Impacto de las vacunas en enfermedad neumocócica: como ... · Población 299.077 habitantes Niños

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Impacto de las vacunas en enfermedad Impacto de las vacunas en enfermedad neumocócica: como medir efectividad neumocócica: como medir efectividad Dra. Angela Gentile Dra. Angela Gentile Infectóloga Pediatra Infectóloga Pediatra Jefa de Epidemiología Jefa de Epidemiología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Infectóloga Pediatra Infectóloga Pediatra Jefa de Epidemiología Jefa de Epidemiología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”

Transcript of Impacto de las vacunas en enfermedad neumocócica: como ... · Población 299.077 habitantes Niños

Impacto de las vacunas en enfermedad Impacto de las vacunas en enfermedad

neumocócica: como medir efectividadneumocócica: como medir efectividad

Dra. Angela GentileDra. Angela Gentile

Infectóloga PediatraInfectóloga Pediatra

Jefa de EpidemiologíaJefa de Epidemiología

Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”

Infectóloga PediatraInfectóloga Pediatra

Jefa de EpidemiologíaJefa de Epidemiología

Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”

Una de las Metas del Milenio es de reducir la mortalidad en niños < 5 años un 66% para el 2015 en comparación con el 1990.

La meta de la OMS es una reducción de 2/3 en muertes inmunoprevenibles en niños para el 2015 en comparación con el 2000.

Metas del Milenio y de OMSMetas del Milenio y de OMS

el 2015 en comparación con el 2000.

GACVS Report. Weekly Epidemiol Rec 2006:15-18.

Los datos disponiblen sugieren que la introducción de la vacuna neumocócica conjugada a los esquemas nacionales

de inmunización tendría un impacto considerable en la enfermedad neumocócica y la mortalidad infantil.

Vacunas conjugadas neumocócicas (PCVs)Vacunas conjugadas neumocócicas (PCVs)

4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23FPCV7

CRM197 Proteína transportadora [toxoide diftérico modificado]

PCV10

Proteína D del HiNT

4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 5, 7F

PCV13 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 5, 7F 3, 6A, 19A

Proteína D del HiNT

CRM197 Proteína transportadora [toxoide diftérico modificado]

T D

Vacunación contra neumococo en Argentina

Población objetivo

Niños menores de 1 a: VCN13

Niños entre 12 a 24 m: VCN13

Personas entre 2 a 18 años con FR: VCN13 + VPN23Personas entre 2 a 18 años con FR: VCN13 + VPN23

Personas de 19 a 64 a con FR: VPN23

Mayores de 65 años: VPN23

COBERTURA NACIONAL: 86,4% (629.627 dosis)

COBERTURA VCN 13- SEGUNDA DOSIS - 0 a 12 MESES Argentina 2013 – Datos parciales

104,7 103,297,2 97,1 96,6 96,5 96,4 96,3

93,1 92,6 92,2 91,8 91,7 90,1 89,6 88,4 87,3 86,3 85,7 84,4 83,0 81,4 80,0

59,460%

80%

100%

Fuente: ProNaCEI. Ministerio de Salud de la Nación

0%

20%

40%

COBERTURA NACIONAL: 74,6% (543.745 dosis)

COBERTURA VCN 13 - Refuerzo

Argentina 2013 – Datos parciales

97,193,6 93,4 93,4 93,0

89,9 89,086,9 86,5 86,1 85,9 84,6 84,0 84,0

80,277,2 77,2

73,4

67,5 66,2 64,360,4

49,6

60%

80%

100%

Fuente: ProNaCEI. Ministerio de Salud de la Nación

1,1

0%

20%

40%

Indicadores de enfermedad neumococica Indicadores de enfermedad neumococica

para medir efectividad. para medir efectividad.

Indicadores epidemiológicosIndicadores epidemiológicos

Eficacia no es lo mismo que efectividadEficacia no es lo mismo que efectividad

Proteccion indirecta

Inmunidad de rebaño

Es dependiente del efecto de las Vacunas

conjugadas sobre la portación

Pneumococcal Disease EndpointsPneumococcal Disease Endpoints

Invasive infections

– Sepsis

– Meningitis

– Bacteremic pneumoniaMucosal infections

– Otitis media

– Sinusitis

– Conjunctivitis

– Pneumonia

Carriage & spread to

other individuals

Antibiotic resistance

Enfermedad

Neumococcica

Invasiva

Meningitis

Bacteremia/sepsis

Neumonia bacteriemica

Neumonía/IRAB

Enfermedad Neumococcica en niños

Otitis media

Author Country, City Period Design Age

group

Incidence

(cases/105)

