II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO - Manejo de la farmacoterapia en paciente mayor, crónico,...
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CLAVES PARA EL MANEJO DE LA FARMACOTERAPIA EN EL MAYOR
CRÓNICO Y PLURIPATOLÓGICO
Francisco Javier Cid Abásolo. Jefe de Sección de Geriatría. Hospital Universitario de Móstoles
INTRODUCCIÓN IMPORTANCIA DE LA
FARMACOTERAPIA EN LA ATENCIÓN GERIÁTRICA. INDUCIR BENEFICIO/GENERAR PERJUICIO (IATROGENIA)
BENEFICIO DE RETIRAR FÁRMACOS
EN GERIATRÍA, LO QUE NO ESTÁ INDICADO ESTA CONTRAINDICADO.
CONSIDERACIONES ECONÓMICAS. GASTO SANITARIO. COSTE-EFECTIVIDAD
CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO
FARMACOCINÉTICOS FARMACODINÁMICOS
ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN METABOLISMO ELIMINACIÓN
ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD
ALTERACIÓN DE LOS MECANISMOS FISIOLÓGICOS Y HOMEOSTÁTICOS
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS: ABSORCIÓN Aumento del PH gástrico Enlentecimiento de vaciado gástrico Disminución del flujo sanguíneo intestinal Disminución de la motilidad intestinal Disminución del número de células absortivas Disminución del efecto primer paso a nivel
hepático con aumento de biodisponibilidad de algunas sustancias
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS: DISTRIBUCIÓN Aumento de la grasa corporal Disminución del agua corporal
total Disminución del gasto cardiaco
así como del flujo sanguíneo cerebral y cardiaco.
Disminución de albúmina sérica por enfermedad
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS: METABOLISMO
DISMINUCIÓN DE MASA HEPÁTICA: Reacciones de fase I (oxidación) por CYP450
DISMINUCIÓN DE FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO
Fármacos cuyo metabolismo hepático está afectado durante el envejecimiento Amlodipino Clordiacepóxido Diazepam Enalapril Eritromicina Fosinopril Imipramina Levodopa Lidocaína
Morfina Nifedipina Nortriptilina Fenitoína Piroxicam Propanolol Quinidina Teofilina Triazolam Verapamil
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS: ELIMINACIÓN Disminución de masa renal, número y
talla de neuronas, FG, secreción tubular y flujo sanguíneo renal.
Fórmula de Cockcroft-Gault:
CrCl (hombres): (140-edad) x Peso total en kg x 0.85 (mujeres)
72 x Cr(s) en mg/dl
Drogas cuya eliminación renal esta alterada con el envejecimiento
IECA Acetazolamida Amantadina Aminoglucósidos Clorpropamida Cimetidina
Digoxina Furosemida Metformina Procainamida Ranitidina Vancomicina
CAMBIOS FARMACODINÁMICOS: ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
En el anciano disminuye la respuesta a los β-bloqueantes y β-agonistas, disminuye la respuesta máxima a furosemida, aumenta la sensibilidad a las BZD, opioides, metoclopramida, agonistas dopaminérgicos, levodopa y neurolépticos clásicos, así como anticoagulantes orales.
Drogas con sensibilidad alterada durante el envejecimiento Β-agonistas β-bloqueantes BZD Calcioantagonistas Agentes
dopaminérgicos Furosemida
H1-antihistamínicos Metoclopramida Neurolépticos Opioides Warfarina Vacunas
CAMBIOS FARMACODINÁMICOS:ALTERACIÓN EN LOS MECANISMOS FISIOLÓGICOS U HOMEOSTÁSICOS
DISFUNCIÓN DEL S.N AUTÓNOMO ALTERACIONES DE LA
TERMORREGULACIÓN REDUCIÓN DE LA INGESTA DE
NUTRIENTES REDUCCIÓN DE LA RESERVA COGNITIVA INESTABILIDAD POSTURAL INTOLERANCIA A GLUCOSA
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE FÁRMACOS REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS POLIFARMACIA EFECTO POR RETIRADA INTERACCIONES USO DE FÁRMACOS DE EFICACIA DUDOSA AUTOMEDICACIÓN SOBREDOSIFICACIÓN INFRADOSIFICACIÓN FALTA DE ADHERENCIA
REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS
OMS: “Cualquier respuesta a un fármaco que sea nociva o indeseable, y que se produzca con la dosis utilizadas en el ser humano para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento”.
FDA: “Cualquier evento negativo asociado con un fármaco en su uso normal, abuso o retirada”.
Pueden ser tipo A (exageración del efecto deseado, frecuentes, generalmente dosis-dependientes, predecibles) y tipo B (inesperadas, infrecuentes, mediadas por mecanismos inmunológicos).
Factores de riesgo de RAM en el paciente anciano
Edad avanzada Sexo femenino Alto número de fármacos
consumidos Mayor dosis y duración
del tratamiento Reacciones adversas
previas Existencia de
enfermedades subyacentes
Valoración clínica inadecuada
Mal cumplimiento terapéutico
Automedicación Malnutrición Alteraciones de la
farmacocinética y farmacodinámica
POLIFARMACIA
Se usa este término en rangos de 5 a 10 medicaciones.
Aumenta el riesgo de RAM, interacciones droga-droga y falta de adherencia.
INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS (FARMACOCINÉTICAS O FARMACODINÁMICAS)
CON ALIMENTOS CON ESTADO NUTRICIONAL CON ALCOHOL CON ENFERMEDAD PREEXISTENTE
FALLO TERAPÉUTICO
Fallos en la consecución de objetivos de tratamiento por omisión de terapia indicada, Incumplimiento terapéutico, errores en la administración del fármaco, falta de adherencia terapéutica, prescripción inadecuada, dosis o duración inadecuadas.
CRITERIOS STOPP AND START Screening Tool of Older Person´s potentially
inappropiatte Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the right, i.e. appropiate, indicated Treatment.
Nacidos en Irlanda, asumidos por la EUGMS. Se organizan por sistemas fisiológicos Recogen los errores más frecuentes de tratamiento y
omisión en la prescripción Consta de los STOPP (detener) y START (iniciar) ¿Hasta que punto debemos ser estrictos con estos
criterios?
TERAPIA INAPROPIADA: STOPP
El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico. Existen otras alternativas terapéuticas más eficaces y seguras.
Uso de fármacos con mayor frecuencia o duración
Uso de fármacos con más interacciones. Duplicación de tratamientos Prescripción inadecuada por omisión
RECOMENDACIONES STOPP POR SISTEMAS INDICACIÓN DE LA MEDICACIÓN SISTEMA CARDIOVASCULAR ANTIAGREGACIÓN/ANTICOAGULACIÓN SNC Y PSICOTROPOS SISTEMA RENAL SISTEMA GASTROINTESTINAL SISTEMA RESPIRATORIO SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO SISTEMA UROGENITAL SISTEMA ENDOCRINO FÁRMACOS QUE AUMENTAN EL RIESGO DE CAÍDAS ANALGÉSICOS CARGA ANTICOLINÉRGICA
Evidencia clara que apoya su uso en una indicación
Son bien tolerados en la mayoría de pacientes
Son coste-efectivos Tener en cuenta expectativa de
vida: evitar terapias preventivas en corta supervivencia.
PRESCRIPCIÓN ADECUADA: START
RECOMENDACIONES START POR SISTEMAS
SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA RESPIRATORIO SNC Y OJOS SISTEMA GASTROINTESTINAL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA GENITORURINARIO ANALGÉSICOS VACUNAS
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS (RECOMENDACIONES DE LA CAM) Un medicamento es potencialmente inapropiado
cuando el riesgo de provocar efectos adversos supera al beneficio clínico producido por su utilización, especialmente cuando existe otra alternativa terapéutica más segura y eficaz.
Prevalencia de prescripción inadecuada en AP en España Criterios STOPP: 20-70% Criterios START: 20-50%.
¿QUÉ NECESITAMOS PARA UN BUEN CONTROL FARMACOTERAPÉUTICO?
: TODA MODIFICACIÓN DE REGÍMENES TERAPÉUTICOS NO ESTA EXENTA DE RIESGO
SOBRE INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS
PARA RECOPILAR DATOS SOBRE ENFERMEDADES Y MEDICACIÓN DEL PACIENTE.
DETERMINACIÓN
CONOCIMIENTO
TIEMPO
MEDIDAS GENERALES DE PRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO
PRECISO EVITAR TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS. REALIZAR UNA HISTORIA FARMACOLÓGICA
COMPLETA . REVISAR TODOS LOS FÁRMACOS ACTUALES.
ELIMINAR TODOS LOS FÁRMACOS SIN INDICACIÓN CLARA. INTENTAR SIMPLIFICAR TRATAMIENTOS
CONSIDERAR TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS.
EVALUAR PERFIL FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE: PATOLOGÍAS Y FÁRMACOS
Prescripción óptima SELECCIONAR EL FÁRMACO MÁS ADECUADO MENOR NÚMERO DE DOSIS DIARIA SELECCIONAR PRESENTACIÓN MÁS
ADECUADA ESTABLECER DOSIS INICIAL SEGURA Y
PLANIFICAR AUMENTO HASTA DOSIS MÍNIMA EFICAZ
INFORMACIÓN ADECUADA. INSTRUCCIONES ESCRITAS
MONITORIZAR SEGURIDAD Y EFICACIA ANTICIPARSE A LA APARICIÓN DE EFECTOS
SECUNDARIOS
CONCLUSIONES GENERALES
EL USO DE FÁRMACOS ES FUNDAMENTAL EN LA ASISTENCIA GERIÁTRICA.
SIEMPRE DEBEMOS VALORAR LA POSIBILIDAD DE REDUCIR LOS REGÍMENES TERAPÉUTICOS.
REALIZAR DIAGNÓSTICOS DE CERTEZA ANTES DE COMENZAR NINGÚN TRATAMIENTO.
COMENZAR DESPACIO, IR DESPACIO. MONITORIZAR RESPUESTA Y APARICIÓN DE EFECTOS
SECUNDARIOS ANTICIPARSE A LOS AFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS,
INCLUSO TRATARLOS DE FORMA PREVENTIVA. PRIORIZACIÓN DE TRATAMIENTOS