INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA URINARIA

DEFINICION

Pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que traduce además un problema higiénico y social en quién la padece.

GENERALIDADES

Prevalencia: 17 – 45 % de las mujeres adultas. OMS: 20%.

Asociada generalmente a Distopias Genitales.

FACTORES DE RIESGO

EDAD SIN INCONTINENCIA

CON INCONTINENCIA

24 - 44 a. 70% 30%

45 – 64 a. 62% 38%

65 – 85 a. 23% 77%

INCONTINENCIA URINARIA SEGÚN EDAD

FACTORES DE RIESGO

INCONTINENCIA URINARIA SEGÚN HISTORIA OBSTETRICA

N° PARTOS PREVALENCIA

0 1.00

1 – 3 5.43

> 3 4.49

TIPO DE PARTO

PREVALENCIA

Nulíparas 1.90

Cesáreas 3.51

Partos Vaginales

4.28

INERVACION URODINAMICA

CONTROL DEL SISTEMA SIMPATICO, PARASIMPATICO Y SOMÁTICO DURANTE LAS FASES DE LA MICCION.

MECANISMO NEUROLOGICO DE LA MICCION

MECANISMO DE LA MICCION

RECUERDO FISIOLÓGICO

Presión detrusor

200 400

40

20

CM H2O

ml

Presión esfínter

Uroflujometría

40

20

CM H2O

30

15

ml/s

Fase de Llenado LlenadoFase de vaciado

El Ciclo de Micción

TIPOS DE I.U.

1. ESTRES : 48%2. URGENCIA: 17%3. MIXTA 4. ENURESIS NOCTURNA 5. CONTINUA

Teoría de Transmisión de Presiones (Hodgkingson)

TEORIAS FISIOPATOLOGIAS DE LA

I.U.E

Teoría de la Hamaca (De

Lancey)

SISTEMA DE SUSPENSION DE LANCEY

Teoría Integral (Petros)

TEORIA INTEGRAL: PETROS

La Teoría Integral de la Continencia considera básicamente que la incontinencia a los esfuerzos, la urgencia y las alteraciones del vaciamiento vesical se presentan por las alteraciones en los elementos de soporte suburetral, de los ligamentos y de los músculos del suelo pélvico.

GRADOS DE I.U.E.

LEVE: pérdida de orina a grandes esfuerzos o un esfuerzo brusco e intenso: toser, reír, pujar, estornudar. Nunca mientras duerme.

MODERADA: Cuando se realiza esfuerzos menores: caminar, incorporarse desde la posición sentada, sentarse en la cama.

SEVERA: Incontinencia en reposo, incontinencia total.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA IUE.

Hipermovilidad uretral.- Uretra cerrada durante el reposo, mientras que

durante el esfuerzo el suelo pélvico desciende y la uretra es incompetente.

Disfunción uretral intrínseca o deficiencia esfinteriana intrínseca.

- Fallo de la capacidad de cierre y mantiene su luz permanentemente abierta. Condicionada por una fibrosis (tras una irradiación o tras una cirugía previa) y por una denervación.

- Cursa con una clínica de IUE grave.- Uretra es móvil en los casos de denervación y

es fija en los casos de fibrosis.

Incontinencia Urinaria de Urgencia

Urgencia Miccional.Contracciones Involuntarias de la

Vejiga.Multifactorial.

I. U. Permanente: “de urgencia”

50-75% de los pacientes AncianosEl paciente no alcanza a llegar al baño

cuando siente deseos de orinar.Volumen de orina: moderado a

importante.Residuo posmiccional: pequeñoTTO: imipramina o amitriptilina 1x noche.

oxibutinina 2 x día

Incontinencia Urinaria Mixta

Pérdida de orina por esfuerzo y por urgencia.

Es el tipo de incontinencia más frecuente.

Importante determinar el patrón predominante.

Incontinencia Urinaria por Rebosamiento

Incapacidad vesical para vaciarse adecuadamente.

Retención urinaria importante.Frecuente en pacientes con

obstrucción infravesical mecánica o funcional.

Frecuencia con urgencia(>8 veces / 24hrs)

Frecuencia con urgencia(>8 veces / 24hrs) SíSí NoNo Aguda —sí

Crónica —no

Aguda —sí

Crónica —no

NicturiaNicturia HabitualmenteHabitualmente Rara vezRara vez SíSí

Oportunidad parallegar al sanitarioOportunidad parallegar al sanitario NoNo SíSí SíSí

Escape de orinacon esfuerzo

Escape de orinacon esfuerzo

IU de

UrgenciaIU de

UrgenciaIU de

EsfuerzoIU de

EsfuerzoIU de

RebosamientoIU de

Rebosamiento

UrgenciaUrgencia SíSí NoNo NoNo

Cantidad de orina en cadaepisodio de incontinencia

Cantidad de orina en cadaepisodio de incontinencia

Tiempo de micciónTiempo de micción

NoNo SíSí SíSí

GotasChorroMicción

GotasChorroMicción

EscasaEscasa EscasaEscasa

Corto varias vecesCorto varias veces CortoCorto ProlongadointermitenteProlongadointermitente

Diagnóstico Clínico Diferencial

DIAGNÓSTICO

Diario de la micción y Pad Test (prueba del pañal)

Examen clínico: - Reflejos V-Perineales.- Test Valsalva.- Test de Boney.- Test del Hisopo.

Pruebas Urodinámicas: - Cistometría simple- C. Multicanal.

DIAGNOSTICO

Historia dirigida a la Incontinencia Tiempo de duración de la IU Tipo y n° de compresa.

Condiciones de la pérdida de orina:a) IUE: Perdida con esfuerzo:- Grandes esfuerzos: toser, estornudar.- Moderados esfuerzos: levantar peso, correr.- Leves esfuerzos: cambio de posición, gritar.b)IU Urgencia: Pérdida con fuerte deseo de orinar, se acompaña de: - Urgencia miccional (fuerte y repentino deseo de orinar). - Frecuencia miccional aumentada.- Enuresis nocturna.c) IU Mixta: Combinación de síntomas de IUE e IUU.

- Trofismo de mucosas.- Reflejos bulbo-cavernoso, anal.-Tono y capacidad contráctil del suelo pélvico.

- Tumoraciones genitales.- Prolapsos uterino, Cistocele, Rectocele, Enterocele.

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

EXPLORACIÓN DIRIGIDA IUTest IUECon repleción conocida: 50ml / 200ml / max.

capacidad. Toser en decúbito y de pié.Identificacion de IUE enmascaradaProlapso severo acoda uretra, para evitarlo: Realizar

el test de IUE con valva posterior que corrige el prolapso.

Medida Orina Residual.Sondaje tras micción.Patológico >100ml. Indica disfunción en vaciamiento.Movilidad Uretral Inspección y tacto vaginal /(tercio anterior de uretra) .Q tip test: bastoncito estéril en uretra y maniobra de

Valsalva. Hipermovilidad: si movimiento >30º

EXPLORACIÓN URODINÁMICA

Gold standard del diagnóstico de I.U. Pretende identificar el tipo de I.U.La exploración Urodinámica consta de:

1. Cistomanometría.2. Perfil de Presión Uretral.3. Flujometría.

3.1. Flujometría Libre.3.2. Curvas de Presión Flujo.

En casos complejos se puede utilizar: E.M.G.

Video-urodinámica.

Cistomanometría

Valores habituales :

1º deseo: 100-200ml.Máxima capacidad: 400-600 ml.Urgencia: ≥ 500ml

Cistomanometría

Cistomanometría

Características del Detrusor:Acomodación: Capacidad del

Detrusor de aumentar mucho el volumen con un discreto aumento de presión.

Estabilidad: El Detrusor sólo se contrae bajo la orden de la voluntad.

Δ Presión <15 cm agua: Capacidad Normal

Diagnósticos de la Cistomanometría

1. Sensibilidad del Detrusor: Valora el deseo miccional-Vejiga normosensitiva : valores normales.-Vejiga hiposensitiva: valores bajos.-Vejiga hipersensitiva : valores altos.

2. Capacidad Vesical:-Normal.-Baja.-Aumentada.

3. Acomodación:-Normal.-Disminuida.

4. Estabilidad del Detrusor:-Detrusor estable-Detrusor hiperactivo:

-Idiopático (Causa desconocida)-Neurológica (Causa neurológica)

Diagnósticos de IU por la Cistomanometría:

1. IUE urodinámica.1.1. IUE por disfunción esfinteriana. Demostración Urodinámica

discutida:-Baja Presión de Pérdida con Valsalva.-Baja Presión Uretral de Cierre.

1.2. IUE por hipermovilidad uretral (se comprueba clínicamente )

2. IU mixta.2.1. Predominio IUE

-Capacidad vesical normal.-Contracciones no condicionan I.U.-Contracciones con test de provocación.

2.2. Predominio de IU de urgencia-Capacidad vesical disminuida.-Contracciones condicionan I.U.-Contracciones al llenado vesical.

TRATAMIENTO Farmacológico. Con los fármacos que poseemos en la actualidad no

se puede considerar este tratamiento una opción válida para la IUE- Estrógenos.- α miméticos.-Duloxetina. Inhibe la recaptación de Noradrenalina y serotonina. Posible tratamiento, no comercializado.

Fisioterápico. Primera opción de tratamiento con evidencia de nivel 1 y grado de recomendación A, sobre todo en los casos de IUE leve y moderadaCONDICIONES: Dirigida por un entrenador, que corrige errores y personaliza la terapia.FASES:1. Toma de conciencia de la contracción.2. Repetición de ejercicios: 3 series diarias.

