Incidencia complicaciones bnp guiados con us

COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFERICOS GUIADOS POR

ULTRASONIDOS

Dr. Carlos Baeza GilJORNADA DE ECOGRAFIA EN ANESTESIOLOGIA Y DOLORHospital FREMAP22 de Marzo de 2013

COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFERICOS GUIADOS POR ULTRASONIDOS

Expectativas diferenciales de US:

Visualización de la anatomíaLocalización Aguja –Punta-Ver difusión A.L.

EFICACIA

Acortan TPO DE COMIENZO DEL BLOQUEO Ib A

Mejoran la CALIDAD DEL BLOQUEO Ib A

-Sobre todo en MMII-

No mejoran la DURACION DEL BLOQUEO Ib A

-Pocos estudios-

Acortan TPO REALIZACION BLOQUEO

Liu SS. Evidence Basis for Ultrasound-Guided Block Characteristics. Reg Anesth Pain Med 2010; S1; 26-35Colin JL. Evidence basis for the use of ultrasound for upper-extremity blocks. Reg Anesth Pain Med 2010;S1;10-15Salinas FV.Ultrasound and review of evidence for lower extremity peripheral nerve blocks. Reg Anesth Pain Med 2010; S1;16-25Antonakakis JG. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia for Peripherical Nerve Blocks: An Evidence-Based Outcome Review. Anesthesiology Clin 2011

EVIDENCIA RECOMENDACION


SEGURIDAD


Niveles de complicaciones:

LESIONES NERVIOS PERIFERICOS

TOXICIDAD SISTÉMICA POR A.L. (TSAL)

PARALISIS HEMIDIAFRAGMATICA (PHD)

NEUMOTORAX

EFECTOS INDIRECTOS US Sobre Seguridad

Se evalúan:

22 RTCs (1863 pac) que comparan US (solo ó con ENP) vs otras técnicas de localización en términos de seguridad

4 series de casos (15.145 pac)

Neal JM. Ultrasound-Guided regional Anesthesia and Patient Safety: An Evidence Based Analysis.Reg Anesth Pain Med2010; S1; 59-67

INYECCION INTRANEURAL ACCIDENTAL Y SINTOMAS

NEUROLOGICOS POSTOPERATORIOS

• El ENP tiene baja sensibilidad para detectar contacto aguja-nervio:

En Bl. Axilar, US evaluó la sensibilidad de “parestesias” en un 38% y el ENP en 75% En Bl. SC, respuesta a ≤0,2mA puede indicar situación intraneural de la aguja y a 0,2-0,5

podría no descartar situación intraneural

• Los US son un herramienta sensible para demostrar inyección intraneural

En animales- se observó “expansión” del N con 1 ml, con cambios histológicos, pero sin lesión N

En Bl. Axilar en humanos no se evidenció lesión N tras “expansión” N con 2-3 ml AL.

US ES INDICADOR MAS SENSIBLE DE CONTACTO AGUJA-NERVIO QUE OTROS

MÉTODOS, PERO SE DESCONOCE SI ESTO CONDUCE A UNA REDUCCIÓN DE LESIÓN NERVIOSA

Neal JM. Ultrasound-Guided regional Anesthesia and Patient Safety: An Evidence Based Analysis.Reg Anesth Pain Med 2010; S1; 59-67

CONTACTO AGUJA-NERVIO


1.-La parestesia relacionada con el bloqueo no se redujo al comparar Bl. similares

2.-RTCs y Series de Casos no muestran lesiones neurológicas permanentes frecuente

3.-Se ha comunicado Lesión Nerviosa Periférica asociada, probablemente no relacionada, con US( Reiss W. Reg Anesth Pain Med

2010)

De 22 RCTs: 2- Diferencia Significativa Incidencia PARESTESIAS-26% (US Infracl.) vs 40% (Transart. Axilar) -220 pac--5% (US Interec.) vs 25% (Ref. Superficie) -40 pac-

20- No Diferencia Significativa

De las Series de Casos: No diferencia US/ENP. Incidencia de Parestesia no intencionada, deficitneurológico temporal o tardío similar a otros metodos .

Auroy ,2002 ;Capdevilla, 2005 ;ó Barrington, 2009)

De los RTC no es posible obtener evidencia, y las Series de Casos proporcionan un nivel III de evidencia


PARESTESIAS-LESION NEUROLOGICA


Orebaugh SL. Adverse Outcomes Associated with Nerve Stimulator-Guided and Ultrasound-Guided Peripherical Nerve Blocks by Supervised Trainees. RAPM Nov-Dic 2012

N= 14498: ( US + ENP: 9062; Ref Sup + ENP: 5436) En 2006-May 2008- Dic 2011

Lesion N > 1 año: Rara. Similar ambos gruposTSAL: Ref Sup + ENP: 6/5436

US: 0/9062

INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES DE LOS BNP GUIADOS POR ULTRASONIDOS

(ENP/US%)

N= 12668 UGRA (8 años)

Incidencia de efectos adversos: Sintomas Neurologicos POP > 5 dias: 1,8

> 6 meses 0,9‰Convulsiones 0,08 ‰ Neumotorax 0 ‰Puncion Venosa 0,6 ‰Puncion Arterial 1,2 ‰Parestesias 2 ‰

Sites BD. Incidence of local anesthetic systemic toxicity and postoperative neurologic symptoms associated with12.668 ultrasound-guided nerve blocks. RAPM Sept-Oct 2012

Incidencia Sintomas Neurologicos POP con UGRA :0,4‰ (0,08-1,1 ‰) Neal JM. RAPM 2010

0,14 ‰ Auroy Y Anesthesiology 2002 (43.946 pac. Sint N > 6 meses)

Incidencia TSAL:0,8 -0,98 ‰ Auroy Y Anesthesiology 2002 (vs T no US);Barrington MJ RAPM 2009. ( n= 7156)

- no DS vs ENP

0/9062 (US) vs 6/5436 (no US): Orebaugh SL. RAPM 2009

Resultados Principales: Tasa de éxito similares a ENP (72-98,8% vs 58-93,1%)

Complicaciones graves mínimas en todos

US redujo la incidencia de Punción Vascular o Hematomas.

US mejoró la Calidad del Bl. sensitivo en 6 RTCs y del Bl. motor en 4

El Tiempo de Comienzo del bloqueo mejoro en 6 de 10 que lo miden (X:4 a 14’)

US disminuyo Volumen Total de AL: lo miden 2 estudios sin alterar tasa éxitos

US redujo el Tiempo Realización bloqueo en 5 de10 que lo evalúan (X:1,5 a 4,8’)

US redujeron en 5 RTCs el Nº de intentos/punciones /inserciones de aguja.

