Importancia de La Calidad y Auditoria en El Liderazgo Efectivo en Salud

8/9/2019 Importancia de La Calidad y Auditoria en El Liderazgo Efectivo en Salud

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LA IMPORTANCIA DE LA CALIDAD YLA AUDITORIA MEDICA EN EL

LIDERAZGO EFECTIVO EN SALUD

D.M. VÍCTOR A. CASQUERO MONTES

CONSULTOR EN GARANTÍA DE LA CALIDAD EN SALUD

SOCIEDAD PERUAN DE AUDITORIA MEDICA PAST PRESIDENTE

MEDICO AUDITOR CIRUJANO PEDIATRA


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• Promover la salud.• Curar las enfermedades curables y cuidar

a los incurables.• Evitar la muerte prematura.• Lograr la muerte apacible.

• Controlar el dolor.• Control del sufrimiento (físico y moral).• Educar a la sociedad referente a la

enfermedad.

OBJETIVOS DE LA MEDICINA

27/08/2013DR. VÍCTOR A. CASQUERO MONTES


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GLOBALIZACIÓN-INFORMACION

MEDIATIZACIÓN DEL ACTOMEDICO

JUDICIALIZACIÓN DELACTO MÉDICO

VULNERABILIDAD

DEL ACTO MÉDICO

CONDICIONES APREMIANTESPARA EL ACTO MEDICO

VARIABILIDAD

CALIDAD

EMPODERAMIENTODEL PACIENTE



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POSICIONAMINETO DEL

CONCEPTO DE LA CALIDAD

“Toda organización moderna

necesariamente debe adecuar suestructura, procesos y resultadosen adecuación con la calidad

esperada.”

(A. Donabedian 1980)



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INTERROGANTES RESPECTO DE

LA CALIDAD

¿ Qué es la Calidad?

¿Calidad es objetiva, subjetiva?¿Tiene que ver con las características delos productos y/o servicios?

¿Es perceptible por los usuarios?

¿Es posible medirse?¿Es susceptible de cambios?¿Es una moda?



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REAL ACADEMIA ESPAÑOLA

DEFINICION DE CALIDAD



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DEFINICIÓN DE CALIDAD

ISO 2000



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EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DECALIDAD

Tiempo

Nivel del

Enfoque

Enfasis en losproductos

Énfasis en los Productos:

Calidad como cumplimiento de lasespecificacionesControl de calidad como inspección

Enfasis en losprocesos de

manufactura

Énfasis en los procesos deManufactura:

Calidad como cumplimiento de lasespecificacionesControl estadístico de los procesos

Calidad Total

Calidad Total Calidad como satisfaccióndel clienteCalidad total de productos yserviciosControl total de la calidad comouna forma de administrar una

organización 27/08/2013DR. VÍCTOR A. CASQUERO MONTES


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CONCEPCIÓN TRADICIONAL•Calidad orientada al servicioexclusivamente•Considera al usuario externo•La responsabilidad de la calidad esde la unidad que la controla•La calidad es establecida por elprestador de servicios•La calidad pretende la detección defallas•

Exigencias de niveles de calidadaceptables•La calidad cuesta•La calidad significa inspección•Predomina la cantidad sobre lacalidad

•La calidad es un factor operacional

CONCEPTO DE CALIDAD TOTAL

CONCEPCIÓN MODERNA•Calidad afecta toda la productividadde la institución•Considera al cliente externo e interno•

La responsabilidad de la calidad esde todos•La calidad es establecida por elusuario•La calidad pretende la prevención defallas

•Cero errores, hacerlo bien desde laprimera vez•La calidad es inversión•La calidad significa satisfacción•Predomina la calidad sobre lacantidad

•La calidad es un factor estratégico27/08/2013DR. VÍCTOR A. CASQUERO MONTES


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ES UN CONCEPTO RELATIVO

NO ES ABSOLUTA

NO ES “PERFECCIÓN”

PUEDE SER BUENA O MALA

PUEDE ESTAR PRESENTE O AUSENTE

SU REFERENTE ES LA SATISFACCIÓN DELUSUARIO

¿ PUDE SER MEDIDA ?

