MODELO INFORME MDICO

INFORME MEDICO ..

Reconocimiento mdico efectuado por el Dr./a D/D.

Fecha reconocimiento:

Mdico del IMSALUD

Otros. Colegiado n Especificar.

SOLICITANTE D/D..

Edad..Sexo: V M

DATOS GENERALES

Padece enfermedad infecto-contagiosa activa?

Se encuentra inmovilizado en cama, necesitando cuidados mdicos de forma permanente?

Presenta trastornos psquicos graves que pueden producir alteraciones en la convivencia?

Si No Si No Si NoDATOS ESPECFICOS

1. SITUACION FISICA

1.1.- Limitaciones en el campo visual y/o auditivo:V0123

(Indicar si son: 0) NO, 1) Leves, 2) Importantes, 3) Totales)...O0123

(V= vista, O = odo)

1.2.- Incontinencia

U0123

(Indicar si es 0) NO, 1) Ocasional, 2) Frecuente, 3) Total)...( U=

urinaria, F= fecal)

Especificar: uso paales Dispositivo Sonda ColostomaF0123

1.3.- Dificultad en el manejo de las extremidades superiores:

(Indicar si es: 0) NO, 1) Leve, 2) Importante, 3) Total)0123

1.4.- Dificultad en el manejo de las extremidades inferiores:

(Indicar si es: 0) NO, 1) Leve, 2) Importante, 3) Total)0123

Especificar: uso de bastn andador silla de ruedas

1.5.- Dificultad respiratoria:

(Indicar si es: 0) NO, 1) Leve, 2) De moderada a severa)0123

1.6.- Alimentacin:

(Indicar si es: 0) Normal , 1)Ayuda puntual,2) Dependiente, 3) Sonda0123

MODELO INFORME MDICO

2. SITUACION PSIQUICA

2.1.- Desorientacin tmporo-espacial:

(Indicar si tiene trastornos: 0) NO, 1)Leves o de forma espordica,0123

2) Importantes o de forma habitual, 3) Desorientacin total).

2.2.- Alteraciones de percepcin:

(Indicar si es: 0) Normal , 1) Leves, 2) Moderadas,3) Importantes)0123

2.3.- Incoherencia en la comunicacin:

(Indicar si son: 0) NO, 1) Ligeras, 2) Frecuentes,3) Totales0123

2.4.- Descontrol emocional:

(Indicar si es: 0) NO, 1) Ligero,2) Importante, 3) Total0123

2.5.- Trastornos de la memoria

(Indicar si son: 0) NO, 1) Leves,2) Moderados,3) Graves0123

2.6.- Trastornos de la conducta

(Indicar si son: 0) NO, 1) Leves,2) Moderados,3) Graves0123

3. SITUACION CLINICA

(Se refleja la causa mdica que ha producido la incapacidad fsica o psquica sealadas, indicando antecedentes personales y quirrgicos).

RESPIRATORIO

CARDIOVASCULAR

DIGESTIVO

ENDOCRINOLOGICO

MUSCULOESQUELETICO

GENITOURINARIO

ORG. SENTIDOS

NEUROLOGICO

PSIQUIATRICO

OBSERVACIONES

(Especificar patologa actual, incluyendo diagnstico, tratamiento y dietas especiales)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_________________, a ________ de _____________________________ de _______

Firma: