Inducción del Trabajo de Parto

Definición

Estimulación de la contractilidad uterina con sustancias exógenas con el fin de

desencadenar el parto antes del inicio de actividad uterina espontánea.

Es uno de los procedimientos más comunes en obstetricia, según el Centro de

Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) entre 1990 y el 2006 se dobló

la inducción de un 9.5% a un 22%.

Este capítulo no aborda el tema de inducción del trabajo de parto en paciente

precesareada, la inducción en estas pacientes aumenta el riesgo de ruptura

uterina por lo que la inducción en ellas se debe realizar en un nivel de mayor

complejidad con monitoreo fetal contínuo o bien se puede llevar la paciente a una

cesárea programada. Pacientes con dos cesáreas previas deben ser sometidas a

una cesárea en sus subsecuentes embarazos por riesgo de ruptura uterina, nunca

a ellas se les debe hacer una inducción de su trabajo de parto.

Indicaciones y Contraindicaciones

Existen indicaciones maternas y fetales.

La inducción se practica cuando continuar con la gestación se asocia a gran riesgo

materno o fetal versus el riesgo que implica la inducción del parto, no existiendo

contraindicación para el parto vaginal.

La magnitud del riesgo influenciado por factores como:

1. Edad

2. Presencia o ausencia de madurez pulmonar fetal

3. Severidad de la condición clínica

4. Estado cervical

Ejemplos de condiciones clínicas que requieren inducción

1. Embarazo pos término (En nuestro medio se desembarazan las pacientes

entre la semana 41 y 42 de edad gestacional)

2. Ruptura prematura de membranas (Ver capítulo de ruptura prematura de

membranas ovulares)

3. Restricción del crecimiento intrauterino

4. Pre eclampsia/Eclampsia

5. Muerte fetal

El tiempo de inicio adecuado de la inducción con estas complicaciones mejora el

resultado materno perinatal.

La evidencia soporta muy bien la inducción en gestación pos término, RPMO a

término, RPMO cerca al término con madurez pulmonar. Inducción de la RCIU

antes del término disminuye las muertes in útero pero aumenta el parto por

cesárea y las muertes neonatales. La evidencia es insuficiente para soportar

inducción para gestantes con diabetes insulino requirente, embarazo múltiple,

Macrosomía fetal, oligohidramnios, colestasis gestacional, enfermedad cardiaca

materna y gatrosquisis fetal (2)

Infantes pre términos tardíos

Son aquellos recién nacidos con morbilidad respiratoria y/o sindrome de distres

respiratorio del recién nacido que pueden ser producto de inducciones con

indicaciones “leves” para inducción como sospecha de Macrosomía sin diabetes

materna, diabetes no complicada, hipertensión crónica, historia de complicación

obstétrica materna en un embarazo previo. Un significante número de estos

infantes pre términos tardíos se pueden evitar cuando las inducciones se

posponen hasta las 39 semanas de gestación (Nivel de evidencia II) (3-4).

Contraindicaciones

1. Cesárea previa con incisión uterina clásica (corporal y no segmentaria)

2. Incisión uterina transmural hasta la cavidad uterina (Ej. miomectomía)

3. Herpes genital activo

4. Placenta previa y/o vasa previa

5. Prolapso del cordón umbilical

6. Feto en transversa

7. Feto en presentación de pelvis

En estas entidades el riesgo de parto vaginal supera el riesgo del parto por

cesárea.

En escenarios clínicos como: 1. Cesárea previa transversa baja, 2. Gestación

múltiple, 3. Monitoreo sin estrés no reactivo, el riesgo materno o fetal está

aumentado durante la inducción, estas gestaciones requieren monitoreo estrecho

durante el procedimiento vigilando aparición de signos de estado fetal no

satisfactorio.

Inducción electiva a término

Tasa de cesáreas según paridad:

a. Nulíparas: Claramente ha sido reportado en la literatura el incremento del

riesgo de parto por cesárea en pacientes nulíparas ya sea inducción

electiva o por indicación médica, la tasa de cesárea es el doble cuando se

compara con trabajos de parto espontáneos (5). Ahora bien, el riesgo se

aumenta cuando se encuentra un puntaje de Bishop menor o igual a 5

(Tabla 1). En mujeres con cérvix favorable no se aumenta el riesgo.