CALIDAD



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AVEDIS

DONABEDIAN



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CONCEPTO DE CALIDAD EN

SALUD

“ES UNA PROPIEDAD DE LOSSERVICIOS DE SALUD QUE PUEDESER ALCANZADA EN DIVERSOSGRADOS Y QUE INCORPORA LAOBTENCIÓN DE LOS MAYORES

BENEFICIOS POSIBLES DE LA ATENCIÓN CON LOS MENORESRIESGOS PARA EL PACIENTE”

(A. Donabedian 1980)



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CONCEPTO DE CALIDAD EN

SALUD

Conjunto de características que deben

tener los servicios de salud, desde elpunto de vista técnico y humano paraalcanzar los efectos deseados, tanto para

los proveedores como para los usuarios.

Fuente: Manual de Indicadores de Gestión en Salud. GCS. EsSalud.1999



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DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOSDE SALUD

CALIDAD

PARA ELUSUARIO

CALIDAD PARA

LA GERENCIA

CALIDAD DELOS

SERVICIOSAUDITORIA

MÉDICAAUDITORÍA

CLINICA

El uso de los recursos de formamás eficiente y productiva

acorde a los límites ydirectivas de los

estamentossuperiores y/o

quienes recibenlos servicios.

Lo que los usuarios oproveedores de modoindividual o colectivorequieren delservicio

Si el ACTO MÉDICO se llevaacorde a TÉCNICAS Y

PROCEDIMIENTOSESTANDARIZADOS O

PROTOCOLIZADOS

Si el SERVICIO cubre lasnecesidades del usuariotal como lo definen los

ESTANDARES DEORGANIZACIÓN Y

ENTREGA DEL

SERVICIO27/08/2013DR. VÍCTOR A. CASQUERO MONTES


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SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

OBJETIVO GENERAL ESTRATEGIAS

•Compromiso de la altadirección y líderes

•

Sensibilización ycapacitación

•Asistencia Técnica

•Mecanismos dereconocimiento al desempeño

•Sistema de información parala calidad.

•Impulso y apoyo a lainvestigación en calidad

Mejorar la calidad de

atención en las

unidades prestadoras

de salud del Perú,

que sea claramente

percibida por la

población

Interpersonal

Técnica

C

A

L

I

D

AD

RETO

Ambiental



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Política

de

Calidad

Objetivosde

Calidad

Resultadosde

Auditorías

Accionescorrectivas y

preventivas

Análisis de

datos

Revisiones

de la Alta

dirección

Mejoracontinua del

SGC

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD


http://www.caballitodepalermo.com.ar/Notas/index.htmhttp://www.caballitodepalermo.com.ar/Notas/index.htmmailto:[email protected]://www.caballitodepalermo.com.ar/Notas/index.htm


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COMPONENTES DEL

SGC

PLANIFICACIÓN

PARA LA CALIDAD

ORGANIZACIÓN

PARA LA CALIDAD

SISTEMA DEINFORMACIÓN

GARANTIA YMEJORAMIENTO



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Según Donabedian, los pilares o principios de la calidad en salud, son:1- Eficacia: Capacidad para asumir la forma más perfecta de contribuir a la mejoría

de las condiciones de salud

2. Efectividad: Las mejorías posibles, en las condiciones de salud, son obtenidas

3. Eficiencia: Capacidad de obtener la mayor mejoría, en las condiciones de salud, al

menor costo posible

4. Optimización: La más favorable relación entre costo y beneficios

5. Aceptabilidad: Conformidad con las preferencias del paciente en lo que

concierne a la accesibilidad, relación médico-paciente, las comodidades, los

efectos y el costo del cuidado prestado

6. Legitimidad: Conformidad con preferencias sociales, en relación a todo lo

anteriormente mencionado

7. Equidad: Igualdad en la distribución del cuidado y de sus efectos sobre la salud



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DIMENSIONAMIENTO DE LA

CALIDAD EN SALUDLa capacidad profesional (conocimientoy experiencia) es sólo uno de losmúltiples factores que repercuten en lacalidad; también son importantes lainfraestructura médica (equipamiento),la oportunidad (momento de atención

adecuado) , el costo de la misma y lascondiciones de trabajo

Donabedian



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CALIDAD DE ATENCION EN SALUD CARACTERISTICAS

OportunidadContinuidad

SuficienciaIntegridadRacionalidad lógico-

científica

Satisfacción usuarioy proveedor

Efectividad Eficiencia Optimización Aceptabilidad Legitimidad Equidad



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Accesibilidad

Es la posibilidad que tiene el usuariode utilizar los servicios de salud quele garantiza el Sistema.



