Impacte de l’edat i del procediment quirúrgic en el patró ...

Impacte de l’edat i del procediment quirúrgic en el patró terapèutic en pacients amb càncer de recte i en

els seus resultats clínics a Catalunya en el període 2005-2012

Tesi presentada per

Raül Vernet Bellet

Per obtenir el títol de doctor/a per la Universitat de Barcelona

Dirigida per:

Directors: Josep Maria Borràs Andrés

Paula Manchón-Walsh

Programa de doctorat Medicina i Recerca Translacional

Universitat de Barcelona

2019

III

“Quan vaig pensar que sabia totes les respostes, va venir la vida i va canviar totes les

preguntes…”

(Anònim)

V

Per a vosaltres, Nayra i Laia, Per donar vida als meus dies…

VII

AGRAÏMENTS

Una tesi doctoral no és més que un llarg trajecte ple d’obstacles i d’inseguretats però

al mateix temps una satisfacció molt gran quan acabes assolint després de molt esforç

la fita somiada. Però aquest trajecte tan llarg no l’he fet sol, l’ajut i acompanyament de

moltes persones ha estat essencial per arribar fins aquí. Cadascú ha participat de

diferent manera, en diferent grau, però tots han estat imprescindibles i es per això que

avui us dono el meu sincer agraïment. Gràcies…

En primer lloc vull agraïr de manera especial al Dr. Josep Maria Borràs la confiança que

ha dipositat en mi des del primer dia i per acceptar que realitzés aquesta tesi doctoral

sota la seva direcció. El seu suport en la meva feina i la seva capacitat per guiar les

meves idees m’han aportat un enriquiment incalculable no només en el

desenvolupament d’aquesta tesi, sinó també en la meva formació com investigador.

Sense dubte, l’exigència feta elegància.

Vull expressar també el més sincer agraïment a la Dra. Paula Manchón‐Walsh per tot el

que m’ha aportat i per la participació activa que ha tingut en el desenvolupament

d’aquesta tesi. Vull agraïr la seva disponibilitat i paciència i sobretot el seu optimisme

en moments de dubtes o desànim. Gràcies per acompanyar‐me de tan aprop en

aquest viatge i per ensenyar‐me que tot i que el camí a vegades és difícil, amb molt

esforç i dedicació tot es pot aconseguir.

També vull donar les gràcies a la Luisa Aliste. Per adoptar‐me durant uns mesos i

ensenyar‐me que el SPSS pot arribar a ser el meu amic. Per fer “màgia” amb els

números i per tenir sempre un moment per resoldre tots els meus dubtes. He après

molt al teu costat i aquesta tesi en part també és teva.

Moltes gràcies també a tot l’equip del Pla Director d’Oncologia (PDO) i de l’Institut

Català d’Oncologia (ICO). No em vull deixar a ningú. Gràcies Meri Nomen i Carme

Prades per ser‐hi sempre. Gràcies Pitus per donar‐me consells amb la teva energia

desbordant. Gràcies Lauras (Esteban y Pareja) pels cafès revitalitzants i xerrades

productives. Gràcies Laura Roca per ajudar‐me parcialment en la recollida de dades i

VIII

per deixar‐me “robar” alguns dies el teu ordinador. Gràcies Xavi per tot el suport

informàtic. Gràcies a tots els demés de l’equip per simplement al veure’m hores i hores

capficat, al passar pel meu costat m’heu dedicat unes paraules, un somriure, un: Va,

que ja ho tens!! Gràcies.

Per altra banda també vull donar les gràcies a tot l’equip d’Infermeria i de Teràpia

Ocupacional de l’Escola Universitària EUIT de Terrassa. En especial a tots els

doctorands i a les meves companyes de despatx que hem compartit moments

d’inquietut, de preocupacions per les nostres tesis (Helena, Rafa, Marta, Ester, Mercè,

Adelina, Sílvia, Elisabeth…) i a la direcció per haver‐me donat facilitats per poder

compaginar‐ho tot sense perdre el nord. Vull donar un especial agraïment a la Dra.

Sílvia Sanz per tots els consells que em va donar. Des d’on estiguis segur que estaràs

somrient i dient… ho has aconseguit, veus!!

També vull donar les gràcies a la familia més propera (pares, germà, sogra, cunyades…)

i als meus amics per donar‐me forces per tirar endavant tot i les dificultats i per confiar

en la meva fortalesa i constància. Per fi ha arribat el moment de celebrar‐ho tots junts!

I per últim no vull oblidar‐me de donar les gràcies a les 2 persones més importants de

la meva vida: la Nayra i la Laia.

Primer a tu, Laia, perquè ets fruit d’aquesta tesi i algun dia, quan siguis més gran, t’ho

podré explicar. Per fer‐me sempre somriure en els pitjors moments, per minimitzar

sempre tots els problemes tot i no entendre res amb una de les teves frases favorites:

No passa res! Per la teva vitalitat inesgotable que no m’ha permès relaxar‐me ni un

moment però que ha servit per desconnectar i airejar‐me. Per entendre que mentre tu

anaves a dormir jo havia de seguir treballant amb l’ordinador fins tard. Per tenir‐te al

cap a cada segon i donar‐me llum.

I a tu Nayra, per entendre el que suposa una tesi, moments perduts i horaris

complicats. Per haver aguantat els mals moments i el desànim. Per posar‐m’ho tot

molt i molt fàcil i per no deixar d’estar mai al meu costat. Gràcies per ser perfecte! A

partir d’ara ens toca disfrutar els 3 de veritat!

Moltes gràcies a tots!

IX

GLOSSARI D'ABREVIATURES

CCR: Càncer colorectal

CR: Càncer de recte

AJCC: American Joint Committee on Cancer

QT: Quimioteràpia

RT: Radioteràpia

RL: Recidiva local

QRT: Quimioradioteràpia

ETM: Excissió total del mesorecte

AR: Ressecció anterior baixa

HR: Ressecció de Hartmann

APR: Ressecció abdomino‐perineal

XI

ÍNDEX

Capítol 1. Introducció .................................................................................................... 1

1.1 Epidemiologia del càncer de recte ............................................................... 1

1.2 El recte .......................................................................................................... 2

1.3 Carcinogènesi colorectal .............................................................................. 3

1.4 Factors de risc ............................................................................................... 5

1.5 Vies de disseminació..................................................................................... 7

1.6 Clínica ............................................................................................................ 8

1.7 Diagnòstic i estadificació .............................................................................. 9

1.8 Tractament del càncer de recte ................................................................. 11

1.8.1 Radioteràpia ....................................................................................... 12

1.8.2 Indicacions de la radioteràpia pre i postoperatòria ........................... 12

1.8.3 Quimioteràpia ..................................................................................... 13

1.8.4 Ús de la Quimioteràpia associada a la Radioteràpia preoperatòria .. 13

1.9 Complexitat i variabilitat en la pràctica clínica en càncer de recte ............ 15

1.10 Estratègies quirúrgiques i variabilitat en la cirurgia ................................... 16

1.11 Abordatge quirúrgic. Laparoscòpia. ........................................................... 18

1.12 L’Edat: factor principal ................................................................................ 19

1.12.1 Impacte de l’edat en la incidència del càncer .................................... 19

1.12.2 Impacte de l’edat en la incidència del càncer de recte ...................... 19

1.12.3 Influència de l’edat en la qualitat de l’atenció al càncer de recte ..... 20

1.12.4 Presència de comorbiditats en l’edat avançada ................................ 21

Capítol 2. Hipòtesis i objectius .................................................................................... 23

2.1 Hipòtesis ..................................................................................................... 23

XII

2.2 Objectius ..................................................................................................... 24

Capítol 3. Objectius i resultats dels articles ................................................................ 25

3.1 Article 1 ....................................................................................................... 25

3.2 Article 2 ....................................................................................................... 26

Capítol 4. Articles ........................................................................................................ 27

4.1 Article original 1 .......................................................................................... 27

4.2 Article original 2 .......................................................................................... 39

Capítol 5. Discussió dels articles ................................................................................. 51

5.1 Influència de l’edat en el patró terapèutic ................................................. 51

5.2 Variabilitat en la qualitat de la cirurgia segons l’edat ................................ 53

5.3 Impacte del patró terapèutic segons l’edat en la recidiva i supervivència 54

5.4 Procediment quirúrgic ................................................................................ 55

5.5 Influència del procediment quirúrgic en la recidiva i la mortalitat ............ 56

5.6 Aplicabilitat dels estudis observacionals en l’avaluació dels resultats

assistencials ............................................................................................................. 57

5.7 Limitacions de l’estudi ................................................................................ 58

Capítol 6. Conclusions ................................................................................................. 59

Capítol 7. Implicacions per a la salut pública .............................................................. 61

Capítol 8. Bibliografia .................................................................................................. 63

Capítol 9. Annex: Document de recollida de dades .................................................... 77

XIII

ÍNDEX DE FIGURES

Figura 1. Anatomia del recte ........................................................................................... 2

Figura 2. Anatomia canal anal .......................................................................................... 3

Figura 3. Procés de carcinogènesi colorectal ................................................................... 4

Figura 4. Classificació TNM en càncer colorectal ........................................................... 10

Figura 5. Límits quirúrgics de l’escissió total del mesorrecte (ETM) ............................ 16

Figura 6. Document de recollida de dades (1/12) .......................................................... 77




Figura 10. Document de recollida de dades (5/12) ........................................................ 81





Figura 15. Document de recollida de dades (10/12) ...................................................... 86



INTRODUCCIÓ

1

Capítol 1. INTRODUCCIÓ

1.1 Epidemiologia del càncer de recte

El càncer colorectal (CCR) és el principal càncer d’Europa, localitzant‐se en el recte en

una tercera part dels casos. (1) A Catalunya el CCR és el segon càncer en incidència

tant en homes com en dones. (2)

L’edat mitjana al diagnòstic és d’uns 70 anys, un 70% dels casos es dóna en pacients

majors de 65 anys i el 40% dels casos en pacients majors de 75 anys. (3‐5) En base a

les dades demogràfiques de l’envelliment (6) podem esperar un augment en el nombre

de pacients amb CCR ancians en els pròxims anys i a més els pacients tindran major

edat (>85 anys).

La supervivència a Catalunya és similar a la mitjana europea, superior al 50% als 5

anys. La recidiva de la malaltia després de la cirurgia de resecció radical continua sent

el problema més greu, sent per aquests pacients la principal causa de mort.

D’entre tots els diagnòstics de CCR, aproximadament un 70% afecta al còlon, amb un

augment de la incidència en països desenvolupats degut a la seva relació amb factors

mediambientals, principalment dietètics; mentre que el 30% restant es troba localitzat

al recte, amb una incidència que no varia de forma significativa d’uns països a uns

altres.

La incidència va en augment degut principalment a l’augment de l’esperança de vida i

als canvis dietètics, sent lleugerament superior en el sexe masculí (7)

Dintre dels factors dietètics que podrien predisposar a que es desenvolupés un càncer

colorectal trobaríem la ingesta de dietes hiperproteïques i les dietes pobres en fibra,

fruita i vegetals.

Altres factors que s’associen a un major risc de patir un càncer colorectal són la

presència de familiars de primer grau amb càncer de recte, l’existència prèvia

d’adenomes i els antecedents personals de càncer d’ovari, d’endometri o mama.

INTRODUCCIÓ

2

1.2 El recte

El recte és l’últim segment anatòmic del budell gruixut i s’estén des del còlon sigmoide

fins al canal anal. És de 12 a 16 cm de llarg i es pot dividir en 3 parts (terç inferior, terç

mig i terç superior) seguint les tres vàlvules de Houston o plecs transversals que

sobresurten en el recte. (8)

El terç inferior o proximal està situat a 3‐5 cm del marge anal, el terç mig entre 5‐10

cm, i el terç superior o distal entre 10‐15 cm. No obstant, cal tenir en compte que

existeix una certa variabilitat interpersonal en la localització d’aquestes vàlvules que

pot oscil∙lar entre 1‐2 cm.

Figura 1. Anatomia del recte

Els teixits connectius que envolten el recte formen el mesorecte que està delimitat per

la fàscia mesorectal. El mesorecte està format per ganglis limfàtics de greix, vasos

sanguinis i nervis que innerven el recte. El drenatge limfàtic predominant del recte es

troba en els ganglis limfàtics incrustats dins del mesorecte.

El drenatge venós des del còlon al recte proximal és via circulació portal, mentre que el

recte distal drena a la circulació portal i a la vena cava inferior; això té una implicació

clínica clau, ja que per tant, les neoplàsies del recte distal poden metastatitzar al

INTRODUCCIÓ

3

pulmó més fàcilment que les neoplàsies proximals, que tenen com a primer focus de

metàstasi el fetge.

En quant a la tipologia histològica, al voltant del 90% dels càncers de recte

corresponen a adenocarcinomes, tot i que també poden aparèixer altres tipus

histològics menys freqüents com: carcinomes epidermoides, leiomiosarcomes, tumors

carcinoides, melanomes i limfomes.

Els adenocarcinomes es solen classificar en tres graus segons la seva diferenciació:

bona, moderada o pobre; sent els adenocarcinomes moderadament diferenciats els

més freqüents.

Figura 2. Anatomia canal anal

1.3 Carcinogènesi colorectal

En el model de carcinogènesi del CCR s’ha establert una seqüència de canvis genètics

correlacionats amb etapes específiques de la progressió tumoral. (9) Els sistemes de

INTRODUCCIÓ

4

control de proliferació cel∙lular afectats en la carcinogènesi són: les rutes de

transducció de senyals mitogèniques, el cicle cel∙lular i l’apoptosi, entre d’altres.

Vogelstein (10) va elaborar una hipòtesi per explicar la gènesi tumoral del CCR.

En l’epiteli normal la primera alteració que s’observa és la pèrdua d’un fragment del

cromosoma 5 que es troba en el gen APC (adenomatous poliposis coli). Els pacients

amb mutacions germinals en el gen APC necessiten de la mutació somàtica de l’al∙lel

normal per desenvolupar la malaltia. Segons Vogelstein i Kinzler, l’activació de la

proteïna APC és necessària perquè es pugui iniciar la proliferació cel∙lular (11,12)

En estudis posteriors s’ha demostrat que quan existeix una mutació del gen APC es

produeixen augments importants d’aquesta proteïna i això provoca al mateix temps un

augment de la proliferació cel∙lular i un bloqueig de l’apoptosi. (13,14)

Figura 3. Procés de carcinogènesi colorectal

Posteriorment es desenvolupen petits adenomes inferiors a 1 cm. En adenomes

superiors a 1cm apareix la mutació en K‐ras fins en un 50% dels casos , que pot estar

implicada en el creixement d’adenomes i impulsar l’expansió clonal d’alguns cèl∙lula

inicialment alterada.

INTRODUCCIÓ

5

A mesura que l’evolució progressa s’observen canvis en les alteracions genètiques

detectades. La mutació K‐ras i APC persisteix i es produeixen pèrdues de fragments en

altres cromosomes, les més freqüents en el 18p i 17q que inclouen regions on es

localitzen els gens DCC (deleted in colon carcinoma) i p53. (15)

La pèrdua més significativa és la de l’oncogen p53, present en el 75% dels casos de

CCR. La segona regió de pèrdua al∙lèlica en freqüència és la del cromosoma 18, la qual

es produeix en el 70% dels carcinomes i en quasi el 50% dels adenomes. (16) Les

mutacions en aquests dos gens provoquen l’aparició de carcinomes invasius, sent més

gran el número d’alteracions en quasi tots els cromosomes durant el procés de

formació de metàstasis.

1.4 Factors de risc

S’han identificat molts factors de risc i que podrien predisposar a tenir més

probabilitats de patir un càncer colorectal.

Tots ells els podem classificar en si són modificables o no modificables per la pròpia

persona afectada.

MODIFICABLES

Dieta: El càncer colorectal es relaciona amb una alta ingesta calòrica,

especialment de proteïnes de la carn i de greixos i que comporta uns elevats

nivells de colesterol i un augment de la mortalitat per cardiopatia isquèmica.

(17)

Sedentarisme: Les persones que no realitzen de forma habitual cap activitat

física o no són actives en la seva vida diària tenen un major risc de patir un CCR.

(18)

Obesitat: Un augment del greix corporal provoca una alteració del metabolisme

que es relaciona amb un augment en el creixement de les cèl∙lules

neoplàsiques en el còlon i en el recte. (19)

INTRODUCCIÓ

6

Consum d’alcohol: Un elevat consum d’alcohol també es relaciona amb el CCR.

Es relaciona amb les alteracions que provoca l’alcohol en el metabolisme de

l’àcid fòlic. (20)

Hàbit tabàquic: Les persones fumadores tenen un elevat risc de patir un CCR

degut a algunes substàncies cancerígenes que s’inhalen i que poden provocar

càncer en l’aparell digestiu. (21)

NO MODIFICABLES

Edat: A partir dels 50 anys d’edat, la probabilitat de desenvolupar un CCR

augmenta de forma significativa

Antecedents familiars de CCR: Les persones amb familiars de primer grau

(pares, fills o germans) que hagin patit un CCR, tenen un major risc de

desenvolupar la malaltia. I augmenten més les probabilitats si el familiar ha

patit la malaltia abans dels 60 anys d’edat o si més d’un dels familiars també la

van patir, independentment de l’edat que tinguessin. (22)

Antecedents personals de CCR o de pòlips intestinals: Si la persona ha patit un

CCR tot i que se li hagi extirpat completament, té més probabilitats de

desenvolupar noves malalties neoplàsiques en altres zones del còlon i recte,

sobretot si va desenvolupar el primer abans dels 60 anys. Igualment si la

persona té antecedents de pòlips intestinals, sobretot si són adenomatosos,

augmenten les probabilitats de desenvolupar un CCR. (23)

Antecedents personals de malaltia inflamatòria intestinal: Les persones que

pateixen una malaltia inflamatòria intestinal han de realitzar cribatges de

detecció en edats més primerenques i repetir‐los de forma freqüent perquè

tenen un risc més elevat de patir un CCR. Les neoplàsies són més freqüents en

pacients que pateixen una colitis ulcerosa.

INTRODUCCIÓ

7

Ètnia o raça: Sembla demostrat que els jueus d’orígen de l’Europa Oriental

(jueus Ashkenazi) tenen una taxa de CCR més elevada que la resta de la

població.

Diabetis Mellitus: Les persones amb aquesta malaltia tenen una major

probabilitat de patir un CCR i també tenen una taxa de mortalitat més elevada

després del diagnòstic d’aquest.

Síndromes de CCR familiar: algunes malalties hereditàries rares, com la poliposi

familiar del còlon i el Síndrome de Lynch poden ser un factor de risc de

desenvolupar un CCR (responsables del <5% de tots els CCR). (24)

Bacterièmia per Streptococcus bovis: Per causes desconegudes, les persones

que pateixen una endocarditis o una sepsis per aquesta bactèria fecal, tenen

una taxa d’incidència elevada de patir tumors gastrointestinals ocults. (24)

1.5 Vies de disseminació

Les vies de disseminació del càncer colorectal són fonamentalment per contigüitat,

limfàtica o hematògena.

A través de la disseminació local o directa, infiltra les diferents capes del còlon, inclús

envaeix òrgans i estructures adjacents com nanses intestinals, bufeta, vagina, pròstata,

etc. També pot existir una disseminació longitudinal a través de la nansa intestinal.

Per altra banda també pot existir una disseminació per implantació; generalment

succeeix durant la intervenció quirúrgica quan es descamen cèl∙lules tumorals i això

pot provocar recidives en l’anastomosi o en la pròpia ferida quirúrgica; també pot

produir‐se aquesta descamació a la cavitat abdominal, el que explicaria la presència de

metàstasis ovàriques en dones.

La disseminació limfàtica és important a l’hora d’establir l’amplitud de la exèresi

quirúrgica del segment intestinal i dels ganglis limfàtics corresponents. Aquesta

disseminació es produeix a través dels ganglis limfàtics intramurals i extramurals i

INTRODUCCIÓ

8

habitualment segueix un ordre anatòmic ascendent. Al voltant del 40% dels casos

presenten afectació ganglionar al diagnòstic.

La disseminació hematògena es produeix a través dels vasos de la paret colorectal i des

d’aquí a través del drenatge portal fins al fetge, òrgan més freqüent afectat per les

metàstasis del càncer de còlon. Des del fetge pot haver afectació en altres

localitzacions, sent el pulmó la segona en freqüència. Els tumors localitzats en el terç

inferior del recte drenen a la vena cava inferior, motiu pel qual poden donar lloc a

metàstasis pulmonars, òssies, cerebrals, etc.. en absència de metàstasis hepàtiques.

1.6 Clínica

Els pacients afectats de càncer de recte (CR) poden presentar una simptomatologia

molt variada.

Els símptomes que s’associen amb major freqüència a la malaltia són:

Rectorràgia

Canvis de l’hàbit intestinal

Dolor abdominal

Pèrdua de pes

Símptomes obstructius

Tota aquesta simptomatologia, a excepció dels símptomes obstructius, no tenen

correlació amb l’estadiatge de la malaltia.

La rectorràgia sovint està barrejada amb la femta i pot ser de sang vermella brillant

independentment de la defecació, motiu pel qual s’atribueix de forma habitual i

errònia a l’existència d’hemorroides. La presència de sang vermella brillant es pot

valorar en una persona jove mitjançant una proctosigmoidoscopia. La resta

d’hemorràgies, inclosa la presència de sang oculta en femta o la presència d’anèmia

ferropènica, s’hauran de valorar a partir d’un estudi endoscòpic més exhaustiu.

INTRODUCCIÓ

9

Els canvis en l’hàbit intestinal, ja sigui per un augment de la freqüència o disminució

del volum de la femta, i la presència de moc o la diarrea mucosa són bastant freqüents.

Si el tumor està avançat, el pacient pot experimentar una sensació de plenitud

constant i un augment de l’esforç en la defecació. Si el tumor envaeix la zona sacra i el

seu plexe nerviós, el pacient pot sentir un dolor pèlvic profund que es pot irradiar a la

zona perineal o a les extremitats inferiors. Per últim, si el tumor envaeix el conducte

anal, el pacient experimentarà dolor anal o incontinència per obstrucció de l’esfínter.