Tabla 1 Factores que se valoran en el momento de tacto vaginal

Factor 0 1 2 3

Dilatación(cm) 0 1-2 3-4 5-6

Borramiento

(%)

0-30 40-50 60-70 80

Consistencia Dura Media Blanda

Posición posterior Intermedia Anterior

Estación -3 -2 -1/0 +1/+2

Puntaje: 0-4 45-50% falla la inducción

5-9 10% falla la inducción

10-11 0% falla la inducción

b. Multíparas: No hay incremento del riesgo de cesárea según algunos

reportes al realizar inducción en estas pacientes (6-7)

Valoración pre- inducción

La evaluación materna y fetal es importante previa inducción, asegurarse de que

no existen contraindicaciones para el parto vaginal, asegurarse de que el parto

será exitoso. Como mínimo, debe incluir valoración de la edad gestacional, altura

uterina, determinar la presentación, realizar tacto vaginal, y revisar la historia

médica y ginecoobstétrica de la paciente. Se debe realizar un consentimiento

informado sobre el uso de maduradores cervicales e inductores del trabajo de

parto, así como de la posibilidad de parto por cesárea en caso de alguna

complicación.

Predicción del éxito de la inducción

El estado del cérvix es uno de los indicadores más importantes que predicen la

probabilidad de éxito de la inducción del trabajo de parto. El más usado en nuestro

medio es el puntaje de Bishop (Tabla 1). Otros indicadores de éxito son:

1. Multiparidad

2. Talla alta

3. Edad Gestacional avanzada

4. Peso fetal estimado de menos de 3500 gramos

Un puntaje de Bishop mayor o igual a 5 (para otros autores mayor o igual a 8) la

probabilidad de parto vaginal es similar entre pacientes inducidas y quienes inician

trabajo de parto espontáneo. (8). Si bien muchos estudios se realizaron previo a la

implementación de medicamentos usados para la maduración cervical como son

los derivados de las prostaglandinas.

Métodos para inducción del trabajo de parto

Amniorexis

Es ampliamente utilizado. Involucra la valoración digital del cérvix, al encontrarse

el paso de un dedo como mínimo, permite separar las membranas ovulares de la

pared uterina, se realiza un movimiento circunferencial a través del orificio cervical

interno hacia el segmento uterino bajo. Se puede realizar en control prenatal al

realizar examen pélvico entre la semana 39 y 41 de edad gestacional o en la

consulta de urgencias de los servicios de ginecoobstetricia en pacientes que

consultan en preparto con cérvix parcialmente dilatado. La eficacia de esta

maniobra ha sido valorada en estudios, donde se demuestra que disminuye la

progresión de embarazos hasta la semana 41 y 42 de gestación, reduce la

frecuencia de inducción formal. La tasa de cesáreas no se altera. No se ha

demostrado incremento del riesgo de infección materna o neonatal, aunque ha de

advertirse a la paciente que el procedimiento produce discomfort. (9-10)

Oxitocina

Es una hormona polipeptídica que se produce en el hipotálamo y es secretada por

el lóbulo posterior de la glándula pituitaria de manera pulsátil. Existen preparados

sintéticos análogos, los cuales son los uterotónicos más potentes conocidos.

Administración de oxitocina exógena produce contracciones uterinas periódicas,

primero demostradas desde la semana 20 de gestación, con incremento de la

respuesta a medida que aumenta la edad gestacional. Hay un pequeño cambio en

la sensibilidad miometrial a la oxitocina desde la semana 34 hasta el término, sin

embargo, una vez inicia espontáneamente el trabajo de parto, la sensibilidad

uterina a la oxitocina se incrementa rápidamente (11). El incremento en esta

sensibilidad esta dado por un aumento en el número de receptores miometriales

de oxitocina.

Del medicamento

Se utiliza más comúnmente endovenoso. Oral no se administra porque es

degradada en formas inactivas por enzimas gastrointestinales. Su vida media en el

plasma es corta, de 3 a 6 minutos.

En nuestro medio se ha utilizado la dilución de 5 unidades internacionales (UI) en

500 cc de una solución isotónica (Ej. SSN 0.9%) (O 10 UI en 1000 cc) obteniendo

una concentración de 10 mU/mL. Se inicia a 12 cc hora (120 mU hora, 2 mU por

minuto), se aumentan 12 cc cada 20 a 30 minutos hasta obtener actividad uterina

de 4 a 5 contracciones en 10 minutos, máximo hasta 120 cc hora.

Son muchos los protocolos que se han propuesto para la administración de la

oxitocina, con el fin de disminuir errores en la administración de esta, sin embargo

ninguno ha demostrado superioridad en cuanto a eficacia y seguridad. (12)

Amniotomía

Parece ser un método efectivo para inducción del trabajo de parto, solo debe ser

realizado en mujeres con cuello parcialmente dilatado y borrado. Para reducir el

riesgo de prolapso, el clínico debe asegurarse que el vértex fetal se encuentre

bien aplicado al cérvix y que el cordón umbilical o las partes fetales no estén

presentes. Se debe documentar la frecuencia cardiaca fetal antes y posterior al

procedimiento, también notar cual es el color del líquido amniótico.

