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Impacto del DRImpacto del DR--CAFTA en el CAFTA en el Seguro de Salud de la CCSSSeguro de Salud de la CCSS

Foro Medicamentos y Seguros en el marco de los DerechosHumanos en Salud y la Globalización ComercialAsociación Costarricense de Salud Pública—North-South Institute

5-6 Julio 2006

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Para comprender la incidencia del TLC se requiere primero contextualizar al Seguro de Salud ...

Medicamentos, equipos, servicios, financieros, otros

Mercado Bienes y Servicios

ONG´s, universidades

Establecimientos de salud

Sub Sector Privado

Seguro Riesgos del TrabajoSeguro automotorSeguro Salud-CCSSSeguro IVM-CCSS

Seguro Salud CCSS

Ministerio Salud; AyA, IAFA, INCIENSA, Universidades, INS-Salud, Seguro Salud-CCSS

ObligatoriosSub Sector Público

Seguros SocialesSector Salud

Mercado Laboral

3

De este contexto surgen dos preguntas fundamentales...

d- Mercado de bienes y servicios?

c- Mercado laboral

b- Seguros sociales obligatorios

a- Seguros de salud (Sector Salud)

¿Afecta indirectamente el TLC al Seguro de Salud de la CCSS a través de sus disposiciones en materia de:

2-

¿Afecta directamente el TLC al Seguro de Salud de la CCSS?

1-

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Iniciemos el abordaje de estas preguntas desde la perspectiva de los seguros de salud que forman parte del Sector Salud:


Mercado Bienes y ServiciosONG´s, universidades


Sub Sector Privado

Seguro Riesgos del TrabajoSeguro de AutomóvilesSeguro Salud-CCSSSeguro IVM-CCSS

Seguro Salud CCSS




Mercado Laboral

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Seguros de Salud en Costa Rica: dos modalidades con concepciones diferentes...

MercancíaDerechoConcepción de “salud”

Baja88% poblaciónCobertura

CurativoAtención IntegralBeneficios

Depende de prestaciones cubiertas

15% de salariosPrima

MercantilSeguridad SocialPrincipios

Ley Nº 12Ley Nº 17Base legal

Alrededor 197422 Oct. 1943Inicio operación

Comercial-INSSocial-CCSSCaracterísiticas

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¿Qué dice el TLC respecto al seguro social de salud?

7

El TLC excluye a las actividades o servicios de un “sistema legal de seguridad social” de las medidas relacionadas con servicios financieros:

Este capítulo [Servicios Financieros] no se aplica a las medidas adoptadas por una Parte relacionadas con:

3.

no obstante, este Capítulo se aplicará si una Parte permite que alguna de las actividades o servicios referidos en el subpárrafo (a) o (b) sean realizados por sus instituciones financieras en competencia con una entidad pública o una institución financiera.

(b) actividades o servicios realizados por cuenta o por garantía de laParte o con utilización de servicios financieros de esta, incluyendosus entidades públicas,

(a) actividades o servicios que formen parte de un plan de jubilaciónpúblico o un sistema legal de seguridad social; o

Capítulo12: Servicios FinancierosArtículo 12.1: Ambito de Aplicación

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Dentro de las medidas disconformes relativas a servicios financieros, se excluye de los compromisos específicos asumidos por C.R., a los servicios de seguridad social suministrados por CCSS.

“Para mayor certeza, los servicios de seguridad social referidos en el primer, segundo y tercer párrafos del artículo 73 de la Constitución Política de la República de Costa Rica y suministrados por la Caja Costarricense de Seguro Social a partir de la fecha de la firma de este Tratado, no estarán sujetos a ningún compromiso incluido en este Anexo.”

Nota N° 29:

Anexo 12.9.2: Compromisos EspecíficosArtículo 12.9: Medidas disconformes

Capítulo12: Servicios Financieros

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C.R. se reserva derecho de adoptar o mantener medidas respecto a leyes y suministro de servicios de seguridad social.

Ficha II-CR-3 al Anexo II: “Costa Rica se reserva el derecho de adoptar o mantener cualquier medida respecto a la ejecución de leyes y al suministro de servicios de readaptación social así como los siguientes servicios, en la medida que sean servicios sociales que se establezcan o mantengan por un interés público: seguro o seguridad de ingreso, servicios de seguridad social, bienestar social, educación pública, capacitación pública, salud, atención infantil, servicios de alcantarillado público y servicios de suministro de agua.”

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¿Qué dice el TLC respecto a los seguros comerciales de salud?

Establece derechos de establecimiento en C.R. a proveedores de seguros de otra Parte, a partir del año 2008.

Anexo H.III.2.(a)12.9.2

Forman parte del ámbito de acción del tratado:

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¿Constituirán los seguros comerciales de salud una solución satisfactoria para los estratos medios y altos?

Acceso a mercado privado de servicios de salud cuya extensión geográfica es dependiente de decisiones individuales y no de una política institucional.Canasta de servicios definida en relación a la prima contratada.

de salud a lo largo y ancho del país.Canasta de servicios ofrecidos en constante expansión y servicios auxiliares a la atención.Pago de subsidios por enfermedad y maternidad, etc.

Alto costo en las primas.Presencia de establecimientos

Discrimina según riesgos (incluyendo variables como edad, sexo e historia clínica).Cobertura familiar con costo incremental.

Costo reducido y relacionado con la capacidad de pago de los trabajadores e imposibilidad de discriminación de riesgos.Cobertura familiar.

Seguros comerciales saludSeguro Salud-CCSS

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Prestaciones del Seguro de Salud, CCSSPrestaciones del Seguro de Salud, CCSS

Prestaciones Definición Derechos otorgados Atención Integral a la Salud

Atención que reciben los asegurados en sus hogares y establecimientos de atención ambulatoria y hospitalaria que la Caja designe (Art.18)

a. Acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación. b. Asistencia médica especializada y quirúrgica. c. Asistencia ambulatoria y hospitalaria. d. Servicio de farmacia. e. Servicio de laboratorio y exámenes de gabinete. f. Asistencia en salud oral. g. Asistencia social, individual y familiar.

Prestaciones en dinero

Ayudas económicas que se le otorgan al asegurado directo activo, asalariado o independiente.

a. Subsidios y ayudas económicas por incapacidad o licencia de maternidad.

b. Ayuda económica para compra de prótesis, anteojos y aparatos ortopédicos..

c. Ayuda económica para traslados y hospedajes. d. Ayuda económica para gastos de funeral.

Prestaciones Sociales

Atienden las necesidades de orden social directamente relacionadas con la salud integral.

a. Fomento de la participación social. b. Convenio de cooperación con instituciones de beneficencia

pública o privada. c. Derechos durante la cesantía. d. Extensión de la protección asistencial.

Fuente: Reglamento de la Caja Costarricense Seguro Social.

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¿Constituirán los seguros comerciales de salud una solución satisfactoria para los estratos medios y altos?““

Sector Público ISAPRE Resto Sector

Público ISAPRE Resto Sector Público ISAPRE Resto Sector

Público ISAPRE Resto Sector Público ISAPRE Resto

0 - 20 92,2 1,6 6,2 85,8 6,6 7,7 73,5 15,2 11,4 53,8 32,0 14,3 26,2 61,6 12,221 - 50 89,0 1,7 9,3 82,6 6,2 11,2 72,5 12,9 14,7 55,3 26,8 17,9 31,1 52,1 16,851 - 64 91,6 1,1 7,3 90,7 2,3 7,0 82,4 6,5 11,1 70,6 14,1 15,3 44,5 40,6 14,965 y más 93,2 0,8 6,0 93,7 1,0 5,3 90,2 1,7 8,1 82,2 5,6 12,2 58,7 22,0 19,3Total 91,0 1,6 7,5 85,5 5,6 8,9 75,7 11,8 12,5 59,8 24,4 15,9 34,6 49,9 15,6

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL)

Quintil 4 Quintil 5

Grupos de edad

Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3

Observemos la experiencia de Chilena:Observemos la experiencia de Chilena:

Descreme” y selección de riesgos en ChileDescreme” y selección de riesgos en Chile

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¿Disminuirán significativamente las primas de los seguros comerciales de salud debido al mayor número de oferentes?

No necesariamente: No necesariamente:

Las empresas aseguradoras comerciales incurren en altos Las empresas aseguradoras comerciales incurren en altos costos administrativos por labor de selección de riesgos.costos administrativos por labor de selección de riesgos.

Las estrategias de Las estrategias de dompingdomping pueden ser evitadas por pueden ser evitadas por superintendencia.superintendencia.

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La primera conclusión es...La primera conclusión es...

El Seguro de Salud de la CCSS está excluido del ámbito de acción del TLC. Esta conclusión es piedra angular del criterio institucional y es coincidente con lo dicho por la Comisión de Notables.

Ninguna de las obligaciones estipuladas en el Tratado implicará una modificación a la legislación nacional aplicable este seguro. En el marco del Tratado, no se modifica el principio de obligatoriedad que tiene la afiliación y contribución a los seguros sociales administrados por la CCSS, ni tampoco se configura un techo que le impida al Estado el regular estos seguros según lo crea más conveniente.

En un “correcto estado de las cosas”, el aseguramiento privado en salud mantendrá su naturaleza como complementario y no sustitutivo del Seguro de Salud de la CCSS. Se entiende “correcto estado de las cosas”: la obligatoriedad de contribución a la seguridad social, el fortalecimiento y ejecución adecuada de las medidas disuasorias a la evasión, y provisión de servicios adecuada en términos de calidad y oportunidad.

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¿Qué desafíos plantea para la CCSS esta primera conclusión?

• Fortalecimiento del Seguro de Salud, mediante una agenda institucional de financiamiento y prestación de servicios.

Con o sin aprobación de TLC:

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¿Qué efectos pueden darse para el Seguro de Salud de la CCSS por su vínculo con otros seguros obligatorios?




Sub Sector Privado

Seguro Riesgos del TrabajoSeguro automotorSeguro Salud-CCSSSeguro IVM-CCSS

Seguro Salud CCSS




Mercado Laboral

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Compromisos específicos de Costa Rica en materia de seguros obligatorios de Riesgos del Trabajo y Automotor:

cualquiera y todas las líneas de seguros29 (excepto el seguro obligatorio de vehículos y seguros contra riesgos del trabajo), a más tardar el 1 de enero del 2008;

(a)

Cualquiera y todas las líneas de seguros, a más tardar el 1 de enero del 2011.

(b)

Costa Rica permitirá, sobre una base no

2. Derecho de Establecimiento para Proveedores de Seguros

III. Compromisos graduales de apertura de mercado.

Sección H: Compromisos específicos de Costa Rica enmateria de servicios de seguros.

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La segunda conclusión es...

Riesgos del Trabajo: Existe en la actualidad un subsidio del Seguro de Salud de la CCSS hacia el Seguro de Riesgos de Trabajo del INS debido a la ausencia de un conjunto apropiado de normas y reglamentos que regulen con extrema precisión el límite entre las enfermedades comunes y aquellas que son producto del trabajo. Con o sin Tratado, esta situación debe corregirse.Automotor: Existe en la actualidad un subsidio del Seguro de Salud de la CCSS hacia el Seguro debido a la insuficiencia de las primas del SOA, situación agravada por el orden de repartición de las mismas. Con o sin Tratado, esta situación debe corregirse.(La CCSS estudia actualmente las reformas legales y administrativas pertinentes).

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¿Qué desafíos plantea para la CCSS esta segunda conclusión?

Seguro Riesgos del Trabajo:Desarrollo de un esquema efectivo de identificación, facturación y cobro para riesgos cubiertos por Seguros de Riesgos del Trabajo.Diseño de Proyecto de Ley, tendiente a que la CCSS establezca que es o no un riesgo laboral.

Seguro Obligatorio Automotor:Proponer un nuevo proyecto que establezcan una prima suficiente para cubrir los costos.

Con aprobación TLCSin aprobación de TLC

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¿Qué efectos pueden darse para el Seguro de Salud de la CCSS por su vínculo con el mercado laboral?