1.7 Diagnòstic i estadificació

Els tumors rectals simptomàtics acostumen a associar‐se a quadres de rectorràgies o

tenesme rectal. El tacte rectal ha estat el mètode més habitual per avaluar l’estadi

tumoral i ha de ser la primera maniobra diagnòstica a considerar.

Tot i això, el diagnòstic de certesa absoluta del CR s’estableix a partir d’una recte‐

sigmoidoscòpia amb presa de mostra de teixit per biòpsia i confirmació histològica de

la lesió sospitosa. En els pacients diagnosticats de CR és fonamental descartar la

presència sincrònica d’altres lesions en altres localitzacions del còlon, el que obliga a

una avaluació completa mitjançant un colonoscopi flexible.

L’estadi és el principal factor que determinarà l’enfocament terapèutic i l’estimació del

pronòstic d’aquests pacients. És fonamental establir després de la confirmació

diagnòstica, una estadificació clínico‐patològica rigurosa i exhaustiva.

El pronòstic del CR està relacionat de forma fonamental amb el grau de penetració del

tumor a la paret intestinal, la presència o absència d’afectació ganglionar i l’existència

de metàstasi a distància.

Existeixen diferents classificacions per a l’estadificació del CCR. Actualment la més

utilitzada és la del TNM, definida pel American Joint Committee on Cancer (AJCC) en la

última edició (25), proporcionant informació de la infiltració a través de la paret

definida per la T, l’afectació ganglionar definida a través de la N, i la presència o no de

metàstasis a distància determinada per la M.

INTRODUCCIÓ

10

A partir d’aquesta classificació podem distingir diferents estadis:

En l’estadi I del CR, el tumor ha crescut a través de varies capes de la

submucosa rectal però no a la paret muscular.

En l’estadi II, el tumor envaeix a través de la paret muscular però sense

afectació dels ganglis limfàtics.

En l’estadi III, el tumor envaeix a través de la paret muscular pròpia a la cap

subserosa o teixits perirectals i s’estén almenys a un gangli limfàtic de la zona.

Per últim trobem l’estadi IV, l’etapa més avançada de la malaltia. En aquest

estadi el tumor envaeix directament a altres òrgans o estructures i/o perfora el

peritoneu visceral i afecta també a òrgans distants.

Figura 4. Classificació TNM en càncer colorectal

INTRODUCCIÓ

11

1.8 Tractament del càncer de recte

Una vegada s’ha confirmat el diagnòstic i s’ha completat l’estadificació, s’ha de

prendre la decisió sobre si es realitzarà un abordatge quirúrgic d’entrada o es

començarà un tractament neoadjuvant amb quimioteràpia (QT) i/o radioteràpia (RT).

Els principals objectius que s’han de tenir en compte en el tractament del CCR són:

Control local de la malaltia

Supervivència a llarg termini

Conservació de la funció esfinteriana, vesical i sexual

Manteniment o millora de la qualitat de vida

El tractament del CR ha anat progressant en els últims anys degut a un millor

coneixement de la biologia, la prevenció i maneig del mateix. El tractament és

essencialment quirúrgic, en la mesura que la progressió del càncer és altament

predible, el qual s’inicia al recte i pot arribar a progressar fins els vasos limfàtics i

d’aquesta manera arribar als ganglis corresponents o als vasos sanguinis amb les

conseqüents metàstasis.

La resecció quirúrgica continua sent l’estàndard del tractament primari del CR. Tot i

això, la recidiva local (RL) després d’una cirurgia curativa és el problema clínic

important, que afecta de forma important a la qualitat de vida dels pacients. Alguns

estudis han suggerit que la causa principal que provoca recidives locals és la dificultat

per extirpar completament el tumor primari. (26)

El tractament del CR ha canviat de forma significativa en els últims vint anys, s’han

produït canvis en l’estratègia quirúrgica i s’ha millorat la qualitat i l’ús de la RT

preoperatòria (RT) i/o QT.

Cada vegada més el maneig del CR ha de ser multidisciplinari, treballant d’aquesta

manera s’ha demostrat una millora dels resultats dels pacients. (27) El control local del

tumor i/o la prevenció de les metàstasi després de la ressecció del CR han sigut sempre

els principals objectius terapèutics.

INTRODUCCIÓ

12

1.8.1 Radioteràpia

La RT és el tractament amb radiació d’alta energia que destrueix les cèl∙lules

canceroses. S’utilitza sobretot en el tractament del CR com a tècnica neoadjuvant

preoperatòria i es pot combinar amb l’administració de QT, fet que millora l’eficàcia

del tractament.

També es pot utilitzar com a tractament adjuvant postquirúrgic, especialment per

aquells tumors que estaven afectant algun altre òrgan o a nivell peritoneal, doncs

redueix les possibilitats de recidiva en la zona quirúrgica. (24)

La radiació també es pot utilitzar per pal∙liar símptomes en casos en que el pacient

pateixi un càncer d’estadi avançat i li estigui provocant algun sagnat, obstrucció

intestinal o dolor. Igualment la RT també està indicada pel tractament de RL que

estiguin provocant simptomatologia com per exemple dolor. (23,24)

1.8.2 Indicacions de la radioteràpia pre i postoperatòria

La justificació de l’ús de RT es basa en primer lloc en el control locoregional. La RL és

un de les possibles conseqüències més traumàtiques que es poden donar i difícil de

tractar amb efectivitat. L’ús de RT permet un augment del control locoregional i

comporta una reducció de les taxes de RL respecte els pacients tractats exclusivament

amb cirurgia. Així ho mostren alguns estudis on evidencien que la RT adjuvant millora

el control local en pacients intervinguts amb resseccions curatives de CR (28)

En segon lloc, hi ha evidència científica que demostra que l’ús de la RT millora les taxes

de supervivència (29). Aquesta millora és més evident quan es combinen al mateix

temps la RT amb la QT.

La RT preoperatòria és el tractament inicial d’elecció en el cas de tumors localment

avançats (T3 /T4) i generalment s’acompanya d’un tractament sistèmic amb QT. S’ha

demostrat la disminució de la probabilitat de recidiva local en pacients tractats

d’aquesta manera (30,31). En el cas de la RT postoperatòria, a més de ser menys

eficaç, pot comportar complicacions com la presència de disfunció erèctil, pèrdua de

fertilitat, fibrosi retroperitoneal, problemes en la funció defecatòria i moltes altres

INTRODUCCIÓ

13

relacionades amb les dosis i les tècniques emprades durant la radiació. (32,33). Tots

aquests efectes secundaris no desitjats poden condicionar la qualitat de vida i el futur

dels pacients.

1.8.3 Quimioteràpia

La QT pot ser sistèmica si els fàrmacs quimioteràpics s’administren per via intravenosa

o per via oral; o local si el fàrmac s’injecta directament a l’artèria que arriba a la part

del cos os es troba el tumor. Aquest últim tractament concentra la dosis de QT que

arriba a les cèl∙lules canceroses i limita d’aquesta manera la quantitat que pot afectar a

altres parts del cos reduint així alguns dels efectes secundaris.

Segons el moment i el motiu de l’administració la QT pot ser adjuvant, neoadjuvant o

pal∙liativa. En el cas de la QT adjuvant s’aplica després de la cirurgia quan ja no existeix

evidència de càncer però existeix la probabilitat de que pugui haver una recidiva del

mateix. Pel que fa a la QT neoadjuvant actualment només s’administra de forma

conjunta amb la RT preoperatòria. I per últim la QT pal∙liativa s’utilitza per intentar

reduir el tamany tumoral i d’aquesta manera intentar alleujar els símptomes de càncer

avançat. (17,22,23)

1.8.4 Ús de la Quimioteràpia associada a la Radioteràpia preoperatòria

Apart del tractament quirúrgic també ha suposat una millora evident en els resultats

en quant al control local i a la supervivència la introducció com a tractament

complementari l’administració de RT preoperatòria o quimio‐radioteràpia (QRT)

neoadjuvant. Diversos estudis confirmen que ha disminuït la incidència de recidives

locals en relació als pacients únicament tractats amb cirurgia.(34,35,36)

El més habitual és un tractament combinat de QRT amb un interval de temps de 6‐8

setmanes fins a la cirurgia. S’administra de forma tradicional una radiació de 1’8 Gy al

dia fins a un total de 45‐50 Gy (radiació llarga). Alguns professionals opten per un

tractament curt de RT administrant en 5 dies una dosi total de 25 Gy (radiació curta),

sense QT. En aquest cas la cirurgia del pacient no pot esperar i es fa de forma

immediata (37). Hi ha evidència de que la RT per si sola pot tenir un efecte protector i

INTRODUCCIÓ

14

pot ser tan eficaç una radiació curta com una de llarga. Això ens ho mostra un estudi

del 2009 en que a 674 pacients se’ls hi va realitzar una escissió total del mesorrecte

(ETM) prèviament tractats amb RT de curta durada i els resultats mostraven una

disminució dràstica de les recidives locals als mateixos nivells que la gent que havia

estat tractada amb radiacions llargues. (38)

En el cas que s’administri QT de manera conjunta amb la RT, la més utilitzada és la

perfusió contínua de 5‐Fluorouracil tot i que com a alternativa també es podria

perfondre Capecitabina.

Els beneficis de l’administració de QT junt amb la RT preoperatòria es demostren en

molts estudis (39,40) . En un estudi que compara pacients que reben RT preoperatòria

sola o QRT combinada, es demostra que aquests últims tenen més probabilitats d’una

resposta complerta al tractament i menys probabilitats de RL (41). I en un metanàlisi

publicat fa pocs anys es demostrava que el control local del tumor en estadis II i III del

RC millorava si es combinava al mateix temps amb QT (42), s’obtenien millors resultats

que si s’irradiava únicament.

Tot i que la cirurgia continua sent l’eix principal en el tractament, la complementació

amb la RT preoperatòria o la QRT neoadjuvant ha suposat un important millora pel que

fa als resultats de control local i supervivència com ho demostren estudis de diferents

països. (43,44)

A Europa la conducta més habitual és administrar aquests tractaments de forma

neoadjuvant mentre que als EEUU s’inclinen més per fer‐ho de forma adjuvant. Hi ha

estudis que comparen quin dels 2 mètodes mostra millors resultats com per exemple

un assaig clínic d’origen alemany que evidenciava una menor taxa de recidiva local a 5

anys (6% versus 13%) i una menor taxa de toxicitat greu (27% versus 40%) en pacients

tractats mitjançant QRT preoperatòria davant els tractats amb QRT postoperatòria, tot

i que no s’observaven diferències en quan a la supervivència global. (35)

L’elecció del tractament a seguir en cada pacient hauria de prendre’s a partir d’equips

multidisciplinaris. Els diferents especialistes que estan assistint a cada pacient haurien

de poder compartir de manera conjunta aspectes diagnòstics, terapèutics i pronòstics

de cadascun d’ells. Hi ha un estudi que comparava 2 grups de pacients , uns en que les

INTRODUCCIÓ

15

decisions terapèutiques es van prendre dins d’un equip multidisciplinar i un altre en el

que es van intervenir als pacients sense haver realitzat una discussió prèvia. Es van

observar que les taxes d’afectació del marge radial eren del 1% versus el 16%, a favor

sempre del grup multidisciplinar. (45)

1.9 Complexitat I variabilitat en la pràctica clínica en càncer de recte

En l’actualitat es continuen produint variacions importants en la pràctica mèdica i en

els seus resultats en quan a la recidiva local i la supervivència en el càncer de recte. Tot

això implica la necessitat de consensuar estratègies terapèutiques i fer un continu

seguiment dels resultats.

Hi ha nombrosos factors que poden influir en la variabilitat que es produeix en la

pràctica clínica. Cal destacar l’absència d’informació suficientment contrastada en

molts dels aspectes diagnòstics i terapèutics, el desconeixement dels estàndards de

qualitat per part d’alguns professionals o la falta de coordinació entre les diferents

unitats involucrades en el procés assistencial.

A Catalunya, es va realitzar un estudi sobre l’adherència a les recomanacions de la guia

de pràctica clínica del CCR en l’atenció dels pacients amb CR que va mostrar una

menor adherència en hospitals de menor volum que en els de major volum. Això va

demostrar la relació entre la qualitat de l’atenció als pacients amb CR i el volum

hospitalari del centre on se’ls atenia. (46)

Degut a això les autoritats sanitàries de Catalunya van decidir reorganitzar la provisió

de serveis de cirurgia de CR del Servei Català de Salut i a Espanya es van iniciar

programes de formació intentant imitar el model dels països escandinaus que han

demostrat una millora en el resultats en quant a la RL. (47,48)

INTRODUCCIÓ

16

1.10 Estratègies quirúrgiques i variabilitat en la cirurgia

En els últims anys el control tumoral locoregional en la cirurgia del CR ha millorat de

forma notable amb la introducció d’una nova tècnica més exacte anomenada: escissió

total del mesorrecte (ETM).

L’ETM és la operació d’escissió del recte que inclou recte, mesorecte i fàscia visceral

del mateix. La ETM pot ser total o subtotal. L’escissió subtotal del mesorecte

consisteix en la ressecció del recte i mesorecte fins a 5 cm per sota el tumor, aquesta

tècnica s’utilitza en tumors alts (10‐15 cm del marge anal). En els tumors baixos

s’utilitza l’escissió completa del mesorecte. Comparant‐la amb la tècnica convencional,

s’han reduit de forma considerable les taxes de RL com les de supervivència als 5 anys

tal com mostren diferents estudis. (49‐51) Alguns estudis mostren una taxa de CR

inferior al 6% i una supervivència del 73%. (52‐53)

Figura 5. Límits quirúrgics de l’escissió total del mesorrecte (ETM)

Però apart de la ETM i depenent de la localització del tumor es poden realitzar

diferents tècniques quirúrgiques en el tractament del CR.

INTRODUCCIÓ

17

Una ressecció anterior baixa (AR) s’utilitza en tumors que es troben a la part mitja o

superior del recte, aprop d’on es connecta amb el còlon. En aquest tipus de cirurgia no

serà necessària una colostomia permanent.

Pels càncers localitzats a la part inferior del recte es poden utilitzar 3 tècniques

diferents: una AR, una ressecció de Hartmann (HR) o una ressecció abdominoperineal

(Miles) (APR). En les 2 últimes tècniques serà necessària una colostomia permanent.

(54)

A la part inferior del recte una AR és l’opció preferible sempre que sigui factible.

Aquesta tècnica proporciona una millor qualitat de vida sense comprometre els

resultats oncològics. De fet un estudi de Heald et al. mostrava que el marge distal

lliure de malaltia podria reduir‐se a 1cm amb una taxa de RL acceptable. El percentatge

de casos que poden sotmetre’s a una AR ha anat augmentant mentre que els de APR

han anat disminuint. (55)

Per altra banda en una revisió sistemàtica publicada i que inclou 24 grans estudis sobre

cirurgia colorectal es mostra una tendència a obtenir millors resultats pel que fa a la

recurrència de la malaltia i la supervivència en pacients tractats amb AR en comparació

amb els que han sigut tractats amb APR. (56)

Per últim trobem com a tècnica quirúrgica també utilitzada la HR.

Aquesta tècnica és vàlida en casos en que no és possible realitzar una anastomosi

colorrectal perquè està contraindicada degut a les característiques del pacient. Alguns

factors com l’edat, la comorbiditat o episodis d’incontinència fecal anterior poden

influir en la decisió quirúrgica d’aquesta tècnica.

En uns articles publicats recentment comparaven l’evolució postoperatòria dels

pacients tractats quirúrgicament amb HR i amb APR. La primera tècnica s’associava a

majors percentatges d’abcessos pèlvics i reintervencions. (57)

INTRODUCCIÓ

18

1.11 Abordatge quirúrgic. Laparoscòpia.

L’abordatge quirúrgic ha anat evolucionant en els útims anys i ha augmentat

l’aplicabilitat de la cirurgia laparoscòpica en la pràctica diària en detriment de la

cirurgia oberta o convencional (laparotomia).

Per aconseguir l’ETM, punt clau per disminuir el risc de RL, és d’especial importància la

dissecció sota visió directa per minimitzar al màxim el risc d’exèresis de mesorectes

incomplerts. Aquest fet és difícil d’aconseguir realitzant una laparotomia en pelvis

estretes i profundes. En aquest sentit l’abordatge laparoscòpic facilita de forma

extraordinària la visió directa del camp quirúrgic i millora les condicions aconseguides

per la cirurgia oberta.

En el últims anys amb el desenvolupament de la cirurgia laparoscòpica colorectal s’ha

comprovat que existeixen regions en les que el tractament laparoscòpic és més

favorable per la seva localització anatòmica (colon sigmoide, colon dret) respecte a

altres regions (angle esplènic, còlon descendent, recte), en que la mobilitat o el difícil

accés dificulten la tècnica. L’accés laparoscòpic permet aconseguir els objectius

primordials en el tractament del càncer de recte, la ETM i la preservació nerviosa

pèlvica. Tot i aquests avantatges cal tenir en compte que la cirurgia del CR per

laparoscòpia és una tècnica complexa, difícil i que requereix un llarg procés

d’aprenentatge.

Un dels punts que genera controvèrsia és la preocupació sobre el risc de que

l’abordatge laparoscòpic comprometi des del punt de vista oncològic la radicalitat de la

resecció. Hi ha estudis però, que indiquen que podem obtenir almenys els mateixos

resultats des del punt de vista oncològic amb la cirurgia laparoscòpica que amb la

cirurgia oberta (58).

L’excissió per via laparoscòpica mostra importants avantatges: ajuda a identificar de

forma precisa l’espai de teixit connectiu entre la fàscia pèlvica visceral i parietal,

magnifica la visió local definint millor les estructures anatòmiques i protegint les fibres

nervioses autònomes i plexes nerviosos, així com un menor risc d’hemorràgia al

INTRODUCCIÓ

19

permetre la dissecció sota visió directa. En definitiva, presenta menys complicacions,

menys dolor postoperatori i menys dies d’estància hospitalària.

Però també cal tenir en compte possibles desavantatges: major temps quirúrgic,

possible pèrdua de sensació tàctil, dificultat en aconseguir marges quirúrgics lliures i la

que és més important, un aprenentatge de la tècnica llarg i dificultós.

Més recentment, es va publicar un estudi internacional, randomitzat i multicèntric en

fase III, que va incloure 1103 pacients i en el que van participar 30 hospitals de 8

països, en el que es constatava que la cirurgia laparoscòpica pel CR és segura i

oncològicament equivalent a la cirurgia oberta. (59). Tot i aquests resultats no es pot

recomanar encara de forma generalitzada aquest procediment. Són necessaris

seguiments més perllongats per poder extrapolar dades amb solvència. També la

millora de tècniques i programes de formació en cirurgia laparoscòpica rectal són

essencials i possibilitaran la generalització de l’abordatge laparoscòpic del CR en els

pròxims anys.

1.12 L’Edat: factor principal

1.12.1 Impacte de l’edat en la incidència del càncer

L’edat avançada és el factor de risc més important de càncer en general i per molts

tipus individuals de càncer. L’edat mitjana d’un diagnòstic de càncer és de 66 anys. I

una quarta part dels casos nous de càncer es diagnostiquen en persones de 56 a 74

anys.

Aquest patró és molt similar per molts tipus comuns de càncer. Per exemple, l’edat

mitjana al moment del diagnòstic és de 61 anys pel càncer de mama, 70 anys pel

càncer de pulmó i colorectal i 66 anys pel càncer de pròstata.

1.12.2 Impacte de l’edat en la incidència del càncer de recte

El CCR és una malaltia freqüent i la seva incidència augmenta de forma considerable

amb l’edat en els països industrialitzats (60).

INTRODUCCIÓ

20

L’envelliment progressiu de la població ha fet que avui en dia es pensi en noves

estratègies a l’hora de tractar el càncer. Aquest aspecte és particularment important

en el CR degut a que la seva incidència augmenta de forma considerable amb l’edat.

L’edat mitjana de diagnòstic és de 70 anys i en el 90% dels casos és diagnosticat en

persones majors de 50 anys. Com en la majoria de càncers, l’edat és el principal factor

de risc no modificable del CR.

1.12.3 Influència de l’edat en la qualitat de l’atenció al càncer de recte

Amb l’augment de l’esperança de vida els oncòlegs afrontaran en els pròxims anys el

repte de tractar a molts més pacients amb CCR d’edat avançada (61). La presa de

decisions a l’hora de tractar aquest tumor maligne pot arribar a ser un problema

essencial i l’elecció del tractament adequat haurà de ser treballat des d’un àmbit

multidisciplinar.

El tractament òptim del CR en pacients d'edat avançada segueix sent controvertit (62).

Es disposa de poca informació de l’efecte terapèutic perquè solen ser exclosos dels

assaigs clínics principalment degut a l’edat i en conseqüència no queda clar quan es

justifica una modificació del patró terapèutic estàndard en aquests pacients. Així ho

revelen alguns estudis com per exemple un estudi de cohorts realitzat a Canadà on es

va observar que l’edat era un factor principal associat a la variabilitat en el patró

terapèutic. Tots els pacients van rebre tractament quirúrgic però només els que eren

d’edat jove van rebre posteriorment teràpies adjuvants, tenint en compte que els

pacients d’edat avançada se’ls hi suposava un potencial alt índex de complicacions

relacionades amb el tractament adjuvant (63). O un altre estudi realitzat a Holanda on

s’evidenciava que els pacients d’edat avançada rebien amb menys freqüència sessions

de RTP en relació a les franges d’edat més jove (64).

A més, moltes de les dades actuals inclouen de forma conjunta tant el càncer de còlon

com el de recte, tot i que les estratègies de tractament i les taxes de morbiditat variïn

de forma significativa.

Diversos estudis descriuen que l’edat avançada per si sola no és un factor de risc de

complicacions postquirúrgiques en pacients amb CR i que la taxa de mortalitat no

INTRODUCCIÓ

21

presenta diferències significatives en relació a la població jove (65,66). En altres estudis

s’observa que l’edat pot ser un dels factors que pot comportar una variabilitat en el

patró terapèutic estàndard. En un d’ells tots els pacients van rebre tractament

quirúrgic però només el 20% dels pacients que eren d’edat avançada (>80 anys) van

rebre posteriorment teràpies adjuvants, degut a que se’ls hi suposava un potencial alt

índex de complicacions relacionades amb el tractament adjuvant (63). O en un altre

estudi s’evidenciava que els pacients d’edat avançada rebien amb menys freqüència

sessions de RTP en relació a les franges d’edat més jove (64).

El CCR generalment es considera una malaltia de la gent gran, a causa de la seva

creixent incidència amb l'edat. Representa una causa important de morbiditat i

mortalitat en la població anciana. Però tot això no ha de suposar una barrera

infranquejable per posar a prova l’efectivitat dels tractaments en relació a la població

molt més jove. Alguns autors en diversos estudis han reportat que els pacients ancians

amb CCR poden ser tractats mitjançant resecció quirúrgica estàndard i la cirurgia no

s'ha de negar a causa de l'edat cronològica (67,68). Per una altra banda, altres estudis

(69,66) han descrit que l'edat avançada per si sola no és un factor de risc de

complicacions postoperatòries en els pacients amb CR i per tant no augmenta la taxa

de mortalitat.

L’edat és un dels factors principals que pot fer variar el plantejament inicial en el

tractament del CCR. Es continuen canviant les pautes d’administració de QT o RT en

aquesta franja d’edat tot i que hi ha estudis que demostren una evident eficàcia

(70,71).

1.12.4 Presència de comorbiditats en l’edat avançada

La presència de malalties que afecten de forma concomitant amb el CCR, com la

hipertensió, la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), malalties del cor,

diabetis, també augmenten amb l’edat (72). A mida que la població vagi envellint, més

pacients amb CCR tindran comorbiditats importants. La població geriàtrica amb CCR és

un grup molt heterogeni que inclou pacients amb un estat de salut excel∙lent i altres

amb condicions de comorbiditat, dependència i una esperança de vida limitada (73).

INTRODUCCIÓ

22

Tot això pot ser important a l’hora de valorar el fet de tractar o no aquesta població en

les mateixes condicions que la resta de la població d’edat més jove.

El patró terapèutic escollit pot variar quan el pacient presenta diferents malalties que

afecten de forma concomitant amb el CCR. La presència de comorbiditat és superior al

50% en pacients amb càncer majors de 60 anys. Tot això ha fet pensar que aquest tipus

de pacients tenen una pitjor tolerància als tractaments estàndards i que el grau de

toxicitat i el risc de complicacions posteriors són molt més elevades en comparació

amb els pacients joves i al mateix temps implica una afectació de l’esperança de vida

limitada sense tenir un criteri oncològic que ho fonamenti (74). Les persones grans

sovint tenen un important nombre de comorbiditats i degut a això molts professionals

tendeixen a oferir tractaments oncològics menys agressius, amb les conseqüències

potencials de recurrències de la malaltia primerenca i la reducció de la supervivència

global. Les correlacions entre l'existència i la gravetat de les condicions comòrbides i

evolució dels pacients s'han observat en pacients amb CCR (75), però hi ha proves que

la QT adjuvant en el càncer de còlon o de la RT en el CR no afecta negativament a la

qualitat de vida dels pacients d'edat avançada (76).

HIPÒTESIS I OBJECTIUS

23

Capítol 2. HIPÒTESIS I OBJECTIUS

2.1 Hipòtesis

Hipòtesi principal:

La qualitat de l'atenció terapèutica a pacients amb càncer primari de recte operats

amb intenció radical i els seus resultats clínics s’associen amb l’edat i el procediment

quirúrgic realitzat.

Hipòtesis específiques:

La població d’edat avançada presenta un patró terapèutic diferent a la d’edat

més jove.

La població d’edat avançada presenta una important variabilitat en la qualitat

de la cirurgia respecte la població més jove.

Els pacients intervinguts de càncer primari de recte en els grups d’edat més

avançada presenten major probabilitat de recidiva local i una supervivència

inferior que els grups d’edat més jove.

La laparoscòpia és el procediment quirúrgic més utilitzat en la ressecció del

càncer en pacients intervinguts de càncer primari de recte.

El procediment quirúrgic utilitzat té impacte directe en l’aparició de recidiva

locoregional i en la supervivència dels pacients intervingut de càncer primari de

recte.

HIPÒTESIS I OBJECTIUS

24

2.2 Objectius

Objectiu principal:

Avaluar la qualitat de l'atenció terapèutica a pacients amb càncer primari de recte

operats amb intenció radical i els seus resultats clínics, amb especial atenció a la

variació segons l’edat i el procediment quirúrgic realitzat, en el període 2005‐2012 als

hospitals públics de Catalunya

Objectius específics:

Analitzar el rol de l’edat dels pacients amb càncer primari de recte i la seva

associació amb l’utilització dels diferents patrons terapèutics.

Avaluar la variabilitat en la qualitat de la cirurgia dels pacients intervinguts de

càncer primari de recte segons l’edat.

Estimar la influència del patró terapèutic dut a terme en l’aparició de recidiva i

en la supervivència dels pacients intervinguts de càncer primari de recte segons

l’edat.

Avaluar el procediment quirúrgic utilitzat en la ressecció del càncer segons les

variables socio‐demogràfiques en pacients intervinguts de càncer primari de

recte.

Determinar l’impacte potencial del procediment quirúrgic utilitzat ajustat per

les variables clíniques rellevants en l’aparició de recidiva locoregional i en la

supervivència dels pacients intervinguts de càncer primari de recte.

OBJECTIUS I RESULTATS DELS ARTICLES

25

Capítol 3. OBJECTIUS I RESULTATS DELS ARTICLES

3.1 Article 1

ORIGINAL ARTICLE 1:

Vernet R, Borras JM, Aliste L, Antonio M, Guarga A, Manchon‐Walsh P. Influence

of age on variation in patterns of care in patients with rectal cancer in Catalonia

(Spain).

OBJECTIVE:

This study evaluates the adherence to clinical practice guidelines and patient

outcomes in rectal cancer, with a particular focus on variation according to age.

RESULTS:

In total, 3770 people were included in this study. The participants aged 70 and

under were more likely to receive neoadjuvant therapy than those aged over 80

(2005/07: 63% vs 17.4% p<0.001, 2011/12: 72% vs 41.1% p<0.001); however, in

the second study period there was less imbalance between the two groups in this

regard, showing improved administration of neoadjuvant therapy in the elderly.

The quality of surgery was suboptimal in a larger proportion of the elderly

population, and the choice of surgical technique was dependent to some extent

on the age of the participant. Recurrence and survival rates were significantly

better in the second study period.

OBJECTIUS I RESULTATS DELS ARTICLES

26

3.2 Article 2

ORIGINAL ARTICLE 2:

Manchon‐Walsh P, Aliste L, Biondo S, Espin E, Pera M, Targarona E, Pallarès N,

Vernet R, Espinas JA, Guarga A, Borras JM. A propensity‐score‐matched analysys of

laparoscopic vs open surgery for rectal cancer in a population‐based study.

OBJECTIVE:

Our aim was to compare laparoscopic versus open surgery for resection of rectal

cancer, using unselected data from the public healthcare system of Catalonia

(Spain)

RESULTS:

Of 1513 patients with stage I‐III rectal cancer, 933 (61.7%) had laparoscopy

(conversion rate: 13.2%). After applying our propensity score matching strategy

(2:1), 842 laparoscopy patients were matched to 517 open surgery patients.

Multivariate Cox analysis of death at 2 years [hazard ratio (HR) 0.65; 95% CI 0.48,

0.87; p=0.004] and 5 years (HR 0.61, 95% CI 0.5, 0.75; p<0.001) and of local relapse

at 2 years (HR 0.44; 95% CI 0.27, 0.72; p=0.001) showed laparoscopy to be an

independent protective factor compared with open surgery.

ARTICLES

27

Capítol 4. ARTICLES

4.1 Article original 1

Títol Influence of age on variation in patterns of care in patients with rectal cancer in Catalonia (Spain)

Autors R. Vernet, JM. Borras, L. Aliste, M. Antonio, A. Guarga, P. Manchon‐Walsh

Referència Clin Transl Oncol. 2018;20:1538‐47

Revista Clinical & Translational Oncology

Any 2018

Paraules clau rectal cancer; elderly; comorbidity; treatment; surgery; patterns of care

Factor d’impacte 2.083

Categoria Oncology

Quartil dins categoria Q3

Posició en la categoria 142/217

ARTICLES

28

Vol.:(0123456789)1 3

Clinical and Translational Oncology https://doi.org/10.1007/s12094-018-1882-8

RESEARCH ARTICLE

Influence of age on variation in patterns of care in patients with rectal cancer in Catalonia (Spain)

R. Vernet1,2 · J. M. Borras2,3 · L. Aliste2,3 · M. Antonio4 · A. Guarga5 · P. Manchon-Walsh2,3

Received: 1 March 2018 / Accepted: 23 April 2018 © Federación de Sociedades Españolas de Oncología (FESEO) 2018

AbstractBackground Population ageing is a relevant concern in people diagnosed with rectal cancer. This study evaluates the adherence to clinical practice guidelines (CPGs) and patient outcomes in rectal cancer, with a particular focus on variation according to age.Methods This is a multicentre retrospective cohort study of all patients surgically treated for the first time for primary rectal cancer with curative intent in public hospitals in Catalonia during two study periods: first, with data from 2005 to 2007, and then with data from 2011 to 2012. We obtained the study data through a comprehensive review of patients’ clinical records. Information on diagnosis, treatment and follow-up was collected and then compared with the relevant CPGs. We then performed a descriptive analysis of the categorical variables followed by a univariate and multivariate logistic regression analysis to calculate the odds ratio. Finally, we calculated the recurrence and death rates per person-year at 2 years’ follow-up.Results In total, 3770 people were included in this study. The participants aged 70 and under were more likely to receive neoadjuvant therapy than those aged over 80 (2005/2007, 63 vs 17.4% p < 0.001; 2011/2012, 72 vs 41.1% p < 0.001); however, in the second study period there was less imbalance between the two groups in this regard, showing improved administration of neoadjuvant therapy in the elderly. The quality of surgery was suboptimal in a larger proportion of the elderly population, and the choice of surgical technique was dependent to some extent on the age of the participant. Recurrence and survival rates were significantly better in the second study period.Conclusions Compared to younger patients, the most elderly were less likely to receive the recommended adjuvant treat-ment, laparoscopy and total mesorectal excision. However, we observed improved adherence to the recommended treatment regimen in the most elderly participants, resulting in decreased recurrence and increased survival rates in this population.

Keywords Rectal cancer · Elderly · Comorbidity · Treatment · Surgery · Patterns of care

AbbreviationsCRC Colorectal cancerRC Rectal cancerCPGs Clinical practice guidelinesTME Total mesorectal excisionRT RadiotherapyOR Odds ratioCI Confidence interval

Introduction

Colorectal cancer (CRC) is the third most common can-cer worldwide and the second most common in Catalonia (Spain), with around one third of cases located in the rectum [1]. The mean age of diagnosis is around 70 years; 70% of cases occur in patients aged over 65 years and 40% in

* P. Manchon-Walsh [email protected] Escola Universitària d’Infermeria i Teràpia Ocupacional

(EUIT), Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), C/De la Riba, 90, 08221 Terrassa, Barcelona, Spain

2 Department of Clinical Sciences, Biomedical Research Institute of Bellvitge (IDIBELL), University of Barcelona, C/Feixa Llarga, s/n, L’Hospitalet de Llobregat, 08907 Barcelona, Spain

3 Catalonian Cancer Strategy, Department of Health, Government of Catalonia, Avd. Gran Via de l’Hospitalet, 199-203, L’Hospitalet de Llobregat, 08908 Barcelona, Spain

4 Medical Oncology, Institut Catala d’Oncologia (ICO), L’Hospitalet de Llobregat, 08907 Barcelona, Spain

5 Health Service Procurement and Assessment, Catalonian Health Service (CatSalut), Travessera de les Corts 131-159, 08028 Barcelona, Spain

Author's personal copy

Clinical and Translational Oncology

1 3

patients aged over 75 years [2]. As a result of increased life expectancy, in the coming years oncologists will have to address the challenge of treating an ever growing number of elderly CRC patients [3].

The optimal treatment for locally advanced (stages II and III) rectal cancer (RC) according to clinical practice guide-lines (CPGs) is a multimodal combination of neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery with curative intent and postoperative adjuvant chemotherapy [4–6]. In recent years, the introduction of total mesorectal excision (TME) has led to improvements in the surgical treatment of RC, reducing local recurrence rates from 30–40% to 5–15%. Fur-thermore, preoperative radiotherapy (RT), administered in a short-course regimen (25 Gy over 1 week) or a long-course regimen (45 Gy in 25 fractions), has also been shown to reduce local recurrence rates [7]. These improved results have been associated with the surgery performed (local sur-gery, margin positivity and number of lymph nodes exam-ined) and with the administration of additional treatment (chemotherapy and/or RT).

Nevertheless, the fact that elderly people are largely excluded from clinical trials means that evidence-based data are scarce, and the optimal treatment for RC in these patients remains controversial [8]. Elderly RC patients have a higher rate of cancer-related mortality, which has been attributed to a lower rate of screening, a higher rate of suboptimal local surgery and lower usage of additional treatment (neoadju-vant and adjuvant) [9]. Although the benefits of combined therapy have been demonstrated in the general population, the perceived frailty and potentially higher chemotherapy and RT toxicity in the elderly may lead specialists to indicate a treatment regimen other than that recommended by CPGs.

This study evaluates the adherence to CPGs and patient outcomes in rectal cancer in two time periods (2005/2007 and 2011/2012), with a particular focus on variation accord-ing to age.

Materials and methods

We conducted a multicentre retrospective cohort study, con-sulting hospital discharge reports and operative reports to identify all rectal cancer patients who had been surgically treated for the first time with curative intent in the hospitals of the integrated public healthcare system of Catalonia dur-ing two study periods: first, with data from 2005 to 2007, and then with data from 2011 to 2012. Our study included all patients with stage II and III cancer and excluded all patients who had a tumour located outside the rectum, who had pre-neoplastic diseases or who did not receive surgery for their primary tumour during the study period. We also excluded patients who underwent surgery with palliative intent.

Information on diagnosis, treatment and follow-up was collected through a comprehensive review of patients’ clini-cal records, and then compared with the relevant CPGs. For this process we used a data collection form that had been previously validated [10]. A team of external auditors quali-fied in clinical audit methodology carried out this process, reviewing the clinical records and compiling the data. The Clinical Research Ethics Committee of Bellvitge University Hospital approved this study.

Definition of variables

The main variable of the study was age, which had been recorded at the time of surgery. We divided patients into three categories (≤ 70, 71–80, > 80 years). Information on comorbidities was extracted from the Catalonian Hospital discharge Minimum Data Set from 2003 to date of admission for surgery and added to each patient’s data. This data set was processed through ASEDAT, a software programme for cancer registry automatisation, which allowed data extrac-tion [11]. Comorbidity was then categorised according to the number of pathologies affecting the patient at the time of surgery (none, 1, 2+, unknown) [12]. Staging was based on the TNM Classification of Malignant Tumours, sixth edition in the 2005/2007 patients and 7th edition in the 2011/2012 patients, based on both clinical and pathological data. We divided tumour location into four categories depending on the distance between the tumour and the anal margin, which was recorded in the diagnostic procedures report. Treatment options were divided into: neoadjuvant RT (± chemother-apy) followed by surgery with curative intent, surgery first followed by post-operative RT (± chemotherapy), surgery first followed by post-operative chemotherapy only and non-adjuvant treatment. The preoperative RT regimens were described as short-course (5 × 5 Gy), long-course, other or missing. The auditors consulted the anatomical pathol-ogy report to determine whether the mesorectal excision was complete, almost complete or incomplete, whether the radial margin was positive, and how many lymph nodes were examined.

Statistical analysis

Firstly, we performed a descriptive analysis of the cat-egorical variables using absolute and relative frequencies. Next, we analysed the comparisons of the study variables by period and by age using the Chi-squared test. We then performed a univariate and multivariate logistic regression analysis and calculated the odds ratio (OR) with 95% con-fidence intervals (CI). Finally, we calculated the recurrence and death rates per person-year at 2 years’ follow-up, taking the date of surgery as the starting point. For the data analysis



1 3

we used the Statistical Package for Social Sciences (SPSS version 21.0).

Results

We initially assessed a total of 3780 patients but then elimi-nated 10 due to lack of data regarding age. This gave a final sample size of 3770 patients. The distribution by age, study period, histology, location and comorbidity is shown in Table 1. The mean age of all the participants was 68 years, though in the second period it was significantly higher than in the first period (67.5 ± 11.5 years; 68.5 ± 11.5 years, p = 0.009). The participants aged 71 years and over tended to be diagnosed at earlier stages than those aged 70 years and under in both study periods. With regard to the degree of tumour differentiation, in the second period the youngest group of participants had more aggressive tumour grades than the older groups; these differences were not observed in the first period, although there was a high percentage of unknown data. We did not observe any differences in loca-tion by age group or by time period.

Comorbidity

The proportion of the study sample with no comorbidities at the time of surgery was slightly lower, though not sig-nificantly so, in the second study period (57.4 vs 55.4%). The most prevalent pathologies in both periods in patients with one or more comorbidities at the time of surgery were diabetes (16.3%) and chronic obstructive pulmonary dis-ease (12.5%) (Fig. 1). A significantly lower proportion of the elderly population with diabetes was surgically treated in 2005/2007 than in 2011/2012 (6.0 vs 15.9%) (Fig. 2).

Treatment

Table 1 provides information on the treatment administered by age group in the two periods analysed. Although patients aged over 80 years received less additional treatment than those aged 70 years and under in both periods, the percent-age of the oldest group that received neoadjuvant and adju-vant treatment was significantly higher in the second period than in the first period (41.1 vs 17.4%; p < 0.001). Similarly, in the second period we observed a significant increase in the administration of short-course RT (5 × 5 Gy) in the most elderly participants (34.9 vs 8.3%; p < 0.001).

In the 2011/2012 period, open surgery rather than lapa-roscopy was performed more frequently in the people aged over 80 years than in those aged under 70 years (40.5 vs 34.3%). In the analysis of the parameters included in the surgical quality assessment for this period, we found that the most elderly patients were less likely than the youngest

to undergo mesorectal excision (74 vs 86%; p > 0.001), and in those who did, this was less frequently complete. There were no significant differences with regard to surgical mar-gin positivity or number of lymph nodes evaluated (Table 2).

In the univariate analysis, the factors significantly asso-ciated with the use of preoperative RT were being young, being a man (OR 1.28; 95% CI 1.07, 1.52), having stage III cancer (OR 2.22; 95% CI 1.87, 2.65) and being in the second treatment period. In the multivariate analysis all the factors maintained their significance (Table 3).

Recurrence and survival

On comparing the two study periods we found reduced recurrence rates in all age groups in the second period. Only the group of patients aged over 80 years showed a markedly significant reduction, with total recurrence, locore-gional recurrence and systemic recurrence rates of − 50.6, − 51.4 and − 48.5%, respectively. Death at 2 years’ follow-up in the two study periods was 8.56 vs 4.80% (p < 0.001) in the participants aged 70 years and under, 13.65 vs 10.02% (p = 0.016) in those aged 71–80 years and 32.40 vs 19.05% (p < 0.001) in those aged over 80 years (Table 4).

Discussion

In this study we found that older age is one factor that influ-ences the decision as to which curative treatment to admin-ister to RC patients. The average age of participants was similar to that recorded in other international studies on this topic [12]. The prevalence of comorbidity immediately before treatment was less than 50%, below the rate observed in other European studies in the same field [13, 14], although the selection criteria were not comparable.

The patients aged over 80 years were less likely to receive preoperative RT than younger patients. Previous studies have described the potential influence of age on the likelihood of RC patients receiving adjuvant RT [15, 16]. There are sev-eral reasons that may explain why the elderly are less likely to receive CPG-recommended treatment [10]. Firstly, this population is presumed to have poor tolerance to treatment and may experience high levels of toxicity [17]. Secondly, there is a lack of information on the effect of this treatment in the elderly as they tend to be excluded from clinical tri-als [18, 19]. Nevertheless, several studies have provided data to support the use of preoperative RT in the elderly, showing that this population has a similar level of toler-ance as younger people [20, 21]. Moreover, recent studies have begun to explore tolerance to short-course RT without applying any age limit [22, 23].