Una revisión Cochrane demostró que la amniotomía más la administración de

oxitocina fue más efectiva que la amniotomía sola (13). Con el método combinado

más mujeres tuvieron parto dentro de las siguientes 24 horas (RR 0.13, 95% IC

0.04-0.41).

Otro estudio demostró que la administración inmediata de oxitocina posterior a la

amniotomía resulta en un establecimiento más rápido del trabajo de parto y mayor

satisfacción de la mujer cuando se compara con la administración tardía de

oxitocina (14).

Prostaglandinas

Muchos estudios han demostrado que las prostaglandinas (E2, F2-alfa y E1) son

efectivas tanto para la maduración cervical como para la inducción del trabajo de

parto (15-16). Hay datos limitados que sugieren que la eficacia de la amniotomía

más la oxitocina sea similar a la de las prostaglandinas solas.

En nuestro medio, los derivados de la prostaglandina E1 (Básicamente el

Misoprostol. En otras latitudes se utilizan derivados de la prostaglandina E2) son

típicamente administrados intravaginalmente para la maduración cervical como

primer paso en la inducción del trabajo de parto. Estos solos, en muchas mujeres

inician el trabajo de parto. Si no se establece un trabajo de parto las dosis de

prostaglandinas pueden ser repetidas, también se puede administrar oxitocina. En

muchos estudios se ha encontrado que las prostaglandinas pueden ser tan

buenas o mejores que la oxitocina para la inducción del trabajo de parto.

El tipo de prostaglandina y la dosis adecuada para la inducción del trabajo de

parto no ha sido aún determinado. La dinoprostona se inserta intravaginalmente

contiene 10 mg de prostaglandina E2, se libera a 0.3 mg/h, se suele establecer el

trabajo de parto dentro de las siguientes 12 horas, no se utiliza en nuestro medio

por su alto costo. El más comúnmente utilizado en nuestro medio es el misoprostol

a dosis de 25 mcg intravaginal con intervalos entre 3 y 6 horas.

La oxitocina puede ser iniciada, si es necesario, dentro de los 30 a 60 minutos

luego de retirar la dinoprostona o luego de cuatro a seis horas luego de la última

dosis de misoprostol.

Complicaciones

Todos los métodos utilizados para la inducción del trabajo de parto tienen riesgos.

Taquisistolia

Contracciones uterinas anormales o excesivas pueden ocurrir con el uso de

compuestos con prostaglandinas o con el uso de oxitocina. No hay un consenso

universal sobre la definición de los términos Taquisistolia, hiperestimulación e

hipertonía. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sugiere el uso de los

términos Taquisistolia, como más de 5 contracciones en 10 minutos, durante un

periodo de 30 minutos, la presencia o ausencia de cambios asociados a la

frecuencia cardiaca fetal debe ser siempre indicado.

Otras autoridades han usado el término “Hiperestimulación uterina sin cambios en

la frecuencia cardiaca fetal” para describir la Taquisistolia uterina (>5

contracciones en 10 minutos por al menos 30 minutos) o hipersistolia

uterina/hipertonía (una contracción que dura al menos 2 minutos) con una

frecuencia cardiaca normal. El término “hiperestimulación uterina con cambios en

la frecuencia cardiaca fetal” ha sido usado para denominar hiperestimulación

uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal como desaceleraciones

persistentes, taquicardia, o disminución de la variabilidad en el monitoreo fetal. El

lector debe estar consciente de estas diferencias semánticas.

Cada actividad uterina causa interrupción intermitente del flujo de sangre en el

espacio intervelloso, actividad uterina excesiva que excede el nivel crítico para

cada feto individual puede resultar en hipoxemia fetal. Esto, a su vez, conduce a

patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal y a un pH de la arteria umbilical

< o igual a 7.11. Rara vez la taquisitolia conduce a ruptura uterina, esto es más

frecuente en multíparas que en nulíparas. La Taquisistolia ocurre más

frecuentemente con altas dosis de oxitocina, prostaglandina E2 o misoprostol.

Se cree que la administración espontánea de oxitocina y prostaglandinas

incrementa el riesgo de taquisistolia, ya que ambos fármacos tiene riesgo de la

complicación por separado. Adicionalmente, hay datos de estudios en animales y

en humanos que muestran que la administración de prostaglandinas incrementa la

sensibilidad del útero a la oxitocina.

Manejo de la Taquisistolia

Remover el inserto de prostaglandina E2 (Dinosprostona) cuando éste sea

utilizado, generalmente con esto se revierte la taquisistolia. En el caso del uso de

misoprostol o de geles el lavado no ayuda a remover la droga o a revertir los

efectos adversos.

