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INTRODUCCION

Desde la primera angioplastia coronaria con balón realizada por Andreas Gruntzig1, en 1977, he sido testigo y participé de los tremendos avances que la cardiología intervencionista ha experimentado.Hemos ido avanzando de menos a más, y tanto los buenos como los a veces no tan buenos resultados, nos estimularon a seguir adelante y a tratar pacientes de complejidad creciente. Ampliamos las fronteras, y no sólo aprendimos a tratar pa-cientes coronarios si no también pacientes con enfermedad vascular periférica y cardiopatías estructurales.Dentro del grupo de cardiopatías estructurales, el implante percutáneo de válvula aórtica surge como una forma innova-dora y efectiva de reemplazar una válvula estenótica y calcifi-cada por una válvula biológica2. Conceptualmente, este proce-dimiento representa una solución definitiva y no–temporaria, como en cambio sí lo fue la valvuloplastia aórtica con balón.En 1987, Alain Cribier desarrolló el concepto de válvula aor-tica implantable montada sobre un stent. Inicialmente, este concepto fue validado en animales y en especímenes post mortem; hasta que, el 6 de abril de 2002 en Rouen, Francia, se logró el primer implante en humanos3,4. Se trataba de un paciente de 57 años con estenosis aórtica severa inoperable

Autor para correspondencia: Jorge A. Belardi. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Blanco Encalada 1543 (C1428DCO). Argentina.e-mail: jabelardi@icba.com.ar

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Recepción: 17 de noviembre de 2011Aceptación: 29 de noviembre de 2011

El autor declara no tener conflictos de interés

Versión on-line: www.fac.org.ar

Implante valvular aórtico percutáneo: Más que una nueva técnica,una nueva forma de hacer medicina cardiovascularTranscatheter aortic-valve implantation: More than a new technique, a new way of cardiovascular medicine.

Jorge A. Belardi

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Argentina.

Artículos de OpiniónLos editoriales representan la opinión de los autores, no necesariamente las del Comité Editorial de la Revista FAC.

debido a sus comorbilidades e inestabilidad hemodinámica. Desde aquel momento en adelante, esta técnica ha ido cre-ciendo de forma exponencial alrededor del mundo, cambian-do el pronóstico y el tratamiento de pacientes portadores de estenosis aórtica severa.En la actualidad existen dos dispositivos aprobados para su implante: I.- la válvula balón-expandible Edwards SAPIENS XT (Edwards Lifescience, Irving, California, USA) de pericar-dio bovino implantable por vía femoral, subclavia o transapi-cal; II.- la válvula autoexpandible CoreValve Revalving (Med-tronic, Minneapolis, Minnesota), única disponible en el país, de pericardio porcino implantable por vía femoral o subclavia. Hasta el momento, más de 50.000 pacientes han recibido el implante de este tipo de prótesis en todo el mundo. Actualmente, el implante percutáneo de válvula aórtica se en-cuentra indicado en pacientes con estenosis aórtica severa sin-tomática con riesgo quirúrgico excesivo. Esta población posee una gran complejidad debido a su edad añosa, la presencia de comorbilidades y su gran fragilidad. Es por esto que su evalua-ción debe ser multidisciplinaria.Es así como se acuña el término Heart Team, el equipo de es-pecialistas conformado por anestesiólogos, cardiólogos clí-nicos y cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiovascu-lares, electrofisiólogos, especialistas en imágenes, técnicos y

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enfermeros especializados. El Heart Team es responsable de llevar a cabo el proceso de selección de pacientes, la realiza-ción del procedimiento y los cuidados posteriores inmediatos y a largo plazo.

SELECCION DE PACIENTES

La correcta selección de candidatos para este procedimiento es crucial para el éxito del mismo. El proceso incluye:

a. Analizar el riesgo quirúrgico y la expectativa de vida del pacienteLas herramientas de evaluación del riesgo quirúrgico más co-múnmente utilizadas son el EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)5 y el STS6 (Society of Thoracic Surgeons), estando indicado el implante valvular percutáneo en pacientes con EuroSCORE logístico ≥20% o un STS ≥10%.En general, el EuroSCORE ha demostrado sobreestimar la mortalidad operatoria, mientras que el puntaje STS refleja con mayor fidelidad la mortalidad operatoria y a 30 días para los pacientes de mayor riesgo sometidos a implante percutáneo5,6 Recientemente se presentó en el Congreso de la Asociación Europea de Cirugía Torácica el nuevo Euroscore II, el cual contempla más variables de carácter clínico comparado con la versión previa. Sin embargo, existen aún pacientes con co-morbilidades no incluidas en dichos puntajes de riesgo (por ej. aorta de porcelana, tórax hostiles, insuficiencia hepática severa y marcada fragilidad) que, per se, aumentan considera-blemente el riesgo de mortalidad en el contexto de la cirugía de reemplazo valvular aórtico. Cabe señalar que los puntajes de riesgo actualmente utilizados, han sido derivados de po-blaciones sometidas a cirugía cardiaca y no poseen gran pre-cisión para una adecuada estratificación de riesgo del paciente sometido a implante percutáneo. Es esperable que futuros puntajes derivados de implantes percutáneos estratifiquen el riesgo de una forma más depurada.Ahora bien, el concepto de fragilidad se define como el síndro-me biológico producido por una disminución de la resistencia al stress, lo que resulta en una disminución en múltiples siste-mas que generan vulnerabilidad. Si bien existen diversos pun-tajes para predecir el grado de fragilidad de los pacientes, no existe en la actualidad un puntaje validado en el contexto del implante percutáneo valvular aórtico. De cualquier manera, el uso del juicio clínico y la evaluación multidisciplinaria de cada paciente son primordiales durante el proceso de selección de pacientes. En la actualidad no se recomienda el implante en pacientes con una expectativa de vida menor a 1 año.

b. Determinar la factibilidad del procedimientoAnatomía Coronaria: la evaluación de enfermedad coronaria concomitante se realiza por medio de cinecoronariografía. En caso de presentar enfermedad coronaria se evaluará, según la severidad y extensión de la misma, la posibilidad de trata-miento percutáneo previo al implante valvular.

Medición del Anillo Aórtico y raíz de aorta: la evaluación del diámetro del anillo valvular es fundamental para garan-tizar el éxito del procedimiento, ya que de esto dependerá la elección del tamaño de la válvula a implantar. La correc-ta elección del tamaño valvular permite no sólo minimizar el desarrollo de potenciales fugas paravalvulares, sino también evitar la migración de la prótesis luego del implante.A pesar de la importancia de una evaluación precisa, aún no se ha establecido el método diagnóstico de elección para realizar las mediciones del anillo valvular y de la raíz aórtica. Tanto la ecocardiografía (torácica o transesofágica) como la tomografía computarizada con multicorte son útiles para evaluar dichas mediciones.El criterio de selección para la válvula Edwards SAPIENS XT (aún no disponible en Argentina) es el siguiente: para anillos de 18-21 mm de diámetro se implanta una prótesis de 23 mm y para anillos de 21-24,5 mm una prótesis de 26 mm. En un futuro inmediato, estará disponible una prótesis de 29 mm para anillos de 24.5-27 mm de diámetro. El criterio de selección para la válvula CoreValve Revalving es el siguiente: para anillos de 20-23 mm de diámetro se in-dica una prótesis de 26 mm y para anillos de 23-27 mm una prótesis de 29 mm. Actualmente, se encuentra disponible en Europa una prótesis de 31 mm para anillos mayores de 27 mm de diámetro.

c. Evaluación de los accesos vascularesMediante angiografía o tomografía computarizada con mul-ticorte se evalúan los diámetros de las arterias femorales e ilíacas, la presencia de estenosis o tortuosidad y el grado de calcificación. Ante la presencia de arterias femorales comunes con un diámetro < a 6 mm, tortuosidad severa o calcificación extrema debería considerarse realizar el procedimiento por vía subclavia.

EVIDENCIA

Los resultados clínicos de varios registros multicéntricos7,9 y del estudio randomizado PARTNER (Placement of AorticTrans-catheter Valve)2 han confirmado la eficacia y seguridad del im-plante valvular percutáneo para el tratamiento de pacientes portadores de estenosis aortica y riesgo quirúrgico elevado. Estos estudios arrojan una aceptable sobrevida a 30 días, sien-do ésta afectada por la curva de aprendizaje y la mejoría del material percutáneo utilizado. Por ejemplo, en el registro del Reino Unido (TAVI-UK) que incluyó un total de 877 procedi-mientos entre los años 2007 y 2009, la sobrevida a 30 días fue del 92,9%, pero fue del 95,7% para aquellos casos realizados en el año 20097.Existe, no obstante, una incómoda tasa de accidente cerebro-vascular del tipo isquémico (entre 1,7-6,9%). Quizás el uso de filtros de protección cerebral pueda reducir dicha tasa. Indu-dablemente, es necesario lograr el descenso de dicha tasa para poder ampliar la indicación del implante valvular a pacientes con riesgo quirúrgico del tipo intermedio o bajo.

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Asimismo, la necesidad de implante de marcapasos definitivo con la válvula disponible en nuestro país es excesiva (18-40%), siendo mucho menor con el implante de la válvula Edwards SAPIENS XT (2-7%)2,8. En cuanto a las complicaciones vascu-lares, si bien en muchos casos han sido con final fatal, su tasa ha ido disminuyendo con la curva de aprendizaje y la dismi-nución del calibre de los introductores utilizados. Por ejemplo, un nuevo parámetro, el índice diámetro de introductor femo-ral/diámetro de arteria femoral (IIS), que define el grado de dilatación a la cual es sometido el acceso vascular, ha demos-trado ser predictor de eventos vasculares (IIS ≥ 1.05: 30.9% versus IIS<1.05: 6,9%, P=0,001)10. El desarrollo de fugas paravalvulares del tipo severo inme-diatamente luego del implante constituye un fenómeno in-frecuente que se revierte de forma parcial o total con la post-dilatación con balón.En el seguimiento a mediano plazo, la durabilidad de la próte-sis ha sido inobjetable en la gran mayoría de los casos, mien-tras que la sobrevida durante el primer y el segundo año fue del 69-85% y 73% respectivamente2,7,9. Ciertamente, se obser-va un gran número de muertes entre el primer mes y el primer año de seguimiento (14-18% aproximadamente), siendo un poco menor (4%) entre el primer y el segundo año de segui-miento. La mayoría de dichas muertes tardías son por causa no cardiaca en su mayoría. Este tipo de patrón de sobrevida alejada también se ha observado en un reporte de pacientes octogenarios sometidos a cirugía de reemplazo valvular aór-tico en el Reino Unido (datos extraídos de la UK Surgical Da-tabase)11.Es probable que, en esta etapa inicial, se hayan seleccionado algunos casos con elevado riesgo quirúrgico pero con poca entereza física y/o espiritual como para hacer frente al proce-dimiento percutáneo. Será preciso concentrar esfuerzos con el afán de optimizar la selección de candidatos al procedimiento.En un futuro cercano, probablemente observaremos la adop-ción de esta técnica para la gran mayoría de los pacientes con elevado riesgo quirúrgico, y se evaluará su rol en pacientes con menor riesgo. Desde el punto de vista del hemodinamista, el desarrollo incesante de nuevos dispositivos de fácil implante y menor calibre sin dudas facilitará nuestra tarea y ayudará a mejorar nuestros resultados.

BIBLIOGRAFIA

1. Gruntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of co-

ronary-artery stenosis: Percutaneous transluminal coronary angioplasty. N

Engl J Med 1979; 301: 61-68.

2. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation

for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med

2010; 363: 1597-1607

3. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C. First human transcatheter implantation

of an aortic valve prosthesis in a case of severe calcific aortic stenosis. Ann

Cardiol Angeiol (Paris). 2003; 52: 173-175.

4. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implan-

tation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human

case description. Circulation 2002; 106: 3006-3008.

5. Piazza N, Wenaweser P, van Gameren M, et al. Relationship between the

logistic euroscore and the society of thoracic surgeons predicted risk of

mortality score in patients implanted with the corevalve revalving system-a

bern-rotterdam study. Am Heart J 2010;159: 323-329.

6. Ben-Dor I, Gaglia MA, Jr, Barbash IM, et al. Comparison between society of

thoracic surgeons score and logistic euroscore for predicting mortality in pa-

tients referred for transcatheter aortic valve implantation. Cardiovasc Revasc

Med 2011; 12 (6): 345-349.

7. Moat NE, Ludman P, de Belder MA, et al. Long-term outcomes after trans-

catheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic

stenosis: The UK. TAVI (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Im-

plantation) Registry. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 2130-2138.

8. Piazza N, Grube E, Gerckens U, et al. Procedural and 30-day outcomes fo-

llowing transcatheter aortic valve implantation using the third generation

(18 fr) corevalve revalving system: Results from the multicentre, expanded

evaluation registry 1-year following CE mark approval. EuroIntervention

2008; 4: 242-249.

9. Godino C, Maisano F, Montorfano M, et al. Outcomes after transcatheter

aortic valve implantation with both edwards-sapien and corevalve devices

in a single center: The milan experience. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3:

1110-1121.

10. Hayashida K, Lefevre T, Chevalier B, et al. Transfemoral aortic valve implan-

tation new criteria to predict vascular complications. JACC Cardiovasc Interv

2011; 4: 851-858.

11. Bridgewater B KB. 6th national database report of the society for cardio-

thoracic surgery (scts). Disponible en: Http://www.Scts.Org/documents/pdf/

sixth_nacsd_report_2008_with_c.Pdf.