE SIGNOS NEUROLÓGICOS
1)Niño de cualquier edad con trauma craneal y/o
lesión visceral2)Fracturas o examen sugestivo de abuso.
RM +SERIE OSEA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
SERIE ÓSEA:Cráneo 2P.C. Cervical lateral.Tórax 2p y oblicuas.Extremidades superiores AP en tres partes.Extremidades inferiores AP en tres partes.
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SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO
Conclusiones:
Requiere enfoque multidisciplinario.
Historia clínica.
Papel clave del Radiólogo en el conocimiento y detección de las lesiones específicas.
No olvidar el diagnóstico diferencial.
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ESTUDIOS DE IMAGEN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE
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2014
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La mayor reducción de radiación se consigue:
ELIMINANDO LOS EXAMENES INNECESARIOSY LA REPETICIÓN DE PRUEBAS.
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MUCHAS GRACIAS