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Es la posibilidad que tiene el usuario de

obtener los servicios que requiere, sin quese presenten retrasos que pongan enriesgo su vida o su salud.

Relación con la demanda y con el nivel decoordinación institucional para gestionar elacceso a los servicios.

Oportunidad



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Es el conjunto de elementos

estructurales, procesos, instrumentosy metodologías basadas enevidencias científicamente probadasque propenden por minimizar el

riesgo de sufrir un evento adverso enel proceso de atención de salud ode mitigar sus consecuencias.

Seguridad



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Es el grado en el cual los usuarios

obtienen los servicios que requieren,con la mejor utilización de losrecursos de acuerdo con laevidencia científica y sus efectos

secundarios son menores que losbeneficios potenciales

Pertinencia



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Es el grado en el cual losusuarios reciben lasintervenciones requeridas,mediante una secuencia lógica y

racional de actividades, basadaen el conocimiento científico..

Continuidad



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CALIDAD DE ATENCION EN SALUDCARACTERISTICAS

Accesibilidad a los servicios

Suficiente personal capacitado.

Disponibilidad de equipo, material y

medicamentos.

Solución de su problema de salud.

Información suficiente , adecuada y

oportuna.

Satisfacción de las expectativas delusuario :



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Satisfacción de las expectativas delprestador de servicios :

Disponibilidad de recursos para la

prestación del servicio.

Reconocimiento del desempeño.

Oportunidades de superación

Facilitamiento de la

capacitación.



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Satisfacción de las expectativas de la institución:

Calidad de la atención médica en adecuación de suspropias normas.

Equidad en la atención que requieren los usuariosindependientemente del problema de salud. Tiempos de espera y diferimiento adecuados. Mejoría del nivel de salud de la población. Costo-beneficio aceptable en la prestación de servicios

con base en una administración racional de losrecursos. Productividad adecuada. Ausencia de quejas y demandas.



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La necesidad imperiosa de enfrentar elincremento de la cobertura con recursoslimitados y los costos elevados de laatención hace necesaria la búsqueda de

herramientas de gestión quepermitan la satisfacción del usuario,adecuando el modelo industrial en el

sector salud donde la calidad de laprestación se mide mediante la diferencia que hay entre las expectativas delpaciente (o el servicio esperado) y el

servicio recibido

ENFOQUE TÉCNICO DE CALIDADEN SALUD



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ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LA

CALIDAD

Trabajo en

Equipo

Cultura de

mejoramientoIndicadores Capacitación Gerencia

comprometida

Auditoria enSalud

CALIDAD



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3. Encuestas a pacientes y familiares

(satisfacción )

Donabedian

PREMISAS PARA LA EVALUACION Y SOSTENIMIENTO DE LA

CALIDAD

1. Establecer guías de acción yprotocolizar actividades.

2. Auditoría médica permanente.



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uditoria Médica

Herramienta de garantía

de calidad



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DESARROLLO DE LA AUDITORÍAHITOS HISTÓRICOS EN EL MUNDO

1750 a. de JC : Código de Hammurabi.

460 a. de JC : Colección Hipocrática.

1854 Inglaterra : Florence Nightingale: Auditoríaen Crimea

1910 EEUU : Abraham Flexner: Eval. Esc. Med.

1951 EEUU : Programa de Auditoría Médica (Slee).

1989 Inglaterra : "Trabajando para los pacientes".



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DESARROLLO DE LA AUDITORÍA

HITOS HISTÓRICOS EN EL PERÚ

1968 – 1971 : Hospital General de Tacna.

1971 : Hospital General Base de Abancay.

1971 : Hospital "Manuel Núñez Butrón" (Puno).

1979 : C. M. P. Seminario Taller "Auditoría Médica“

1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara.

1991 – 1999 : Hospital Almenara- Essalud

1999 : UNMSM - Diplomado en Auditoría Médica.



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"EVALUACIÓN DE CALIDAD DELCUIDADO MÉDICO COMO SEREFLEJA EN LAS HISTORIASCLÍNICAS"

(1967, VIRGIL N. SLEE).

AUDITORIA MEDICA - DEFINICION



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"REGULACIÓN Y MANTENIMIENTO DELOS MÁS ALTOS ESTÁNDARES POSIBLESAPROPIADOS A CADA SITUACIÓN".

( HEATH D.H. 1986)



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"AUDITORÍA ES EL PROCESO CRÍTICO DEL

CUIDADO DE LA SALUD, IDENTIFICANDODEFICIENCIAS PARA PROPONERSOLUCIONES”

CROMBIE




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AUDITORIA MEDICA

DEFINICIÓN“Es el análisis crítico sistemático de la

calidad de la atención médica, incluyendo

procedimientos diagnósticos y decisionesterapéuticas, el uso de recursos y losresultados de los mismos que repercutan enlos desenlaces clínicos y en la calidad de vida

del paciente”

Sistema Nacional de Salud Británico (NHS )



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AUDITORIA MEDICA

Es el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atenciónmédica, incluyendo procedimientos, diagnósticos ydecisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados delos mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la

calidad de vida del paciente; es realizada solamente por elpersonal médico para determinar la adecuación ycorrespondencia con los criterios normativos pre-establecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad deatención brindada al usuario, así como mejorar la calidad delos prestadores de los servicios a través de una correcta yoportuna retroalimentación y educación permanente.

NORMA TÉCNICA N° 029-MINSA/DGSP-V.01



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JUSTIFICACIÓN DE LA AUDITORIAMEDICA

Debe estar incluida en el Sistema

de Garantía de Calidad.

Es útil para contener costos.

Estrategia de Competitividad.



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El objetivo fundamental de laauditoría médica es mantener niveles

óptimos de calidad mediante elseguimiento, la evaluación, laidentificación de problemas ysoluciones en la prestación de losservicios de salud

OBJETIVO GENERAL



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OBJETIVOS ESPECIFICOS

Establecer los criterios que identifiquen ygaranticen servicios profesionales de

calidad.Formular recomendaciones para el

mejoramiento continuo de la calidad

Lograr la participación de todos

los grupos involucrados en la

prestación



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PRINCIPIOS

Calidad: Satisfacción de necesidades delusuario y de sus expectativas.

Objetividad: Atenerse a evidencias. Juicioimparcial. Actuar sin prejuicios.

Integralidad: Enfoque holístico del proceso deatención. Tener en cuenta el componentetécnico científico, administrativo y financiero yestructura, proceso y resultado.

Confidencialidad: Información reservadasobre casos, procesos, personas. No implicaabstenerse de publicar resultados.



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Solidez: Emitir juicios sobre hechosprobados. Evidencias válidas.

Responsabilidad: Responder por todoslos actos y juicios del informe.

Ética: Actuación conforme a valorescomo respeto, honradez y lealtad.

Divulgación: debe ser dado a conocer

para el mejoramiento. Continuidad: Debe ser un proceso

dinámico, continuo y permanente.27/08/2013DR. VÍCTOR A. CASQUERO MONTES


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Documentación

Planeación Continuidad

Autonomía

Criterios predefinidos

COMPONENTES


Á C O Í


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CriteriosPredefinidos

Guías

Clínicas

Evaluación de laatención en Salud

DINÁMICA DE LA AUDITORÍA



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ESTRUCTURA

PROCESO

RESULTADO

SATISFACCIÓN DEL USUARIO SATISFACCIÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS

CATEGORIAS POR

AUDITAR



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SE REFIERE A TODOS LOS RECURSOS DE LOS QUE

DISPONE LA INSTITUCION

INFRAESTRUCTURA

EQUIPOS

MOBILIARIO

RECURSOS HUMANOSFINANCIAMIENTO

ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

ESTRUCTURA



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ES LA FORMA EN QUE LOS ELEMENTOS DE LA

ESTRUCTURA INTERACTÚAN PARA LA

PRESTACIÓN DEL SERVICIO.