Sub Sector Privado

Seguro Riesgos del TrabajoSeguro de AutomóvilesSeguro Salud-CCSSSeguro IVM-CCSS

Seguro Salud CCSS




Mercado Laboral

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Tendencias en mercado laboral

Al igual que el resto del mundo, Costa Rica ha experimentado importantes cambios en su mercado laboral, pero debido a la estrategia de desarrollo adoptada, el país experimenta estos cambios con mayor velocidad que sus vecinos:

a) Terciarización del empleo: Un sector agrícola con mayor productividad disminuye y aumenta el sector de servicios.

b) Aumento de las iniciativas empresariales independientes: (i) Por convicción, (ii) Por necesidad.

c) Desarrollo de nuevas estructuras de contratación.

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¿Qué implicaciones tienen las tendencias observadas en el mercado laboral para la CCSS?

a) Complicaciones en labores de afiliación e inspección.

b) Los vínculos patronales se han hecho más “sutiles” y con ello la asignación de las responsabilidades que estos comprenden.

Ante estas tendencias la CCSS ha tomado acciones.

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Avances en cobertura contributiva Avances en cobertura contributiva independiente y tasa crecimiento independiente y tasa crecimiento morosidad patronalmorosidad patronal

Seguro de SaludCobertura de la PEA independiente

2002-2005

36,54% 37,76% 39,14%45,27%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

2002 2003 2004 2005 Año

%

Seguro de Salud: Evolución tasa real de crecimiento anual de la morosidad patronal

2002-2005

13,96

3,67

-4,48

-8,45-10

-5

0

5

10

15

20

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Años%

Fuente: Dirección de Cobros, CCSS.

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Estrategia para la extensiEstrategia para la extensióón de la n de la cobertura contributiva y el control de cobertura contributiva y el control de la morosidadla morosidad

Mediante la incorporaciMediante la incorporacióón de n de 115,886 microempresas.115,886 microempresas.

Afiliar a 281,898 trabajadores, Afiliar a 281,898 trabajadores, generando ingresos netos del generando ingresos netos del orden de los orden de los ¢¢37,607.5 37,607.5 millones. millones.

Aumentar la cobertura de la Aumentar la cobertura de la poblacipoblacióón patronal a un nivel n patronal a un nivel de 88% en un plazo de 6 ade 88% en un plazo de 6 añños.os.Incrementar la cobertura de la Incrementar la cobertura de la poblacipoblacióón independiente a un n independiente a un nivel de 70% en 10 anivel de 70% en 10 añños. os.

MedidaMedidaEstrategiaEstrategia

FuenteFuente: Art. 21 de la Sesi: Art. 21 de la Sesióón Nn Nºº 8019 del 15 de diciembre del 2005.8019 del 15 de diciembre del 2005.

26

Se hace clic en una zona determinada

del país

Se hace clic en una zona determinada

del país

Se hace clic sobre el área geográfica desglosada, seleccionando un sector

más específico

Se hace clic sobre el área geográfica desglosada, seleccionando un sector

más específico

Sistema de Información Geográfico Patronal

27

Mapa final a mostrarse en

la Interfaz Gráfica del

Usuario

CLIC

28

•Tipo de patrono•Número de Patrono•Número de Segregado•Número de Sector•Nombre del Patrono•Nombre del Comercio•Tipo de Empresa•Dirección Exacta del Comercio•Teléfono(s)•Cantidad de Trabajadores•Actividad Económica

Estos primeros cuatro atributos, son esenciales en la identificación de un patrono ante la CCSS. La unión de éstos, conforma el identificador único para cada patrono inscrito.

Pantalla en caso que el patrono aparezca en la base de datos de CCSS

Información que suministraría el sistema

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¿Se crearían o destruirían empleos con TLC?

• El 30% de la PEA ocupada se dedica a la exportación.

• No todas las empresas exportadoras tienen relación con los EEUU.

• El 34% de las exportaciones a los EEUU poseen un régimen especial pero sin fecha de vencimiento.

• La CBTPA competirá con la exportación china sin cuotas (2005).

• Las exportaciones de América Central competirán con productos de los EEUU.

• El TLC no mejora las condiciones de erxportación, las mantiene.

• No implica una fuente de empleo.

• Estimula el desarrollo de empresas de exportadoras hacia los EEUU (empresas formales en su gran mayoría).

• Fuente de nuevos empleos de calidad.• Atracción de inversiones en alta

tecnología (equipo médico) y educación.

• Beneficio para la CCSS tanto en recaudación (por generación de empleo) como en alta tecnología.

• El fenómeno de recaudación y del sector informal son independientes y anteriores del tratado.

• Cualquier impacto del TLC en el mercado laboral se verá a largo plazo.

En contraA favor

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La tercera conclusión es...

El mercado laboral es fundamental para la CCSS, no sólo para su El mercado laboral es fundamental para la CCSS, no sólo para su sostenibilidadsostenibilidad financiera sino también para el cumplimiento de sus financiera sino también para el cumplimiento de sus compromisos sociales (universalidad por ejemplo).compromisos sociales (universalidad por ejemplo).Las políticas en beneficio del aumento del empleo y especialmentLas políticas en beneficio del aumento del empleo y especialmente del e del empleo formal, favorecen el desempeño institucional.empleo formal, favorecen el desempeño institucional.

Las decisiones provenientes del Ejecutivo y Legislativo que acomLas decisiones provenientes del Ejecutivo y Legislativo que acompañen la pañen la decisión respecto al Tratado, son las que decidirán los resultaddecisión respecto al Tratado, son las que decidirán los resultados en este os en este mercado.mercado.

La Caja, por tanto, tiene preferencia por este tipo de políticasLa Caja, por tanto, tiene preferencia por este tipo de políticas económicas, económicas, pero sea cual sea el conjunto de políticas, mantiene sus comprompero sea cual sea el conjunto de políticas, mantiene sus compromisos con la isos con la extensión de la cobertura a los trabajadores independientes, asíextensión de la cobertura a los trabajadores independientes, así como con la como con la universalidad y solidaridad en la prestación y financiación de luniversalidad y solidaridad en la prestación y financiación de la salud.a salud.

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¿Qué desafíos plantea para la CCSS esta tercera conclusión?

Mejoras en los procesos de inspecciMejoras en los procesos de inspeccióón y cobros para lograr n y cobros para lograr el cumplimiento de la obligatoriedad de aseguramiento en el cumplimiento de la obligatoriedad de aseguramiento en el sector informal e independiente.el sector informal e independiente.Apoyar medidas de polApoyar medidas de políítica econtica econóómica que sean favorables mica que sean favorables a la formalizacia la formalizacióón del empleo en el pan del empleo en el paíís.s.

Con o sin aprobación de TLCCon o sin aprobación de TLC

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¿Qué efectos pueden darse para el Seguro de Salud de la CCSS por su vínculo con el mercado de bienes y servicios?

Medicamentos, equipos, servicios, financieros, otrosMedicamentos, equipos, servicios, financieros, otros

Mercado Bienes y ServiciosMercado Bienes y ServiciosONGONG´́s, universidadess, universidades

Establecimientos de saludEstablecimientos de salud

SubSub Sector PrivadoSector Privado

Seguro Riesgos del TrabajoSeguro Riesgos del TrabajoSeguro de AutomSeguro de AutomóóvilesvilesSeguro SaludSeguro Salud--CCSSCCSSSeguro IVMSeguro IVM--CCSSCCSS

Seguro Salud Seguro Salud CCSSCCSS

Ministerio Salud; Ministerio Salud; AyAAyA, , IAFA, INCIENSA, IAFA, INCIENSA, Universidades, INSUniversidades, INS--Salud, Seguro SaludSalud, Seguro Salud--CCSS.CCSS.

ObligatoriosObligatoriosSubSub Sector PSector Púúblicoblico

Seguros SocialesSeguros SocialesSector SaludSector Salud

Formal: %, Informal : %Formal: %, Informal : %

Mercado LaboralMercado Laboral

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La cuarta conclusión es...

a) El “Trato Nacional” para proveedores estadounidenses, centroamericanos y dominicanos amplia el mercado de oferentes:

i. Bajo condiciones de competencia adecuada se disfrutará de mejores precios.

ii. Bajo condiciones no adecuadas de competencia se seguirá en la situación actual

b) Posibilidades de negociar sin necesidad de representantes locales de las firmas: Reducción de los costos de representación en el costo de las firmas que posiblemente se reduciría en parte del costo para la CCSS

c) Reducción de las compensaciones o sobreprecios amparados en Ley 7017.

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Adquisición de medicamentos

Ya fue desarrollado por el Dr. Chavez, pero vale la pena rescatar una idea fundamental: Independientemente del Tratado de Libre Comercio, la aplicación del ADPIC y su reglamento, transformaran la manera en que la provisión de medicamentos se ha venido manejando en la CCSS.

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¿Qué desafíos plantea para la CCSS esta cuarta conclusión?

Desarrollar nuevas modalidades de contratación pública que, ajustadas a lo estipulado en el Tratado, sean las más ventajosas desde la perspectiva institucional.Fortalecer el proceso de contratación pública para desarrollar la base tecnológica y profesional que permita un adecuado manejo de una ampliación en el número de oferentes.

Definir los mecanismos idóneos para el trámite y solución de las controversias en compras.

Con aprobación de TLCCon aprobación de TLCSin aprobación de TLCSin aprobación de TLC

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Conclusión general:

En términos generales, se comprende que de ningún modo se ha llegado a situaciones definitivas y que mediante la combinación apropiada de medidas institucionales y políticas de país, se pueden mantener o mejorar las funciones de la CCSS, ante un escenario u otro, es decir, con o sin TLC.

El reto consiste en mantener unas finanzas fuertes, una población que pueda formalizar sus derechos a prestaciones de salud y pensiones, y tener acceso a medicamentos esenciales y costos competitivos.

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Los logros del pasado nos comprometen Los logros del pasado nos comprometen con el “derecho a la salud”con el “derecho a la salud”

Japón 81.5 3 95-100 8.0 26,940Canadá 79.3 5 95-100 9.6 29,480Francia 78.9 4 95-100 9.6 26,920Italia 78.7 4 95-100 8.4 26,430Alemania 78.2 4 95-100 10.8 27,100Inglaterra 78.1 5 95-100 7.6 26,150Estados Unidos 77.0 7 95-100 13.9 35,750America Latina y Caribe 70.5 27 < 95 - 7,223Costa Rica 78.0 9 95-100 7.2 8,840Cuba 76.7 7 95-100 7.2 5,229Chile 76.0 10 80-94 6.8 9,820Uruguay 75.2 14 50-79 11.0 7,830Panamá 74.6 19 80-94 7.0 6,170Argentina 74.1 16 50-79 9.5 10,880Venezuela 73.6 19 80-94 6.1 5,380México 73.3 24 80-94 6.1 8,970Colombia 72.1 19 80-94 5.5 6,370Belice 71.5 34 80-94 5.3 6,080Paraguay 70.7 26 0-49 8.0 4,610Ecuador 70.7 25 0-49 4.6 3,580El Salvador 70.6 33 80-94 8.0 4,890Perú 69.7 30 50-79 4.7 5,010Nicaragua 69.4 32 0-49 7.8 2,470Honduras 68.8 32 0-49 6.1 2,600Brasil 68.0 30 0-49 7.6 7,770República Dominicana 66.7 32 50-79 6.1 6,640Guatemala 65.7 36 50-79 4.8 4,080Bolivia 63.7 56 50-79 5.3 2,460Fuente: Informe sobre Desarrollo Humano 2004, PNUD.

Gasto en

salud/PIB (%)

2002

Tasa de mortalidad

infantil (por 1000

nacidos vivos) 2002

Población con accseo sostenible a

medicamentos esenciales asequibles (%) 1999

País

PIB percápita (PPA en

US$) 2002

Esperanza de

vida al nacer

(años) 2002

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Los logros del pasado nos comprometen Los logros del pasado nos comprometen con el “derecho a la salud”con el “derecho a la salud”

Muchas Muchas Gracias…Gracias…

Seguro de Salud: Evolución histórica de la tasa de aseguramiento 1941-2005

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1941 1945 1949 1953 1957 1961 1965 1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 2001 2005

1955: Beneficio Familiar1941: Trabajadores Asalariados Urbanos

1959: Pensionados IVM

1974: Pensionados RNC1975: Seguro Voluntario

1984: Cuenta Estado1985: Convenios Espec.

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