No diferencias en malestar paciente en 5 de 6 RTCs que lo miden

No diferencias en duración y no hubo efectos adversos asociados a US

ULTRASONIDOS FRENTE A OTROS METODOS DE LOCALIZACION

“Guía Ecográfica para el Bloqueo Nervioso Periférico” Walker KJ. Et al. Biblioteca Cochrane Plus 2009; 4;

Walker KJ. et al. Biblioteca Cochrane Plus 2009; 4; CD006459

US (sola o combinada) vs otros métodos18 RTCs con 1344 pacientes

13 estudios(946 pac)

Los bloqueo realizados con US, frente a los guiados con ENP presentaron:

-Mayor probabilidad de éxito. -RR para fallo 0,41 (0,26-0,66)

-Menor tiempo de realización media de 1 min (0,4-1,7 min)

-Mas rápido comienzo -29% mas corto (45-12%)

-Mayor duración de bloqueo –media 25% mas largo (12-38%)

-Disminuyeron el riesgo de punción vascular durante la realización del bloqueo -RR 0,16 (0,05-0,47)

-Otras variables estudiadas, favorables a US , pero datos escasos : Volumen AL; nº pasos de aguja; tasa de bloqueos al 1º intento; tolerancia torniquete, satisfacción.

Abrahams MS,. Br J Anesth 102 (3): 408-17 ;2009

N= 257 Prospectivo. 4-6 sem postop. VIDEO. BIE BSCIncidencia Inyeccion Intraneural: 42/257 (17%)Complicaciones Neurologicas Postop 0/257

Liu SS. Incidence of unintentional intraneural injection and postoperative neurological complications with ultraound-guided interescalene and supraclavicular nerve blocks. Anaesthesia Dic 2011

N= 325 Prospectivo. Dif. Circunferencial. VIDEO. B. SubglúteoIncidencia Inyeccion Intraneural: 46/325 (16,3%)Complicaciones Neurologicas Postop 0/325Comienzo bloq S y M mas rapido si inyeccion IN. Duracion similar

Hara K. Incidence and effects of unintentional intraneural injection during ultrasound-guided subgluteal sciatic nerveblock. RAPM Jun 2012

INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES DE LOS BNP GUIADOS POR ULTRASONIDOS

Incidencia Inyeccion Intraneural Otras Tecnicas:

-Parestesias: 81% Bigeleisen PE Anesthesiology 2006

-ENP: 30-94% Sala-Blanch X. BrJAnaesth 2009. Sala-Blanch X. Anesthesiology 2011

-Ref Superf: 85%

US como guia para BNP:

. Puede ayudar a disminuir incidencia Inyeccion Intraneural.

. No puede evitar del todo la Inyeccion Intraneural

. Al detectar Inyeccion Intraneural, solo pequeño vol. AL fue inyectada IN

Limitaciones del estudio:

-Dificultades visualizacion Ag-N. Artefactos.-Definicion Inyecc. Intraneural arbitraria (engrosamiento seccion N).

Posible infraestimacion IIN-A pesar de imagen clara de N y aguja, no siempre fue posible ENP para

confirmar relacion N-Ag-La Int corriente media minima cuando aguja proxima a N fue 0,5mA, con

la que otros innvestigadoeres encuentran alta incidencdia de IIN

Hara K. Incidence and effects of unintentional intraneural injection during ultrasound-guided subgluteal sciatic nerveblock. RAPM Jun 2012

ENDONEUROPERINEURO,. Poco distensible. Baja compliance. Inyecc. requiere alta Pr.

EPINEURO: Alta compliance, Expansible. Inyeccion requiera poca Pr

E. INTERFASCICULARE. PERIFERICO,

PARANEURO, ADVENTICIA, VAINA de DESLIZAMIENTO, MESONEUROProteccionDeslizamientoConduccion AL.

Gadsden J Intraneural Injection and Peripherical Nerve Injury. Int Anesth Cl. 2010;48-4;107-115Sala-Blanch X. A Practical Review of Perineural vs Intraneural Injections: A call for standard nomenclature. Int Anesthesiol Clin 2011Choquet O. Where should the tip of the needle be located in ultrasound.-guided peripherical nerve blocks? Curr Opin Anesthesiol 2012

Choquet O. Where should the tip of the needle be located in ultrasound.-guided peripherical nerve blocks? Curr Opin Anesthesiol 2012

A pesar de mejor visualizacion de N y aguja. Permanece en debate:- Localizacion correcta pta Aguja- Relacion funcional y anatomica entre: Pta Aguja – Difusion AL –Ultraestructural N.

ENDONEURO: rodea axon – cel. Schwann, que se agrupan en FASCICULOSPERINEURO: rodea fasciculos, capa densa conectiva, con vasos, poco distensible. Baja compliance. Rompible, No distensible. Inyeccion requiere alta Pr.EPINEURO: Alta compliance, Expansible. Inyeccion requiera poca Pr

E. INTERFASCICULARE. PERIFERICO, delimita el N. Proteccion

PARANEURO o ADVENTICIA: vaina de deslizamiento, mesoneuro: (Vloka JD. AA 1997;Franco

CD RAPM 2008). Llena el espacio virtual entre N y tej adyacentes, contiene vasos y uniones neurovasculares. Permite cierto deslizamiento, proteje y puede permitir la difusionlongitudinal de AL.En N Popliteo y Plexo Axilar se ha descrito una vaina continua que rodea sus N principales y vasos. «Vaina neurovascular»La lesion de la adventicia conduce desde fibrosis hasta fusion con el epineuro

US de N periferico: patron hipoecoico de los fasciculos, rodeado de estroma hiperecoico. Solo visibles 1/3 de los fasciculos. Las capas no se distinguen

ProteccionDeslizamientoConduccion AL.


INYECCION INTRANEURAL Y LESION NERVIOSA PERIFERICA

Recientes informes sugieren que la colocación de la aguja intraneural –pero extrafascicular- y la inyección de AL, no necesariamente conduce a lesión N clínicamente detectable:

En Bl Axilares con US y 2-3 ml de AL se evidenciaron 72 inyecciones intraneurales (“hinchazón” del N), con parestesias en 66 ocasiones y 0 con déficit neurológico a los 6 meses

(Bigeleisen PE. Anesthesiology 2006)

En Bl Popliteos de 24 pacientes con US y ENP , hasta respuesta motora a 0,2-0,5 mA ó situación intraneural. El 83% solo da respuesta motora si la aguja esta dentro del N, el 17% restante no da respuesta motora ni a 1,5 mA incluso con aguja intraneural

(Robards C. Anesth Analg 2009)

La calidad de Bl Popliteo dependía de colocacion de la aguja. Inyeccion intra-epineural, condujo a mas rápido comienzo del bl. motor y sensitivo.

(Sala-Blanch X. Br J Anesth 2009)

Bl. Popliteo , 16 inyecciones con criterio de imágenes (TAC) de –intraepineural. No se evidencio Lesion Neurologica Clinica ni Electromiografica.

(Sala-Blanch X. anesthesiology 2011)

En BIE con US en cadaveres: aguja adyacente a raiz, tinta (0,1-0,2ml). Se halla:Tinta sup-epineural en la mitad de casos, sin violar perineuro ni lesion axonal.

(Orebaugh SL. Reg Anesth Pain Med 2010

En Bl. Popliteo (n=52) , US vs ENP en inyeccion unica Signos US de iny. intraepineural en 73% con ENP y en 100% con US.

(Sala-Blanch X. Anesth Analg 2012)

Estos estudios sugieren:

La violación del epineuro y la inyección dentro del N, no siempre conduce a lesión nerviosa.

Muchos bloqueos de la era pre-US fueron inyecciones intraneurales no reconocidas.

