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2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA PSICOSOMÁTICA

01 | INTRODUCCIÓN

02 | SEXUALIDAD

03 | IMAGEN CORPORAL Y SEXUALIDAD

04 | LA RELACIÓN DE PAREJA Y EL CÁNCER

05 | CÁNCER Y FERTILIDAD

06 | CÁNCER E INFORMACIÓN SEXUAL

07 | CONCLUSIÓN

08 | BIBLIOGRAFÍA

Autor: Juan Manuel Marín Mesa

*Hospital Universitario Araba. Osakidetza.

SEXUALIDAD Y CÁNCER GINECOLÓGICO


1. INTRODUCCIÓN.La mayor parte de la investigación sobre sexualidad y cáncer ha sido realizada en mujeres que han sobrevivido al cáncer de mama por ser el grupo de supervivientes a una enfermedad neoplásica más numeroso. Para las pacientes con cáncer la supervivencia empieza el día del diagnóstico y los avances médicos han permitido que el número de mujeres que sobreviven a la enfermedad no deje de aumentar cada día1. Para muchas de esas pacientes, el cáncer y sus tratamientos representan un cambio en su sexualidad, tanto en la fase aguda del tratamiento como durante las fases siguientes. Dicha sexualidad representa una parte importante de lo que las mujeres reconocen como “calidad de vida”.Muchos síntomas que producen alteraciones sexuales no afectan directamente a ningún órgano sexual. Médicos y pacientes se encuentran incómodos hablando de sexualidad por lo que estos temas reciben poco o ninguna atención, lo que supone un problema que puede tener consecuencias psicosomáticas importantes.

2. SEXUALIDADLa sexualidad es un concepto complejo y subjetivo que cambia con el tiempo, como la personalidad y la experiencia. No es sólo la capacidad física de realizar un acto sexual o de concebir un hijo.Más bien, la sexualidad puede abarcar la imagen corporal (cómo alguien se ve a sí misma físicamente y percibe su salud en general y la sexualidad), la respuesta sexual (interés, función y satisfacción), los roles sexuales y las relaciones. Es una expresión personal de uno mismo y la relación con otros2.

La Organización Mundial de la Salud la define como: “Un aspecto central del ser humano a lo largo de la vida y abarca el sexo, la identidad de género y los roles, la orientación sexual, el erotismo, y el bienestar social que se relaciona con la propia sexualidad “(OMS, 2002)3. Algo tan complejo y sofisticado no deja de ser a su vez intuitivo y primitivo. Desde una perspectiva zoológica la sexualidad está ahí para la reproducción pero los humanos la hemos convertido en objeto de relación con el fin de mantener los vínculos de la pareja4. Al contrario de lo que sucede con las hembras de los otros animales y de manera distinta a lo que sucede con el resto de primates, las mujeres no muestran ningún signo reconocible de ovulación, son receptivas sexualmente aunque no estén ovulando y exhiben muestras inequívocas de satisfacción sexual y orgasmo. La hipótesis biológica que explica este proceder es la necesidad de reforzar la unión de una pareja que debe estrechar sus lazos afectivos con objeto de cuidar unos retoños que nacen muy inmaduros y cuyo



aprendizaje conlleva años de mantenimiento y atención5.

La sexualidad humana está omnipresente a través de la publicidad y la comunicación, y conforma nuestras relaciones más allá de su presencia en la intimidad de una pareja. No sólo pertenece al mundo de la madurez sino que determina la identidad de género intrínsecamente ligada a nuestra personalidad. Abarca toda la extensión de la relación de pareja y no sólo la parte mecanicista del coito.

- Sexualidad y medicina

La medicina tradicionalmente se ha encargado de estudiar la parte orgánica y fisiológica de la sexualidad, de los fluidos, la mecánica, las hormonas e incluso la neurobiología, mostrando más bien poco interés en los afectos, las emociones o los sentimientos.

Se acepta tradicionalmente que los personas de más de 50 años, que constituyen el grueso de nuestras pacientes onco-ginecológicas, han perdido el interés por las prácticas sexuales y por tanto, esa faceta de su vida no requiere atención. Hablar de sexo continúa siendo un tabú entre pacientes y profesionales y es más fácil que sea el personal de enfermería el encargado de estas tareas a que sea el personal médico, más proclive al interés por la supervivencia, los avances tecnológicos o los procedimientos quirúrgicos. La sexología no está incluida en el plan de estudios de Medicina y el médico no se siente cómodo en un terreno que no conoce, no sabe detectar los problemas ni tiene capacitación o preparación para solucionarlos. También puede discrepar de que la sexualidad forme parte del problema actual del paciente. En ocasiones, el profesional es reacio a abordar cuestiones acerca de los problemas sexuales del paciente ya que puede sentir vergüenza o incomodidad con su propia sexualidad. Otras veces se alega falta de tiempo o de intimidad en la consulta o se justifica el médico entendiendo que no es el encargado de solucionar ese tipo de problemas.

Por otro lado, muchos pacientes tiene reparo en expresar disconformidad con su imagen corporal o sus relaciones sexuales debido a la creencia de que expresar una queja “poco importante” como la sexual no está justificada en comparación con la gravedad de su enfermedad.



- Fase de la respuesta sexual y cáncer

Después de las publicaciones de Master y Johnson6 reconocemos en la respuesta sexual las siguientes fases:

- Deseo

- Excitación

- Meseta

- Orgasmo

- Resolución

Es el modelo clásico desarrollado en 1966, que sugiere un modelo lineal del ciclo de la respuesta sexual. Más recientemente, otro modelo alternativo ha sugerido que el deseo llega después de la excitación y que muchas mujeres empiezan la respuesta a partir de un punto de neutralidad sexual. La excitación puede llegar tras una decisión consciente como resultado de la seducción o la sugestión por parte de la pareja.

- Deseo

En esta fase se reconoce el impulso sexual que tiene dos vertientes:

Física de carácter instintivo, primaria, de necesidad o urgencia sexual. Este impulso está mediado por la testosterona, algunos neuropéptidos y feromonas.

Otro componente del deseo es su carácter psicológico; esta vertiente psíquica está más desarrollada en la mujer, depende de sentimientos y emociones como el afecto, el amor, la gratitud, y se ve modulada por los convencionalismos y normas sociales y culturales imperantes. Puede representar el filtro cortical que determina si el objeto del deseo merece ser deseado.

El diagnóstico de cáncer dispara las respuestas del sistema límbico de supervivencia, que anulan a aquellas que tienen que ver con la reproducción. El miedo es el mejor inhibidor del deseo, pero también lo van a ser la fatiga, el dolor y la restricción de movimientos asociados a algunos tratamientos. Los síntomas no controlados como las náuseas, la dieta, el estrés, la depresión,los cambios de humor y distintos fármacos (tabla 1) van a colaborar también en empobrecer el deseo sexual, así como la baja autoestima y pobre imagen corporal de las pacientes con cáncer.

El descenso hormonal inducido por la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia



contribuye a la disminución del deseo y el recuerdo del dolor de coitos anteriores perpetua dicha inhibición. La dispareunia es la causa más común de dificultad sexual en las supervivientes a un cáncer ginecológico7.

- Excitación

Es una fase física de activación. Aumenta el ritmo cardíaco y respiratorio así como la presión arterial. Se produce una gran vasodilatación del área pelviana: introito vaginal, erección del clítoris, engrosamiento y crecimiento de los labios mayores y menores, y secreción de las glándulas que lubrican la vagina y el introito. También se produce un aumento del volumen de las mamas y la erección de los pezones.

En esta fase de excitación, los tratamientos pueden producir pérdida de los tejidos involucrados (como en el caso de la mastectomía o vulvectomía) y/o pueden producir dolor (el caso de una menopausia precoz que conlleva atrofia vaginal o la radioterapia que produce estenosis y fibrosis vaginal). Los posibles daños producidos en el sistema nervioso autónomo de la cirugía radical están relacionados con la reducción de la excitación sexual8. Para las mujeres tratadas por cáncer de vulva, el entumecimiento vulvar puede dificultar la excitación sexual e incluso algunas mujeres son incapaces de sentir la penetración.