- Cada serie de 8 - 12 máximas contracciones.- Cada contracción de 6 - 8 segundos de duración.- Frecuencia del ejercicio de 3 - 4 veces por semana.- Duración del ejercicio de 15 - 20 semanas.

3. Incorporación de la contracción a las actividades cotidianas

Tratamiento Quirúrgico de IUE

INDICACIÓN: IUE objetivada-No existe motivación para la rehabilitación o en las que ha fallado el tratamiento conservador y en IUE grave.

TÉCNICAS: 1.Técnicas para la IUE por hipermovilidad uretral.

1.1. Plicatura de compartimento vaginal anterior (Kelly)1.2. Técnica de Agujas (Pereyra, Raz, Stammey, Gittes)1.3. Colposuspensión suprapúbica (Marshall, Burch)1.4. Colposuspensión laparoscópica.1.5. Bandas libres de tensión (TVT, Sparc, IVS, TOT, Mini Sling)

2.Técnicas para la IUE por disfunción uretral intrínseca.2.1. Cabestrillo suburetral2.2. Inyecciones periuretrales.2.3. Esfínter artificial.

Tratamiento Quirúrgico de IUE

INDICACIÓN: IUE objetivada- No existe motivación para la rehabilitación o en las que ha fallado el tratamiento conservador y en IUE grave.

TÉCNICAS: 1.Técnicas para la IUE por hipermovilidad uretral.

1.1. Plicatura de compartimento vaginal anterior (Kelly)1.2. Técnica de Agujas (Pereyra, Raz, Stammey, Gittes)1.3. Colposuspensión suprapúbica (Marshall, Burch)1.4. Colposuspensión laparoscópica.1.5. Bandas libres de tensión (TVT, Sparc, IVS, TOT, Mini Sling)

2.Técnicas para la IUE por disfunción uretral intrínseca.2.1. Cabestrillo suburetral2.2. Inyecciones periuretrales.2.3. Esfínter artificial.

Algunos Principios Quirúrgicos en la I.U.E.

Evitar dañar el esfínter intrínseco de la uretra. Evitar la compresión excesiva de la uretra. En la sujeción del cuello vesical va a depender

fundamentalmente de las adherencias y fibrosis que se formen:- Utilizar suturas reabsorbibles a largo plazo ó reabsorbibles.- Reposo en las primeras semanas tras la cirugía.

No existe ningún método absolutamente eficaz para determinar el grado de tensión que es necesario aplicar a los hilos o mallas de tracción para asegurar la continencia sin causar retención.

Utilidad de la colocación de catéter uretral de Foley durante la cirugía:- Mantiene vacía la vejiga y reduce el riesgo de lesión vesical.- Permite localizar el cuello vesical.

En las técnicas por vía vaginal es recomendable taponamiento vaginal post-quirúrgico.

Se recomienda profilaxis antibiótica.

PRINCIPIOS GENERALES DELTRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA

IUE

Existen más de 200 tipos diferentes de técnicas quirúrgicas para la corrección de la IUE, lo que indica que no existe una técnica que resulte en magníficos resultados.

TECNICAS QUIRÚRGICAS

PLICATURA DE KELLY.

URETROPEXIA DE MARSHALL - MARCHETTI -

KRANTZ

COLPOSUSPENSIÓN DE BURCH

CIRUGÍA DE LA INCONTINENCIA DE ORINA

Tipo IVLPP + 90

G 1 grandesesfuerzos

Tipo IIVLPP 60-90

G 2 medianosesfuerzos

Tipo IIIVLPP – 60

G 3 pequeñosesfuerzos

Slings Trans-obturadoresSlings Pubo-uretrales

Burch abiertoAgentes de Impactación

Slings ReajustablesSlings pubo-uretrales

Agentes de impactaciónEsfínter artificial

COLPOSUSPENSIÓN LAPAROSCÓPICA

TÉCNICA DE INYECCIÓN

PRONOSTICO A 5 AÑOS

TÉCNICAS:

- Retropubicas (Burch) 85% éxito

- Transvaginales 70 % éxito

- Reparación anterior 60 % éxito- Sling (cabestrillo) 85 % éxito

LAS EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

1. Para la corrección quirúrgica primaria de la IU, las mujeres deben ser informadas según la evidencia disponible actual, Burch y TOT; mejores tasas de curación durable.

2. Burch laparoscópico. La evidencia a corto plazo actualmente disponible no demuestra claramente un ventaja o desventaja sobre el Burch abierto.

3. TVT Comparable a Burch, no hay evidencia a largo plazo.

4. La colporrafia anterior no se debe ofrecer como Tx. primario para IUE: índices de fracaso altos.

5. Las suspensiones con agujas: igual no se debe ofrecer. índices de fracaso altos.

6. La inyección Periuretral no se debe ofrecer

para Tx IUE debido a los altos índices de fracaso.

LAS EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES