Implantación de la CMA ginecológica en Castilla la Mancha Paloma Lobo Abascal Antonio Amezcua...

Implantación de la CMA ginecológica en Castilla la Mancha

Paloma Lobo AbascalAntonio Amezcua RecoverGaspar González de Merlo

CMA Definición

CMA: atención a procesos subsidiarios de cirugía realizada con Anestesia general, local, regional o sedación que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas después del procedimiento, sin por ello disminuir la calidad ni la seguridad de la asistencia ofrecida a los pacientes.

Guía de organización y funcionamiento del Ministerio de Sanidad y Consumo(1993)

Historia de la CMA La cirugía apareció antes que los Hospitales y con posterioridad se incorporó a

los mismos. Hospitales centros de beneficencia para los pobres Los ricos eran asistidos a domicilio

Goerke “3.000 años de Historia de la Medicina”

1909: James H. Nicoll (Glasgow): 9.000 intervenciones ambulatorias en niños con resultados superponibles a los ingresados. Crea hoteles de pacientes

1955: Fergusson (UK) 485 pacientes intervenidos ambulatoriamente de hernia inguinal. Recomienda deambulación precoz.

1962 Cohen y Dillon (EEUU) 1er Programa de cirugía sin ingreso en la Universidad de los Angeles: Freestanding

1985: Royal College of surgeons: Recomendaciones y Listado de procedimientos 1986: Davis crea el término CMA

Historia de la CMA en España

Búsqueda de mayor confort y bienestar para

el paciente

Motivos de aparición de CMA

Cambio de actitud de los profesionales

Técnicas anestésicas• Rápida recuperación postanestésica• Control del dolor y vómitos

Avances tecnológicos: Cirugía mínimamente invasiva

Confianza“Calidad y seguridad no ligada al ingreso”

Gestión eficiente de recursos.

Unidad de cirugía mayor ambulatoria: UCMA

Requisitos funcionales

Requisitos estructurales

Requisitos organizativos

Organización de profesionales Sanitarios , que ofrece asistencia multidisciplinaria a procesos mediante CMA

Liderazgo

Estructura de equipo

Supervisión

Protocolos

Instalaciones específicas

Requisitos funcionales: Protocolos

La utilización de Protocolos o Guías clínicas en los procesos más frecuentes favorece un manejo más eficienteDisminuye la variabilidad clínicaTodos los profesionales implicados conocen sus atribuciones

Programación en consultaPreanestesiaPreparación prequirúrgicaActuación en quirófanoManejo en URPAAlta y control domiciliario

Mejora el establecimiento de circuitos precisos

Histeroscopia

Legrado evacuador

Laparoscopia

Cirugía mamaria

Proceso CMACirujano Anestesiólogo Admisión Enfermería

Segunda selecciónPremedicación domiciliariaC. informado

Segunda selecciónPremedicación domiciliariaC. informado

Preparación trámites admisión ingreso

Acogida y preparación

Anestesia

ReanimaciónURPA

ReanimaciónURPA

Recuperación

AltaSeguimiento

postoperatorioEvaluación satisfacción

Inclusión lista de espera

Programación

Intervención quirúrgica

Selección pacientesExpl. Complementarias

Primera informaciónConsentimiento informado

Alta administrativaAlta administrativa

Requisitos estructuralesUCMA Definiciones

Unidades Integradas

CMA y cirugía con ingreso comparten los mismos quirófanos y URPAs.

Unidades Independientes

Distanciadas físicamente del Hospital de origen, controladas o no por este.

Unidades

AutónomasUnidades

Autónomas Quirófanos y URPAs independientes

pero situada en el mismo Hospital.

Recursos estructurales: Instalaciones específicas

VENTAJAS Favorece la eficiencia en la CMA

Personal entrenado en CMACatálogo de procedimientos conocido

No mezcla de cirugía con ingreso y CMADisminuye riesgo de suspensión

Menor riesgo de infección Mayor satisfacción

Personal Pacientes

INCONVENIENTES Mayor coste de construcción y mantenimiento

Iniciar CMA con unidad integrada y pasar a unidad Autónoma con el tiempo

Recursos estructurales: Instalaciones específicas

Asignación de espacios en una UCMAÁrea de recepción y preparación de pacientesQuirófanos

Dotación técnica similar a quirófanos cirugía con ingresoUnidad de reanimación post anestésica: URPA

Área de camasÁrea de sillones

Unidad de readaptación al medio (UAM)Para procesos seleccionados “Fast track”

Asignación de espacios en una UCMA

Quirófanos UAM

Recepción y preparación

URPA

Requisitos organizativosLiderazgo

Organización de UCMA (Coordinador) Planificación Programación Normas de seguridad

Estructura de equipo

Multidisciplinario. Motivación

Supervisión

Análisis de resultados Indicadores de gestión:

I. de sustitución I. de suspensión I. de reingresos I. de reconversión a cirugía con

ingreso

Plan de Calidad: Indicadores de calidad:

Tasa de nauseas y vómitos postoperatorios

Morbilidad Uso eficiente de recursos Satisfacción de la paciente

AnestesistasAdmisión

Cirujanos

Enfermería

Factores que contribuyen al éxito de un programa de CMA

Experiencia del equipo

Selección cuidadosa de pacientes y procedimientos

Adecuado soporte domiciliario postoperatorio

Seguridad de la técnica anestésico-quirúrgica

Aumentar catálogo y complejidad de procedimientos

Disminuye reingresos

Disminuye suspensionesy reconversión a cirugía con ingreso

Aumenta satisfacción de pacientes

Selección de procesos

La pregunta clásica: ¿Es este proceso adecuado para cirugía

ambulatoria?Debería sustituirse por:

¿Existe alguna justificación para realizar esta intervención con ingreso?

Toda cirugía puede ser CMA mientras no se demuestre lo contrario

60-75% de los procesos pueden ser CMA

Asociación Española de Cirugía Ambulatoria (ASECMA) International Association for Ambulatory Surgery (IAAS)

Criterios de selección IDependientes del procedimiento quirúrgico

Corta duración ( menor o igual a 90 minutos de tiempo estimado) Dolor postoperatorio controlable por vía oral Cirugía sin sangrado excesivo Bajo riesgo de hemorragia postoperatoria Ciudados postoperatorios requeridos específicos pero no lo

suficientemente intensivos ni prolongados para necesitar ingreso hospitalario

Posibilidad de deambulación precoz Escasa posibilidad de íleo postoperatorio

CMA en ginecología: MBEEAC y estudios de buena calidad no aleatorizados que avalan la pertinencia de procedimientos quirúrgicos ginecológicos en régimen de CMA

Procedimientos realizados habitualmente sin ingreso Con ingreso EAC (CMA v ingreso) Estudios no aleatorizados de buena calidad comparando CMA con cirugía con ingresoEn consulta CMA

Histeroscopia diagnóstica + + - + +

Histeroscopia quirúrgica - + + - -

Conización- LEEP + - - - -Resección Endometrial - + - + +

LPS diagnóstica - + + - +LPS quirúrgica - + + - +ET LPS - + - + +TVT-TOT + + - - +Punción folicular FIV + - - - -

Mikos T. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005;19(5):647-61

Selección de procesos en Ginecología y Obstetricia

1. Patología vulvar: Patología de la glándula de

Bartholino Escisión local de lesiones vulvares

que requieren más que anestesia local

Perineoplastias Himenectomías. Himenoplastias Bridas y tabiques vaginales Extracción de cuerpos extraños

vaginales, cuando se requiera anestesia general

2. Patología cervical Biopsias cevicales que no sea

posibles realizar de forma ambulatoria

Polipectomías Conizaciones Cerclajes

3. Patología uterina Legrado ginecológico Legrado obstétrico Exploraciones ginecológicas Histeroscopia diagnóstica Histeroscopia quirúrgica

Polipectomía Extracción cuerpos extraños Miomectomías Septoplastias Adhesiolisis Ablación endometrial

Laparoscopia quirúrgica Miomectomía Contraindicada sí:

Nº miomas > 3 Miomas ligamento ancho Mioma > 5 cm

Selección de procesos en Ginecología y Obstetricia

5. Área de esterilidad Punción folicular FIV Fertiloscopia Transferencia intratubárica de gametos

6. Área de Incontinencia urinaria Colocación de prótesis TVT y TOT

7. Patología mamaria Tumorectomías benignas Exéresis de áreas de ectasia ductal Biopsia dirigida por arpón Éxeresis de recidivas locales (Ca mama) Casos muy seleccionados de cirugía

conservadora de Ca mama.

4. Patología anexial Laparoscopia diagnóstica Laparoscopia quirúrgica

Esterilización tubárica Salpinguectomía Anexectomía Quistectomía ovárica y paraovárica

Criterios de benignidad masas ováricas

• Tamaño < 8cm

• Unilateralidad

• Pared fina y lisa

• Ausencia de tabiques o tabiques < 3 mm

• Aspecto homogéneo econegativo

En casos de sospecha endometriosis, excluir:• Endometriomas > 6 cm

• Endometriomas bilaterales > 4 cm

• Alta sospecha cuadro adherencial Douglas

• Cirugía anterior por endometriosis III-IV

• Sospecha endometriosis tabique RV

Histerectomía vaginalHisterectomia LPS subtotal

Themistoklis M. BPR Clin Obstet Gynaecol 2005Russo CA. AHRQ Publication Jan 2007

Criterios de selección IIDependientes del entorno

Distancia al Hospital menor de 60 minutosCondiciones domiciliarias adecuadas (Teléfono,

accesibilidad, higiene…)Adulto responsable acompañante durante, al menos, las

primeras 24 horasComprensión y aceptación de instrucciones precisas para

realizar el procedimiento en régimen ambulatorio.

Criterios de selección IIIPacientes

ASA I : Paciente sano. Ausencia de historia médica pasada o presente clínicamente significativa

ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve ASA III: Paciente con enfermedad sistémica grave

Patología cardiovascular controlada y estable durante últimos 3 meses IAM > 6 meses de evolución. Angina clase I de la CCS (podría ampliarse a la clase II) Insuficiencia cardiaca NYHA I (podría ampliarse a la clase II) Patología valvular asintomática HTA controlada DM insulin-dependiente controlada sin repercusión visceral

Patología respiratoria controlada y estable durante los últimos tres meses EPOC Asma

Patología renal: IRC con creatinina < 2.3 mg/100 ml (200 µmol/L) sin diálisis

ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica grave que amenaza la vida

ASA III estables


Edad: la edad por sí misma no es un criterio limitante ni excluyente a pesar de:Los ancianos tienen menos dolor, emesis y

mareoMayor incidencia de eventos cardiovascularesLenta recuperación cognitiva y motoraMás problemas sociales y familiares


ContraindicacionesPatología no estable ni controlada Obesidad mórbida complicada con patología cardiovascular y/o

respiratoria.Terapia múltiple crónica sobre SNC Drogadicción Imposibilidad socio-familiar de comprensión, manejo y/o

tratamientoFalta de acompañante

Importante: • Circuito de preanestesia específico

• Criterios médicos• Encuesta personalizada:

•Entorno social • Información para entender peculiaridades CMA

• Coordinación con Atención Primaria

Beneficios para la paciente

VENTAJASMenor riesgo de infección nosocomial Menor alteración de su ritmo de vidaPermite recuperación en domicilioMenor alteración de las actividades familiares (viajes, costes…),

impuestas por estancia hospitalaria convencional INCONVENIENTES

Necesidad de apoyo en domicilio Contar con una persona responsables al menos las primeras 24-48

horas del postoperatorio

Relación médico paciente más negociada, menos paternalista

• Información

• Capacidad de elección y decisión

• Consideración de su situación social y psicológica

Repercusiones en la actividad Hospitalaria y la calidad asistencial

Impacto en actividad hospitalariaModalidad costo-efectiva

Permite uso racional de camasIncremento capacidad productiva de los quirófanosReducción tiempos de espera

Impacto en la calidad asistencialFavorece flujo ágil de pacientesProtocolización de las actividadesFacilita su medición y evaluación

Programación quirúrgica más efectivaMayor eficiencia del quirófanoTrabajo en equipo multidisciplinario Uso alternativo de camas liberadas

Nuevas técnicasOtros procesos

Motivación

Repercusiones para el Personal Sanitario

Situación de la CMA en Castilla la Mancha

MEMORIA SESCAM 2006. Actividad quirúrgica2002 2003 2004 2005 2006

Intervenciones programadas 80.561 85.561 90.461 91.643 95.300

Intervenciones urgentes 20.125 19.808 19.789 20.555 21.128

% CMA 56,6 57,2 58,9 59,3 58,0

Estadística CMA Sescam

Estadísticas CMA

43,66

63,9

45,451,55

43,2

31,4

58

0

10

20

30

40

50

60

70

País Vasco Cataluña Madrid Andalucía Valencia Murcia Castilla laMancha

% CMA

Fuente: Osakidetxa, ICCS, SERMAS, SAS, Servei valenciano de Salut, SMS, SESCAM 2004-2007

Estadística Sescam 2006

52,8

41,1 42,5

67,5

5560,6 61,2

51,2

67 70,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

CHUA Hellín Ciudad Real Puertollano Valdepeñas C ManchaCentro

Cuenca Guadalajara Toledo Talavera

CMA Total

Resultados de la encuesta CMA en Ginecología en CLM

1. ¿Dispone el hospital de una Unidad de CMA?

