IMPORTANCIA DE LA CITOLOGIA VAGINAL Y NUEVAS TENDENCIAS EN EL TAMIZAJE

PARA CANCER DE CERVIX UTERINO.

Henry Bolaños

Ginecología y ObstetriciaHospital Universitario Departamental de Nariño

BREVE RESEÑA HISTORICA

Surgimiento de la citología como ciencia médica.

CONCIENCIA SOBRE LA EXISTENCIA DE LA CÉLULA.

VISUALIZACIÓN DE LA MISMA.

MICROSCOPIOS. XVIMICROSCOPIO

S. XVI

CITOLOGIA COMO CIENCIACITOLOGIA COMO CIENCIA

• 1590 Hans Z. Janssen• 1673 Leewenhoek perfeccionael diseño de Janssen

• 1855 Rudolf Virchow: Patología celular• 1917 George Papanicolaou utiliza el frotis vaginal

Línea de Tiempo

1590 Hans Z. Janssen construyó el primer microscopio.

1673 Leewenhoek perfecciona el diseño de Janssen.

1838 Johannes Muller, fisiólogo, profesor de Virchow, es considerado el iniciador de la citología exfoliativa..

1849 Bennet fue el primero en examinar el líquido ascítico de una mujer con cáncer de ovario.

1850 Beale usó la citología exfoliativa en el diagnóstico del cáncer faríngeo

1853 Donaldson describe la presencia de células atípicas en líquidos tumorales.

1855 Rudolf Virchow declaró tratado "La patología celular".

1856 Lambl reconoció un cáncer de vejiga en una muestra de orina.

1886 Friendlander recomendó utilizar pequeños trozos de tejido en caso de dudas, procedimiento que ahora se conoce como biopsia.

1917 George Papanicolaou utiliza el frotis vaginal para estudiar la fisiología del ciclo menstrual en animales. Posteriormente lo hizo en mujeres.

1925 Hinsemann introdujo el colposcopio.

Línea de Tiempo 1925 Papanicolaou inicia la citología hormonal, descubriendo las células

naviculares en la gestante. 1928 Papanicolaou presentó su trabajo en Michigan, con ilustraciones y texto. 1933 Schiller introdujo la prueba de lugol. 1939 Papanicopaou y Traut identifican en extendidos vaginales, células

cancerosas del cuello y endometrio, en pacientes que no tenían sospecha de cáncer.

1941 Papanicolaou publica su monografía "Diagnóstico del cáncer uterino por el extendido vaginal".

1947 Ayre, en Canadá, demostró la obtención de una muestra directamente del cuello uterino con una espátula de madera.

1956 Koss da el nombre de coilocito, célula con cambios por el PVH.

1970 Meisels afirmó que el coilocito es patognomónico de la infección por papilomavirus.

1967 Richard da el término de NIC y señala su historia natural, que es un proceso continuo y precursor del cáncer.

1977 La OMS publicó un folleto de orientación de los laboratorios de citología, en el cual se indica el valor del método de Papanicolaou.

1993 Miller AB, en documento publicado por la OMS, señaló que, en la lucha contra el cáncer cérvicouterino, se dispone de una estrategia probada, esto es, la detección citológica con el tratamiento adecuado. que indican que esta estrategia ha reducido la muerte por cáncer de cérvix uterino, entre 60% y 90% en los países que la han tomado como parte de una política de salud.

MARCO TEÓRICO:CONTEXTO

PATOLÓGICO.

MEJORAMIENTO DE LA SALUD MATERNA Y PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES EN LA MUJER. CUMPLIMIENTO AL 2015

Cáncer de cuello uterino

Segunda patología maligna mas común en la mujer.

Primera causa maligna de muerte entre las mujeres de países en vías de desarrollo.

Cerca de 400.000 casos nuevos ocurren anualmente en el mundo.

80% de los anteriores ocurren en países en vías de desarrollo.

La mayoría se los casos se diagnostican en estados avanzados.

Milenium developing goals, report 2006.

Curso de la infección

El 50% de las adolescentes y las adultas jóvenes adquieren HPV entre los 4-5 años siguientes a su primera relación sexual.

Más del 25% de las jóvenes que adquirieron HPV desarrollaran LGSIL.

Prevalence of cervical HPV DNA in 10 IARCsurveys of sexually-active women, 15-74 years

of age, 1995-2002, Cytolopathology, vol 21, 2007.

METODOS DE TAMIZAJE

CITOLOGIA VAGINAL CONVENCIONAL, Pap.

DETECCION HPV DNA, PCR

CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA Y CAPA DELGADA.

Citología Vaginal: Método Optimo de tamizaje? Es la enfermedad un problema de salud publica? Es la Historia natural de la enfermedad un

aspecto ampliamente entendido? Existe un estado sintomático latente o temprano

reconocido? Existe un consenso en el tratamiento? Será el tamizaje y el tratamiento ampliamente

disponible y asequible ? Hay un balance económico entre casos

encontrados y cuidados médico subsecuente? Sería este un programa sostenible?

Epidemiología Clínica, Universidad Autónoma de México. Vol.1 Pag. 435.

Citología Vaginal: Método Optimo de tamizaje?

Uso de la citología para tamizaje de Ca de Cérvix.

Justificación:CLINICA

EPIDEMIOLÓGICA

SOPORTE TEORICO SUFICIENTE

SOSTENIBILIDAD DEMOSTRADA.

LIQUID-BASED CYTOLOGY LBC (CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA)

Pap SMEAR

MEDIO FIJADORPREPARACION

CAPA DELGADA

CENTRIFUGADO

NUEVA DILUSION

“DOS TESTIGOS HISTOLÓGICOS”

1

2

La suspensión de las células de la muestra y esta suspensión es usada para producir una capa delgada de células en la placa.

CVC Vs. LBC

El frotis tecnificado en teoría resuelve los cincoproblemas del Papanicolaou convencional

1) Captura de la totalidad de la muestra

2) Fijación deficiente

3) Distribución aleatoria de células anómalas

4) Existencia de elementos perturbadores

5) Calidad del frotis.

Comparison of human papillomavirus DNA tests, liquid-based cytology and conventional cytology for the early detection of cervix uteri cancer, European Journal of Cancer Prevention 2007, 15:504–510

DETECCION HPV-DNA

REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA. (PCR)

MAS SENSIBLE PERO MENOS ESPECIFICO QUE LA CITOLOGIA.

NO HAY EVIDENCIA CIENTIFICA ENTRE PRESENCIA DE HPV Y EL ESTADO PATOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD

REFERENCIA DE SEVERIDAD DE ACUERDO AL SEROTIPO.

LA CITOLOGIA VAGINAL CONVENCIONAL CONTINUA SIENDO UN METODO DE SCREENING DE BUENA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD.

ANTES DE IMPLEMENTAR NUEVOS METODOS EN NUESTRO MEDIO SE DEBE MEJORAR LA IMPLEMENTACION DEL ACTUAL.

Conclusiones a la luz de los objetivos.

LA CITOLOGIA VAGINAL DE BASE LIQUIDA REPRESENTA UN METODO DE REFINACION DE LA MUESTRA, TRADUCIENDOSE EN MEJORES Y MAS RÁPIDOS RESULTADOS.

SIN EMBARGO SU BENEFICIO REAL SE VE TRADUCIDO (SEGÚN LA LITERATURA) A UNA VENTAJA DE COSTO EFECTIVIDAD.

MAYORES PROBLEMAS EN LA IDONEIDAD DEL PERSONAL.

Conclusiones a la luz de los objetivos.

LA MEJOR CONBINACION SE ENCUENTRA EN LA APLICACIÓN DE LA CITOLOGÍA VAGINAL CON LA MEJOR TÉCNICA Y LA DETECCION POR PCR DE HPV-DNA.

SINERGISMO ENTRE SENSIBILIDAD (DNA) Y ESPECIFICIDAD (Pap).

Conclusiones a la luz de los objetivos.

Oportunidades de prevención primaria y secundaria del cáncer cervical

Epitelio normal

Infección por VPH

NIC II >Alto grado

Cáncer invasorNIC I

Bajo grado

La efectividad de un Programa de Detección del Cáncer Cérvico Uterino se relaciona con:

1) Organización del programa.

2) Garantía de calidad en DOC, Dx y Tx.

3) Periodicidad de la prueba.

4) Edad de los grupos que son tamizados.

5) Cobertura de adherencia al programa.

6) Garantía de Tx en resultados positivos.

22,082Mujeres mexicanas de áreas marginadas

Selección aleatoria

9, 091 Mujeres

Auto-toma vaginal en casa13, 660 mujeresPrueba de PAP

HPV –8207 (90.3%)

HPV+884 (9.7%)

PAP –13491 (98.8%)

PAP+169 (1.2%)

COLPOSCOPIA 802 (90.7%)Negativa Positiva 581 (72.4%) 221 (27.6%)

COLPOSCOPIA152 (89.9%)

Negativa Positiva51 (33.3%) 101 (66.7%)

BIOPSIA Negativa Positiva 76 145 (65.56%)

BIOPSIA Negativa Positiva 9 (8.9%) 92 (91%)

Usuarias del Seguro Popular

Requerimientos para el éxito de la Detección con la Prueba de VPH Evaluación de aceptabilidad

Profesionales de la salud

Mujeres en riesgo

Autotoma vaginal en casa

VPH dirigida

Creación del Centro de excelencia de Pap Personal para toma de muestras

Citotecnólogos

Centro de lectura de Pap

Mecanismos de control de calidad internos y externos

Mecanismos de control de calidad en colposcopia Acreditación de colposcopistas

Validez y reproducibilidad diagnóstica

Indicadores clínicos

Laboratorio de VPH con control de calidad

Criterios para la detección del Cáncer Cérvico Uterino

Mujeres de 25 a 34 años

Dos Paps anuales, si son negativos espaciar a cada 3 años

Mujeres de 35 a 64 años

Prueba de ADN de VPH cada 5 años

Mujeres de 65 y más años sin antecedentes de detección

Prueba de ADN de VPH y Pap, si son negativos, dar de alta de la detección

EQUIP CAPS

La Vacuna

La vacuna contra el VPH, tiene actualmente dos presentaciones, tetravalente (contra el carcinoma y contra las verrugas genitales) y bivalente (contra el carcinoma). En los dos casos se vacuna contra dos de los quince virus de alto poder oncogénico, los tipos 16 y 18.

EQUIP CAPS

La Vacuna

Es una vacuna “profiláctica”, no terapéutica (evita la infección, no la cura). Se vacuna contra la cápsula, no contra las proteínas oncogénicas. No se modifica la inmunidad celular (que permite eliminar las células infectadas), tan sólo se producen anticuerpos (que se supone eliminan el virus de la superficie del cuello del útero).

EQUIP CAPS

La Vacuna

Desde Salud Pública se recomienda a niñas de 8 a 12 años. Se administra por inyección i.m. Son tres dosis, con cierta flexibilidad en su calendario. Lleva como coadyuvante el hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo. Se compatible con anticonceptivos orales. Se ha encontrado un incremento de abortos entre las mujeres vacunadas.

EQUIP CAPS

Conclusiones

Desconocemos muchas etapas sobre la historia natural del cáncer de cuello de útero. Los datos sobre eficacia no han demostrado que la vacuna contra el virus del papiloma humano disminuya la incidencia y o/la mortalidad del cáncer de cuello de útero

EQUIP CAPS

Conclusiones

No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación contra el virus del papiloma humano. No hay razones científicas que avalen la urgencia miedo vacunar. No se han definido los objetivos de la vacunación. No sabemos el impacto sobre la percepción del riesgo de Enfermedades de Transmisión sexual.

EQUIP CAPS

Conclusiones

Vamos extrapolando y no nos basamos en datos científicos ni en estudios de población. (de primera juventud a adolescencia, de seroconversión a eficacia, de resultados intermedios a resultados finales, de duración probada de cinco años a suponer que será de por vida) y con esto se pierde en seguridad y en ciencia. Conviene la prudencia para no errar ni generar expectativas excesivas, miedos y o/desconfianza en la población.

EQUIP CAPS

Conclusiones

Si las autoridades políticas introducen la vacunación, es fundamental que los profesionales y la población conozcan sus beneficios y riesgos. Deberemos plantear el consentimiento informado a las adolescentes. Se necesitan estudios que permitan evaluar a corto y largo plazo el impacto y la seguridad de la decisión de vacunar.