Levine,M et al (1998) Chile,Santiago 1994-1996 Prospective hospital-based <60m 40-50

Lagos,R et al

(2002)

Chile, Santiago 1999-2001 Prospective population-based 6-<36m 33.9

Gutierrez,RU et al

(2003)

Costa Rica, San José 1995-2001 Retrospective hospital-based <13ys 1.8

Tregnaghi, M et al

(2006)

Argentina, Cordoba 1999-2002 Prospective population-based 2-23m 206.8

Abarca, K et al (2008) Chile, Chillán

Chile, Valparaiso

2001-2002 Prospective hospital-based 2-24m 110

288

Studies on Pediatric Invasive Pneumococcal Diseases in Latin America

Chile, Valparaiso 288

Pirez, MC et al (2011) Uruguay,Montevid.

7-val effectiveness

2005-07(pre-vac)

2009(pos-vac)

Retrospective hospital-based <14y 61

31.6

Arguedas, A et al (2012)

(LEAP)

Costa Rica, San José 2007-2009 Prospective population-based 28d-<36m 46.0

Andrade, AL et al (2012)

(LEAP)

Brazil, Goiânia 2007-2009 Prospective population-based 28d-<36m 57.5

Benavidis,JA et al

(2012) (LEAP)

Bogotá, Colombia 2006-2008 Prospective population-based 28d-<36m 78.8

Valenzuela,MT et al

(2009)

Systematic review

Latin American

(Bra, Chi, Arg)

1990-2006 Pneumonia by Spn

Pneumonia by Spn

Bacteremia by Spn

<2y

<5y

<2y

51

34

12

Sepsis by Spn <5y 5IAL

Made by MCC Brandileone

Population-based surveillance for IPD in children

in Latin America (LEAP study): San José, Bogotá and Goiânia

CharacteristicsSan José

Costa Rica

Bogotá

Colombia

Goiânia

Brazil

Age group 28d-<36m 28d-<36m 28d-<36m

Period 2007-2009 2006-2008 2007-2009

Median age 14.5m 13m 14m

Target population 65,285 81,173 112,969

Subjects enrolled

(in- and out patients)

8,801 8,261 14,509

IPD incidence (105)

(culture + PCR)

46.0 78.8 57.5

Andrade, ALS et al. , Vaccine , 2012; Benavides, JA et al., Vaccine, 2012; Arguedas, A. et., Vaccine, 2012. IAL

Made by MCC Brandileone

Primer año de la introduccion de vacuna PCV13 al calendario en Primer año de la introduccion de vacuna PCV13 al calendario en

Argentina: Vigilancia hospitalaria de neumoniaArgentina: Vigilancia hospitalaria de neumonia: Estudio de unidades

centinelas

Jujuy: Dr M. Caruso

Tucumán: Dra V. Firpo

Corrientes: Dra A. Gajo Gane

Santa Fe: Dra F. Molina

Rosario: Dra G. Ensinck y

Dr S. L. Papucci

Catamarca: Dr A. Santillán

Mendoza: Dr H. Abate

Catamarca: Dr A. Santillán

CABA: Dra F. Lución

CABA: Dr A. Cancellara

Buenos Aires: Dr E. Casanueva

Gentile at al, ISPPD, 2014.Gentile at al, ISPPD, 2014.

Estudio de base hospitalaria:

10 centros

Incidencia de Neumonía consolidante según edad

Comparación Pre y Post Introducción de la Vacuna PCV13Comparación Pre y Post Introducción de la Vacuna PCV13

872

800

1200 2007-2008

2012

▼20.720.720.720.7%%%%

IC95% 17.4IC95% 17.4IC95% 17.4IC95% 17.4----23.923.923.923.9

▼48.348.348.348.3%%%%

IC95%43.1IC95%43.1IC95%43.1IC95%43.1----53.153.153.153.1

▼35.835.835.835.8%%%%

IC95%29.5IC95%29.5IC95%29.5IC95%29.5----41.641.641.641.6

Incid

en

cia

po

r 1

0.0

00

pa

cie

nte

s h

osp

ita

liza

do

s

623551

495

285

560

0

400

800

<15 años <1 año 1 año 2-4 años 5-14 años

Incid

en

cia

po

r 1

0.0

00

pa

cie

nte

s h

osp

ita

liza

do

s

•• Gentile et al, ISPPD 2014Gentile et al, ISPPD 2014

Incidencia de Neumonía Neumocócica en 6 Hospitales

Comparación Pre y Post Introducción de la Vacuna PCV13Comparación Pre y Post Introducción de la Vacuna PCV13