2. En caso afirmativo ¿De qué tipo de unidad de CMA se trata?

3. ¿En vuestro Servicio se realiza cirugía Ginecológica en régimen de CMA?

10 %

90 %

Sí No

80%

10%10%

Integrada Autónoma Independiente

Sí No


4. ¿Cuantas jornadas de CMA se realizan al mes en tu Servicio y cuantas pacientes se operan de media?

Difícil valoración en Servicios donde se incluyen pacientes CMA con otros de cirugía con ingreso “Rellenar partes” Jornadas enteras de CMA: 5-6 pacientes/jornada Nº jornadas/mes: Oscila entre 2 y 10 según Servicios N º pacientes/mes:

Oscila entre 8 y 32 Media: 19 pacientes/mes


5. Procedimientos que se realizan en régimen de CMA HISTEROSCOPIA

100%90%

80%100%

60%

80%

0 %0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Polipectomía Miomectomía Resecciónendometrial

ResecciónTabiques

Asherman Diagnósticas Esterilización

Cirugía histeroscópica CMA % Centros

Altos índices de ambulatorizaciónPocas complicaciones derivadas de la técnica

Complicaciones por patología intercurrenteElevados índices de satisfacción


5. Procedimientos que se realizan en régimen de CMA LAPAROSCOPIA

60 %

10 %20 %

70 %80 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

LPS sobre anejos Miomectomía Histerectomía LPS diagnóstica LPS ETB

LPS CMA% Centros

Índices medios-bajos de ambulatorizaciónMayor tasa complicaciones derivadas de la técnica según aumenta complejidad de los procesos12-17%

Menos complicaciones por patología intercurrenteElevados índices de satisfacción


5. Procedimientos que se realizan en régimen de CMA LEGRADOS CIRUGÍA VULVAR, CERVICAL, IUE

70 %

90 %80 %

10 %

0102030405060708090

Cirugía vulvar Asa diatermia Conización Cirugía IUE

Otras cirugías

70%

50 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Diagnóstico Evacuador

Legrado

Tratamiento médico del abortoProgresivo aumento cirugía IUE ambulatoria


5. Procedimientos que se realizan en régimen de CMA CIRUGÍA MAMARIA ESTERILIDAD

40

70

10

0

10

20

30

40

50

60

70

Biopsia Arpón Nodulectomías Ca mamaconservadora

Cirugía mama

20

0

20

40

60

80

100

Punciónfolicular

Esterilidad

Cirugía conservadora Ca mama evitando drenajesFertiloscopias

Técnicas Suelo pélvico:TOT LPS cirugía anexial

Cirugía conservadora mama


6. Proyectos de realizar nuevos Procedimientos que actualmente no se realizan en régimen de CMA

Nuevas Unidades Autónomas• La Mancha centro • Hellín


7. Nº intervenciones /año en régimen CMA

556

100

373 312

200110 100

288 297

110

0

100

200

300

400

500

600



CMA Ginecología


8. ¿Qué porcentaje representa la CMA con respecto al total de la cirugía que se realiza en el Servicio de Ginecología?

49,240 42,5

71,7

33,335

14

35,1

18

53,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80



CMA Ginecología

39,65 % del total de cirugía ginecológica


9. CMA ginecología/CMA Hospital

52,849,241,140 42,5

67,571,7

55

33,3

60,6

35

61,2

14

51,2

35,1

67

18

70,2

53,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80



CMA Total CMA Ginecología


10. ¿Se dispone de circuito de valoración preanestésica independiente?

11. Se dispone de teléfono 24 horas para dudas o consultas?

12. ¿Se dispone de Servicio de llamada a domicilio a las 24 h del alta?

30%

70%

SíNo

70%

30%

SíNo

60%

40%SíNo

Conclusiones

La CMA es uno de esos raros fenómenos socio-económico-políticos de los que todos los participantes se benefician, en el sentido que la sociedad demanda y se interesa por estos procedimientos, los cirujanos y los pacientes se sienten satisfechos de los

resultados los gestores sanitarios alientan y promocionan la creación de estas

unidades.

Rutkow IM. Internacional comparison of ambulatory surgery: status in the United States. Chirurg 1995;66(5):480-6.

CMA en Ginecología en Castilla la Mancha

Proceso en expansión en los últimos añosAmpliación catálogo indicaciones

Mejora instalaciones

Muchas Gracias!!!!!

“Uno no descubre tierras nuevassin consentir en perder de vistala costa antigua.” André Gide

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