Objetivo: Inyeccion perineural. (N. Popliteo; Pl Braquial periferico)

Evitar Inyeccion si signos US, clinicos o ENP indicadores de inyeccion intraneural

N= 52 M 1,5% 20 ml. US vs ENP 0,5 mA Inyeccion unica en division N PopliteoRSULTADOS; A los 30’ .-Ambos grupos 100% Bloqueo completo (cir sin suplement)

A los 15’.- Bl.Sensorial completo US (80%) vs ENP (4%)Bl. Motor completo US (60%) vs ENP (8%)

Signos US inyecc Intraneural: gr US 100% vs gr EMP 73%

Sala-Blach X. Ultrasound guided popliteal sciatic block with a single injection at the sciatic division results in faster block onset than the classical

nerve stimulator, Technique. Anesth Analg 2012

N=17 BN Popliteo ENP Control: Clinico, Imagen, ElectrofisiologicoENP 0,3-0,5 mA M 1.25% 20 ml + contrsteCriterios inyecc .Intraneural : 94% de inyecciones

US: de aumento area N: 45%TAC: separacion entre fasciculos: 70%. Aire dentro de N: 29%, Contraste en la

bifurcacion: 65%, capas contraste concentricas: 100%Ninguna indicacion clinica o electrofisiologica de lesion N.

Sala-Blanch X. No clinical or electorphisiologic evidence of nerve injury after injection during sciatic popliteal block. Anesthesiology2011

INYECCION A BAJA PRESION A NIVEL N POPLITEO PUEDE NO RESULTAR EN LESION CLINICA O SUBCLINICA.

LIMITACIONES:

• Escaso nº pacientes• Estudios animales: lesion nerviosa por el trauma de aguja (Selander D AAS 1977, RiceAS BJA 1992). • Otros estudios animales no evidencian lesion N tras inyecc intraneural, pero no

valoran parestesias, disestesia o dolor, (Kapur E, AAS 2007) La mayoria de estos sintomasocurren sin alt electrofiosiologicas (Borgeat Anesthesiology 2001)

• La frecuencia de lesion N subclinica en adultos tras B N femoral fue del 24 % a 4 sem, con criterios clinicos o electrofisiologicos. Todos recuperados a las 6 meses (Selander D AAS 1977,

Swenson J,D. Anesthesiology 2012

PUNCION INTRANEURAL INNECESARIA Y PELIGROSA INYECCION SUBEPINEURAL EN BN POPLITEO INADVERTIDA ES FRECUENTE LA COMBINACION DE US + ENP (no <0,3 mA) +NO RESISTENCIA A LA

INYECCION. PUEDE DESCENDER EL RIESGO DE INYECCION INTRAFASCICULAR.

Sala-Blanch X. No clinical or electorphisiologic evidence of nerve injury after injection during sciatic popliteal block. Anesthesiology 2011

LA INYECCION INTRANEURAL:

• Ocurre frecuentemente (Liu SS. Anesthesia 2011)

• En animales (cerdos) produjo inflamacion en N, periferiocs expuestos sin lesion N residual (Lupu CM RAPM 2010)

• Se ha informado de neuropatia permanente tras inyeccion intraneural a alta Pr en perros, bajo visison directa. (Kapur E, AAS 2007); Hadzic A. RAPM 2004)

• Se informo de neuropatia postoperatoria tras inyeccion de AL intraneuralno intencionada en BIE (Cohen JM. RAPM 2010)


SIGNOS US DE INYECCION INTRANEURAL:

Visualizacion de la Aguja bajo Epineuro Aumento del diametro de N ≥ 15% Separacion de los fasciculos o grupos de fasciculos Difusion del AL en Epineuro a distal o proximal

SIGNOS CLINICOS DE INYECCION INTRANEURAL: Dolor, Parestesia, Disestesia. Pr. a inyeccion.

SIGNOS ENP DE INYECCION INTRANEURAL: Respuesta motora/sensitiva a I< 0,2-0,5 mA

Gadsden J. Intraneural Injection and Peripherical Nerve Injury. Int Anesth Clin 2010

Muy rara Infrecuente Frecuente Frecuente

Frecuente (salvopremedicacion)

Frecuente (salvopremedicacion)

Ocasional Ocasional

Frec. <0,2-0,3 mA Frec. <1mA Puede estar ausente incluso a >1,5mA

Puede estar ausente incluso a >1,5mA

Alta inicio. A cont baja (rotura perineuro)

NormalPuede ir aumentando

Normal. Constante

Normal. Constante

Dolor/Parestesia Parestesia, entumecimiento, frio, calor

Asintomatico Asintomatico

Rapido Rapido Normal LentoIncompleto/Fallo

Alto Alto Muy bajo No riesgo

Sala-Blanch X. A Parctical Review of Perineural vs Intraneural Injections; A call for Standart Nomenclature. Int Anesth Cl 2011


Gadsden J Intraneural Injection and Peripherical Nerve Injury. Int Anesth Cl. 2010;48-4;107-115


La incidencia de Neuropatía tras BNP varia según localización: 0,03% supraclavicular

0,3% femoral 3% interescalénico

BIE vs BSC: (N=1169) Neuropatia:BIE: 0,9%: BSC 0%. Def. Neurol. permanente: 0%Liu SS. Anesth Analg 2010:

Mecanismo lesión Nerviosa multifactorial

Ratio seccional entre tejido neural fascículo /epineuro:

- N. Ciático en espacio Poplíteo tiene mas tejido no neural que fascículos en su sección. Relativa baja incidencia de neuropatía post BNP. (Moayeri N Anesthesiology 2009)

- Plexo braquial a nivel de troncos, alta relación tej. neural/tej. conectivo, ratio 1/1. Mas alta tasa de neuropatía en BlE. (Liu SS Anesth Analg 2009)

Al alejarse el Pl. Braquial del neuroeje, la ratio tej. neural /tej. conectivo tiende a disminuir. Debajo de clavícula, ratio 1:2. (Moayeri N Anesthesiology 2008)



ANESTESICOS: Trauma directo con Aguja o CateterPerforacion directa del N. Lesion Fasciculo y/o PerineuroCompresion por el AL inyectadoEdema y/o Hematoma del N.

Toxicidad directa de AL/coadyuvantesDescenso Flujo Sanguineo NerviosoTamaño y tipo AgujaPosicion inapropiada

PACIENTE Diabetes Mellitus, Neuropatia Cubital, STC, Neuropatia periferica, Quimioterapia, Enf Vascular, Esclerosis Multiple, Edad, Compresion Raiz N proximal, Estenosis canal Medular

QUIRURGICOS Torniquete: presion y duracion, contusion, estiramiento, corteCompresion por vendajes o escayolasPosicion inapropiada: extrema abduccion y rot externa en MS

OTROS Inflamatorio-inmune

Barrington MJ. Current Opinion in Anesthesiology 2011

Mecanismos Etiologicos de Lesion Nerviosa Perioperatoria

MECANISMOS DE LESION NERVIOSA TRAS INYECCION INTRANEURAL

TRAUMA POR LA AGUJA:

Informacion contradictoria: Inyeccion IN puede no dar lesion; puncion con canula V o de EMGpuedendejar lesion neurologica.

Cambios celulares que acompañan al trauma por aguja: alteraciones de los canales de membrana, activacion de la señal de transduccion, produccion neuropeptidos, aumento excitabilidad asta dorsal.

La insercion aguja e inyeccion conduce a inflamacion intraneural en animales, pero se descomoceconsecuencias neurologicas en humanos.

Agujas pequeñas (24G) dan menos lesion N que grandes (19G)Agujas bisel agudo (12-15º) pueden puncionar fasciculo mas que las de bisel corto (45º).

Comparando Ag 30º vs las de 15º en N. Ciatico de cadaver, de 134 fasciculos que estuvieron en contacto con aguja solo 4 fueron dañados y todos con el bisel agudo. Esto sugiere que la Ag encuentra mas facil epineuro y desplaza los fasciculos. .(Sala-Blanch X. RAPM 2009)

Ag grandes es menos probable que puncionen fasciculos, pero causan mayor grado de inflamacion y lesion vs Ag afiladas y orientadas con bisel en igual direccion que fibras.

Gadsden. Int Anesth Clin 2010

MECANISMOS DE LESION NERVIOSA TRAS INYECCION INTRANEURAL

TOXICIDAD POR AL Y ADITIVOS

Todos los AL potencialmente neurotóxicos. Mecanismos toxicidad propuestos: Aumento concentracion Calcio intracelular. Alteracion funcion mitocondrial. Interferencias con fosfolipidos de membrana. Apotosis celular.

Perineuro y endotelio vacular sirven de barrera que protege al fasciculo. Pero Los AL en epineuro pueden causar alteraciones de la permeabilidad perineural y edema fascicular, con compresion del fasciculo y reduccion de FS neural. Efecto dosis-dependiente.

El daño histologico es mayor si el AL esta intrafascicular vs extraneural, aunque otros estudios han mostrado que R0,75% epineural no tuvo efecto sobre recuperacion funcional

AL ESTER dan mayor grado de lesion que AMIDAS

AL pueden descender FS neural Lido 2% reduce FSN en ciatico de rata 20-40%EPINEFRINA a 5-10 mcg/ml reduce FSN 20-35% respectivamente. A conc 2,5% aumenta FSN 20% (a bajas conc predomina efecto beta adrenergico)La combinacion LIDO 2% y Epinef 5mcg/ml es aditivo a reduce SN 90%La significacion clinica de esta reduccion es deconodidda

Gadsden. Int Anesth Clin 2010

Borgeat A. Assessment and Treatment of Postblock Neurologic Ingury. Anesthesiology Clin 2011

LESION NERVIOSA. ¿Qué HACER?

LocalizacionSeveridadNeuropatia subyac.Perd.Axon/Desmiel.



NEUROAPRAXIA: Agresion moderada. Axones tel conectivo intactos. Desmielinizacion foal. Reversible en semanas-meses-

AXONOTMESIS: Interrupcion axonal, tej. conectivo conservado. Regeneracion 2-3mm/d. Recuperacion favorable., no siempre

completa.NEUROTMESIS: Interrupcion fascicular completa, axonal y de tej conectivo. Requiere

reparacion quirurgica.. Recuperacion pobre incluso reparado.Grlm lesiones mixtas . Mezcla delos tres

Gadsden J. Intranueral Injection and peripherical nerve injury, Int Anesthesiology Cli 2010

AGUJA + ENP 0,5 mA 0,1 msec, 2 Hz

Posicion adecuada USNo respuesta motora

Posicion US adecuadaResp Motora +

Posicion incierta USMala imagen anatomia/aguja

Inyeccion completa AL

Resp. Motora (+)Reducir Intensidad.Asegurar No resp. motora a ≤ 0,2 mA

Inyeccion 1-2 ml ALAdecuada difusionResistencia normal

Inyeccion 1-2 ml ALAdecuada difusionResistencia normal

No necesario respuesta motora

Resp. Motora (-)

Avance Aguja

Intensidad hasta 1,5Avanzar bajo US

TOXICIDAD SISTEMICA POR ANESTESICOS

LOCALES

US pueden disminuir TSAL al menos por 3 mecanismos:

-Identificar la difusión alrededor del nervio-Visualizar turbulencias u otras anomalías intravasculares-Facilita el uso de menos volumen de AL.



17 RTCs y las Series de Casos muestran:

Los US pueden disminuir el riesgo de punción vascular vs otras técnicas de localización

Se han comunicado casos de perdida de conciencia, agitación, parada cardiaca, con US.

La incidencia de TSAL (0,98/1000 , 0,42-1,9/1000) no difiere en función de la técnica (Barrington 2009). Similar a 0,8/1000 descrito con ENP (Auroy 2002)

Un autor encuentra mas convulsiones con ENP que con US. (Orebaugh 2009)

Los US reducen la incidencia de punción vascular no intencionada, pero esto no se

relaciona con reducción en la TSAL.

-Evidencia de reducción punción vascular US vs ENP -nivel Ia--Evidencia de reducción incidencia convulsiones -nivel III-

SEGURIDAD: TOXICIDAD SISTEMICA por A.L. (TSAL)

N. Ciatico

Latzke D Br Janesth 2010 ED95 0,10 ml/mm² (57 mm²) Vol: 5,7 mlKumar P. J Anesth Clin Pharmacol 2007 Menor Vol Bloq N. Ciatico: 1,7 ml Sin “doughnut sign”Danielli G. Anesth Analg 2009 US vs ENP. M1,5%; MEAV50 de 12ml vs 19 ; MEAV95 de 14ml vs 29

N. FemoralCasati A. Br J anesth 2007 US vs ENP. R 0,5%; MEAV50 15 ml vs 26 ED95 22 ml vs 41

BIE:

Frederikson MJ.Anesthesiology 2010 ED95 20ml de ROPI 0,375%,

RenesSH. Reg Anesth Pain Med 2009 10ml ROPI R 0,75%

Sinha SK Reg Anesth Pain Med 2011 Disminucion de 20 a 10 ml ROPI 0,75%.

Gautier Ph. AA 2011 Min Vol AL Efectivo: 5 ml (1,7 ml/tronco) Duracion no relac. con Vol

BSC

GuptaPK. Br J Anesth 2010 ED50 de 8,9-13,4ml de BUPI 0,5% menor que en estudios similares (ED 50 de 23 ml o ED95 de 42, Duaggan et al 2009 , o ED90 de 32ml. Tran QH 011



Bajos volúmenes de AL son solo posibles si-estructuras nerviosas son visualizadas directamente-se usa técnica multiinyecciones

BICSauter AR et al.Anesth Analg 2008 No diferencias US vs ENP, M 1,5% 0,6ml/KgSandhu NS. J Ultrsound Med 2008 Bloq eficaz con 14 ml L2%Sandhu NS. Anesthesiology 2006 Bloq eficaz bilateral con total 40 ml L2%

Bl. AXILAR

Harper et al. Br J Anesth 2010 2-4 ml LIDO 1,5% rodea c/ N (9/19 A resc)O`Donell et al. Anesth Analg 2010 1 ml de LIDO 2%Marhofer et al. Anaewsthesia 2010 4 ml (vs 14,8 ml) MEPI 1% (US vs ENP)

ED95 de 0,11 ml/mm² Eichemberger U. RAPM 2009

Ponrouch et al. Anesth Analg 2010 MEAV (ED50) M1,5% 1 ml por N.

Eichemberger U. RAPM 2009 N. Cubital. ED95 de 0,11 ml/mm² secc: 6,2 mm² ED95 0,7 ml

Al-Nasser et al. J Clin Anesth 2010 8 ml MEPI 1% en N MC eficaz sin difusion circunferencial

-doble inyecc.-

Gonzalez AP. RAPM 2013 B AXILAR 1,5 ml (N MC) + 23,5 ml (perivascular) L1,5%+E. Trann de QH. RAPM 2011 BSC 32 ml L1,5%+E. .



La mayoría de los estudios muestran –disminución del volumen de AL mínimo (VALM)- con US, sin afirmar que menos AL reducirá la incidencia de TSAL

La DOSIS OPTIMA de AL aun no ha sido determinada

La difusion de AL. NO circunferencial puede ser eficaz con suficiente Volumen de AL

Loa US se han asociado a una mas rápida absorción y mayor concentración plasmática máx. de AL, por lo que la disminución de volumen de AL debe ser considerada.

BIE con 5 ml ROPI 0,75% (1,7 ml por tronco) «Allocation up & down» iniciado con 1ml/tronco y aumentando –disminuyendo 1 ml al caso siguiente según éxito o fracaso. Iniciado con 15 ml y detenido con 10 casos de 5 ml seguidos.

Anestesia qca adecuada cirugia hombroTpo comienzo bloqueo sensorial: 5’ , motor: 7,5’, para abduccion 10’Duracion bloqueo 9,9 horasTtpo realizacion bloqueo 3,2’. La duracion analgesia no se relaciono con volumen AL.

Gautier Ph. Anesth Analg 2011

Wolfe JH. Local anesthetic systemic toxicity. Update on mechanisms and treatment. Current Opinion Anesthesioly2011Mercado P. Local Anesthetic Systemic Toxicity: Prevention and Treatmant. Anesthesiology Clin 2011

Causa exacta y el mejor tto de LAST (cardiotoxicidad) permanece poco clara

AL se une a canales de Na, reduciendo flujo de iones Na transmembrana(responsable de la iniciacion y propagacion de pot de accion) durante la despolarizacion en corazon y nervio

Existen al menos 9 isoformas de canales de Na. Los AL se unen a diferentes isoformas con distinto grado de afinidad. Las diferentes isoformas as u vez responden a la union de drogas de diferentes maneras

MECANISMO DE LAST CARDIOVASCULAR

Todos los AL se unen a canales de Na de forma voltaje dependiente y estado dependiente. (AL se unen mas si membranas estan despolarizadas y canales Naabiertos/inactivados)

La BUPI (vs LIDO ) se une a canales Na con mas avidez y se suelta mas lentamente.Los s(-) isomeros se unen a canales de Na cardiacos con menor avidez que d(+) isomeroso mezcla racemica.Los AL potentes inhiben la conduccion en tej cardiaco mas que AL menos potentes.Los AL pueden unirse e inhibir otros objetivos moleculares ademas que los canales de Na. Falta de especificidad que dificulta precisar el mecanismo de LAST cardiaca

LAST CARDIACA por AL MAS POTENTES muestran mas frecuentemente TRANSTORNOS DE CODUCCION Y ARRITMIAS VENTRICULARES que Al MENOS POTENTES.A dosis suficientemente alta, todo AL pueden dar DISFUNCION DE LA CONTRACTILIDAD

Las manifestaciones (y mecanismos) de LAST cardiovascular parecen depender de AL especifico administrado.Se sospecha que si la toxicidad es «ELECTROFISIOLOGICA» el mecanismo probable implicado es la union de AL a canales de Na. Si la LAST se expresa como DEPRESION CONTRACTILIDAD, otras objetivos moleculares pueden estar implicados.

LAST. PRESENTACION CLINICA:

Signos y sintomas iniciales mas frecuente son del SNC, estereotipados, predecibles y dosis dependiente. Progresivamente mas severos. Rara vez comienzan directamente con convulsiones o con LAST cardiaca.

BUPI, ROPI, L-BUPI tienen MENOR ratio de dosis de droga capaz de dar LAST cardiovascular vs la dosis que da LAST SNC Ratio Toxicidad: Crdiovascular/SCNMEPI, LIDO tienen ALTA ratio toxicidad CV/SNC,

LAST SNC es mas facil de tratar y recuperacion mas favorable que LAST CVLAST SNC puede servir de indicador de margen de seguridad.

Al CON MENOR POTENCIA Y MENOR DURAICON tienden a dar DEPRESION DE LA CONTRACTILIDAD sin evidencia de arritmias cardiacas. AL de MAYOR POTENCIA Y DURACION tienden a dar TRANSTORNOS DE LA CONDUCCION sin depresion de la contractilidadF q estimula contractilidad (epinefrina)puede ser apropiado en LAST por LIDO, pero no con la BUPI, donde aumentaria la propension a arritmias cardiacas.

LIDO tiende a producir menor LAST cardiaca q BUPI. La BUPI tiene mayor potencial de fallo de la resucitacion

LAST TRATAMIENTOManifestaciones < de SNC (vertigo, temblores) no requiren tto. No administrar mas AL.Convulsiones: Asegurar adecuada ventilaqcion oxigenacion

Midazolam 1-5 mg; Propofol 50-100 mgValorar IOT

Emulsion lipidicafue introducida en 2006 en modelo de ALST en rata y con BUPI. Multiples informes de eficacia en la practica clinica. Tambien hay informes de fallo.Teorias de mecanismo de accion: Disuelve en la micelas lipidicas a drogas liposolubles, estas seran gradualmente eliminadas tras metabolizacion hepatica. Otro mecanismo alternativo propuesto es actuar sobre mitocondria cardiascaControvertido si le emulson lpidica debe usarse inmediatamente tras signos-sintomasde toxicidad SNC o reservar para toxicidad CV. La recomentdacion actual es tratar toxicidad SNC con benzodiacepinas y parar administracion AL.El argumento a favor del uso de Lipidos precozmente en toxicidad SNC es para evitar la hipoxia y acidosis podrian exacerbar la toxicidad cardiaca

Epinefrina aumenta inotropismo y las RVS, aumentando GC y TAD conduciendo a aumento de perfusion de miocardio, que permite lavar el AL. Pero la Epinefrina puede exacerbar las arritmias, lo que podia ser contraproducente en el tto de sobredosis por BUPI donde puede exacerbar las arritmias Ventriculares o empeorar los niveles de lactatao y acidosisRecomendación actial en LAST por BUPI es emulsion lipidica, dosis bajas de Epinerina(! mcg/Kg, mas compresion toraciaca y O2 100% y dar dosis adiccionales solo basadas en la respuesta inicial.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE TSAL

1.- Pedir ayuda2.-Enfoque inicial: Asegurar VA.- O2 100%

Supresion convulsiones.- Benzodiacepinas. Evitar PropofolEpinefrina pequeñas moderadas dosis (10-100 mcg). Titular efectoEvitar Vasopresina, betabloqueantes, Bloq canales calcio, AL.