La neuropatía periférica es un efecto secundario doloroso de algunos fármacos de quimioterapia que se utilizan comúnmente en el tratamiento de los cánceres ginecológicos. Esta fase tan fisiológica también está modulada por factores psicológicos subjetivos que se entrelazan con el deseo. Puede verse interferida por sentimientos como el asco ante una cicatriz inestética, la presencia de un estoma, la incontinencia o el mal olor.

- Fase de meseta

En la fase de meseta se mantienen y exageran los cambios de la fase de excitación hasta llegar al orgasmo. Sufre las mismas interferencias en las pacientes oncológicas que la fase de excitación.

- Fase de orgasmo

Representa la culminación del placer. Se llega al máximo de frecuencia cardíaca, respiratoria y de presión arterial. Se producen contracciones rítmicas involuntarias de



los músculos del piso de la pelvis y los esfínteres, así como espasmos de músculos esqueléticos en las extremidades. Aparecen luego sensaciones agradables de placer y bienestar, liberándose toda la tensión.

Muchas mujeres pueden volver de nuevo a la fase orgásmica con mínimos estímulos y pueden experimentar orgasmos repetidos durante un tiempo.

Un elevado número de mujeres sanas refiere no alcanzar el orgasmo durante el coito y tampoco con la estimulación del clítoris, a pesar de no tener ningún problema en las fases anteriores y de definir las relaciones sexuales como placenteras.

Para que se produzca el orgasmo debe conservarse la integridad de las vías nerviosas involucradas en dicha fase y en las fases previas. El cáncer y sus tratamientos pueden haber afectado estas vías. Muchas mujeres con cáncer ginecológico experimentan una disminución de la frecuencia del orgasmo9. Otras experimentan el orgasmo de forma diferente ya que tras una histerectomía no sienten las contracciones uterinas.

- Fase de orgasmo

En la fase de resolución vuelven a la normalidad los valores de frecuencia cardíaca, respiratoria y tensional. Aparece sudoración y somnolencia. Se entra en una fase refractaria en la que el cuerpo no responde a los estímulos erotógenos. El dolor de la relación sexual puede dejar malestar residual durante la fase de resolución,así como la interrupción del drenaje sanguíneo pélvico del tratamiento puede dejar una desagradable sensación de congestión genital después del coito.

Los problemas con la función sexual no son infrecuentes en las mujeres, incluso antes del diagnóstico. Hasta un 43% de mujeres sanas refieren sequedad vaginal, dispareunia, falta de interés o anorgasmia10.

3. IMAGEN CORPORAL Y SEXUALIDADLa imagen corporal es la imagen subjetiva, mental que una persona percibe de sí misma. Puede verse modificada por factores sociales y culturales. Condiciona la forma en que una persona se relaciona con su entorno y por tanto también condiciona su respuesta sexual11 .

Es bien conocido que el cáncer y sus consecuencias afectan negativamente a la imagen corporal. Las cirugías, las amputaciones y cicatrices, la caída del cabello o el envejecimiento provocado por los tratamientos y el estrés, tienen su reflejo en el



deterioro de las relaciones (no sólo sexuales) con los demás. No siempre debemos pensar en las pacientes con pareja sino también en aquellas que no la tienen y pueden no sentirse atractivas sexualmente a la hora de buscar nuevos vínculos.

La simbología atribuida a las mamas y a los genitales incrementa el efecto negativo del cáncer en dichos órganos. Algunos autores encuentran que respecto a la valoración del propio atractivo físico, entre un 45% y un 50% de las pacientes oncológicas consideran que son menos atractivas que la mayoría de las mujeres de su edad, frente a un 3% en un grupo control12.Y no sólo influye la imagen que la paciente percibe sino la actitud de la pareja ante las cicatrices o el cambio de aspecto físico, el miedo a provocar dolor o empeorar la enfermedad, o el temor que ambos pueden tener a contagiar la neoplasia que afecta a genitales o mamas.

La alteración de la imagen corporal parece ser más pronunciada si la quimioterapia o la terapia hormonal se añaden al tratamiento13.

Existen numerosas escalas para medir alteraciones de la percepción de la imagen corporal en las pacientes con cáncer, si bien no todas están diseñadas específicamente para onco-ginecología14-16.

4. LA RELACIÓN DE PAREJA Y EL CÁNCER. La pareja es habitualmente el primer cuidador de la paciente; sin ninguna preparación, están a pie de cama durante los ingresos hospitalarios, acompañan a las consultas, administran la medicación, proporcionan cuidados físicos, emocionales, etc. Pueden asumir en una sola persona el papel de enfermera, auxiliar, conductor, empleada de hogar y progenitor de familia monoparental.

La distorsión en los roles provoca que el 45% de las parejas con un diagnóstico oncológico disminuyan o interrumpan su actividad sexual17, aun cuando muchas de ellas expresen una mayor necesidad de contacto físico en forma de abrazos o caricias. Otras manifiestan miedo a perder la pareja si no son capaces de mantener relaciones coitales.

La relación sexual no es más que la punta del iceberg de la relación de pareja. La estabilidad emocional de una pareja se ve amenazada por el cáncer y las bases sobre las que se asentaba la relación se ven tambaleadas por el miedo; miedo a la muerte, miedo al dolor, miedo a la pérdida (física, económica, laboral…). Existen diferentes estudios que muestran la relación entre el cáncer de un paciente con la ansiedad y el impacto psicosocial de su pareja18 por lo que ésta debe tenerse en



cuenta a la hora de ofrecer algún tipo de apoyo psicoterápico.

Aunque el estrés emocional causado por el hecho de padecer un cáncerpuede tensionar un matrimonio, los vínculos de las parejas pueden también verse reforzados tras el diagnóstico, aumentando las expresiones de amor, afecto y apoyo moral. Esto va a depender del tipo de relación previa, de su forma de comunicación, de cómo se han enfrentado a situaciones previas de crisis, de sus estrategias para afrontar los problemas y del tiempo de relación. Parecen enfrentarse mejor al cáncer las parejas que llevan más tiempo,porque se han enfrentado juntos a más eventos vitales. Por otro lado, son las relaciones conflictivas antes de la enfermedad las que con más probabilidad acaban en divorcio o separación.

El cáncer supone un punto de inflexión en la trayectoria vital de una mujer y su pareja. Las repuestas que ambos dan al mismo problema difieren en intensidad y calidad y pueden pasar por las mismas fases psicológicas en distintos tiempos. Todas las parejas evolucionan en distintas direcciones desde que establecen su unión, pero las procesos que sufren son generalmente lentos y permiten una adaptación mutua. El cáncer acorta los tiempos, reposiciona las prioridades y puede transformar a las pacientes y sus parejas de forma que se tambalee el proyecto vital común.

Otras veces el cónyuge puede no comprender a una paciente deprimida pensando que el comportamiento deprimido es algo voluntario que la paciente puede evitar, y de las reacciones de apoyo o consuelo puede pasar a otras de impotencia y hostilidad.

No es infrecuente que la pareja atraviese todo el proceso terapéutico para romperse en el periodo de remisión o cura. Tener una nueva pareja es un factor predictor de menor disfunción sexual.

Las mujeres con cáncer de cuello de útero con frecuencia se sienten estigmatizadas o culpables. Los sentimientos de confusión, ira o culpa son habituales y estas pacientes pueden describir un sentimiento de pérdida o sentirseavergonzadas o “sucias”. La vinculación con el virus del papiloma humano puede afectar a sus relaciones, pudiendo cuestionarse si la transmisión del virus sugiere que su pareja le ha sido infiel10.

5. CÁNCER Y FERTILIDADLa pérdida de la fertilidad también puede afectar la imagen corporal, la autoestima y el sentido de la feminidad de la mujer. En un contexto en que la mujer ha retrasado su maternidad hasta casi el límite de su fertilidad, cada vez más mujeres con cáncer se



enfrentan a una incapacidad para tener hijos (ver capítulo 8, apartado 4-5 Esterilidad y maternidad)

La infertilidad puede conllevar múltiples pérdidas y duelos no resueltos:

- Pérdida de la oportunidad de tener un hijo.

- Pérdida de identidad como madre.

- Pérdida de importantes aspectos de la feminidad y de la identidad sexual.

El efecto en una relación establecida puede ser abrumador. La intimidad o los planes para el matrimonio también pueden verse afectadas por la incapacidad de concebir, así como la capacidad para iniciar una relación.

Las mujeres en esta situación expresan sentimientos de depresión, angustia y dolor19.

6. CÁNCER E INFORMACIÓN SEXUAL.Aunque el diagnostico de cáncer produce un devastador estado emocional que inhibe el impulso sexual, a medida que pasa el tiempo la paciente trata de volver a la normalidad. Parte importante de esa normalidad es la función sexual y las pacientes pueden beneficiarse de una buena información y un correcto abordaje por parte de los profesionales de la salud implicados en su proceso. La participación de una paciente en alguna forma activa de terapia psicológica puede suponer la diferencia entre poder mantener relaciones o no después de un tratamiento para el cáncer ginecológico20. La necesidad de información afecta a las pacientes y a sus parejas; algunos autores refieren que casi la mitad de las mujeres afectadas reciben poca o ninguna información21.

Dado que los profesionales tenemos dificultades para abordar la sexualidad con los pacientes, existen algunas estrategias para incluir los problemas sexuales dentro del cuidado general de la paciente oncológica:

A – Evaluar las actitudes personales que evitan incluir dicho asunto en la evaluación médica general. Mejorar la formación en esta área con cursos, talleres o libros. Integrar la historia sexual como parte normal de la historia clínica estándar.

B – Utilizar un modelo de inclusión de la información sexual en la práctica habitual: Modelo PLISSIT22 y modelo BETTER23



- Modelo PLISSIT

Desarrollado por el psicólogo estadounidense Jack Annon (1929-2005) ha sido ampliamente usado por su facilidad de implementación. Basado en un acrónimo (P - Permission, LI - LimitedInformation, SS - SpecificSuggestion, IT IntensiveTherapy) de cuatro formas básicas de la terapia sexual: de permiso, información limitada, sugerencias específicas y terapia intensiva.

- Permiso (P)

Dado que muchos problemas sexuales están relacionados con sentimientos de culpa, vergüenza, represión o ansiedad, el profesional da a la paciente el “permiso” para abordar asuntos de índole sexual. Mostrarse dispuesto a escuchares el primer paso para ayudar. Que se hable en la consulta de sexualidad no garantiza que demos con una solución, pero forma parte de ella. Este “permiso”no ha de ser necesariamente planteado en primer lugar por el profesional, sino que puede surgir por parte de la paciente. Debe quedar claro que el permiso no supone ninguna obligación de hablar de ello y será la paciente la que encuentre el momento que considere oportuno para sacar el tema24.

Un ejemplo de permiso sería el siguiente: ”Muchas mujeres con su mismo diagnóstico tienen cuestiones que plantear, o preguntas que hacer sobre la sexualidad. ¿Hay algo de lo que le gustaría hablaro preguntar?”

- Información Limitada (LI)

A menudo es suficiente con dar a los pacientes la información anatómica y fisiológica correcta para restaurar su funcionamiento sexual. No es extraño que los pacientes tengan creencias erróneas sobre el funcionamiento de su propio cuerpo y, por lo tanto, son víctimas de expectativas poco realistas. A veces basta con responder a las preguntas u observaciones del paciente. La siguiente formula ilustraría este nivel del modelo: “Aunque usted no debe tener relaciones sexuales con penetración hasta que hayan pasado 6 semanas de la cirugía, los besos y las caricias o sentirse excitada sexualmente pueden acelerar la recuperación”.



- Sugerencias específicas (SS)

El tercer nivel consiste en hacer una sugerencia específica al paciente, lo que requiere cierto nivel de especialización. Un ejemplo podría ser la siguiente: “Si encuentra doloroso el coito con penetración, podría usted colocarse de lado o encima de su pareja de manera que controle la profundidad y la velocidad de penetración, o podrían probar con la masturbación mutua”. Sin embargo, muchos de los profesionales de la salud preferirán derivar al paciente para un asesoramiento en sexualidad.

- Terapia intensiva (IT)

Finalmente, el cuarto nivel se refiere a la terapia intensiva (TI) que se necesita para los problemas sexuales de larga duración o más graves. La siguiente declaración, por ejemplo, sería apropiada: “Por lo que me cuentas, la falta de deseo sexual que describes viene de antes de la cirugía. Me gustaría que visitaras a la Dra. X, que es una experta en sexología y está más capacitada para hacer frente a estas cuestiones”.

- Modelo BETTER (Bringing up, Explaining, Tell, Timing, Educated, Record).

Este modelo fue desarrollado para ayudar a las enfermeras a incluir la sexualidad en la evaluación de sus pacientes25. Es similar al modelo PLISSIT en que el primer nivel de intervención implica traer a colación el tema (B). Al realizar la evaluación, se crea la oportunidad para que los pacientes discutan o pregunten sobre la sexualidad y lo que significa para ellos, identificando cualquier preocupación. El segundo nivel (E) consiste en explicar que la sexualidad es parte de la calidad de vida, como la alimentación o el sueño, y los pacientes deben ser conscientes de que pueden hablar de esto con el equipo terapéutico cuando lo consideren oportuno. Los profesionales deben luego decirle (T) a la paciente que se pueden encontrar los recursos adecuados para hacer frente a sus preocupaciones, y que si bien el tiempo (T) puede no ser apropiado ahora, pueden pedir información en cualquier momento. El enfoque inicial de las pacientes suele centrarse en la supervivencia, pero saber que estamos dispuestos a escuchar sus preocupaciones sobre sexualidad abrirá la puerta para una comunicación futura. Las pacientes deben ser educadas–deben recibir instrucciones–, (E) sobre los efectos secundarios sexuales de su tratamiento. Educar también contempla determinar el conocimiento que las pacientes tienen de los síntomas relacionados con la sexualidad, su comprensión de lo que está sucediendo y por qué, y qué esperar. La educación debe incluir la influencia que el tratamiento



del cáncer puede tener en este aspecto de sus vidas para que los pacientes pueden mantener o reanudar las relaciones íntimas y, por último, se debe hacer un registro (R) en la historia clínica del paciente de que este tema ha sido discutido .

Otras estrategiaspueden incluir las preocupaciones sexuales, o una solicitud de información adicional en las encuestas de salud de rutina que los pacientes completen antes de ir a la consulta. Los formularios o informes prerredactados incluidos en los sistemas informáticos de la historia electrónica también pueden incluir un apartadopara queel profesional haga la pregunta.

Ambos modelos (y otros; ALARM(26)) son, esencialmente, marcos que orientan como dar información a las pacientes. No debemos olvidar que la base de la comunicación sobre este u otros temas es la escucha activa



7. CONCLUSIÓNLa sexualidad es un concepto complejo, personal y subjetivo que forma parte importante de lo que las pacientes definen como calidad de vida. No es infrecuente que la función sexual se vea alterada por el cáncer y su tratamiento. Los profesionales implicados en el cuidado de pacientes onco-ginecológicas debemos tener en cuenta este área de la salud y estar preparados para abordarla desde el momento del diagnóstico y durante todo el proceso de tratamiento. Cuestiones básicas sobre sexualidad deben ser incorporadas a la historia clínica y pueden ser útiles modelos de inclusión de información y educación en la práctica médica. Son necesarios recursos que ayuden a los profesionales a sentirse más cómodos afrontando consultas sobre sexualidad.

ANTIDEPRESIVOS OTROS PSICOTRÓPICOS

FÁRMACOS CAR-DIOVASCULARES

OTROS FÁRMA-COS

amitriptilina

citalopram

clomipramina

doxepina

escitalopram

fluoxetina

fluvoxamina

imipramina

nortriptilina

paroxetina

sertralina

venlafaxina

alprazolam

clorpromazina

flufenazina

haloperidol

litio

risperidona

betabloqueantes

clonidina

digoxina

espironolactona

hidroclorotiazida

metildopa

agonistas de la

hormona liberadora

de gonadotrofina

antihistamínicos

ciproterona

disulfiram

naproxeno

pseudoefedrina

Tabla. 1 Fármacos asociados a disfunción sexual

Fuente: INFAC VOLUMEN 21 • Nº 8 • 2013 www.osakidetza.euskadi.net/cevime/es



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