IC95% 6-10

▼23.4%

NSIn

cid

encia

por

10.0

00

pacie

nte

s h

ospitaliz

ados

Incid

encia

por

10.0

00

pacie

nte

s h

ospitaliz

ados

80

100

120

PCV7

Serotipos en PCV7

Serotípos No-PCV7

Tasas de Enfermedad Neumococcica invasiva

(ENI) en Niños <5 años, USA, 1998-2007in

cid

en

cia

EN

I (

po

r 1

00

,00

0)

15

Año

Whitney C. http://sabin.org/files/dr_presentations/Whitney.pdf. Accessed February 2, 2009.

0

20

40

60

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

inc

ide

nc

ia E

NI

(p

or

10

0,0

00

)

Incidencia de Neumonías (por 10.000 egresos) <2 Años, Uruguay

Diagnostico2005-2007

Pre PCV7/ PCV13

2011

Post PCV7/ PCV13

%

Reduccion

NAC*921

(865-979)

222,3

(194-250 )- 75,9 ‡

Empiema111 34,2

- 69,2‡

*Diagnóstico clínico y radiológico (neumonía con consolidación): †Aislamiento de

S. pneumoniae de sangre y/o líquido pleural; ‡Reducción estadisticamente

significativa, P<0.05.

Pirez MC et al. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:1-6

Pirez MC et al. Presentado SLIPE 26-28 mayo, 2011, Punta Cana, Republica Dominicana

Empiema111

(92-133)

34,2

(23 – 45 )- 69,2‡

Neumonía

neumococcica†61

(47-78)

21,8

(20-40)- 64,3‡

Incidencia 10,000 Hospitalizaciones en niños < 2 años HP-

CHPR, 2005-2011, Uruguay

0

5

10

15

20

25

30

35

40Empiema neumocócico

Empiema neumocócico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Neumonia neumocócica

Neumonia neumocócica

- 69.2%- 64.3%

17

0

2006 2007 2008 2009 2010 2011

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

N N serotipos PCV7

N N serotipos PCV7

0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

NN 6 serotipos adicionales PCV13

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

NN 6 serotipos

adicionales

PCV13

- 67.7%

Abstract A-428-0036-00483 ISPPD 2012 Iguazu

Que rol ha cumplido SIREVA en Latinoamérica?Que rol ha cumplido SIREVA en Latinoamérica?

�� Vigilancia basada en el laboratorio (primeros Vigilancia basada en el laboratorio (primeros datos de la Región)datos de la Región)

�� Detección de formas graves hospitalizadasDetección de formas graves hospitalizadas�� Detección de formas graves hospitalizadasDetección de formas graves hospitalizadas

�� Dinámica de serotiposDinámica de serotipos

�� Datos de resistencia bacterianaDatos de resistencia bacteriana

No da datos de incidencia de enfermedad!!!No da datos de incidencia de enfermedad!!!

Enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae

antes y despues de la introducción de vacuna 10 valente

en Brasil en niños < 2 años

Introduccion de la vacuna: 2010No. cases

serotypes

SIREVA IIIAL

Made by MCC

Distribucion de serotipos de S. pneumoniae 14, 1, 5 y 19A, Uruguay

Periodo 2000-2011, niños menores de <5 años

25

30

35

40

45

PCV-7

%

0

5

10

15

20

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Serotype 1 Serotype 5 Serotype 14 Serotipo 19A

PCV-13

SIREVA II

58

45

17 16 1614

29

19 20

13

36

20

30

40

50

60

70

Distribución de serotipos aislados en ENI en niños

menores de 2 años. Argentina. 2012-2013

14

8 8 7 7 75

3

11

6

13

5 5 6 75

1 2 2

0

10

14 5 19A 6A 7F 1 18C 23F 3 6B 9V 19F 4Serotipos no incluidos en VCN13

2011 2012

Se identificaron 33 serotipos causantes de ENI: los serotipos incluidos en la VCN13 se redujeron de

87,9 % a 73,9 % (p< 0,001); el serotipo 14 se redujo de 24,1% a 13,7% (p = 0,01), mientras que los

serotipos no incluidos en la VCN13 se incrementaron del 12,1% al 26,1 % (p< 0,001).