3.- Si clinicamente inestable o progreso sintomas: EMULSION LIPIDICA 20%A.- BOLO 1,5 ML/Kg 1 min (aprox 100 ml)B.- infusion continua: 0,25 ml/Kg/min C.- Si persiste colapso CV, repetir bolo 1-2 vecesD. –Si persiste hipotension, doblar tasa de infusionE.- Tras estabilidad CV mantener la infusion al menos 10’F.- Limite superio 10 ml /Kg en 30’

4.- Equipo d alerta cardiaca par potencial by-pass CV si no respuesta, sobre todo si se trata de BUPI o ROPI

5.- Si toxicidad seria, se requiera monitorizacion prolongada (>12h), porque la depresionCv piede persistir o recurrir

Neal JM. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic Systemic Toxicity: 2012 version. RAPM 2012

OTRAS COMPLICACIONES: HEMIPARESIA DIAFRAGMATICA, NEUMOTORAX,

Estrategias para evitar HPD tras BIE: Bajo Vol. AL.Nivel bajo BIEB. SupraescapularCombinacion B Supraescapular + B Axilar

Verelst P. Respiratory impact of analgesic strategies for shoulder surgery. RAMP. 2013

Winnie AP. Anesth Analg 1970 Propone nivel C5-C6Kessler J. RAPM 2008. US. Distancia plexo braquial – N. Frenico:

A nivel C5-C6: 0,18 cmA 3 cm caudal, aumenta a 1,8 cm

El uso BIE de volumen de AL > 20ml invariablemente conduce a HPD ( Ia evidencia)

Urmey WF. Anesth Analg 1991. Cateter intescalenico continuo (en continuo o con PCA) conduce a incidencia del 100çç5 de HPD a las 24 h) (Ia evidencia)

Urmey WF, MaDonald AA 1992. BIE Ref Superf. M1,5% 45 ml, CVF VEF1s descienden 27 y 26,4% respectivamente.

Fujimura N AA 1995. BIE conduce a dsiminucion pO2 de 84,7 a 78%, sin alt de pCO2, VT, VM.

Estrategias para evitar HPD durante BIE:

PRESION DIGITAL por encima de pto inyeccion, no previeneHPD tras BIE con 20 ml AL (Ia evidencia). Urmey WF. AA1996 SalaBlach X RAPM 1999, Bennanai SE EJA 1998

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR con Vol 30 ml podria evitar HPD en 50% casos al ser mayor la distancia Plexo-N. frenico, Kessler J. RAPM 2008; Neal JM AA 1998

CONCENTRACIONES MAS DILUIDAS DE AL: BIE con 1º ml B05% vs 10 ml B=;»%% mostro HPD en 4 de 5 (B0,5%) vs 1 de 6 (B0,25%) No ha sido aun evaluado conUS. Al-Kaisy A. BJA 1999

USO DE ULTRASONIDOS: PEQUEÑO VOÑUMEN DE AL.El uso de pe vol AL< 5 ml se mostro tan eficaz como altos vol, en BIE Renes SH. RAPM 2010; McNaught A. BJA 2011; Gautier P. AA 2011

El uso de bajos volumenes no garantiza la ausencia de HPD. Se describio un caso de Iresp Ag tras 3 ml M2% BIE que requiruio IOT. Koscielniak-Nielsen ZJ. AAS. 2000

Riazi S BJA 2008 BIE (US) 5 ml AL incidencia HPD: 45%Lee LH. CanJ Anesth 2011 BIE(US) 5 ml AL incidencia HPD 33% y con 10 ml de 60%Sinha S RAPM 2011 BIE(US) Con 10 ml AL, incidencia HPD 100%

Todos ellos con US y a nivel C5 – C6Al 5 ml disminuye pero no elimina el riesgo de HPD tras BIE (Ia evidencia)

Se ha documentado BIE sin HPD con 5 ml AL en borde postrior de tronco superior. Jack NTM RAPM 2011; Smith HM. J US Med 2009

BIE con US a nivel de raiz C7 (ausencia tuberculo anterior de C7) con 10 ml de R0,75% reduce adiccionalmente el riesgo de HPD a 13% Renes SH RAPM 2009

RECOMENDACIONES ASRA 20

La HPD ocurre todavia de forma impredecible en bloqueos por encima de la clavicula

Su uso por tanto estaria limitado a empleo de PEQUEÑOS VOÑLUMENES DE AL, uso de ULTRADONIDOS, En pacientes en los que una REDUCCION DE 30% TEST FUNCION PULMONAR no sea BIEN TOLERADA estaria relativamente contraindicado contraindicado (nivel 4 de evidencia. Grado C de Recomendación -opiniones de expertos-)Si se usa BIE restringirlona inyeccion simple. Cateres continuo se asocia a 100% HPD a las 24h.

Neal JM. The ASRA evidence-based assesment of ultrasound-guided regional anesthesia and painmedicine: executive summary. RAPM 2010

SEGURIDAD : PARALISIS HEMIDIAFRAGMATICA

Neal JM. Reg Anesth Pain Med 2010

-BIE con US ROPI 0,75% , 20 vs 5 ml disminuyo incidencia de HPD de 90% a 33% sin comprometer anestesia o analgesia las 1ª 24h (Riazi 2008)

-BIE con US vs ENP ROPI 0,75% , 10ml disminuyo incidencia de HPD de 93% a 13% sin afectar éxito de bloqueo o re querimientos de morfina (Renes 2009)

-BSC con US vs ENP con 20 ml ROPI 0,75%, La incidencia de HPD paso de 53%, a 0% (Renes 2009)

.LasPFR disminuyeron 20% en pacientes con HPD



Los US disminuyen incidencia PHD en BSC vs ENP, con -nivel evidencia Ia-

La HPD puede ocurrir con US y bajos Vol AL–nivel IV evidencia-

El BIE sigue contraindicado en pacientes con Func. Resp. comprometida, Aunque BSC con US y Ropiv. 20 ml tienen menor riesgo de HPD, los estudios eran demasiado pequeños

SEGURIDAD : NEUMOTORAX (NTX)

Neal JM. Reg Anesth Pain Med 2010

Los US permiten ver pleura y pulmón contribuyendo a disminuir riesgo NTX

2 RTCs + 1 serie de casos (575 pac.) con BSC o BIC sagital lateral, no encuentran NTX

Sin embargo se han comunicado NTX tras US en BIC (Koscielniack-Nielsen 2008) y tras un BIE continuo (Bryan 2007).



US disminuye incidencia NTX con –nivel de evidencia III-

¿Pueden los US cambiar la practica de AR?

¿Reducira el menor volumen/concentracion de AL los potenciales efectos adversos?

¿Qué coadyuvantes seran ventajosos?


Halaszynski TM. Ultrasound brachial plexus anesthesia and analgesia for upper extremity surgery: essentials of our current understanding, 2011. Current OpinionAnesthesiology 2011Koscielniak ZJ. Ultrasound-guided peripherical nerrve blockade of the upper extremity. Curr Oppin Anesthesiol 2012

La adicion de 8 mg de DEXAMETASONA al AL en BIE y BSC,puedeprolongar significativamente la duracion de la analgesia POP.

Se desconoce si se debe a accion local o sistemica de la Dexametasona.

Vieira PA. Eur J Anesth 2010; Parrington SJ. Reg Anesth Pain Med 2010




¿Es mejor cateter vs dosis unica? AL larga duracion/cateter/coadyuvantes

¿Inyecciones multiples o difusion circunferencial?


En BIC: Inyeccion AL -UNICA- DORSAL a la arteria axilar o cerca del cordon posterior

proporciona Bloqueo Eficaz del Plexo Braquial.

Tran de QH. Reg Anesth Pain Med 2010; Frederickson MJ. Anesth Anlg 2010;Bowens C. Anesth Analg 2010

En BSC la inyeccion UNICA de AL en interseccion Art. Subclavia-1ª costilla vs

inyeccion multiple, No diferencias a los 30’

Trun de QH. Reg Anesth Pain Med 2009

En B. Axilar, inyeccion DOBLE de AL similar resultado a la triple o cuadruple. T

Tran de QH. Reg Anesth Pain Med 2012






¿Pueden los US reducir el disconfort en los BNP?

¿Pueden las variaciones anatomicas de plexo braquial influir la efectividad del BNP?


En ESPACIO INTERESCALENICO se hallaron variaciones anatomicas en RAICES

C5-C7 ,con al menos UNA ANOMALIA EN LA MITAD de pacientes. (146 imágenes)

Gutton C. Ann Fr Anesth 2010

En PLEXO BRAQUIAL en AXILA (N= 153), la distribucion habitual se vio en 65%. Los 4 N

se vieron separados en el 78%. El N. MC estuvo cerca de art. El 18%

Christophe JL. Br J of Anesth 2009






¿Pueden los US reducir el disconfort en los BNP?

¿Pueden las variaciones anatomicas de plexo braquial influir la efectividad del BNP?

¿Puede ser obtenido un BNP sin inyeccion intraneural? ¿Tipos y peligros de I.

intraneural’ ¿Cuánto cerca del N debe colocarse la punta de aguja e inyectar AL?


US supone un avance significativo en la práctica de AR

El uso de US es solo un componente mas de la práctica de la AR

El uso de US no supone abandonar el conocimiento y/o uso de otras técnicas mas

tradicionales (ENP). Posibilidad de combinación de técnicas.

Imprescindible cada vez mayor conocimiento anatómico, juicio clínico correcto, entrenamiento y experiencia.

Los US requieren conocimiento técnico practico: Frecuencia, ganancia, compensación tiempo de ganancia, profundidad, foco, doppler…

Los US NO liberan al Anestesiólogo de las estrategias actuales para mejorar seguridad: selección adecuada y dosis de AL, test aspiración, dosis test, procedimiento adecuado a paciente y cirugía, sedación apropiada, monitorización intra y postoperatoria.


CONCLUSIONES

MONITORIZACION DURANTE BLOQUEOS DE NERVIO PERIFERICOS

ESTIMULACION NERVIOSA ELECTRICA: Poco sensible Alta especificidad para detectar inyecc. Intraneural (resp. Mot. a <0,2 mA).

ULTRASONOGRAFIAReduce cantidad de AL y TSAL. Menos claro papel en reducir puncion inadvertida de estructuras vecinas.US util en detectar inyeccion intraneural. Resolucion US actuales no discierne I intra o extrafascicularEvita mejor puncion vascular, pleural…Aunque se ha informado de

neumotorax, puncion vascular inadvertida a pesar de US

MONITORIZACION PRESION INYECCION Ayuda a distinguir entre baja o alta compliante (extra o intrafscicular)Alta sensibilidad. Poca especificidad (alta Pr puede deberse a inyeccion en

musc, tendon,

Gadsden J. Curr Op Anesthesiology 2010

MONITORIZACION DURANTE BLOQUEOS DE NERVIO PERIFERICOS

MONITORIZACION CARDIORESPIRATORIA: PULSIOXIMETRIAECGTANI

CONTACTO VERBALSUPLEMENTO O2. Hipoxia potencia efectos crono e inotropicos (-) de ALCAPNOGRAFIA. Hipercapnia y acidosis elevan FSC y la fraccion libre de BupivacainaTEST ASPIRACIONDOSIS FRACCIONADAS y LENTAS. Reducen la C max y detectan mejor inyeccionintravascularDOSIS TEST: TSAL Aguda vs Diferida (x absorcion). Adicion de Epinefrina. Enmascaramineto sintomas premonitorios por sedacion.

Gadsden J. Curr Op Anesthesiology 2010

BLOQUEO AXILAR CON US: PERIVASCULAR VS PERINEURAL

N= 50 LIDO 1,5% + EPINEFR. -32 ml- BNMC: 8 mlgr PERIVASCULAR: I dorsal a Art Radial. 24 mlgr PERINEURL; NR, NC, NM (8 ml/N) 24 ml

No diferencias en: tasa exitos, tiempo relacionado con la anestesia, scores dolor relacionados con bloqueoLa tecnica PV requirio menos pases de aguja ( 3,5 vs 8,2) y menor tiempo de realizacion (8,2 vs 15,7 min) y menor incidencia de parestesias (8 vs 52%)La tecnica PN presento mas rapido comienzo (13,8 vs 18,9 min) y menor incidencia de puncion vascular (0 vs 24%)

Tecnica PV es alternativa valida en Axilar con US, (< nº pinchazos y < tporealizacion

La incidencia Puncion vascular en tecnica PV fue mayor que en otros estudios (0,6% p venosa y 1,2% p arterial)

(Sites BD. RAPM 2012)

Volumen AL usado fue alto

Riesgo potencial TSAL

GRACIAS POR SU ATENCION


Jornada de Ecografia en AnestesiologiaFREMAP 23 Marzo 2012Dr. C. Baeza Gil

La vaina periferica ecogenica se ve mejor si esa rodeada de tejido hipoecoico(musculo, vasos) y atenuada si esta rodeada por tej graso.

ENGROSAMIENTO NERVIOSOS es indicador de inyeccion INExamen histologico muestra penetracion de epineuro en todos los caso con

engrosamiento N Chan VW. AA 2007

Estudios animales muestran engrosaineto N compatible con inyeccintraepineural pero exrafascicular Alternatt FR.RAPM 2010

La difusion circunferencial alrededor del N sin engrosamineto o separacionde fasciculos indica I extraneural Tran de QH. RAPM 2011

Se ha mostrado IIN en 17 pac con ENP – US. TAC mostro 12 casos de separacion de fasciculos (Subepineural) y capas concentricas en 16% ( difusion por adventicia) Sala-Blanch X. Anesthesiology 2011 no evidence…

DIFUSION CIRCUNFERENCIAL «DOUGHNUT» inyec exraneural adventicialla adventicia limita la difucsion del ALENGROSAMIENTO N. y SEPARACION DE FASCICULAOS muestran IIN epineural

Choquet O. Where should the tip of the needle be located in ultrasound.-guided peripherical nerve blocks? Curr Opin Anesthesiol2012

SIGNIFICADO DE LA DIFUSION CIRCUNFERENCIAL

La difusion circunferencial se considero el «gold standart» par todas las estructuras nerviosasSiltes BD. The American Society of Regional Anaesthesia and Pain Medicine and the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy Joint Committee recomendations for education and training in ultrasound-guided regional anesthesia. RAPM 2009

La difusion circunferencial en polpliteo vs inyeccion simple mejjoro la tasa de bloqueo sensorial sin aumentar el tpo realizacion ni complicaciones . Brull R. RAPM 2011

La difusion circunferencial separada en tibila y N peroneo, conduce a mas rapido bloqueo vs bloqueo unico proximal en la bifurcacion de polpliteo, Buys MJ AA 2010 Prasad A RAPM 2010

La inyeccion simple enla bifurcaion mostro vs inyeccion separada, mayor tasa exitos y menor tporealizacion, comienzo, tpo anestesico total y nº pases aguja. Tran de QH, RAPM 2011