Surgical treatment routinely combined with preop-erative short-course RT (25 Gy in five fractions) or



1 3

Table 1 Patients’ characteristics and treatment parameters in each study period by age

n = 3770p values below 0.05 (in bold) were considered to indicate statistical significance

2005/2007 p value 2011/2012 p value p valuea

≤ 70 71–80 > 80 ≤ 70 71–80 > 80n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Cases includedb 956 (52.5) 650 (35.7) 215 (11.8) 1027 (52.7) 626 (32.1) 296 (15.2)Sex Men 644 (67.4) 422 (64.9) 122 (56.7) 0.012 670 (65.2) 406 (64.9) 169 (57.1) 0.030 < 0.001 Women 312 (32.6) 228 (35.1) 93 (43.3) 357 (34.8) 220 (35.1) 127 (42.9)

TNM stagingc

Stages 0/I 110 (11.5) 105 (16.2) 26 (12.1) < 0.001 108 (10.5) 109 (17.4) 53 (17.9) < 0.001 < 0.001 Stage II 254 (26.6) 191 (29.4) 66 (30.7) 191 (18.6) 144 (23.0) 90 (30.4) Stage III 446 (46.7) 260 (40.0) 82 (38.1) 594 (57.8) 307 (49.0) 129 (43.6) Stage IV 82 (8.6) 42 (6.5) 11 (5.1) 112 (10.9) 50 (8.0) 10 (3.4) Unstageable/missingd 64 (6.7) 52 (8.0) 30 (14.0) 21 (2.2) 16 (2.6) 14 (4.7)

Location Distal rectum (0–6 cm) 290 (30.3) 177 (27.2) 56 (26.0) 0.844 312 (30.4) 188 (30.0) 91 (30.7) 0.272 0.381 Middle rectum (7–11 cm) 290 (30.3) 209 (32.2) 70 (32.6) 419 (40.8) 252 (40.3) 107 (36.1) Proximal rectum (12–16 cm) 178 (18.6) 121 (18.6) 40 (18.6) 227 (22.1) 126 (20.1) 71 (24.0) Rectosigmoid junction (≥ 17 m5)4 (5.6) 46 (7.1) 16 (7.4) 41 (4.0) 42 (6.7) 15 (5.1) Missingd 144 (15.1) 97 (14.9) 33 (15.3) 28 (2.7) 18 (2.9) 12 (4.1)

Histologic grade Low 651 (68.1) 454 (69.8) 162 (75.3) 0.270 764 (74.4) 477 (76.2) 236 (79.7) 0.001 < 0.001 High 84 (8.8) 56 (8.6) 18 (8.4) 95 (9.3) 63 (10.1) 40 (13.5) Not evaluable 65 (6.3) 31 (5.0) 3 (1.0) Missingd 221 (23.1) 140 (21.5) 35 (16.3) 103 (10.0) 55 (8.8) 17 (5.7)

No. of comorbiditiese

None 620 (64.9) 326 (50.2) 100 (46.5) < 0.001 667 (64.9) 295 (47.1) 117 (39.5) < 0.001 < 0.001 1 205 (21.4) 176 (27.1) 68 (31.6) 230 (22.4) 191 (30.5) 84 (28.4) 2+ 68 (7.1) 85 (13.1) 30 (14.0) 97 (9.4) 129 (20.6) 80 (27.0) Unknownf 63 (6.6) 63 (9.7) 17 (7.9) 33 (3.2) 11 (1.8) 15 (5.1)

RT Preg

No 246 (37.0) 198 (46.8) 114 (82.6) < 0.001 210 (28.0) 153 (36.3) 123 (58.9) < 0.001 < 0.001 Yes 418 (63.0) 225 (53.2) 24 (17.4) 540 (72.0) 268 (63.7) 86 (41.1)

Treatmenth

Pre-op RT ± CT 418 (63.0) 225 (53.2) 24 (17.4) < 0.001 540 (72.0) 268 (63.7) 86 (41.1) < 0.001 < 0.001 Post-op RT ± CT 115 (17.3) 55 (13.0) 13 (9.4) 82 (10.9) 43 (10.2) 10 (4.8) Post-op CT only 76 (11.4) 44 (10.4) 10 (7.2) 86 (11.5) 46 (10.9) 10 (4.8) Non-adjuvant treatment 55 (8.3) 99 (23.4) 91 (65.9) 42 (5.6) 64 (15.2) 103 (49.3)

Pre-OP RT regimeni

Long course 370 (88.5) 206 (91.6) 21 (87.5) 0.109 422 (78.1) 200 (74.6) 35 (40.7) < 0.001 < 0.001 5 × 5 6 (1.4) 3 (1.3) 2 (8.3) 16 (3.0) 22 (8.2) 30 (34.9) Other 10 (2.4) 4 (1.8) 1 (4.2) 1 (0.4) 1 (1.2) Missingd 32 (7.7) 12 (5.3) 102 (18.9) 45 (16.8) 20 (23.3)

Surgical techniquei

Low anterior resection 715 (74.8) 457 (70.3) 150 (69.8) 0.003 759 (76.2) 429 (71.4) 181 (65.3) < 0.001 < 0.001 Abdominoperineal resection 198 (20.7) 145 (22.3) 41 (19.1) 203 (20.4) 135 (22.5) 66 (23.8) Hartmann’s procedure 28 (2.9) 37 (5.7) 20 (9.3) 24 (2.4) 30 (5.0) 26 (9.4) Other 10 (1.0) 7 (1.2) 4 (1.4) Missingd 15 (1.6) 11 (1.7) 4 (1.9)



1 3

long-course RT (45 Gy in 25 fractions) has been shown to reduce disease recurrence [7]. However, there is no inter-national consensus on the use of each of these treatments or on the appropriate age for receiving them. In our study, when we compared the two treatment periods, we found a tendency among healthcare professionals to administer an increasing proportion of short-course treatment to the elderly population. There is evidence that RT alone may have a protective effect and that short-course radiation may be as effective as long-course radiation. This was demonstrated in a 2009 study including 674 patients who received TME preceded by short-term RT: local recur-rence was drastically reduced among this group, to the same level as that recorded in participants treated with long-course radiation [24]. The benefit of chemotherapy or RT in the elderly has been demonstrated in recent years [25]. There is evidence that this treatment does not affect

survival rate in the elderly any differently than in the younger population [26].

Given that the elderly population is more functionally heterogeneous and shows greater differences in physi-cal and mental resilience than younger populations, a full health assessment should be performed in order to make an informed decision on the most suitable treatment option and to be able to inform patients of the potential risks and ben-efits of treatment. A prior geriatric assessment [27] would enable healthcare professionals to make decisions based on more objective clinical data, thus reducing clinical vari-ability. This highlights the importance of looking beyond a comorbidity index or chronological age when investigat-ing cancer patients’ care and results. By simply counting the number of comorbidities, we may overlook qualitatively important differences among patients [28]. For these rea-sons, the optimal treatment should not depend on number of

p values: Chi-squared testa p value of total population, n = 3770b 10 patients were excluded due to incomplete data in relation to agec According to TNM classification of malignant tumours, 6th edition, for 2005/2007 patients, and seventh edition for 2011/2012 patientsd No data found in the medical recordse Number of pathologies existing at the time of surgeryf Unidentified patients to assess comorbidity, n = 202g (Neo)adjuvant treatment in stage II and III excluding rectosigmoid colonh Pre-op RT regimen in stage II and III excluding rectosigmoid coloni Excluding local excisions with or without TEM. No data registered in the medical records in period 2005/2007

Table 1 (continued)

57.4

14.411.2

4.0 3.8 3.1 2.4 2.2 2.75.2

7.9

55.4

18.1

13.7

5.6 5.2 5.0 4.4 4.3 2.96.9

3.0

0

10

20

30

40

50

60

70

Prev

alen

ce (%

) 2005/07

2011/12

Fig. 1 Prevalence of comorbidity by study period. aOther diseases (< 2%): peptic ulcer, chronic diabetes, rheumatic disease, dementia, moderate or severe liver disease, hemiplegia/paraplegia, and AIDS. bMissing: no data found



1 3

comorbidities or age: elderly patients require personalised care based on oncogeriatric criteria. In recent years, moreo-ver, multidisciplinary teams have come to be considered a key component in the follow-up of cancer patients [29].

A growing proportion of elderly patients is receiving sur-gical treatment. This could indicate a change in tendency

among healthcare professionals, who are increasingly likely to treat these patients in a similar manner as the rest of the population. One factor leading to this result is the improvement in surgical strategy in recent years with the standardisation of TME. Different studies demonstrate how this technique has lowered local recurrence rates [30, 31].

Fig. 2 Prevalence of specific comorbid diseases in each study period by age group and number comorbidities. CVA cerebrovascular acci-dent. *The comorbidities affecting less than 5% of each age group

(muscle, connective tissue and joint disease; central and peripheral nervous system disease; infectious disease) were excluded from the figure



1 3

Table 2 Quality of surgery in the 2011/2012 period by age

n = 1949p values below 0.05 (in bold) were considered to indicate statistical significancep values: Chi-squared testa No data found in the medical recordsb If mesorectal excision = yes

2011/2012 Age< 70 71–80 > 80 p valuen(%) n(%) n(%)

Total mesorectal excision No 21 (2.0) 11 (1.8) 17 (5.7) < 0.001 Yes 883 (86.0) 517 (82.6) 219 (74.0) Missinga 123 (12.0) 98 (15.7) 60 (20.3)

Quality of mesorectal excisionb

Mesorectum complete 723 (81.9) 382 (73.9) 161 (73.5) 0.012 Mesorectum nearly complete 57 (6.5) 53 (10.3) 20 (9.1) Mesorectum incomplete 83 (9.4) 64 (12.4) 30 (13.7) Missinga 20 (2.3) 18 (3.5) 8 (3.7)

Lymph nodes examined < 12 335 (32.6) 190 (30.4) 96 (32.4) 0.563 > 12 637 (62.0) 401 (64.1) 178 (60.1) Missinga 55 (5.4) 35 (5.6) 22 (7.4)

Radial margin Negative 908 (88.4) 539 (86.1) 251 (84.8) 0.607 Positive 71 (6.9) 47 (7.5) 27 (9.1) Not evaluable 22 (2.1) 20 (3.2) 9 (3.0) Missinga 26 (2.5) 20 (3.2) 9 (3.0)

Surgical approach Laparotomy 352 (34.3) 220 (35.1) 120 (40.5) 0.001 Laparoscopy 618 (60.2) 372 (59.4) 145 (49.0) Missinga 57 (5.6) 34 (5.4) 31 (10.5)

Table 3 Logistic regression analysis of variables associated with pre-operative RT in patients with stage II and III rectal cancer

p values below 0.05 (in bold) were considered to indicate statistical significanceOR odds ratio, CI confidence interval

n Univariate analysis Multivariate analysisOR 95% CI p value OR 95% CI p value

Age at operation > 80 347 1 < 0.001 1 < 0.001 71–80 844 3.03 2.32–3.94 < 0.001 3.13 2.38–4.11 < 0.001 < 70 1414 4.53 3.52–5.82 < 0.001 4.45 3.43–5.76 < 0.001

Gender Woman 897 1 1 Man 1708 1.30 1.11–1.53 0.002 1.28 1.07–1.52 0.006

TNM Staging Stage II 866 1 1 Stage III 1739 2.37 2.01–2.81 < 0.001 2.22 1.87–2.65 < 0.001

Period 2005/2007 1225 1 1 2011/2012 1380 1.54 1.31–1.80 < 0.001 1.54 1.31–1.82 < 0.001



1 3

Improvements in preoperative anaesthetic assessment in elderly patients with cancer, with more individualised treat-ment, have helped to reduce morbidity and intraoperative mortality and should be taken into account. Furthermore, more effective control of pain and post-surgical stress has contributed to reducing the length of hospital stay and pro-moting post-operative recovery in these patients.

In our study, we also examined the differences between the surgical approaches used, finding that the proportion of laparoscopic operations decreases as age increases. These results contradict the clinical evidence supporting the use of this technique in the elderly. It would appear that the ben-efits in terms of reducing possible cardiac and respiratory postoperative complications are greater in the elderly than in younger people [32]. It has also been shown that having more associated comorbidities does not necessarily result in longer operation times or greater difficulty in performing laparoscopy [33]. Laparoscopic surgery is associated with fewer risks, and short-term complications and thus better systemic response to surgical injury than open resection or laparotomy [34].

Surgery is the treatment of choice for RC. Our study shows that the most common surgical procedure for rectal cancer is the low anterior resection, coinciding with many

other European studies [35, 36] that reflect the same results in all age groups. Until recently, age appeared to be the main factor causing lower frequency of curative surgery in elderly patients, due to concerns about their comorbidities or the expectation of poorer outcomes [37]. However, recent data reveal similar resection rates across all age groups in the USA and Europe [36].

It is important to take into account certain limitations affecting our study. Since it is a retrospective study, the data were collected from clinical records. It is worth noting, how-ever, that for this process we used a form created by a team of trained professionals to ensure data reliability. Another limitation, due to minor changes in the TNM classification between study periods, is a risk of stage migration [38].

Conclusion

In recent years there has been an improvement in adher-ence to the recommended treatment regimen in the most elderly RC patients, a change due in part to the latest treat-ment advances (5 × 5 Gy RT) and the good tolerance shown by this population. These factors have also led to improved

Table 4 Recurrence and death rates in each study period by age group

n = 3770TR total recurrence, LR local recurrence, SR systemic recurrence#Recurrence/death at 2 years’ follow-up

Recurrence and death rates per 100 person-years at 2 years’ follow-up≤ 70 71–80 > 80

# Event Person-years Rate # Event Person-years Rate # Event Person-years Rate

Period 2005/2007 TO 160 1398 11.45 89 870 10.23 34 229 14.85 LR 56 1470 3.81 40 902 4.43 17 238 7.14 SR 104 1426 7.30 49 894 5.48 17 235 7.23 Death 133 1554 8.56 134 982 13.65 89 275 32.40

Period 2011/2012 TO 178 1753 10.15 102 1033 9.88 33 450 7.34 LR 49 1874 2.62 34 1092 3.11 16 461 3.47 SR 129 1796 7.18 68 1054 6.45 17 457 3.72 Death 92 1917 4.80 112 1118 10.02 90 472 19.05

Comparing rates between periods (P1 vs P2) by age group≤ 70 71–80 > 80p value4 % Change p value4 % Change p value4 % Change

TO 0.272 − 11.3 0.806 − 3.5 0.004 − 50.6LR 0.054 − 31.4 0.131 − 29.8 0.041 − 51.4SR 0.906 − 1.5 0.386 17.7 0.056 − 48.5Death < 0.001 − 43.9 0.016 − 26.6 0.0004 − 41.2



1 3

screening of older people who can receive the recommended treatment despite their age and comorbidities.

The elderly are increasingly being treated in a similar manner as the rest of the population. As a consequence, short-term disease recurrence rates have lowered and sur-vival rates have increased significantly in recent years.

In view of our results and the progressive ageing of the population, it is crucial that we continue to study the pos-sible repercussions of treatment variation in the elderly worldwide.

Acknowledgements We would like to thank all the health professionals and managers involved in the collection of data for their support. We would like to specially thank Meggan Harris for her editorial support.

Compliance with ethical standards

Conflict of interest The authors state that there are no conflicts of in-terest concerning this study.

Ethical approval This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Informed consent Obtaining informed consent was considered unfea-sible for this clinical audit, both because many of the patients were already dead at the time of data collection and due to difficulties in con-tacting the rest. However, the institutional ethics committee approved the study protocol. Personal (identifying) information was stored in one database and clinical data for analysis were entered in another; confidentiality was guaranteed by Dr. Manchon-Walsh.

References

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136:359–86.

2. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coe-bergh JWW, Comber H, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013;49:1374–403.

3. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009;374(9696):1196–208.

4. National Comprehensive Cancer Network. NCCN (2016) Clini-cal Practice Guidelines in Oncology: rectal cancer V.1.2016 [R]. NCCN.

5. van de Velde JH, Boelens PG, Borras JM, Coebergh JW, Cer-vantes A, Blomqvist L, et al. EURECCA colorectal: Multidisci-plinary management: European consensus conference colon & rectum. Eur J Cancer. 2014;50(1):1.e1–34.

6. Manchon-Walsh P, Borras JM, Ferro T, Espinas JA. Colorectal Cancer Oncoguia Group. Colorectal Cancer Oncog Clin Transl Oncol. 2010;12(3):188–210.

7. Schiffmann L, Wedermann N, Gock M, Prall F, Klautke G, Fiet-kau R, et al. Intensified neoadjuvant radiochemotherapy for rectal cancer enhances surgical complications. BMC Surg. 2013;13:43.

8. Pallis AG, Mouzas IA. Adjuvant chemotherapy for colon cancer. Anticancer Res. 2006;26:4809–15.

9. Chang GJ, Skibber JM, Feig BW, Rodriguez-Bigas M. Are we undertreating rectal cancer in the elderly? An epidemiologic study. Ann Surg. 2007;246(2):215–21.

10. Manchon-Walsh P, Borras JM, Espinas JA, Aliste L. Variability in the quality of rectal cancer care in public hospitals in Cata-lonia (Spain): clinical audit as a basis for action. Eur J Surg Oncol. 2011;37(4):325–33.

11. Ribes J, Galvez J, Melia A, Cleries R, Messeguer X, Bosch FX. Automatization of a hospital-based tumor registry. Gac Sanit. 2005;19(3):221–8.

12. Lemmens VE, Janssen-Heijnen ML, Houterman S, Verheij KD, Martijn H, van de Poll-Franse L, et al. Which comorbid condi-tions predict complications after surgery for colorectal cancer? World J Surg. 2007;31(1):192–9.

13. Vulto AJ, Lemmens VE, Louwman MW, Janssen-Heijnen ML, Poortmans PH, Lybeert ML, et al. The influence of age and comorbidity on receiving radiotherapy as part of primary treat-ment for cancer in South Netherlands. 1995–2002. Cancer. 2006;106(12):2734–42.

14. Wedding U, Roehrig B, Klippstein A, Steiner P, Schaeffer T, Pientka L, et al. Comorbidity in patients with cancer: prevalence and severity measured by cumulative illness rating scale. Crit Rev Oncol Hematol. 2007;61:269–76.

15. Schrag D, Gelfand SE, Bach PB, Guillem J, Minsky BD, Begg CB. Who gets adjuvant treatment for stage II and III rectal can-cer? Insight from surveillance, epidemiology, and end results—medicare. J Clin Oncol. 2001;19:3712–8.

16. Ayanian JZ, Zaslavsky AM, Fuchs CS, Guadagnoli E, Creech CM, Cress RD, et al. Use of adjuvant chemotherapy and radia-tion therapy for colorectal cancer in a population-based cohort. J Clin Oncol. 2003;21:1293–300.

17. Mor V, Masterson-Allen S, Goldberg RJ, Cummings FJ, Glicks-man AS, Fretwell MD. Relationship between age at diagnosis and treatments received by cancer patients. J Am Geriatr Soc. 1985;33(9):585–9.

18. Jung B, Pahlman L, Johansson R, Nilson E. Rectal cancer treat-ment and outcome in the elderly: an audit based on the Swedish Rectal Cancer Registry 1995–2004. BMC Cancer. 2009;9:68.

19. Shahir MA, Lemmens VE, Van de Poll-Franse LV, Voogd AC, Martijn H, Janssen-Heijnen ML. Elderly patients with rectal cancer have a higher risk of treatment-related complications and a poorer prognosis than younger patients: a population-based study. Eur J Cancer. 2006;42:3015–21.

20. Cai X, Wu H, Peng J, Zhu J, Cai S, Cai G, et al. Tolerability and outcomes of radiotherapy or chemoradiotherapy for rectal cancer in elderly patients aged 70 years and older. Radiat Oncol. 2013;8:86.

21. Guimas V, Boustani J, Schipman B, Lescut N, Puyraveau M, Bosset JF, et al. Preoperative chemoradiotherapy for rec-tal cancer in patients aged 75 years and older: acute toxicity, compliance with treatment, and early results. Drugs Aging. 2016;33:419–25.

22. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EM, Putter H, Wiggers T, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011;12(6):575–82.

23. Pettersson D, Holm T, Iversen H, Blomqvist L, Grimelius B, Martling A. Preoperative short-course radiotherapy with delayed surgery in primary rectal cancer. Br J Surg. 2012;99(4):577–83.

24. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, Monson J, Grieve R, Khanna S, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer: a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009;373:811–20.

25. Neugut AI, Fleischauer AT, Sundarajan V, Mitra N, Heitjan DF, Jacobson JS, et al. Use of adjuvant chemotherapy and radiation



1 3

therapy for rectal cancer among the elderly: a population-based study. J Clin Oncol. 2002;20:2643–50.

26. Kim JH. Chemotherapy for colorectal cancer in the elderly. World J Gastroenterol. 2015;21(17):5158–66.

27. Puts M, Tapscott B, Fitch M, Howell D, Monette J, Wan-Chow-Wah D, et al. A systematic review of factors influencing older adults hypothetical treatment decisions. Oncol Hemat Rev. 2015;11(1):19–33.

28. Antonio M, Saldaña J, Carmona-Bayonas A. Geriatric assessment predicts survival and competing mortality in elderly patients with early colorectal cancer. Can it help in adjuvant therapy decision-making? Oncologist. 2017;22:1–10.

29. Prades J, Borras JM. Shifting sands: adapting the multidiscipli-nary team model to technological and organizational innovations in cancer care. Future Oncol. 2014;10(13):1995–8.

30. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ, for The Norwegian Rectal Cancer Group, et al. A national strategic change in the treatment policy for rectal cancer implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum. 2002;45:857–66.

31. Van Gijn W, Krijnen P, Lemmens VE, den Dulk M, Putter H, van de Velde CJ. Quality assurance in rectal cancer treatment in the Netherlands: a catch up compared to colon cancer treatment. Eur J Surg Oncol. 2010;36(4):340–4.

32. Akiyoshi T, Kuroyanagi H, Oya M, Konishi T, Fukuda M, et al. Short-term outcomes of laparoscopic rectal surgery for primary

rectal cancer in elderly patients: is it safe and beneficial? J Gas-trointest Surg. 2009;13:1614–8.

33. Roscio F, Bertoglio C, De Luca A, Frigerio A, Galli F, Scandro-glio I. outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer in elderly patients. JSLS. 2011;15:315–21.

34. Kolfschoten NE, van Leersum NJ, Gooiker GA, Marang van de Mheen PJ, Eddes EH, Kievit J, et al. Sucessful and safe introduc-tion of laparoscopic colorectal cáncer surgery in Dutch hospitals. Ann Surg. 2013;257:916–21.

35. Gatta G, Capocaccia R, Sant M, Bell CM, Coeberg JW, Dam-huis RA, et al. Understanding variations in survival for colorec-tal cancer in Europe: a EUROCARE high resolution study. Gut. 2000;47:533–8.

36. Lemmens VE, Verheij CDGW, Janssen-Heijnen MLG, Rutten HJT. Coeberg JWW, on behalf of the Gastro-Intestinal Cancer Study Group. Mixed adherence to clinical practice guidelines for colorectal cancer in the Southern Netherlands in 2002. EJSO. 2006;321:68–73.

37. van Leeuwen BL, Pahlman L, Gunnarsson U, Sjövall A, Martling A. The effect of age and gender on outcome after treatment for colon carcinoma. A population-based study in the Uppsala and Stockholm region. Crit Rev Oncol Hematol. 2008;67:229–36.

38. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenom-enon. Stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med. 1985;312(25):1604–8.


ARTICLES

39

4.2 Article original 2

Títol

A propensity score‐matched analysis of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer in a population‐based study

Autors

P. Manchon‐Walsh, L. Aliste, S. Biondo, E. Espin, M. Pera, E. Targarona, N. Pallarès, R. Vernet, JA. Espinas, A. Guarga, JM Borras

Referència Doi: 10.1111/codi.14545

Revista Colorectal Disease

Any 2018

Paraules clau rectal cancer, laparoscopy, population‐based, propensity‐score analysis, surgery

Factor d’impacte 2.778

Categoria Surgery

Quartil dins categoria Q1

Posició en la categoria 49/200

ARTICLES

40

A propensity-score-matched analysis of laparoscopic vs opensurgery for rectal cancer in a population-based study

P. Manchon-Walsh*† , L. Aliste*†, S. Biondo†‡ , E. Espin§, M. Pera¶, E. Targarona**,N. Pallar�es††‡‡, R. Vernet†§§, J. A. Espin�as*†, A. Guarga¶¶ and J. M. Borr�as*†*Catalonian Cancer Strategy, Department of Health, Government of Catalonia, Barcelona, Spain, †Biomedical Research Institute of Bellvitge (IDIBELL),

University of Barcelona, Barcelona, Spain, ‡Department of General and Digestive Surgery Colorectal Unit, Bellvitge University Hospital, Barcelona, Spain,

§Colorectal Surgery Unit, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Spain, ¶Colorectal Surgery Unit, Department of Surgery, Hospital del Mar

(IMIM), Barcelona, Spain, **Colorectal Surgery Unit, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain, ††Statistics Advisory Service, Biomedical

Research Institute of Bellvitge (IDIBELL), University of Barcelona, Barcelona, Spain, ‡‡Basic Clinical Practice Department, University of Barcelona,

Barcelona, Spain, §§University School of Nursing and Occupational Therapy (EUIT), Autonomous University of Barcelona, Barcelona, Spain, and

¶¶Health Service Procurement and Assessment, Catalonian Health Service (CatSalut), Barcelona, Spain

Received 19 September 2018; accepted 11 December 2018; Accepted Article Online 26 December 2018

Abstract

Aim The oncological risk/benefit trade-off for laparo-

scopy in rectal cancer is controversial. Our aim was to

compare laparoscopic vs open surgery for resection of

rectal cancer, using unselected data from the public

healthcare system of Catalonia (Spain).

Methods This was a multicentre retrospective cohort

study of all patients who had surgery with curative

intent for primary rectal cancer at Catalonian public

hospitals from 2011 to 2012. We obtained follow-up

data for up to 5 years. To minimize the differences

between the two groups, we performed propensity score

matching on baseline patient characteristics. We used

multivariate Cox proportional hazards regression analy-

ses to assess locoregional relapse at 2 years and death at

2 and 5 years.

Results Of 1513 patients with Stage I–III rectal cancer,933 (61.7%) had laparoscopy (conversion rate 13.2%).

After applying our propensity score matching strategy

(2:1), 842 laparoscopy patients were matched to 517

open surgery patients. Multivariate Cox analysis of

death at 2 years [hazard ratio (HR) 0.65, 95% CI 0.48,

0.87; P = 0.004] and 5 years (HR 0.61, 95% CI 0.5,

0.75; P < 0.001) and of local relapse at 2 years (HR

0.44, 95% CI 0.27, 0.72; P = 0.001) showed laparo-

scopy to be an independent protective factor compared

with open surgery.

Conclusions Laparoscopy results in lower locoregional

relapse and long-term mortality in rectal cancer in unse-

lected patients with all-risk groups included. Studies

using long-term follow-up of cohorts and unselected

data can provide information on clinically relevant

outcomes to supplement randomized controlled trials.

Keywords Rectal cancer, laparoscopy, population-

based, propensity-score analysis, surgery

What does this paper add to the literature?

The oncological risk/benefit trade-off for laparoscopyin rectal cancer is controversial. We compare laparo-scopic vs open surgery for treating primary rectal cancer,using population-based data plus propensity score analy-sis to improve comparability. The results provide furtherevidence in favour of laparoscopy as a standard surgicalapproach.

Introduction

Surgery is the main treatment for non-metastatic rectal

cancer. In the past two decades, substantial improve-

ments in both rectal surgery (standardization of

mesorectal excision) and perioperative management

(preoperative chemoradiotherapy and postoperative

chemotherapy for locally advanced rectal cancer) have

contributed to reducing the risk of local recurrence [1–3]. Efforts have also been made to decrease the risk of

postoperative morbidity and improve functional out-

comes [4,5]. Minimally invasive surgical approaches

including laparoscopy have been introduced further to

improve surgical management in patients with

rectal cancer [6–8]. The laparoscopic approach has

Correspondence to: Dr Paula Manchon-Walsh, Catalonian Cancer Strategy,

Department of Health, Government of Catalonia, Duran i Reynals Hospital,

Av. Gran Via de l’Hospitalet, 199-203 1ª planta, 08908 L’Hospitalet de

Llobregat, Spain.

E-mail: [email protected]

Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 1

Original article doi:10.1111/codi.14545

demonstrated clinically measurable short-term advan-

tages in rectal cancer [9,10]. However, unlike in surgery

for colon cancer, there is still controversy regarding the

oncological safety of laparoscopy in rectal cancer sur-

gery. While several trials, meta-analyses and observa-

tional studies comparing short- and long-term

outcomes between laparoscopic and open surgery have

supported the oncological safety of a minimally invasive

approach in these patients [11–16], one recent system-

atic review questioned the capacity to achieve a success-

ful resection of rectal cancer [17].

In Catalonia (Spain), the surgical treatment of rectal

cancer has been centralized since 2012 in order to

improve equitable access to quality multidisciplinary

care. The policy of concentrating tertiary surgical activ-

ity has been accompanied by regular evaluations of rec-

tal cancer surgery through clinical audits [18]. The

2011–2012 clinical cohort with rectal cancer included

information on laparoscopic surgery.

The aim of the present study was to compare process

and outcome indicators of laparoscopic vs open surgery

for surgical treatment of rectal cancer, using unselected

data from the public healthcare system of Catalonia at 2

and 5 years after surgery.

Method

We conducted a multicentre retrospective cohort study

of all initial presentations of rectal cancer patients who

were treated surgically with curative intent in the public

hospitals of Catalonia in 2011 and 2012, and followed

up until 2017 to measure 5-year survival. We excluded

all patients who had a tumour located outside the rec-

tum (> 15 cm from the anal margin), patients who had

premalignant disease and patients who did not receive

surgery for their primary tumour during the study per-

iod. We also excluded patients who had surgery with

palliative intent and patients with Stage IV disease at

diagnosis. The methodology used for identifying cases

and retrieving data was the same as with a previous

audit, involving trained external auditors; the methods

are described in detail elsewhere [19]. The Clinical

Research Ethics Committee of Bellvitge University

Hospital approved this study.

The main variable in the study was the surgical

approach (laparoscopic vs open surgery). Comparisons

between the two groups followed the intention-to-treat

principle by including converted cases in the laparo-

scopic group [9,15,16]. In order to determine whether

conversion was a risk factor, we also performed a sub-

group analysis in the conversion group [20].

We collected data on comorbidities from the Catalo-

nian hospital discharge minimum dataset from 2003 to

date of admission for surgery, adding the information

to each patient’s records. This dataset was processed

through the ASEDAT software for cancer registry

automation, which allowed data extraction [21].

Excluding all types of solid tumours and metastases,

comorbidities were categorized according to the num-

ber of conditions affecting the patient at the time of

surgery (none, 1, 2+, unknown) [22].Tumours were classified according to the distance

between the tumour and the anal margin and the

anatomical extent of the disease (TNM Classification of

Malignant Tumors, 7th edition) as recorded in the

diagnostic procedures report (tumour location, cT, cN).

The anatomical pathology report provided data on the

pT (TNM 7th edition), the mesorectal excision (com-

plete, almost complete or incomplete), the radial margin

[positive (≤ 1 mm) or not] and the number of lymph

nodes examined.

Time to last follow-up, locoregional recurrence,

metastasis and death were assessed from the date of

rectal excision. We performed a linkage with the cen-

tral registry of the insured population of Catalonia in

order to update the vital status of all participants up

to 5 years, until February 2017. Locoregional recur-

rence was defined as any tumour located within the

pelvis, either in isolation or with metastases, and con-

firmed histologically or by imaging. Systemic recur-

rence was defined as spread of the disease outside the

surgical field to organs such as the liver, lungs, bones

or brain.

Statistical analysis

First, we performed a descriptive analysis of the categor-

ical variables using absolute and relative frequencies.

Next, we compared the study variables by surgical

approach using the chi-squared test and Student’s t test.

Death rates were calculated at 5-year follow-up.

Propensity score matchingTo minimize baseline differences between the open sur-

gery group and the laparoscopy group, we undertook

propensity score matching (PSM) [23], which consists

of the estimated probability for a patient to be in the

open surgery group based on clinical characteristics. We

matched two individuals in the laparoscopic group (la-

paroscopy + conversion) to each individual in the open

surgery group. Confounding variables used to compute

the propensity score were sex; age; American Society of

Anesthesiologists (ASA) physical status; tumour loca-

tion; hospital admission; neoadjuvant treatment; multi-

disciplinary team meeting; comorbidities; and clinical T

(cT) and N (cN) staging. The rest of the analysis was

Colorectal Disease ª 2018 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland2

Laparoscopic vs open surgery for rectal cancer P. Manchon-Walsh et al.

performed using the matched patients by surgical

approach.

We identified the variables that resulted in group

imbalance according to PSM by computing the stan-

dardized mean difference (< 0.1), and we included

them in the subsequent Cox model as covariates. The

proportionality of risks in the Cox models was verified

using Schoenfeld residuals. Analyses were carried out

through the statistical package R (cran.r-project.org).

Results

We included 1513 patients who had surgery for Stage

I–III rectal cancer during the study period. The surgical

approach was laparoscopic in 933 (61.7%) patients; in

123 (13.2%) patients, laparoscopic surgery was con-

verted to laparotomy.

Table 1 describes patient characteristics and thera-

peutic procedures by surgical approach. We first com-

pared patients who had open surgery with laparoscopy

(including conversions to open surgery), and we

then compared the patients receiving open surgery with

the conversion subgroup alone. The approach was

unknown in 39 cases, which we excluded in PSM and

subsequently for the rest of the statistical analysis.

After applying the PSM strategy (2:1), 842 laparoscopy

and conversion patients were matched to 517 open

surgery patients (Fig. S1). Variables showing group

imbalances after PSM were ASA, comorbidities and cN

(Fig. S2).

The type of treatment and pathological results are

shown in Table 2. The rates of first relapse and crude

mortality by surgical approach are shown in Table 3.

COX models

Multivariate Cox proportional hazards regression anal-

ysis, adjusted for ASA, number of comorbidities and

cN, revealed laparoscopy to be an independent pro-

tective factor for mortality at 2 years [hazard ratio

(HR) 0.65, 95% CI 0.48, 0.87] and 5 years (HR

0.61, 95% CI 0.50, 0.75; Table 4, Fig. 1) as well as

for locoregional relapse at 2 years (HR 0.44, 95% CI

0.27, 0.72).

Discussion

This study describes the characteristics of laparoscopic

surgery in rectal cancer in Catalonia (Spain) and its ben-

efits for locoregional recurrence and mortality compared

with open surgery. There are few other reports of long-

term mortality results in laparoscopic surgery for rectal

cancer.

With regard to the ongoing debate on the benefits

of laparoscopy in rectal cancer beyond the immediate

postoperative period (in our study, this technique short-

ened hospital stay by 2 days compared with open sur-

gery), our results provide further evidence supporting

its use as a standard surgical approach in rectal cancer.

We observed a better prognosis in patients who received

laparoscopic surgery after adjusting for the main prog-

nostic factors of rectal cancer. The European multi-

institutional COLOR II and the COREAN randomized

controlled trials (RCTs) found an oncological equiva-

lence between laparoscopic and open rectal cancer resec-

tion in terms of locoregional recurrence and disease-free

survival 3 years after index surgery [15,16]. However, a

subgroup analysis in the COLOR II trial found signifi-

cantly lower 3-year locoregional recurrence in patients

with low rectal cancer undergoing laparoscopic surgery,

both in the intention-to-treat and per-protocol analyses,

an observation confirmed by our results [16]. More-

over, although the rates of disease-free survival were

similar in patients with Stage I and II rectal cancer, in

patients with Stage III disease the rate of disease-free

survival was 64.9% in the laparoscopic surgery group

and 52.0% in the open surgery group (difference of

12.9 percentage points; 95% CI 2.2, 23.6). Lacy et al.

[24] reported similar findings in patients who under-

went laparoscopic resection of Stage III colon cancers.

A pooled analysis of three RCTs comparing long-

term oncological outcomes of laparoscopic vs open sur-

gery for rectal cancer found no difference in locore-

gional recurrence or overall survival at 10 years.

However, there was a trend toward lower recurrence at

10 years in the laparoscopic group compared with the

open group in patients with Stage III cancer

(P = 0.078) [25]. The results of these analyses suggest

that the oncological advantage of laparoscopic surgery

may only be evident in studies with a large number of

patients operated by experienced surgeons. The central-

ization of rectal cancer surgery in Catalonia and the

implementation of the laparoscopic approach for total

mesorectal excision more than 10 years ago might max-

imize the potential oncological benefits of minimally

invasive surgery, as we have observed in this popula-

tion-based study.

In contrast, our results are inconsistent with those

reported in the ACOSOG and the ALaCaRT studies,

two recent multicentre RCTs that compared laparo-

scopic with open surgery in rectal cancer, assessing a

composite pathological outcome (quality of the

mesorectal specimen, the completeness of tumour-free

circumferential and distal resection margins) [26,27].

Both trials showed a higher success rate for open sur-

gery; nevertheless, the validity of the composite end-


P. Manchon-Walsh et al. Laparoscopic vs open surgery for rectal cancer

Table 1 Baseline characteristics by surgical approach (overall series and propensity score matching).

Overall series Propensity-score-matched pairs

LS + CONV

(n = 933)

Open surgery

(n = 541)

CONV

(n = 123)

Unknown

(n = 39) P†,‡ P§,‡

LS +

CONV

(n = 842)

Open

surgery

(n = 517)

Sex

Male 601 (64.4) 348 (64.3) 87 (70.7) 25 (64.1) 0.972 0.177 551 (65.4) 333 (64.4)

Female 332 (35.6) 193 (35.7) 36 (29.3) 14 (35.9) 291 (34.6) 184 (35.6)

Age (years)* 68.4 (11.3) 69.9 (11.5) 68.7 (11.1) 69.8 (11.7) 0.011¶ 0.284¶ 69.2 (11.0) 69.8 (11.5)

Age

≤ 60 246 (26.4) 121 (22.4) 30 (24.4) 11 (28.2) 0.054 0.329 202 (24.0) 118 (22.8)

61–70 262 (28.1) 148 (27.4) 42 (34.1) 11 (28.2) 236 (28.0) 142 (27.5)

71–80 305 (32.) 175 (32.3) 32 (26.0) 6 (15.4) 287 (34.1) 165 (31.9)

> 80 118 (12.6) 97 (17.9) 19 (15.4) 11 (28.2) 117 (13.9) 92 (17.8)

Unknown 2 (0.21) 0 0 0

ASA

ASA I 65 (7) 18 (3.3) 10 (8.1) 0 < 0.001 0.011 25 (3.0) 18 (3.5)

ASA II 515 (55.2) 245 (45.3) 68 (55.3) 18 (46.2) 472 (56.0) 237 (45.8)

ASA III 265 (28.4) 213 (39.4) 37 (30.1) 13 (33.3) 264 (31.4) 201 (38.9)

ASA IV 17 (1.8) 25 (4.6) 2 (1.6) 1 (2.6) 17 (2.0) 24 (4.6)

Unknown 71 (7.6) 40 (7.4) 6 (4.9) 7 (17.9) 64 (7.6) 37 (7.2)

Tumour location

Distal rectum

(0–6 cm)

322 (34.5) 167 (30.9) 39 (31.7) 13 (33.3) 0.258 0.051 277 (32.9) 161 (31.1)

Middle rectum

(7–11 cm)

398 (42.7) 253 (46.8) 45 (36.6) 18 (46.2) 378 (44.9) 243 (47.0)

Proximal

rectum (12–15 cm)

213 (22.8) 121 (22.4) 39 (31.7) 8 (20.5) 187 (22.2) 113 (21.9)

Hospital admission

Emergency

department

8 (0.9) 29 (5.4) 1 (0.8) 1 (2.6) < 0.001 0.028 8 (1.0) 9 (1.7)

Scheduled 925 (99.1) 512 (94.6) 122 (99.2) 38 (97.4) 834 (99.0) 508 (98.3)

Neoadjuvant treatment

Yes 585 (62.7) 320 (59.1) 69 (56.1) 22 (56.4) 0.177 0.535 524 (62.2) 310 (60.0)

No 348 (37.3) 221 (40.9) 54 (43.9) 17 (43.6) 318 (37.8) 207 (40.0)

MDT meeting

Yes 579 (62.1) 376 (69.5) 93 (75.6) 19 (48.7) < 0.001 0.179 284 (33.7) 161 (31.1)

No 354 (37.9) 165 (30.5) 30 (24.4) 20 (51.3) 558 (66.3) 356 (68.9)

Number of comorbidities

0 pathologies 551 (59.1) 271 (50.1) 70 (56.9) 24 (61.5) 0.001 0.042 471 (55.9) 256 (49.5)

1 pathologies 237 (25.4) 143 (26.4) 36 (29.3) 12 (30.8) 229 (27.2) 139 (26.9)

2+ pathologies 123 (13.2) 107 (19.8) 11 (8.9) 3 (7.7) 122 (14.5) 102 (19.7)

Unknown 22 (2.3) 20 (3.7) 6 (4.9) 0 20 (2.4) 20 (3.9)

cT

T0/TiS/T1 20 (2.1) 11 (2.0) 2 (1.6) 1 (2.6) 0.142 0.228 19 (2.26) 11 (2.13)

T2 156 (16.7) 100 (18.5) 19 (15.4) 5 (12.8) 148 (17.6) 97 (18.8)

T3 580 (62.2) 319 (59.0) 67 (54.5) 25 (64.1) 516 (61.3) 308 (59.6)

T4 107 (11.5) 70 (12.9) 18 (14.6) 6 (15.4) 100 (11.9) 64 (12.4)

TX 70 (7.5) 41 (7.6) 17 (13.8) 2 (5.1) 59 (7.01) 37 (7.16)

cN

N0 307 (32.9) 181 (33.5) 42 (34.1) 9 (23.1) 0.002 0.010 282 (33.5) 174 (33.7)

N1 329 (35.3) 152 (28.1) 39 (31.7) 14 (35.9) 281 (33.4) 149 (28.8)

N2 163 (17.5) 127 (23.5) 17 (13.8) 14 (35.9) 161 (19.1) 119 (23.0)



point has not yet been demonstrated, and the trialists

did not take the non-inferiority margin into account in

the clinical interpretation of their findings. No differ-

ences for recurrence or overall survival at 2 years have

been identified [28].

In the UK MRC CLASICC trial, a slightly higher,

but not statistically significant, circumferential resection

margin (CRM) positivity did not translate into any

detectable difference between laparoscopic and open

rectal resection in terms of overall survival, disease-free

survival or local recurrence at 3-year follow-up [29].

Further analysis confirmed the absence of difference at

5 years [30]. A recent meta-analysis has demonstrated

only small differences between the two approaches in

terms of the quality of mesorectal excision [31]. In our

study, the differences detected in the completeness of

the excised mesorectum are consistent with those

observed in locoregional recurrence rates at 2 years.

However, some caution is warranted when interpreting

this result, as 14% of the values were missing. As in the

COLOR II trial, we did not identify statistically signifi-

cant differences in CRM involvement. In a recently

published study, open surgery was found to be a risk

factor for positive CRMs, in contrast to the ALaCaRT

and ACOSOG results [32].

The lower local recurrence and long-term mortality

in patients undergoing laparoscopic rectal excision

cannot be explained by differences in the quality of

surgery because early pathological outcomes were

similar between the groups. It is well known that

open surgery leads to a greater inflammatory response

than laparoscopy, and amplification of postoperative

inflammation has been associated with poor outcomes

after curative resection in patients with colorectal

cancer [33]. Although no causal relationship has

definitively been established, several preclinical and

clinical studies have provided supporting evidence that

soluble factors released by the inflammatory response

might facilitate the survival and growth of residual

tumour cells in their course to recurrence. It is plau-

sible that a combination of mechanisms such as

increased angiogenesis [34], impaired immune func-

tion [35] and induction of an epithelial-to-mesenchy-

mal transition trait [36] as a result of surgery-induced

inflammation might be responsible for the differences

observed in the long-term outcomes between open

and laparoscopic surgery.

Regarding population-based studies, Kolfschoten

et al. [9] compared laparoscopic and open surgery in

7350 patients with colorectal cancer, observing a signifi-

cantly lower risk of in-hospital mortality, major morbid-

ity, prolonged hospital stay and non-radical resection in

the laparoscopic surgery group. To our knowledge,

there are only two other published population-based

studies on the same topic with long-term follow-up

[12,13]. Both obtained better long-term results in the

laparoscopic group compared with the open surgery

group. In a population-based study from New South

Wales (Australia) including 6970 surgical procedures,

with a median follow-up of 6 years, Dobbins et al. [12]

reported that those in the laparoscopic group had better

cancer-specific survival outcomes than the open surgery

group (5-year mortality rate 27.3 vs 29.3; adjusted HR

0.71, 95% CI 0.51, 1.00). Draeger et al. [13] also anal-

ysed the long-term results of a population-based study

in rectal cancer patients treated with open surgery vs

laparoscopy in a southern German region (n = 1507).

After 5 years, 80.4% of laparoscopy patients were still

alive compared with 68.6% in the open surgery group

(P < 0.001). Laparoscopy was also associated with bet-

ter local recurrence-free survival in the multivariable

analysis, which is consistent with our results. Regarding

Table 1 (Continued).


LS + CONV

(n = 933)

Open surgery

(n = 541)

CONV

(n = 123)

Unknown

(n = 39) P†,‡ P§,‡

LS +

CONV

(n = 842)

Open

surgery

(n = 517)

N+ 40 (4.3) 30 (5.5) 3 (2.4) 0 37 (4.4) 28 (5.4)

NX 94 (10.1) 51 (9.4) 22 (17.9) 2 (5.1) 81 (9.6) 47 (9.1)

ASA, American Society of Anesthesiologists physical status; CONV, conversion; LS, laparoscopy; MDT, multidisciplinary team. P

values below 0.05 (two-sided) were considered to indicate statistical significance. Values in parentheses are percentages.

*Mean (SD).

†Comparisons between LS+CONV vs open surgery.

‡v2 test.

§Comparisons between CONV vs open surgery.

¶t test.



overall survival, however, evidence of a benefit was weak

in the multivariate model (HR 0.77, 95% CI 0.58,

1.02; P = 0.073).

The advantage of population-based studies and their

‘real-world data’ is that all risk groups are included. The

benefits of laparoscopy over open surgery for patient

Table 2 Type of treatment received, pathological results and postoperative variables by surgical approach (propensity score match-

ing, 2:1).

LS + CONV

(n = 842)

Open surgery

(n = 517)

Total

(n = 1359) P†

Hospital stay (days)* 11.4 (13.8) 13.3 (11.6) 12.1 (13.0) 0.008‡

Type of operation

Anterior resection 620 (73.6) 381 (73.7) 1001 (73.7) 0.023

Abdominoperineal resection 203 (24.1) 111 (21.5) 314 (23.1)

Hartmann’s procedure 19 (2.2) 25 (4.8) 44 (3.2)

Quality of mesorectal excision (pathology report)

Complete 590 (70.1) 351 (67.9) 941 (69.2) 0.012

Nearly complete 71 (8.4) 29 (5.6) 100 (7.4)

Incomplete 83 (9.9) 48 (9.3) 131 (9.6)

Unknown 98 (11.6) 89 (17.2) 187 (13.8)

pT

pTis, pT0, pT1 162 (19.2) 84 (16.2) 246 (18.1) 0.006

pT2 232 (27.6) 146 (28.2) 378 (27.8)

pT3 386 (45.9) 218 (42.2) 604 (44.4)

pT4 50 (5.9) 57 (11.0) 107 (7.9)

pTX 12 (1.4) 12 (2.3) 24 (1.8)

Circumferential resection margin (pathology report)

Negative 758 (90.0) 456 (88.2) 1214 (89.3) 0.266

Positive 45 (5.3) 39 (7.5) 84 (6.2)

Not assessed 19 (2.3) 14 (2.7) 33 (2.4)

Unknown 20 (2.4) 8 (1.5) 28 (2.1)

Distal margin (pathology report)

Negative 808 (96.0) 492 (95.2) 1300 (95.7) 0.863

Positive 17 (2.0) 13 (2.5) 30 (2.2)

Not assessed 11 (1.3) 7 (1.3) 18 (1.3)

Unknown 6 (0.7) 5 (1.0) 11 (0.8)

Proximal margin (pathology report)

Negative 815 (96.8) 503 (97.3) 1318 (97.0) 0.594

Positive 1 (0.1) 2 (0.4) 3 (0.2)

Not assessed 17 (2.0) 7 (1.3) 24 (1.8)

Unknown 9 (1.1) 5 (1.0) 14 (1.0)

Lymph nodes examined (pathology report)

< 12 298 (35.4) 177 (34.2) 475 (35.0) 0.894

≥ 12 523 (62.1) 326 (63.1) 849 (62.5)

Unknown 21 (2.5) 14 (2.7) 35 (2.5)

Postoperative complication

None 506 (60.1) 299 (57.8) 805 (59.2) 0.042

Intra-abdominal infectious complication 110 (13.1) 51 (9.9) 161 (11.9)

No intra-abdominal infectious complication 226 (26.8) 167 (32.3) 393 (28.9)

Reintervention

Yes 87 (10.3) 35 (6.8) 122 (9.0) 0.033

No 755 (89.7) 482 (93.2) 1237 (91.0)

Values in parentheses are percentages. *Mean (SD).

†v2 test.

‡t test.



outcomes in both the present paper and in previous

population-based studies might be explained by a stron-

ger effect for laparoscopy in high-risk patients compared

with the low-risk patients selected for RCTs. McCloskey

et al. [37] proposed this explanation in their case-

matched cohort study on laparoscopic vs open colec-

tomy in high-risk veteran patients, reporting the safety

of laparoscopy, despite the common perception that

laparoscopy is contraindicated in this group. A similar

process could have occurred in Catalonia with rectal

cancer, since we observed some selection bias favouring

low-risk patients for laparoscopic surgery: this group

was more likely to be younger than 80 years, have fewer

comorbidities, present a lower ASA and be diagnosed at

an earlier disease stage.

The conversion rate observed in the present study

(13.2%) is similar to that seen in the population-based

study by de Neree et al. [20] and the meta-analysis by

Arezzo et al. [11], and it is lower than that reported in

a Spanish prospective non-randomized study [38].

Compared with open surgery, our results did not show

any association between conversion and mortality or

recurrence, in line with the results published by de

Neree et al. [20].

As expected, our data do not show any impact on

metastases, which is consistent with curative surgery and

its role in multidisciplinary treatment.

Postoperative morbidity in our study was signifi-

cantly lower in the patients receiving laparoscopy, which

is in line with results reported elsewhere [9,11]. How-

ever, minimally invasive surgery was associated with a

higher proportion of intra-abdominal infectious compli-

cations and reintervention. There may be variability in

recording this complication and in defining intra-

abdominal infection. Previous research has described

inconsistent reporting of postoperative adverse events,

limiting accurate comparison of rates over time and

between institutions [39]. With regard to reinterven-

tions, it is unlikely that these were caused by serious,

life-threatening complications, since the mortality rate

Table 3 Comparison of first relapse and mortality crude rates by procedure.

Total

(n = 1359)

LS + CONV

(n = 842)

Open surgery

(n = 517) P*

Mortality at 1 month, no. (%) 28 (2.1) 11 (1.3) 17 (3.3) 0.022

Mortality at 3 months, no. (%) 39 (2.9) 15 (1.8) 24 (4.6) 0.004

Mortality at 2 years, no. (%) 181 (13.3) 91 (10.8) 90 (17.4) 0.001

Mortality at 5 years, no. (%) 373 (27.4) 191 (22.7) 182 (35.2) < 0.001

LR relapse at 2 years, no. (%) 67 (4.93) 29 (3.44) 38 (7.35) 0.002

MTS at 2 years, no. (%) 122 (8.98) 84 (9.98) 38 (7.35) 0.122

CONV, converted laparoscopy; LR, locoregional relapse � synchronic metastasis; LS, laparoscopy; MTS, metastasis.

*v2 test.

Table 4 Multivariate Cox regression analysis of laparoscopy (LS+CONV) in rectal cancer surgery.


Crude model Adjusted model* Crude model Adjusted model*

Hazard ratio

(95% CI) P

Hazard ratio

(95% CI) P

Hazard ratio

(95% CI) P

Hazard ratio

(95% CI) P

Mortality

at 2 years

0.52 (0.40, 0.70) < 0.001 0.61 (0.46, 0.82) 0.001 0.60 (0.44, 0.80) < 0.001 0.65 (0.48, 0.87) 0.004

Mortality

at 5 years

0.54 (0.44, 0.66) < 0.001 0.60 (0.49, 0.73) < 0.001 0.58 (0.47, 0.71) < 0.001 0.61 (0.5, 0.75) < 0.001

LR relapse

at 2 years

0.40 (0.25, 0.64) < 0.001 0.43 (0.27, 0.70) 0.001 0.44 (0.27, 0.72) 0.001 0.44 (0.27, 0.72) 0.001

MTS at

2 years

1.29 (0.89, 1.86) 0.179 1.18 (0.81, 1.72) 0.402 1.28 (0.87, 1.88) 0.202 1.25 (0.85, 1.84) 0.263

CI, confidence interval; LR, locoregional relapse � synchronic metastasis; MTS, metastasis. Reference value: open surgery.

*Adjusted model by ASA, number of comorbidities and cN.



at 1 month after surgery in the laparoscopy group is less

than half that of the open surgery group. It is likely that

the negative impact on long-term outcome is driven

primarily by severe postoperative infections [40].

The reason for selecting 2011 and 2012 as the study

period was to enable the assessment of mortality at

5 years. However, it is worth noting that this period

was during the initial implementation of the health pol-

icy centralizing highly specialized oncological treat-

ments. This policy was a response to the variability

observed in the process and outcome indicators in a

clinical audit of all patients with rectal cancer treated in

the Catalonian public system; centres that performed

fewer than 11 operations annually obtained worse clini-

cal results compared with those that handled more than

30 cases per annum [19]. The patients included in our

study were operated mostly in centres authorized to

perform curative surgery for rectal cancer, fulfilling the

criteria of minimum volume and adequate quality.

The strengths of our study include a large popula-

tion-based cohort of rectal cancer patients and an

external audit by trained data managers, but it also has

some limitations. First, the study is restricted to the

public system. That said, the Spanish national health-

care system handles more than 85% of the patients

undergoing rectal cancer surgery in Catalonia, which

indicates both the high coverage of our study and the

representativeness of the quality of the procedure

amongst the study population. Another limitation is

that it is retrospective. We addressed this by equipping

a trained team of professionals with purpose-designed

instruments to ensure highly accurate data collection

from patients’ medical charts. Furthermore, hospital

results were individually presented to the respective

participant hospitals, prompting the feedback necessary

to validate our results. In brief, data collection and

assessment involved all the participating hospitals and

relevant professionals in order to ensure that the data

were a true reflection of clinical practice. Another

potential limitation was that the follow-up of locore-

gional recurrence was just 2 years; however, more than

70% of recurrences appear during this time [41], and

the better 5-year survival results in the laparoscopy

group support a lower locoregional recurrence rate

beyond 2 years.

With regard to PSM, this method matches only the

variables introduced – it reduces the selection bias for

these variables. However, there may be residual selec-

tion bias related to variables that were not included in

the PSM, such as those that were not collected. In our

case, the PSM included the variables we believe to be

the most significant before surgery: sex; age; ASA physi-

cal status; tumour location; hospital admission; neoadju-

vant treatment; multidisciplinary team meeting; number

of comorbidities; and cT and cN staging. Variables

showing group imbalances after PSM (ASA, number of

comorbidities and cN) were included in the multivariate

Cox proportional hazards regression analysis for adjust-

ment. Lastly, we cannot rule out the possibility that the

differences observed between laparoscopy and open sur-

gery are related to the expertise of the surgeon, not just

the surgical technique or the patient selection criteria.

We did not collect individual surgeon data; instead, data

were collected by hospital. Further research into this

is ongoing.

The years in which the study took place do not cor-

respond to an introductory period for laparoscopic sur-

gery in rectal cancer in the region, since more than half

Log-Rank test P < 0.001

Years

Years

0

458782

517

0.25

0.00

1.00

0.75

LS + CONVOpen surgeryStrata

0.50

Str

ata

Sur

viva

l

LS + CONVOpen surgery

838

4 53

297 242604 482

2

337649

1

4 5321

403718

0

Figure 1 Overall survival by surgical procedure.



of the Stage I–III patients (61.7%) in the public net-

work were already receiving this approach. Rather, the

study period fell during a transitional phase between the

introduction of the technique and its widespread adop-

tion as a standard technique. A recent population-based

study in the Netherlands saw a dramatic rise in the use

of laparoscopy in rectal cancer: from 49% to 89%

between 2011 and 2015, which is a higher increase

than that seen in colon cancer. It is likely that this mini-

mally invasive technique has also now been standardized

in Catalonia.

Conclusion

In unselected patients, laparoscopy has a lower risk for

locoregional recurrence and long-term mortality than

open surgery.

Studies using long-term follow-up of cohorts and

unselected data can provide information on clinically

relevant outcomes to supplement randomized con-

trolled trials.

Acknowledgements

We would like to thank Cristian Teb�e for his contri-

bution to the statistical analysis and also Meggan

Harris for her editorial support. The present research

was not preregistered in any independent, institutional

registry.

Conflicts of interest

The authors have no conflicts of interest to disclose.

Funding

This study has been partially funded by the Ag�encia de

Gesti�o d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR,

2017SGR735).

References

1 den Dulk M, Krijnen P, Marijnen CA et al. Improved over-

all survival for patients with rectal cancer since 1990: the

effects of TME surgery and pre-operative radiotherapy. Eur

J Cancer 2008; 44: 1710–6.

2 Kodeda K, Johansson R, Zar N et al. Time trends,

improvements and national auditing of rectal cancer man-

agement over an 18-year period. Colorectal Dis 2015; 17:

O168–79.

3 Ma B, Gao P, Wang H et al. What has preoperative radio

(chemo)therapy brought to localized rectal cancer patients

in terms of perioperative and long-term outcomes over the

past decades? A systematic review and meta-analysis based

on 41,121 patients. Int J Cancer 2017; 141: 1052–65.

4 H€uttner FJ, Tenckhoff S, Jensen K et al. Meta-analysis of

reconstruction techniques after low anterior resection for

rectal cancer. Br J Surg 2015; 102: 735–45.

5 Rutegard M, Bostrom P, Haapamaki M, Matthiessen P,

Rutegard J. Current use of diverting stoma in anterior

resection for cancer: population-based cohort study of total

and partial mesorectal excision. Int J Colorectal Dis 2016;

31: 579–85.

6 Brouquet A, Nordlinger B. Minimally-invasive approach for

rectal cancer surgery. Lancet Oncol 2014; 15: 680–1.

7 Kang S, Park JW, Jeong S et al. Open versus laparoscopic

surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant

chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes

of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol

2010; 11: 637–45.

8 Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos MD,

Parrilla P. Randomized clinical trial comparing laparoscopic

and open surgery in patients with rectal cancer. Br J Surg

2009; 96: 982–9.

9 Kolfschoten NE, Van Leersum NJ, Gooiker GA et al. Suc-

cessful and safe introduction of laparoscopic colorectal can-

cer surgery in Dutch hospitals. Ann Surg 2013; 257: 916–

21.

10 Breukink S, Pierie J, Wiggers T. Laparoscopic versus open

total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Data-

base Syst Rev 2006; CD005200.

11 Arezzo A, Passera R, Salvai A et al. Laparoscopy for rectal

cancer is oncologically adequate: a systematic review and

meta-analysis of the literature. Surg Endosc Other Interv

Tech 2015; 29: 334–48.

12 Dobbins TA, Young JM, Solomon MJ. Uptake and out-

comes of laparoscopically assisted resection for colon and

rectal cancer in Australia: a population-based study. Dis

Colon Rectum 2014; 57: 415–22.

13 Draeger T, V€olkel V, Gerken M, Klinkhammer-Schalke M,

F€urst A. Long-term oncologic outcomes after laparoscopic

versus open rectal cancer resection: a high-quality popula-

tion-based analysis in a southern German district. Surg

Endosc 2018; 32: 4096–104.

14 Huang M-J, Liang J-L, Wang H, Kang L, Deng Y-H,

Wang J-P. Laparoscopic-assisted versus open surgery for

rectal cancer: a meta-analysis of randomized controlled tri-

als on oncologic adequacy of resection and long-term

oncologic outcomes. Int J Colorectal Dis 2011; 26: 415–

21.

15 Jeong SY, Park JW, Nam BH et al. Open versus laparo-

scopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after

neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival

outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised

controlled trial. Lancet Oncol 2014; 15: 767–74.

16 Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA et al. A randomized trial

of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N

Engl J Med 2015; 372: 1324–32.

17 Mart�ınez-P�erez A, Carra MC, Brunetti F, De’Angelis N.

Pathologic outcomes of laparoscopic vs open mesorectal

excision for rectal cancer: a systematic review and meta-ana-

lysis. JAMA Surg 2017; 152: e165665.



18 Manchon-Walsh P, Aliste L, Espin�as JA et al. Improving

survival and local control in rectal cancer in Catalonia

(Spain) in the context of centralisation: a full cycle audit

assessment. Eur J Surg Oncol 2016; 42: 1873–80.

19 Manchon-Walsh P, Borras JM, Espinas JA, Aliste L. Vari-

ability in the quality of rectal cancer care in public hospitals

in Catalonia (Spain): clinical audit as a basis for action. Eur

J Surg Oncol 2011; 37: 325–33.

20 de Neree Tot Babberich MPM, van Groningen JT, Dekker

E et al. Laparoscopic conversion in colorectal cancer sur-

gery; is there any improvement over time at a population

level? Surg Endosc 2018; 32: 3234–46.

21 Ribes J, G�alvez J, Meli�a �A, Cl�eries R, Messeguer X, Bosch

FX. Automatizaci�on de un registro hospitalario de tumores.

Gac Sanit 2005; 19: 221–8.

22 Lemmens V, Janssen-Heijnen M, Verheij C, Houterman S,

Repelaer van Driel OJ, Coebergh J. Comorbidity leads to

altered treatment and worse survival of elderly patients with

colorectal cancer. Br J Surg 2005; 92: 615–23.

23 Austin PC. An introduction to propensity score methods

for reducing the effects of confounding in observational

studies. Multivariate Behav Res 2011; 46: 399–424.

24 Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S et al. Laparo-

scopy-assisted colectomy versus open colectomy for treat-

ment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial.

Lancet 2002; 359: 2224–9.

25 Ng SS, Lee JF, Yiu RY et al. Long-term oncologic out-

comes of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer:

a pooled analysis of 3 randomized controlled trials. Ann

Surg 2014; 259: 139–47.

26 Stevenson ARL, Solomon MJ, Lumley JW et al. Effect of

laparoscopic-assisted resection vs open resection on patho-

logical outcomes in rectal cancer: the ALaCaRT random-

ized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1356–63.

27 Fleshman J, Branda M, Sargent DJ et al. Effect of laparo-

scopic-assisted resection vs open resection of stage II or III

rectal cancer on pathologic outcomes: the ACOSOG

Z6051 randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1346–

55.

28 Stevenson ARL, Solomon MJ, Brown CSB et al. Disease-

free survival and local recurrence after laparoscopic-assisted

resection or open resection for rectal cancer: the Aus-

tralasian Laparoscopic Cancer of the Rectum Randomized

Clinical Trial. Ann Surg 2018. https://doi.org/10.1097/

SLA.0000000000003021.

29 Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H et al. Randomized trial

of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:

3-year results of the UK MRC CLASICC trial group. J

Clin Oncol 2007; 25: 3061–8.

30 Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM,

Guillou PJ. Five-year follow-up of the Medical Research

Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus

open surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2010; 97:

1638–45.

31 Creavin B, Kelly ME, Ryan E, Winter DC. Meta-analysis of

the impact of surgical approach on the grade of mesorectal

excision in rectal cancer. Br J Surg 2017; 104: 1609–19.

32 Warrier SK, Kong JC, Guerra GR et al. Risk factors associ-

ated with circumferential resection margin positivity in rec-

tal cancer. Dis Colon Rectum 2018; 61: 433–40.

33 McSorley ST, Watt DG, Horgan PG, McMillan DC. Post-

operative systemic inflammatory response, complication

severity, and survival following surgery for colorectal can-

cer. Ann Surg Oncol 2016; 23: 2832–40.

34 Pera M, Nelson H, Rajkumar SV, Young-Fadok TM, Burgart

LJ. Influence of postoperative acute-phase response on angio-

genesis and tumor growth: open vs. laparoscopic-assisted sur-

gery in mice. J Gastrointest Surg 2003; 7: 783–90.

35 Veenhof AA, Vlug MS, van der Pas MH et al. Surgical

stress response and postoperative immune function after

laparoscopy or open surgery with fast track or standard

perioperative care: a randomized trial. Ann Surg 2012;

255: 216–21.

36 Marcuello M, Mayol X, Felipe-Fumero E et al. Modulation

of the colon cancer cell phenotype by pro-inflammatory

macrophages: a preclinical model of surgery-associated

inflammation and tumor recurrence. PLoS One 2018; 13:

e0192958.

37 McCloskey CA, Wilson MA, Hughes SJ, Eid GM.

Laparoscopic colorectal surgery is safe in the high-risk

patient: a NSQIP risk-adjusted analysis. Surgery 2007;

142: 594–7.

38 Lujan J, Valero G, Biondo S, Espin E, Parrilla P, Ortiz H.

Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: results

of a prospective multicentre analysis of 4,970 patients. Surg

Endosc 2013; 27: 295–302.

39 Bruce J, Russell EM, Mollison J, Krukowski ZH. The mea-

surement and monitoring of surgical adverse events. Health

Technol Assess (Rockv) 2001; 5: 1–194.

40 Artinyan A, Orcutt ST, Anaya DA, Richardson P, Chen

GJ, Berger DH. Infectious postoperative complications

decrease long-term survival in patients undergoing curative

surgery for colorectal cancer: a study of 12,075 patients.

Ann Surg 2015; 261: 497–505.

41 Wieldraaijer T, Bruin P, Duineveld LAM et al. Clinical pat-

tern of recurrent disease during the follow-up of rectal car-

cinoma. Dig Surg 2018; 35: 35–41.

Supporting Information

Additional Supporting Information may be found in the

online version of this article:

Figure S1. Density distributions of PSM.

Figure S2. Standardized mean differences between

open surgery and laparoscopic surgery in the whole ser-

ies and after PSM.



DISCUSSIÓ DELS ARTICLES

51

Capítol 5. DISCUSSIÓ DELS ARTICLES

Aquest estudi avalua les diferents repercussions que tenen en la qualitat de l’atenció

dels pacients intervinguts per primera vegada de càncer primari de recte dos factors

principals: l’edat del pacient i el procediment quirúrgic utilitzat.

Ha estat essencial la revisió exhaustiva de les històries clíniques dels diferents hospitals

públics de Catalunya i per dur‐la a terme ha sigut fonamental la col∙laboració d’un grup

d’experts en metodologia de “clinical audit” (77).

L’edat i els seus diferents resultats clínics s’han analitzat en 2 períodes d’estudi:

2005/07 i 2011/12 i en el període més recent s’evidencia una millor adherència al que

recomana la Oncoguia CCR (78) respecte el primer període d’estudi i un increment en

l’administració del tractament neoadjuvant recomanat en la població d’edat avançada.

Aquest fet ha tingut influència directe en els seus resultats mostrant una disminució de

les recidives i una millora de la supervivència en aquest grup d’edat.

Per analitzar el procediment quirúrgic utilitzat es va tenir en compte el període

2011/12 i es va fer un seguiment de 5 anys a partir de la data de l’excissió rectal. S’han

comparat resultats entre la cirurgia oberta o convencional (laparotomia) i la cirurgia

laparoscòpica i s’ha evidenciat un menor risc de recurrència locoregional i de

mortalitat en aquesta última, fet que probablement influeixi en el fet que aquest

procediment en els últims anys sigui de referència per a la resecció del càncer primari

de recte, sobretot entre els grups d’edat més joves.

5.1 Influència de l’edat en el patró terapèutic

El patró terapèutic en els pacients intervinguts de CR presenta variacions quan es té en

compte l’edat del pacient. D’entrada l’administració de RT preoperatòria en pacients

amb RC en estadi II i III tal com recomanen les guies de pràctica clínica (79) o en el

nostre cas a Catalunya la Oncoguia hauria de ser el tractament estàndard a seguir,

però la influència de factors no modificables com l’edat ha provocat en els últims anys

una variació en la qualitat en l’atenció en aquests pacients.


52

En el nostre estudi s’ha analitzat el patró terapèutic en 2 períodes diferents i ha

mostrat en tots dos que els pacients d’edat avançada han rebut en menor proporció

que la resta de grups d’edat el tractament preoperatori recomanat, tal i com ja

mostraven altres estudis internacionals (80). La tendència que mostraven tots ells era

que els pacients d’edat avançada eren infratractats, però els resultats no eren prou

concloents degut a que les mostres d’aquest tipus de pacients eren sovint insuficients.

Molts d’ells eren exclosos d’entrada dels diferents assaigs clínics només per l’edat,

sense cap altre raó aparent. També una altra hipòtesi podia ser el fet de que a aquests

pacients degut a la seva edat avançada es neguessin a ser tractats amb RT com la resta

de grups. Aquest punt ha quedat palès a un estudi realitzat en un sol centre que

mostrava que a un 14% dels pacients majors de 75 anys amb indicació per rebre

quimoteràpia després d’una valoració geriàtrica integral se’ls hi va denegar el

tractament (81). Però hi ha estudis que demostren que la RT pot ser altament eficaç

per molts tipus de càncer i ben tolerada fins o tot en edats avançades (>80 anys) (82).

La tendència que s’observa en el nostre estudi en el període 2011/12 és un canvi en la

forma de tractar aquest tipus de pacients. El nostre estudi mostra en aquest període

un augment significatiu del percentatge de pacients d’edat avançada que han rebut

tractament neoadjuvant i adjuvant en relació al període 2005/2007 (41.1% vs 17.4%).

Aquests resultats estan recolzats per altres estudis internacionals que mostren que

aquest tipus de pacients poden presentar una bona tolerància al tractament i que per

tant es poden tractar de forma similar que els pacients d’edat més jove (83). També

s’observa una tendència entre els professionals d’oncologia radioteràpica a

administrar en un major percentatge RT de curta durada entre la població d’edat

avançada.

És important però, no només tenir en compte l’edat cronològica sinó també la

presència de comorbiditats associades o altres patologies que poden repercutir no

només en complicacions posteriors sinó també en la supervivència. En pacients amb

comorbiditat rellevant els tractaments oncològics poden veure’s modificats per un

augment del risc de complicacions o una esperança de vida limitada per motius no

oncològics. Donat que la població d’edat avançada és molt heterogènia en quant a la

funcionalitat i mostra grans diferències en relació a la població més jove hi ha estudis


53

que destaquen la importància de fer una valoració geriàtrica prèvia individualitzada als

pacients d’aquest grup d’edat (84) i fer un abordatge desde diferents esferes, un

abordatge multidisciplinar (85).

5.2 Variabilitat en la qualitat de la cirurgia segons l’edat

La qualitat de la cirurgia s’ha avaluat a partir del segon període d’estudi, 2011/12. En el

primer període la qualitat dels registres mèdics presentava moltes deficiències i el baix

percentatge de casos que presentaven informació detallada sobre el rendiment i la

qualitat de l’escissió mesorrectal feia impossible un correcte anàlisi, tot i ser un dels

estàndards que estableix la Oncoguia per valorar la qualitat de la cirurgia. De totes

maneres la millora en els últims anys en els sistemes d’informació hospitalària a

Catalunya han fet que en el període 2011/12 s’hagin pogut analitzar de forma més

exhaustiva totes les dades registrades.

En el nostre estudi es mostra com la població d’edat avançada és intervinguda

quirúrgicament cada vegada en major proporció. Un dels factors que ha influït en

aquest aspecte és la millora en l´última dècada de l’estratègia quirúrgica amb

l’estandarització de l’ETM. Aquesta tècnica ha aconseguit reduir les taxes de RL de

forma similar a l’observada a altres estudis (86)

En l’anàlisi de la qualitat quirúrgica es pot concloure que l’edat és un factor influent i

els pacients d’edat avançada se’ls hi realitza en menor percentatge una ETM

comparant‐los amb la població més jove. Tot i això, en estudis actuals (87) s’observa

una tendència a augmentar en els pròxims anys la pràctica de l’ETM entre la població

d’edat avançada. Cada vegada s’inclouen més aquests pacients en estudis i la mostra

representativa d’aquesta franja d’edat va augmentant de forma progressiva. El motiu

d’aquest augment és que tot i la complexitat de l’intervenció, cada vegada els

professionals s’atreveixen a operar amb major proporció a la gent d’edat més

avançada (88), i cal recordar que l’edat cronològica del pacient per si mateixa no s’ha

de considerar com un factor de risc per futures complicacions postquirúrgiques (84).


54

La proporció de la qualitat de l’escissió de manera complerta també és superior entre

la població de menys edat però el tamany de la mostra dels diferents grups en el

nostre estudi no és comparable. Altres paràmetres de l’avaluació de la qualitat

quirúrgica com poden ser el nombre de ganglis avaluats o l’estat dels marges

quirúrgics no mostren diferències significatives segons l’edat i això ens aproxima a la

premisa que afirmen alguns estudis (89), que els pacients d’edat avançada amb un bon

estat funcional poden ser tractats quirúrgicament de forma similar als d’edat més jove.

5.3 Impacte del patró terapèutic segons l’edat en la recidiva i

supervivència

En el nostre estudi comparant els dos 2 períodes s’observa una reducció de les taxes

de recidiva locoregional en tots els grups d’edat, sent especialment significativa entre

la població d’edat més avançada i mostrant resultats rellevants en el període 2011/12

(7.1 vs 3.4). El motiu principal d’aquesta millora en els resultats és l’estandarització de

l’ETM, tècnica que en diferents estudis europeus ja s’havia descrit que havia permès

una reducció significativa de les taxes de recidiva local (49‐51). Els processos

d’aprenentatge realitzats als professionals juntament amb la tendència a que les

persones d’edat avançada tenen una bona tolèrància al tractament i se les pot tractar

de forma similar a la població més jove (90) ha fet que cada vegada augmenti el

nombre de pacients grans intervinguts i això s’hagi vist reflectit en les taxes de recidiva

de la malaltia.

Les dades de supervivència als 2 anys de seguiment en aquesta franja d’edat han

millorat de forma significativa en els últims anys. S’observa una disminució important

en el període 2011/12 en relació al primer període (19.0 vs 32.4). Aquests resultats van

relacionats a que els últims anys hi ha hagut una millora evident en la qualitat de

l’atenció terapèutica en els pacients d’edat avançada. En l’actualitat, la millora en la

vigilància postoperatòria sistemàtica dels pacients després de la intervenció quirúrgica

ha afavorit la detecció precoç de la recidiva neoplàsica, fet que ha repercutit en un

augment de la supervivència a nivell global (91, 92). L’atenció de seguiment en aquests

pacients és especialment important en els 5 primers anys després del tractament, tot i


55

que més del 70% de les recurrències apareixen en els primers 2 anys després de la

cirurgia (93) i per tant per mantenir un bon estat de salut és essencial realitzar una

avaluació periòdica.

5.4 Procediment quirúrgic

La cirurgia laparoscòpica en les últimes dècades ha anat evolucionant i de forma

progressiva està reemplaçant la cirurgia oberta o convencional. El motiu d’aquest canvi

és l’evidència que aquesta tècnica més innovadora ha presentat segons mostren

alguns estudis resultats favorables a curt termini i més avantages que la laparotomia

(94, 95). Una evident disminució del dolor, una pèrdua de sang inferior i un temps de

recuperació més ràpid són factors que poden haver influït en el canvi de tendència.

(96). Una de les complicacions més temudes de la cirurgia laparoscòpica és la

dehiscència anastomòtica. Alguns autors no recomanen l’abordatge laparoscòpic

degut a l’alta incidència de complicacions amb l’anastomosi (97) però en la majoria

d’estudis l’incidència de dehiscències anastomòtiques és similar si es realitza qualsevol

dels dos procediments (98‐100). Tot i això la utilització de la cirurgia laparoscòpica en

el tractament del CR encara és controvertida degut a que l’excissió mesorrectal és un

procediment tècnicament difícil i requereix experiència no només en la cirurgia

laparoscòpica avançada sinó també en la cirurgia oberta o convencional. I aquest pot

ser un dels motius principals pels quals molts cirurgians continuen escollint la cirurgia

oberta com a procediment preferent per tractar el CR.

L’interès principal de la cirurgia de recte entre altres és aconseguir una bona qualitat

de vida en el pacient i diversos estudis evidencien que els resultats de la cirurgia

laparoscòpica en termes de morbilitat postoperatòria i oncològics són equiparables als

de la cirurgia convencional (101). En el nostre estudi, la morbilitat era significativament

inferior en els pacients sotmesos a laparoscòpia.

En el nostre estudi, el procediment laparoscòpic es va realitzar a un 61.7% dels

pacients en estadis d’I a III. Tot i aquestes dades, avui en dia encara hi ha una gran

variabilitat depenent de la institució i del cirurgià que realitzi la resecció quirúrgica i

això influeix directament en els resultats oncològics, tot i que s’administrin


56

tractaments adjuvants. (102). L’augment de les habilitats, l’entrenament i l’experiència

dels cirurgians en cirurgia laparoscòpica junt amb els avenços en instrumentació i

tecnologia, estan fent possible que avui en dia aquest procediment es realitzi de forma

efectiva i segura per part dels professionals. La seguretat oncològica dels pacients ha

de ser la prioritat de tots els cirurgians independentment del procediment quirúrgic

seleccionat.

5.5 Influència del procediment quirúrgic en la recidiva i la mortalitat

Una de les principals raons per les quals existeix cert escepticisme respecte l’ús de la

cirurgia laparoscòpica en el tractament del CR és perquè hi ha poques dades sobre els

resultats oncològics a llarg termini, especialment dades de RL i supervivència. Totes les

avantatges que a priori la cirurgia laparoscòpica presenta a curt termini passarien a ser

irrellevants si la incidència de RL i supervivència a un seguiment a llarg termini es veiés

compromesa. (103,104)

En el nostre estudi, probablement un dels primers que mostra resultats de mortalitat a

5 anys en cirurgia laparoscòpica, s’evidencia un menor risc de recidiva locoregional i

mortalitat a llarg termini en relació a la cirurgia oberta o convencional. Així mateix es

va fer un seguiment de la recidiva locoregional a 2 anys i també va mostrar un risc

inferior en el procediment laparoscòpic. Altres estudis com el de Lujan et al. (105) van

mostrar amb un seguiment de 21 mesos per la supervivència i de 23 mesos per la

recidiva locoregional, unes taxes de supervivència i recurrència similars en tots dos

procediments quirúrgics, resultats comparables als observats en altres estudis sobre el

tractament quirúrgic del CR mitjançant la cirurgia oberta (106). Aquests resultats

també són similars a altres estudis i metaanàlisis que comparen la cirurgia

convencional i la laparoscòpica (107‐109).

En altres assaigs clínics en els que els pacients amb CR van ser assignats de forma

aleatòria per sotmetre’s a una cirurgia convencional o laparoscòpica, també es va

evidenciar que la cirurgia laparoscòpica presentava unes taxes de supervivència lliure

de malaltia i general similars a la cirurgia oberta (110,111).


57

Alguns autors han suggerit que certs procediments quirúrgics haurien d’estar

centralitzats per d’aquesta manera augmentar el volum de casos per cirurgià i

aconseguir una millora en els resultats (112‐115). En aquest sentit Iversen et al. van

analitzar els resultats a curt i llarg termini després de la cirurgia de càncer colorrectal

per observar l’efecte de les característiques de l’hospital i del cirurgià. Aquests autors

van concloure que els resultats de morbimortalitat postoperatòria així com les

supervivències global i lliure de malaltia, van millorar en funció d’un major volumen de

casos de l’hospital, del nombre de casos per cirurgià i de l’experiència del cirurgià

(116,117).

5.6 Aplicabilitat dels estudis observacionals en l’avaluació dels resultats

assistencials

Els estudis observacionals d’alta qualitat presenten una alta validesa a nivell extern i

són generalitzables a tota la població ja que en ells s’inclouen tot tipus de pacients i

s’avaluen en la pràctica clínica real. Tot i això, sempre hi ha la possibilitat que els grups

d’estudi no siguin totalment homogenis en quant a les seves característiques

sociodemogràfiques, comorbiditats associades i factors pronòstics. Degut a això, és

imprescindible realizar‐los amb una altíssima rigurositat científica i utilizar eines que

ens permetin incrementar l’homogeneïtat dels grups en estudi. Si els estudis

observacionals es realitzen seguint uns alts estàndards de qualitat i presenten un

disseny ben elaborat, hi ha evidència de que els resultats són bastant similars als que

es poden extreure d’un assaig clínic i al mateix temps complementaris (118).

La combinació de recerca i assistència és una part essencial en el desenvolupament del

Pla contra el càncer de Catalunya (119). Les xifres de supervivència poden millorar si

els pacients es poden beneficiar de la recerca clínica més avançada i poden participar

en estudis científics. Avui en dia no només es tenen en compte els protocols existents i

la pràctica clínica actual a l’hora de decidir els procediments terapèutics a seguir en

cadascun dels casos, l’evidència científica té un pes important en la presa de decisions.

Per tant, és a partir d’estudis observacionals com aquest que s’han aplicat els beneficis

dels tractaments a la pràctica clínica real tan bon punt els resultats han mostrat una


58

òptima eficacia i han donat suport a la intervenció i la implantació a Catalunya de

models terapèutics estandaritzats (79), fet que ha contribuït en una millora de la

qualitat assistencial.

5.7 Limitacions de l’estudi

Les limitacions que presenta el nostre estudi venen donades principalment pel fet de

tractar‐se d’un estudi de tipus retrospectiu, la recollida de dades es va realitzar a partir

dels registres mèdics de les històries clíniques. La heterogènia qualitat de la

documentació mèdica en alguns aspectes fet podria fer pensar que la recopilació de

dades pogués presentar alguna inexactitud. Per minimitzar aquesta possibilitat, la

recollida de dades va ser realitzada per un equip entrenat de professionals que van

utilitzar instruments dissenyats especialment pel nostre estudi i que van garantir una

recopilació precisa i d’alta fiabilitat de les dades dels registres mèdics.

CONCLUSIONS

59

Capítol 6. CONCLUSIONS

L’edat dels pacients amb càncer de recte primari és un factor que té influència

sobre el tipus de patró terapèutic que reben de manera que els pacients d’edat

avançada reben un tractament amb menor adherència a les guies de pràctica

clínica que els més joves.

Hi ha una millora en l’adherència al tractament recomanat per les guies de

pràctica clínica en els pacients intervinguts de càncer primari de recte d’edat

més avançada, de manera que aquests són tractats cada vegada més de

manera similar als grups d’edat més jove.

Els avenços en el tractament i la bona tolerància mostrada per la població

d’edat avançada intervinguda de càncer primari de recte han contribuït a una

millora en la detecció de possibles candidats del tractament recomanat.

Les taxes de recidiva i de supervivència de la malaltia han millorat de forma

significativa en els últims anys en la població d’edat avançada intervinguda

quirúrgicament de càncer primari de recte.

La laparoscòpia és el procediment quirúrgic més utilizat en la resecció del

càncer primari de recte sobretot en els grups d’edat més jove. En edats

avançades hi ha hagut un increment significatiu en els últims anys.

En pacients intervinguts de càncer primari de recte, la laparoscòpia evidencia

un menor risc de recidiva locoregional i mortalitat a llarg termini que la cirurgia

oberta o convencional.

Els estudis poblacionals com aquest, que utilitzen el seguiment de les cohorts i

les dades a llarg termini, poden ser molt útils per avaluar l’impacte de les noves

tècniques terapèutiques, com la laparoscòpia, en els resultats clínicament

rellevants.

CONCLUSIONS

60

IMPLICACIONS PER A LA SALUT PÚBLICA

61

Capítol 7. IMPLICACIONS PER A LA SALUT PÚBLICA

Els resultats d’aquest estudi mostren la dificultat que suposa la implementació d’un

patró terapèutic estàndard en pacients afectats de càncer de recte. La gran variabilitat

en els criteris a valorar per saber quin és el tractament adequat en cadascun dels casos

suposa un repte avui en dia. L’estudi mostra una evolució i el tractament recomanat

per la Oncoguia CCR cada vegada s’està administrant de forma més homogènia en tots

els grups d’edat. La decisió però, de quin és el millor tractament per cada pacient va

molt més enllà. L’augment de l’esperança de vida i la presència de comorbiditats fan

necessaris una atenció més individualitzada i multidisciplinar. El pacient d’edat

avançada és un pacient potencialment fràgil i és un fet a tenir en compte. Són molts els

factors que poden influir en una bona tolerància al tractament, no només l’edat. La

necessitat de realitzar una avaluació geriàtrica prèvia individualitzada valorant la

persona de forma holística, tenint en compte la triple esfera bio‐psico‐social, cada

vegada presenta un major consens entre els professionals.

Per altra banda, el procediment quirúrgic utilitzat en els pacients amb càncer de recte

ha anat evolucionant en els últims anys i la laparoscòpia ha anat obrint‐se pas degut

als bons resultats mostrats a llarg termini en relació a la mortalitat i la recurrència. La

millora en el coneixement de l’anatomia funcional, el perfeccionament de la tècnica

quirúrgica i la d’anestèsia gràcies a l’evolució de l’instrumental intraoperatori i la

millora en el control postoperatori han tingut un pes important en aquesta evolució.

Un aspecte rellevant que ha servit per avaluar les tècniques innovadores i comprovar

la seva eficàcia en condicions reals ha estat l’increment d’estudis poblacionals, que han

servit per confirmar els beneficis clínics demostrats experimentalment tant en l’ús de

procediments com de tractaments innovadors i han ajudat a la seva posterior

implantació en la pràctica convencional.

De la mateixa manera que s’accepta que del tractament dels pacients amb càncer de

recte hauria de ser responsable un equip multidisciplinar, existeix avui en dia un gran

interès en l’impacte que tenen els resultats clínics de certes patologies i es consolida la

tendència a l’especialització i a l’agrupació de casos. Avui en dia una de les variables

principals que repercuteix en aquests bons resultats és l’expertesa del cirurgià i per

IMPLICACIONS PER A LA SALUT PÚBLICA

62

tant la centralització d’aquest procediment tan complex en determinats centres

hospitalaris podria afavorir una formació més especialitzada. Tot i que no és

imprescindible que la cirurgia es realitzi en un centre hospitalari de tercer nivell, sí és

indispensable disposar d’un volum suficient de casos que garanteixin l’expertesa en

aquest camp i d’uns òptims requisits tècnics i humans.

BIBLIOGRAFIA

63

Capítol 8. BIBLIOGRAFIA

1. Ferlay J, Steliarova‐Foucher E, Lortet‐Tieulent J, Rosso S, Coebergh JWW, Comber H,

et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in

2012. Eur J Cancer. 2013;49(6):1374‐403.

2. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer

incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in

GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136(5):E359‐86.

3. Köhne CH, Folprecht G, Goldberg RM, Mitry E, Rougier P. Chemotherapy in elderly

patients with colorectal cancer. The Oncologist. 2008;13(4):390‐402.

4. Ferlay J, Shin H, Bray F, Forman D, Mathers C, Maxwell D. Estimates of worldwide

burden of cancer in 2008. Globocan 2008. Int J Cancer. 2010;127(12):2893‐917.

5. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol. 2005;

16(3):481‐88.

6. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the

challenges ahead. Lancet. 2009;374(9696):1196‐208.

7. Patel KV, Semba RD, Ferrucci L, Newman AB, Fried LP, Wallace RB, et al. Red Cell

Distribution Width and Mortality in Older Adults: A Meta‐analysis. J Gerontol A Biol Sci

Med Sci. 2010;65(3)258‐65.

8. Libutti SK, Saltz LB, Tepper JE. Colon cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS,

Rosenberg SA, editors. DeVita, Hellman, and Rosenberg's cancer: principles and

practice of oncology. Vol. 1. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia: 2008. pp.

1232–84.

9. Bodmer WF. Cancer genetics: colorectal cancer as a model. J Hum Genet.

2006;51(5):391‐96.

10. Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell.

1990;61(5):759‐67.

BIBLIOGRAFIA

64

11. Kinzler KW, Vogelstein B. Lessons from hereditary colorectal cancer. Cell.

1996;87(2):159‐70.

12. Vogelstein B, Kinzler KW. The multistep nature of cancer. Trends Genet.

1993;9(4):138‐41.

13. Gumbiner BM. Signal transduction of β‐catenin. Curr Opin Cell Biol. 1995;7(5):634‐

40.

14. Behrens J, von Kries JP, Kuhl M, Bruhn L, Wedlich D, Grosschedl R, et al. Functional

interaction of β‐catenin with LEF‐1. Nature. 1996;382(6592):638‐42.

15. Hollstein M, Sidransky D, Vogelstein B, Harris CC. p53 mutations in human cancers.

Science. 1991;253(5015):49‐53.

16. Fearon ER, Cho KR, Nigro JM, Kern SE, Simons JW, Ruppert JM, et al. Identification

of a chromosome 18q gene that is altered in colorectal cancers. Science.

1990;247(4938):49‐56.

17. Norat T, Scoccianti C, Boutron‐Ruault MC, Anderson AS, Berrino F, Cecchini M, et

al. European Code against Cancer 4th Edition: Diet and cancer. Cancer Epidemiology.

2015;39(1):S56‐66.

18. Leitzmann M, Powers H, Anderson AS, Scoccianti C, Berrino F, Boutron‐Ruault MC,

et al. European Code against Cancer 4th Edition: Physical activity and cancer. Cancer

Epidemiology. 2015;39(1):S46‐55.

19. Anderson AS, Key TJ, Norat T, Scoccianti C, Cecchini M, Berrino F, et al. European

Code against Cancer 4th Edition: Obesity, body fatness and cancer. Cancer

Epidemiology. 2015;39(1):S34‐45.

20. Scoccianti C, Cecchini M, Anderson AS, Berrino F, Boutron‐Ruault MC, Espina C, et

al. European Code against Cancer 4th Edition: Alcohol drinking and cancer. Cancer

Epidemiology. 2016;45:181‐88.

21. Schüz J, Espina C, Villain P, Herrero R, Leon M, Minozzi S, et al. European Code

against Cancer 4th Edition: 12 ways to reduce your cancer risk. Cancer Epidemiology.

2015;39(1):S1‐10.

BIBLIOGRAFIA

65

22. Lledó‐Matoses S. editor. Guías clínicas de la Asociación Española de Cirujanos.

Cirugía colorrectal. Madrid: Arán Ediciones; 2000.

23. Cameron JL. Current surgical therapy. 8ª ed. Filadelfia, Estados Unidos: Elsevier

Mosby; 2004. p.211‐28.

24. Roig JV, Solana A, Alós R. Tratamiento quirúrgico y resultados del càncer de colon.

Cir Esp. 2003;73(1):20‐4.

25. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors.

Dins: International Union Against Cancer (UICC). 7th ed. New York: Wiley & Sons; 2009.

26. Sanoff HK, Bleiberg H, Goldberg RM. Managing older patients with colorectal

cancer. J Clin Oncol. 2007; 25(14):1891‐7.

27. Wright FC, De Vito C, Langer B, Hunter A. Multidisciplinary cancer conferences: a

systematic review and development of practice standards. Eur J Cancer.

2007;43(6):1002‐10.

28. Walter J, Quirke P. Prognosis and response to therapy in colorectal cancer. Eur J

Cancer. 2002;38(7):880‐6.

29. Randomised trial of surgery alone versus radiotherapy followed by surgery for

potentially operable locally advanced rectal cancer. Medical Research Council Rectal

Cancer Working Party. Lancet. 1996;348(9042):1605‐10.

30. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a

surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm.

Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project.

Lancet. 2000;356(9224):93‐6.

31. Ulrich A, Schmidt J, Weitz J, Büchler MW. Total mesorectal excision: the Heidelberg

results after TME. Recent Results Cancer Res. 2005;165:112‐9.

32. Marijnen CA, van de Velde CJ, Putter H. Impact of short‐term preoperative

radiotherapy on health‐related quality of life and sexual functioning in primary rectal

cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol. 2005;23(9):1847‐58.

BIBLIOGRAFIA

66

33. Marijnen CA, Kapteijn E, van de Velde CJ, Martijn H, Steup WH, Wiggers T, et al.

Acute side effects and complications after short‐term preoperative radiotherapy

combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer: report of a

multicenter randomized trial. J Clin Oncol. 2002;20(3):817‐25.

34. Schiffmann L, Wedermann N, Gock M, Prall F, Klautke G, Fietkau R, et al. Intensified

neoadjuvant radiochemotherapy for rectal cancer enhances surgical complications.

BMC Surg. 2013;13:43.

35. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rödel C, Wittekind C, Fietkau R, Martus P, et al.

Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med.

2004;351(17):1731‐40.

36. Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic‐Jelic L, et al.

Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med. 2006;

355(11):1114‐23.

37. Van Cutsem E, Dicato M, Haustermans K, Arber N, Bosset JF, Cunningham D, et al.

The diagnosis and management of rectal cancer: expert discussion and

recommendations derived from the 9th World Congress on Gastrointestinal Cancer,

Barcelona, 2007. Ann Oncol. 2008;19 Suppl 6:1‐8.

38. Sebag‐Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, Monson J, Grieve R, Khanna S, et al.

Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in

patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC‐CTG C016): a multicentre, randomised

trial. Lancet. 2009;373(9666):811‐20.

39. Gérard JP, Conroy T, Bonnetain F, Bouché O, Chapet O, Closon‐Dejardin MT, et al.

Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in

T3‐4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006; 24(28):4620‐5.

40. Glynne‐Jones R, Sebag‐Montefiore D. Role of neoadjuvant chemotherapy in rectal

cancer: interpretation of the EXPERT study. J Clin Oncol. 2006; 24(28):4664‐5.

41. Bosset JF, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic‐Jelic L, Daban A, et al.

Enhanced tumorocidal effect of chemotherapy with preoperative radiotherapy for

rectal cancer: preliminary results – EORTC 22921. J Clin Oncol. 2005; 23(24):5620‐7.

BIBLIOGRAFIA

67

42. Ceelen W, Fierens K, Van Nieuwenhove Y, Pattyn P. Preoperative chemoradiation

versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer: a systematic review

and meta‐analysis. Int J Cancer. 2009;124(12):2966‐72.

43. den Dulk M, Krijnen P, Marijnen CA, Rutten HJ, van de Poll‐Franse LV, Putter H, et

al. Improved overall survival for patients with rectal cancer since 1990: the effects of

TME surgery and pre‐operative radiotherapy. Eur J Cancer. 2008;44(12):1710‐6.

44. Bulow S, Jensen LH, Altaf R, Harling H, Jensen M, Laurberg S, et al. A national

cohort study of long‐course preoperative radiotherapy in primary fixed rectal cancer in

Denmark. Colorectal Dis. 2010;12(7 Online):e18‐23.

45. Burton S, Brown G, Daniels IR, Norman AR, Mason B, Cunningham D. MRI directed

multidisciplinary team preoperative treatment strategy: The way to eliminate positive

circumferential margins?. Br J Cancer. 2006;94(3):351‐7.

46. Manchon‐Walsh P, Borras JM, Espinas JA, Aliste L; Catalonian Rectal Cancer Group.

Variability in the quality of rectal cancer care in public hospitals in Catalonia (Spain):

clinical audit as a basis for ation. Eur J Surg Oncol. 2011;37(4):325‐33.

47. Kapitejin E, Putter H; Van de Velde CJ, Cooperative investigators of the Dutch

ColoRectal Cancer Group. Impact of the introduction and training of total mesorectal

excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands. Br J Surg.

2002;89(9):1142‐9.

48. Ortiz H, Wibe A, Ciga MA, Lujan J, Codina A, Biondo S, et al. Impact of a

multidisciplinary team training programme on rectal cancer outcomes in Spain.

Colorectal Dis. 2013;15(5):544‐51.

49. Harling H, Bülow S, Kronborg O, Moller LN, Jorgensen T. Danish Colorectal Cancer

Group. Survival of rectal cancer patients in Denmark during 1994‐99. Colorectal Dis.

2004; 6(3):153‐7.

50. Dahlberg M, Glimelius B, Pahlman L. Changing strategy for rectal cancer is

associated with improved outcome. Br J Surg. 1999;86(3):379‐84.

BIBLIOGRAFIA

68

51. Kapiteijn E, Putter H, Van de Velde CJ, Cooperative investigators of the Dutch

ColoRectal Cancer Group. Impact of the introduction and training of total mesorectal

excision on recurrence and survival in rectal cancer in the Netherlands. Br J Surg.

2002;89(9):1142‐9.

52. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ, et al. A national strategic

change in the treatment policy for rectal cancer‐implementation of total mesorectal

excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum.

2002;45(7):857‐66.

53. van Gijn W, Krijnen P, Lemmens VE, den Dulk M, Putter H, van de Velde CJ. Quality

assurance in rectal cancer treatment in the Netherlands: a catch up compared to colon

cancer treatment. Eur J Surg Oncol. 2010;36(4):340‐4.

54. Chessin DB, Guillem JG. Surgical issues in rectal cancer: a 2004 update. Clin

Colorectal Cancer. 2004;4(4):233‐40.

55. Heald RJ, Smedh RK, Kald A, Sexton R, Moran BJ. Abdominoperineal excision of the

rectum‐‐ an endangered operation. Norman Nigro Lectureship. Dis Colon Rectum.

1997;40(7): 747‐51.

56. How P, Shihab O, Tekkis P, Brown G, Quirke P, Heald R, et al. A systematic review of

cancer related patient outcomes after anterior resection and abdominoperineal

excision for rectal cancer in the total mesorectal excision era. Surg Oncol.

2011;20(4):e149‐55.

57. Molina Rodriguez JL, Flor‐Lorente B, Frasson M, Garcia‐Botello S, Esclapez P, Espí A,

et al. Low rectal cancer: abdominoperineal resection or low Hartmann resection? A

postoperative outcome analysis. Dis Colon Rectum. 2011;54(8):958‐62.

58. Jensen TC, Poon JT, Law WL. Laparoscopic resection for rectal cancer: a review. Ann

Surg Oncol. 2009;16(11):3038‐47.

59. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Fürst A, Lacy AM, Hop WC, et al.

Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short‐term outcomes of

a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14(3):210‐8.

BIBLIOGRAFIA

69

60. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin.

2005;55(2):74‐108.

61. Christensen K, Doblhammer G , Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the

challenges ahead. Lancet. 2009;374(9696):1196‐208.

62. Pallis AG, Mouzas IA. Adjuvant chemotherapy for colon cancer. Anticancer Res.

2006;26(6C):4809‐15.

63. Dharma‐Wardene M, de Gara C, Au HJ, Hanson J, Hatcher J. Ageism in rectal

carcinoma? Treatment and outcomes variations. Int J Gastrointestinal Cancer.

2002;32(2‐3):129‐38.

64. Vulto AJ, Lemmens VE, Louwman MW, Janssen‐Heijnen ML, Poortmans PH, Lybeert

ML, et al. The influence of age and comorbidity on receiving radiotherapy as part of

primary treatment for cancer in South Netherlands, 1995 to 2002. Cancer.

2006;106(12): 2734‐42.

65. Bufalari A, Giustozzi G, Burattini MF, Servili S, Bussotti C, Lucaroni E, et al. Rectal

cancer surgery in the elderly: a multivariate analysis of outcome risk factors. J Surg

Oncol. 2006;93(3):173‐80.

66. Vironen JH, Sainio P, Husa AI, Kellokumpu IH. Complications and survival after

surgery for rectal cancer in patients younger than and aged 75 years or older. Dis Colon

Rectum. 2004;47(7):1225‐31.

67. Smith JJ, Lee J, Burke C, Contractor KB, Dawson PM. Major colorectal cancer

resection should not be denied to the elderly. Eur J Surg Oncol. 2002;28:661‐666.

68. Basdanis G, Papadopoulos VN, Michalopoulos A, Fahantidis E, Apostolidis S,

Berovalis P, et al. Colorectal Cancer in patients over 70 years of age: determinants of

outcome. Tech Coloproctol. 2004;8 Suppl 1:s112‐5.

69. Bufalari A, Giustozzi G, Burattini MF, Servili S, Bussotti C, Lucaroni E, Ricci E,

Sciannameo F. Rectal cancer surgery in the elderly: a multivariate analysis of outcome

risk factors. J Surg Oncol. 2006;93(3):173‐80.

BIBLIOGRAFIA

70

70. Bouvier AM, Launoy G, Lepage C, Faivre J. Trends in the management and survival

of digestive tract cancers among patients aged over 80 years. Aliment Pharmacol Ther.

2005;22(3):233‐41.

71. Ayanian JZ, Zaslavsky AM, Fuchs CS, Guadagnoli E, Creech CM, Cress RD, et al. Use

of adjuvant chemotherapy and radiation therapy for colorectal cancer in a population‐

based cohort. J Clin Oncol. 2003;21(7):1293‐300.

72. Janssen‐Heijnen ML, Houterman S, Lemmens VE, Louwman MW, Coebergh JW. Age

and co‐morbidity in cancer patients: a population‐based approach. Cancer Treat Res.

2005;124:89‐107.

73. Chua TC, Chong CH, Liauw W, Morris DL. Approach to rectal cancer surgery. Int J

Surg Oncol. 2012;2012: 247107.

74. Pignon T, Scalliet P. Radiotherapy in the elderly. Eur J Surg Oncol. 1998;24(5):407‐

11.

75. Ouellette JR, Small DG, Termuhlen PM. Evaluation of Charlson‐Age Comorbidity

Index as predictor of morbidity and mortality in patients with colorectal carcinoma. J

Gastrointest Surg. 2004;8(8):1061‐67.

76. Bouvier AM, Jooste V, Bonnetain F, Cottet V, Bizollon MH. Adjuvant treatments do

not alter the quality of life in elderly patients with colorectal cancer: A population‐

based study. Cancer. 2008;113(4):879‐86.

77. Figueras J, McKee M, Cain J, Lessof S. Health Systems in transition: learning from

Experience. Copenhagen: World Health Organization, European Observatory on Health

Systems and Policies; 2004.

78. Manchon‐Walsh P, Borràs JM, Ferro T, Espinas JA; Colorectal Cancer Oncoguia

Group. Colorectal Cancer OncoGuia. Clin Transl Oncol. 2010;12(3):188‐210.

79. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in

Oncology: rectal cancer V.1.2016 [R]. NCCN, 2016.

80. Chang GJ, Skibber JM, Feig BW, Rodriguez‐Bigas M. Are we undertreating rectal

cancer in the elderly? An epidemiologic study. Ann Surg. 2007;246(2):215‐21.

BIBLIOGRAFIA

71

81. Antonio M, Carmona‐Bayonas A, Saldaña J, Navarro V, Tebé C, Salazar R, et al.

Factors predicting adherence to a tailored‐dose adjuvant treatment on the basis of

geriatric assessment in elderly people with colorectal cancer: a prospective study. Clin

Colorectal Cancer. 2017;17(1):e59‐68.

82. Guimas V, Boustani J, Schipman B, Lescut N, Puyraveau M, Bosset JF, et al.

Preoperative Chemoradiotherapy for Rectal Cancer in Patients Aged 75 Years and

Older: Acute Toxicity, Compliance with Treatment, and Early Results. Drugs Aging.

2016;33(6):419‐25.

83. Sung SY, Jang HS, Kim SH, Jeong JU, Jeong S, Song JH, et al. Oncologic Outcome and

Morbidity in the Elderly Rectal Cancer Patients After Preoperative Chemoradiotherapy

and Total Mesorectal Excision: A Multi‐institutional and case‐matched Control Study.

Ann Surg. 2019;269(1):108‐13.

84. Antonio M, Saldaña J, Carmona‐Bayonas A, Navarro V, Tebé C, Nadal M, et al.

Geriatric Assessment Predicts Survival and Competing Mortality in Elderly Patients with

Early Colorectal Cancer. Can it help in adjuvant therapy decision‐making? Oncologist.

2017;22(8):934‐43.

85. Prades J, Borràs JM. Shifting sands: adapting the multidisciplinary team model to

technological and organizational innovations in cancer care. Future Oncol. 2014;

10(13):1995‐8.

86. Bulow S, Christensen IJ, Harling H, Kronborg O, Fenger C, Nielsen HJ. Recurrence

and survival after mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg. 2003;90(8):974‐80.

87. Asoglu O, Kunduz E, Rahmi Serin K, Iscan Y, Karanlik H, Bakir B, et al. Standardized

laparoscopic sphincter‐preserving total mesorectal excision for rectal càncer: long‐

term oncologic outcome in 217 unselected consecutive patients. Surg Laparosc Endosc

Percutan Tech. 2014;24(2):145‐52.

88. Singh J, Stift A, Brus S, Kosma K, Mittlböck M, Riss S. Rectal cancer surgery in older

people does not increase postoperative complications – a retrospective analysis. World

J Surg Oncol. 2014;12:355.

BIBLIOGRAFIA

72

89. Rutten HJ, den Dulk M, Lemmens VE, van de Velde CJ, Marijnen CA. Controversies

of total mesorectal excision for rectal cancer in elderly patients. Lancet Oncol.

2008;9(5):494‐501.

90. Choi Y, Kim JH, Kim JW, Lee KW, Oh HK, Kim DW, et al. Preoperative

chemoradiotherapy for elderly patients with locally Advanced rectal càncer ‐a real‐

world outcome study. Jpn J Clin Oncol. 2016;46(12):1108‐17.

91. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, O’Dwyer ST. Impact on survival of intensive

follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta‐

analysis of randomised trials. BMJ. 2001;324(7341):813.

92. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, et al. Guidelines

2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst. 2001;93(8):583‐96.

93. Wieldraaijer T, Bruin P, Duineveld LAM, Tanis PJ, Smits AB, van Weert HCPM, et al.

Clinical Pattern of Recurrent Disease during the Follow‐Up of Rectal Carcinoma. Dig

Surg. 2017;35(1):35‐41.

94. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group; Nelson H, Sargent DJ, Wieand

HS, Fleshman J, Anvari M, et al. A comparison of laparoscopically assisted and open

colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350(20):2050‐9.

95. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AM;

UK MRC CLASICC Trial Group, et al. Medical Research Council Conventional versus

Laparoscopic‐Assisted Surgery In Colorectal Cancer Trial Group (2007) Randomized trial

of laparoscopic assisted resection of colorectal carcinoma: 3‐year results of the UK

MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007;25(21):3061‐68.

96. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ, et al. Laparoscopic

surgery versus open surgery for colon cancer: short‐term outcomes of a randomised

trial. Lancet Oncol. 2005;6(7):477‐84.

97. Scheidbach H, Rose J, Huegel O, Yildirim C, Köckerling F. Results of laparoscopic

treatment of rectal cancer: analysis of 520 patients. Tech Coloproctol. 2004;8 Suppl

1:S22‐S24.

BIBLIOGRAFIA

73

98. Zhou ZG, Hu M, Li Y, Lei WZ, Yu YY, Cheng Z, et al. Laparoscopic versus open total

mesorectal excision with anal sphincter preservation for low rectal cancer. Surg

Endosc. 2004;18(8):1211‐5.

99. Miyajima N, Fukunaga M, Hasegawa H, Tanaka J, Okuda J, Watanabe M; Society of

Laparoscopic Colorectal Surgery. Results of a multicenter study of 1057 cases of rectal

cancer treated by laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2009;23(1):113‐8.

100. Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger E, Elson P. A prospective

randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal

cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg. 1998;187(1):46‐54.

101. Arezzo A, Passera R, Scozzari G, Verra M, Morino M. Laparoscopy for rectal cancer

reduces short‐term mortality and morbidity: results of a systematic review and meta‐

analysis. Surg Endosc. 2013:27(5):1485‐502.

102. West N, Morris EJA, Rotimi O, Cairns A, Finan PJ, Quirke P. Pathology grading of

colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective

observational study. Lancet Oncol. 2008;9(9):875‐65.

103. Dobbins TA, Young JM, Solomon MJ. Uptake and outcomes of laparoscopically

assisted resection for colon and rectal cancer in Australia: A population‐based study.

Dis Colon Rectum. 2014;57(4):415–22.

104. Draeger T, Völkel V, Gerken M, Klinkhammer‐Schalke M, Fürst A. Long‐term

oncologic outcomes after laparoscopic versus open rectal cancer resection: a high‐

quality population‐based analysis in a Southern German district. Surg Endosc Other

Interv Tech. Springer US; 2018;32(10):4096–104.

105. Lujan J, Valero G, Biondo S, Espin E, Parrilla P, Ortiz H. Laparoscopic versus open

surgery for rectal cancer: Results of a prospective multicentre analysis of 4970

patients. Surg Endosc. 2013;27(1):295‐302.

106. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ; Norwegian Rectal

Cancer Group, et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer‐

implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A

National audit. Dis Colon Rectum. 2002;45(7):857‐66.

BIBLIOGRAFIA

74

107. Breukink S, Pierie J, Wiggers T. Laparoscopic versus open total mesorectal excision

for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18(4): CD005200.

108. Huang MJ, Liang JL, Wang H, Kang L, Deng YH, Wang JP. Laparoscopic‐assisted

versus open surgery for rectal cancer: a meta‐analysis of randomized controlled trials

on oncologic adequacy of resection and long‐term oncològic outcomes. Int J Colorectal

Dis. 2011;26(4):415‐21.

109. Sröhlein MA, Grützner KU, Jauch KW, Heiss MM. Comparison of laparoscopic vs

open access surgery in patients with rectal cancer: a prospective analysis. Dis Colon

Rectum. 2008;51(4):385‐91.

110. Colon Cancer laparoscopic or Open Resection Study Group; Buunen M, Veldkamp

R, Hop WC, Kuhry E, Jeekel J, Haglind E, et al. Survival after laparoscopic surgery versus

open surgery for colon cancer: long‐term outcome of a randomised clinical trial. Lancet

Oncol. 2009;10(1):44‐52.

111. Lacy AM, García‐Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taurá P, Piqué JM, et al.

Laparoscopy‐assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non‐

metastasic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002;359(9325):2224‐9.

112. Prytowsky JB, Bordage G, Feinglass JM. Patient outcomes for segmental colon

resection according to surgeon’s training, certification and experience. Surgery.

2002;132(4):663‐70.

113. Schrag D, Panageas KS, Riedel E, Hsieh L, Bach PB, Guillem JG, et al. Surgeon

volume compared to hospital volume as a predictor of outcome following primary

colon cancer resection. J Surg Oncol. 2003;83(2):68‐78; discussion 78‐9.

114. Meyerhardt JA, Catalano PJ, Schrag D, Ayanian JZ, Haller DG, Mayer RJ, et al.

Association of hospital procedure volume and outcomes in patients with colon cancer

at high risk for recurrence. Ann Intern Med. 2003;139(8):649‐57. Fe d’errates a: Ann

Intern Med. 2004;140(12):1063.

115. Archampong D, Borowski D, Wille‐Jørgensen P, Iversen LH. Workload and

surgeon's specialty for outcome after colorectal cancer surgery. Cochrane Database

Syst Rev. 2012;14(3):CD005391.

BIBLIOGRAFIA

75

116. Iversen LH, Harling H, Laurberg S, Wille‐Jorgensen P. Influence of caseload and

surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of

evidence. Part 1: Short‐term outcome. Colorectal Dis. 2007;9(1):28‐37.

117. Iversen LH, Harling H, Laurberg S, Wille‐Jorgensen P. Influence of caseload and

surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of

evidence. Part 2: Long‐term outcome. Colorectal Dis. 2007;9(1):38‐46.

118. Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomised,

controlled trials. N Engl J Med. 2000;342(25):1878‐86.

119. Pla Director d'Oncologia (Catalunya). Pla contra el Càncer a Catalunya 2015‐2020.

Barcelona: Departament de Salut; 2015.

BIBLIOGRAFIA

76

ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES

77

Capítol 9. ANNEX: DOCUMENT DE RECOLLIDA DE DADES

Figura 6. Document de recollida de dades (1/12)


78



79



80



81



82



83



84



85



86



87



88


Impacte de l’edat i del procediment quirúrgic en el patró ...

Documents

Transcript of Impacte de l’edat i del procediment quirúrgic en el patró ...