Fuente: SIREVA II; Años 2011-2012

Enfermedad

Neumococcica

Invasiva

Meningitis

Bacteremia/sepsis

Neumonia bacteriemica

Neumonía/IRAB

Enfermedad Neumococcica en niños

Otitis media

35,2

40,0

28,9

31,4

36,7

26,927,2

29,4

22,025,0

30,0

35,0

40,0

45,0

Tasa

de

in

cid

en

cia

de

ne

um

on

ía p

or

10

0.0

00

2011

Reducción

22,8%

Reducción 26,6

%

Reducción

23,8%

Incidencia de neumonías en menores de 5 años. SE 1-52

Argentina 2011 - 2013.

22,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

< 12 meses 13 a 24 meses < 5 años

Tasa

de

in

cid

en

cia

de

ne

um

on

ía p

or

10

0.0

00

2012

2013

Reducción de 25% en neumonías en menores de 2 años

Fuente: SNVS – C2 - ProNaCEI.

Infecciones por Streptococcus pneumoniae:

Diagnóstico etiológico

Problemas:

1. La Rx es poco sensible para orientar etiología

2. Virus y bacterias producen patrones radiológicos que se

superponen (Ej. Adenovirus)

3. Pueden coexistir virus respiratorio y bacterias en NAC3. Pueden coexistir virus respiratorio y bacterias en NAC

(si el virológico es positivo compatibilizar con la

clínica)

4. Hemocultivos positivos en tan solo 5 a 10 % de los casos

5. Falta de estandarización de diagnóstico rápido (IF)

PAHO Newsletter June 2006: 5-6

Clinical diagnosis

Any severe pneumonia

Any Chest X-ray

abnormality

Specif

icit

y f

or

bein

g

bacte

rial

Definiendo neumonia neumococcica

Modified from a slide prepared by Dr Thomas Cherian, WHO

Lobar consolidation/

pleural effusion

Culture-positive? Specif

icit

y f

or

bein

g

bacte

rial

Pneumococcal pneumonia

Blood culture: Negative

Consolidated pneumoniaConsolidated pneumonia

Definicion de neumonìa acorde a los criterios de OMS

(neumonìa consolidante)

• Opacidad que ocupa una porcion o todo un lobulo pulmonar o el pulmon entero que puede o no contener broncograma aereo.

(Slide preparado por R. Dagan)

Estudio de carga poblacional en Pilar

Partido de Pilar

Población 299.077 habitantes

Niños <5 años 30.475

Atención médica -Htal de Niños R. Falcon.

-Htal Juan Sanguinetti

-Htal Austral (privado)

Cobertura de PCV13 en el Partido de Pilar

n=6618

%

Gentile A, Bialorus L, Mirra D, Gentile A, Bialorus L, Mirra D,

Bakir J, Fernandez M ISPPD, 2014.Bakir J, Fernandez M ISPPD, 2014.

Estudio de carga poblacional en el partido de Pilar

�Diseño de Estudio: Estudio prospectivo de base poblacional, después de la introducción de la

vacuna PCV13 en el Calendario nacional de Inmunizaciones.

� Criterios de inclusión: Todo niño <5 años con signos clínicos de neumonía residentes del Partido

de Pilar, atendidos en hospitales de referencia entre Enero 2012 y Diciembre 2013.

Incidencia de Neumonía Consolidante según Grupo Etáreo

Efectividad de la Vacuna PCV13 en el partido de Pilar.

•• Gentile et al. ISPPD 2014Gentile et al. ISPPD 2014

Brasil

2791(<3a)

Costa Rica

413(<3a)

Colombia

Incidencia de la neumonías confirmadas por

radiografía de tórax en América Latina

Argentina

2422(<2a)

Chile

2268(<3a)

Uruguay

1841(<2a)

Colombia

1421(<3a) N

Tregnaghi et al, 2006. PIDJ;25(4):370-2.

Hortal et al, 2007. Int J Infec Dis; 11:273-277.

Andrade et al. 2nd Vaccine Global Congress. Dec 7-9 2008, Boston MA, USA

Benavides J. 6th ISPPD, 8 -12 June 2008, Reykjavik, Iceland.