La inyrccion unica en bifurcacon de NCP vs inyeccion separadadio igual tasa de exitos (no precisar suplementacion) a los 30’. El grguiado por US vs ENP mostro mejor bloqueo sensorial y motor a los 15’. Signos US de IIN se hallaron en 19 (73%) en gr ENP vs 25 (100%) grr US

Sala-Blanch X. Anesth Analg 2012En ambos casos, la inyeccion en la vaina todavia comun, facilita la difusion distal y proximal a loa largo del N C y sus divisionesSe precisan bloquear impulsos de 3 a 5 nodulos de Ranvier para prevenir la propagacion del impulso N. La eficacia de la difusion circunferencial puede mejorarse por la difusion longitudinal in la vaina tubular del NC popliteo situando la aguja en tre las divisiones CPE y CPIPara el resto de N habra que definair: sitio optimo de la inyeccion, distribucion mas efectiva del AL, volumen optimo. Choquet O. Anesth Analg 2012. Sites BD RAPM 2009


Defensores IINSegura, eficiente, proporciona rapido comienzo de bloqueo. Relativa buena tolerancia

Bigeleisen . PE, Anesthesioly 2006.

Ocurre frecuentemente.Liu SS Anesthesia 2011 Robards C. AA2009 Hara K RAPM 2012

Oponentes IINefecto deletereo trauma directo aguja y efectos toxicos o isquemicos de

inyeccion intraneural de AL. Selander AAS 1979. Neal JM. RAPM 2010


MULTIPLES INYECCIONES vs INYECCION UNICA

N. Obturador. Resultados similaresProximal: Una inyeccion entre M. Pectineo y M. Obturador externo. Distal a la divison de N Obturador. Dos inyecciones: entre abductor

largo y abductor breve y entre abductor breve y abducctor magno,Taha AM. Anesth Analg 2012

TAPAXILARN. Musculocutaneo

Renacer DE TECNICAS PERIVASCULARESAXILAR Tecnica perivascular con US 95% exitos Ootaki 40US tridimensional han confirmado en 10 axilares delgadas barreres

entre los N 42Tecnica de 2 inyecc ( una inyecc 30 ml post a Art y redirigiendo la pta +N

musculocutaneo separado 10 ml) result similares 4 inyecc de 10 ml 43INFRACLAVICULAR Inyecc unica y difusion post en U Digemans 44Similar una inyeccion post que 3 inyeccc Frederickson 45



La anatomia del N varia de N en N y dentro del mismo N con diferentes localizaciones.

ENDONEURO tej conectivo de soporte que rodea axon y cel SchwanPERINEURO densa capa de celulas que rodean fasciculos de nervios

Barrera fisica y quimica. Protege axones. Como una barrera sangre-NEPINEURO tejido fibroadiposos protector entre los fasciculos EPINEURO

INTERFASCICULAR, y alrededor de todos ellos EPINEURO PERIFERICO, que contiene vasos y conecta N con estructuras vecinas.

Funcionalmente:Fasciculos - tej conductor- que comprenden 20-70% axonesTej conectivo. Con vasos, formando vainas neurovasculares:

Conducen ALVaina de deslizamientoProteccion

Hidrodinamicamente:Alta compliance, expansivo, EPINEURO. Inyeccion baja PrBaja compliance. Rompible facilmene. Fasciculos y tej INTRAEPINEURAL

Requiere Pr inyeccion mayor


Inyeccion intraneural que rompa perineruro tiene riedgo mayor de lerionde fascuculos y tej N, vasos, isquemia hematomas que aun comprometen mas al tej N.

Inyeccion intraneural bajo epineuro pero fuera de fascciulos podria se run riesgo aceptable para rapido comienzo y éxito en bloqueo popliteoUna inyeccion Intraneural intencional en otros territorios no puede ser aceptable. Sobre tosdo sin tner en vuenta otra medidas de reduccion de riego de lesion neural:

-evitar alta resistencia a inyeccion-dolor a la inyeccion-respuesta motora a <0,2mA


Las consecuencias neurologicas de Inyeccion IN + inyeccion AL dependen de muchos factores:

Tipo AgujaFuerza inyeccionEstructura qca y concentracion ALPatologia preexistente.Caracteristicas anatomicas de un nervoio dado Es lo principal:

Radio de tej conectivo epineuralTamaño de la fasciculos nerviosos

Los mecanismos de lesion de la inyeccion:Lesion directa por la agujaDistension hidraulica de N y disrrupcion d elos plexos interfasciculares y

vasos nerviosos.Lesion vaso nervorum puede conducir a hematoma e isquemia neuralPr inyeccion juega papel adiccional en iaquemia por compresionToxicidad dierecta Al o aditivos que aumenta en presencia de trauma

meccnico d efasciculos


La ausencia de les Neurologica con inyeccion IN en ciatico popliteo contradice el pensamiento tradicional de que inyeccion intraneural conduce a lesion N.

Son factores detreminanates pa la presencia o no d elesion neurologica: la localizacion de la insercion de la a guja, la inyeccion, magnitug de las fuerzas hidraulicas usadas en la inyeccion

La baja inicdencia de les N en IIN en popiliteo se debe probablemente a las caracteristicas a natomicas del N. El 80% de la seccion de n popliteo es tejconectivo

. La aguja sigue mas probablemente este tej de menor resistencia que fibrads N

Modelo animalsugiere que inyeccion abaja Pr indica inyeccion perineural o interfascicular mas que intrafscicular.En pacientes, la resistencia ainyeccion fue normal en IIN sin complicaciones neurilogicas. Sin embargo, respuesta motora a baja intensida, dolor a inyeccion,alta pr inyeccion. Estuvieron presentes en casos con sospecah ed inyeccionintrafscicularUsar combinacion de todos las metodos de monitorizacion para detectar y evitar IIN.


REGENERACION N.- 1 mm/dia

FISIOTERAPIA.-Previene atrofia muscular y preserva movilidad articulaciones paralizadas.

TRATAMIENTO DOLOR NEUROPATICO

REPARACION QUIRURGICA DE NERVIOS PERIFERICOS: No logra buen nivel de recuperacion fauncional facilmenteMayor grado de supervivencia neuronal, extension neuritis, mayor

remielinizacion de SNP que de SNC

ESTIMULACION ELECTRICA FUNCIONAL, tiene efecto sobre fibras motoras y motoneuronas alfa. Mejora el volumen muscular y previene la atrofia.

MANTENER CONTACTO CON PACIENTE DURANTE TODO EL PROCESO.


TRATAMIENTO

Mercado P. Local Anesthetic Systemic Toxicity: Prevention and Treatment. Anesthesiology Clin2011.

Gadsden J. Monitoring during peripherical nerve blockade. Curr Pon Anesthesiology 2010

PERINEURAL: Adyacente a Epineuro periferico

INTRANEURAL: Epineuro Periferico

Epineuro InterfascicularPerineuro Interfascicular; Intrafascicular. Endoneuro. Axon.


Gadsden J Intraneural Injection and Peripherical Nerve Injury. Int Anesth Cl. 2010;48-4;107-115Sala-Blanch X. A Practical Review of Perineural vs Intraneural Injections: A call for standard nomenclature. Int Anesthesiol Clin 2011

Incidencia complicaciones bnp guiados con us

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