SERIE DE ACTIVIDADES Y ACCIONES QUE DE

MANERA COORDINADA OTORGAN UN VALOR

AGREGADO Y SE REALIZAN DURANTE LA

PRESTACIÓN DE UN SERVICIO DANDOCONTENIDO A LA ATENCIÓN.

PROCESO



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APLICACIÓN DE LAS GUIAS

ATENCIÓN EN CONSULTORIO ESPECIALIZADO

ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN

ATENCIÓN EN CENTRO QUIRÚRGICO

ATENCIÓN EN METODOS DE DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO



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ES EL PRODUCTO FINAL DEL PROCESO DE

ATENCIÓN MÉDICA

SE REFIERE AL IMPACTO QUE, SOBRE LAS

CONDICIONES DE SALUD DE LA POBLACIÓN Y

SOBRE LA CALIDAD EN GENERAL, TIENE

DICHO PROCESO.

DESEMPEÑO EN LA ATENCIÓN MÉDICA

RESULTADO



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TERMINOS Y DEFINICIONES

CRITERIOS DE AUDITORIA

EVIDENCIAS DE AUDITORIA

HALLAZGOS DE AUDITORIA

CONJUNTO DE POLITICAS, PROCEDIMINETOS O REQUISITOSUTILIZADOS COMO REFERENCIA

REGISTROS, DECLARACIONES DE HECHO O CUALQUIER OTRAINFORMACION QUE SON PERTINENTES Y QUE SON VERIFICABLES

RESULTADO DE LA EVALUACION DE LOS HALLAZGOS DE LAAUDITORIA RECOPILADA FRENTE A LOS CRITERIOS DE LAAUDITORIA

ISO 9000: 200027/08/2013DR. VÍCTOR A. CASQUERO MONTES


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Son los documentos que registran la

atención de salud del usuario y que

constituyen el sustento del Informede Auditoría, siendo la fuente por

excelencia la Historia Clínica.

Fuentes para Auditoría



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Guías de Práctica Clínica

Recomendaciones desarrolladassistemáticamente acerca de un problemaclínico específico para asistir tanto alpersonal de la salud como a lospacientes en el proceso de toma dedecisiones para una apropiada y oportuna

atención a la salud.



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Auditoría médicaRevisión del cuidado clínico de los pacientes, realizadasolamente por el personal médico.

Auditoría clínicaRevisión de la actividad en todos los aspectos del cuidadoclínico realizado por profesionales de salud, tanto médicocomo no médico.

Auditoría en SaludRevisión de todas las actividades dentro del servicio desalud que tienen un efecto directo en el cuidado delpaciente.

AUDITORIA MEDICA - TIPOS



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MODALIDADES DE

AUDITORIA



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INTERNAS

REALIZADAS POR QUIENES REALIZAN ELACTO MEDICO , POR SU EFECTO

RETROALIMENTADOR.

ISO : DE PRIMERA PARTE



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EXTERNASREALIZADAS POR UNA ORGANIZACIÓNA SUS PROVEEDORES O A SUSSUB-CONTRATISTAS.A SOLICITUD DEL TITULAR.

ISO: SEGUNDA PARTE



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EXTERNA PROPIAMENTE DICHA

A REALIZARSE POR UNA ORGANIZACION

ACREDITADA EN EL TEMA DE LA CALIDAD DELA ATENCION MÉDICA.

ISO : TERCERA PARTE



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RETROSPECTIVASEVALUACION QUE SE HACE UNA VEZ DADO EL

IMPACTO DE LA ATENCION

CONCURRENTESSE REALIZA EN EL ESCENARIO DE LA PRESTACION DE

SERVICIOS.



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AUDITORIA DE LA CALIDAD DEL

REGISTRO ASISTENCIAL

NORMA TECNICA DE AUDITORIA MINSA V1- 02927/08/2013DR. VÍCTOR A. CASQUERO MONTES

AUDITORIA DE CASO


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AUDITORIA DE CASO

NORMA TECNICA DE AUDITORIA MINSA V

1- 02927/08/2013DR. VÍCTOR A. CASQUERO MONTES


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AUDITORIA DE OFICIO

NORMA TECNICA DE AUDITORIA MINSA V1- 02927/08/2013DR. VÍCTOR A. CASQUERO MONTES

LINEA DE ACCIÓN DE LA AUDITORÍA


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LINEA DE ACCIÓN DE LA AUDITORÍAMÉDICA

RECOMEN-DACIONES



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AUDITORIA COMO HERRAMIENTA

DISEÑAR, IMPLANTAR Y DESARROLLARSISTEMAS DE GARANTIA DE CALIDAD

ESTABLECER CRITERIOS DE ACREDITACION DE

HOSPITALES

DISEÑAR INDICADORES Y ESTANDARES DECALIDAD

EVALUAR EFICACIA, EFICIENCIA Y EFECTIVIDADDE LA ADMINISTRACION

EVALUAR CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA YSUS IMPACTOS



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EL CICLO DE DEMING Y LOS PROCESOS

Actuar Planificar

Verificar* Ejecutar(Hacer)

*Check

MEJORA CONTINUA

CICLO PEVA

La rueda de Deming nos indica las etapas a seguiren un proceso de mejora continua.


PLANEAR


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ENFOQUEMACRO

OMICRO

PLANEARPolítica de Calidad

ObjetivosPlanificación

Estratégica

HACERManuales de la Calidad

Instructivos de trabajoProcedimientos

Generales

VERIFICARRevisión por la

direcciónAuditorías Internas

Indicadores de Gestión

CORREGIR

Acciones CorrectivasPreventivasAcciones de e mejora



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LÍNEA DE BASE

ESTABLECER

ESTANDARES

MEDICION

CICLO DELA AUDITORIA COMPARACION DE

ESTANDARES

IDENTIFICACION DEOPORTUNIDADES DE

MEJORAMIENTOSUGERIRCAMBIOS

IMPLEMETARCAMBIOS

EVALUAR

CAMBIOS

REVISARESTANDARES


Í É


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AUDITORÍA MÉDICACONEXTO HOLÍSTICO

AUDITORÍAMÉDICA

LEY GENERAL DESALUD

CODIGO DE ETICACMP

CALIDAD ENSALUD

REFORM A DELSECTOR SALUD



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Visión reduccionista del proceso, visto como

una intervención en donde se identifican

problemas, sin implementar medidas que conlleven

a mejoras en la calidad de atención y el empleo de

recursos.

LA PERCEPCIÓN DE LA AUDITORÍACOMO UNA ACCIÓN FISCALIZADORA


COROLARIOS EN AUDITORÍA


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DISPOSICIONES GENERALES

La Auditoría de la Calidad de la Atenciónen Salud tiene como principiofundamental buscar la mejora continua

de las prestaciones de salud, en ningunacircunstancia el auditor de la calidad de laatención en salud esta facultado paraemitir pronunciamientos que establezcanresponsabilidades médico-legales orecomendaciones punitivas.

COROLARIOS EN AUDITORÍAMEDICA



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Debe entenderse que la auditoría médica sea

una manera útil de mejorar los estándares de lapráctica médica, los médicos deben

convencerse de su valor como herramienta

educativa, y como herramienta para una

atención con eficiencia y equidad de los

recursos.



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Está demostrado que la auditoría sumadaa la retroalimentación de los resultados

obtenidos como un método de

implementación de un cambio, puede ser

promovida por el acercamiento al uso de

protocolos e intervenciones educacionales



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La participación en la auditoría esprobablemente la manera másefectiva que permite a los médicos y alos equipos multidisciplinarios deatención en salud monitorizar ymejorar la calidad de la atención que

brindan a sus pacientes



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La auditoría será una pérdida

de tiempo, dinero y esfuerzo sino se realiza el ciclo continuo yno se da un cambio en laestructura y proceso

prestacional.



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Auditoría Médica…..educación continua.


79/80


Auditoría Médica…..educación continua.


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GRACIAS

“ El liderazgo efectivo en las Organizaciones deSalud, se establece sobre la base de la visión técnicade sus gestores ,que privilegien el recurso humano,

readecuen los procesos demodo dinámico y sistematizado,

implementando el mejoramientode la calidad, con el uso deHerramientas que permitanuna retroalimentación

permanente.” Víctor Casquero Montes

Importancia de La Calidad y Auditoria en El Liderazgo Efectivo en Salud

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