Lagos et al, 2008. JID;198:1809-1817; Pan Am J Public Health (in press), 2009

Arguedas et al. 2nd Vaccine Global Congress. Dec 7-9 2008, Boston MA, USA

Incidencia de neumonia consolidante previa y posterior a la introduccion de Incidencia de neumonia consolidante previa y posterior a la introduccion de

la vacuna Conjugada neumococcica. Salto y Paysandu. Uruguayla vacuna Conjugada neumococcica. Salto y Paysandu. Uruguay

Age Pre

Vacunacion

2008

Introduccion

2009

Vacunacion

2010

Introduccion

2011

Post

Estudio de base poblacional. Junio 2001 – Mayo 2004:

Incidencia de NC pre vacunacion PCV7 en niños < 2 años de edad.

Definicion de neumonia consolidante: clinica mas laboratorio.

Estudio de base poblacional Abril 2008- diciembre 2011

CONFIDENTIAL- Internal use ONLY

Vacunacion

2001-2004

Introduccion

PCV7

esquema

2 + 1

Vacunacion

Post PCV7

Introduccion

PCV13

2 + 1

Post

vacunacion

PCV13

< 2 years 2.407/105. 1.261/105 1.065/105

Hortal M. ISPPD 2012

65.9 % de reduccion comparado con la linea de base65.9 % de reduccion comparado con la linea de base

VirusVirus PCVPCV PlaceboPlacebo EficaciaEficaciaIC IC

95% 95%

p p

valuevalue

Influenza A/BInfluenza A/B 3131 5656 4545 1414--6464 0.010.01

PIV1PIV1--33 2424 4343 4444 88--6666 0.020.02

Eficacia PCV 9 frente a hospitalizaciones Eficacia PCV 9 frente a hospitalizaciones

por neumonias virales en niñospor neumonias virales en niños

PIV1PIV1--33 2424 4343 4444 88--6666 0.020.02

hMPVhMPV 2626 6262 5858 3434--73730.000.00

11

RSVRSV 9090 115115 2222 --33--4141 0.080.08

Madhi & Klugman, Nature Med, 10:811-13, 2004

Madhi et al, J Infect Dis, 193:1236-43, 2006

• >1/3 de los niños hospitalizados con neumonia y aislamiento viral tenian co infeccion

por neumococo

• Inmunomodulacion virus-bacteria?

Series temporales de neumonías consolidantes virales y no virales, 2001-2013.

Serie temporal de hospitalizaciones por neumonías consolidantes y circulación viral global en menores de 5 años. Años 2001 a 2013. (n=4974)

40

50

60

70

80

de

pa

cie

nte

s in

tern

ad

os

po

r Se

ma

na

Ep

ide

mio

lóg

ica

0

10

20

30

20

01

20

08

de

pa

cie

nte

s in

tern

ad

os

po

r Se

ma

na

Ep

ide

mio

lóg

ica

Neumonías consolidantes Circulación viral global Medias móviles

La serie temporal de los casos de neumonías consolidantes y de circulación de los virus respiratorios mostró un patrón estacional con predominio invernal. Los períodos de máxima circulación viral coincidieron en todos los años con los períodos de mayor internación de casos de neumonía consolidante.

Internaciones por NC virales y no virales en menores de 5 años.

Periodo 2001-2013. Comparación de periodos Pre-V y Post-V.

Gentile A, Juarez M, lucion F, Bakir J, ISPPD 2014Gentile A, Juarez M, lucion F, Bakir J, ISPPD 2014

Internaciones por NC virales y no virales por grupo etario.

2001-2013. Comparación de periodos Pre-V y Post-V.

Población de

menores de 1 año

Población de

1 a 5 años

Conclusiones

• Es fundamental medir la efectividad de las vacunas neumocòcicas usando la metodología adecuada. Es importante también valorar el rol de los cuadros virales en pediatrìa cuando se mide la efectividad.

• Luego de la introducción de la PCV13 al calendario nacional de • Luego de la introducción de la PCV13 al calendario nacional de vacunas de Argentina, se observó una reducción rápida y significativa en la incidencia de Infecciones invasivas y neumonías aguda de la comunidad fundamentalmente en niños <1 año de edad.

• No se observaron aun cambios en edades mayores (protección de rebaño)

• Es fundamental alcanzar y sostener altas coberturas de vacunación para lograr impacto sobre la enfermedad en todos los grupos de

Muchas Gracias !!!Muchas Gracias !!!