Si se usa oxitocina en infusión, puede ser descontinuada o disminuirla

rápidamente hasta restaurar un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador.

Ubicar a la madre en decúbito lateral izquierdo, administrar oxígeno a 10 litros por

minuto (Bajo máscara de no reinhalación) y administrar bolos de cristaloides (Ej.

500 cc de Ringer Lactato o SSN o más) (17-18). Si no responde a estas medidas,

se puede administrar un tocolítico, como 250 mcg de terbutalina subcutánea o 10

mg de Nifedipino.

Hipotensión

Puede resultar por una rápida infusión de oxitocina, sin embargo, los estudios que

demostraron este efecto fueron realizados en hombres, mujeres no gestantes y

gestantes en el primer trimestre bajo anestesia general. Pese a esto, es prudente

administrar oxitocina en bomba de infusión y lentamente para evitar hipotensión

como también taquisistolia.

Inducción Fallida

Inducción del trabajo de parto usualmente termina en parto vaginal, sin embargo

esto ocurre en menor proporción que en pacientes en quienes inicia actividad

uterina espontánea. Un Bishop bajo antes de la administración de prostaglandinas,

es un factor pronóstico para una inducción fallida. Generalmente estas pacientes

terminan en cesárea.

No hay criterios estandarizados que constituyan una inducción fallida. Un grupo ha

propuesto la definición de inducción fallida como inhabilidad para obtener

dilatación cervical de 4 cm y 80% de Borramiento o 5 cm (con menor Borramiento)

después de la administración tanto de oxitocina como mínimo por 12 a 18 horas

más ruptura de membranas. (19) Ellos también especifican una actividad uterina

contráctil de 5 contracciones en 10 minutos o 250 unidades de Montevideo,

actividad mínima para una progresión adecuada del trabajo de parto. Una vez la

paciente alcance trabajo de pato activo, la progresión puede ser comparable a

mujeres con trabajo de parto espontáneo o aún más rápido. Muchos trabajos han

demostrado que la duración del segundo periodo es similar en pacientes inducidas

cuando se compara con pacientes con trabajo de parto espontáneo.

Resumen y recomendaciones

- Inducir el trabajo de parto se recomienda cuando el embarazo se asocia

con riesgo materno o fetal y este riesgo es mayor que la misma inducción.

No existiendo contraindicación para el pato vaginal.

- No se recomienda inducción del trabajo de parto a término si no hay una

indicación médica u obstétrica para ello (Grado 2C). Inducción electiva tiene

una tasa incrementada de parto por cesárea, prematuridad iatrogénica,

altos costos para el sistema de salud, sin ofrecer beneficios médicos u

obstétricos. Si se requiere de una inducción electiva por razones no

médicas, las candidatas óptimas son mujeres con cérvix favorable y

gestaciones bien datadas de mínimo 39 semanas de edad gestacional lo

cual no incrementa el riesgo de parto por cesárea ni de prematuridad

iatrogénica.

- La probabilidad de maduración fetal debería ser estimada previo a la

inducción a término. Si la madurez fetal no puede ser establecida por

criterios clínicos, una amniocentesis podría ser realizada si el parto no es

urgente.

- El puntaje de Bishop es la mejor herramienta para predecir la probabilidad

de que la inducción termine en parto vaginal.

- Se sugiere administración de oxitocina con o sin amniotomía para mujeres

con cérvix favorable (Grado 2B).

- Altas dosis de oxitocina disminuyen el tiempo del parto vaginal, aunque no

disminuyen la incidencia de parto por cesárea comparado con bajas dosis.

Altas dosis son asociados a altas tasas de taquisistolia cuando se

comparan con bajas dosis, pero no hay diferencias significativas en los

resultados neonatales.

- Cuando el cérvix es no favorable, se sugiere maduración cervical antes de

la inducción con oxitocina (Grado 2B). En nuestro medio se utiliza

misoprostol o dinoprostona (este último no tan utilizado por su costo).

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Evaluación

1. Entidades clínicas que tienen clara indicación de inducción

a. Corioamnionitis

b. Preeclampsia

c. Embarazos prolongados

d. Diabetes

e. Precesareadas

Respuesta E: Las pacientes con cesáreas previas tienen una indicación

relativa, el riesgo de cicatriz uterina aumenta el riesgo de ruptura uterina

con una inducción.

2. Con respecto a la oxitocina

a. Tiene vida media corta

b. Se debe administrar a bajas dosis por el riesgo de taquisistolia

c. Se utiliza junto con las prostaglandinas

d. Se recomienda su administración bajo bomba de infusión

Respuesta C: No se usa junto con prostaglandinas ya que cada una por

separado tiene como reacción adversa la provocación de polisistolia.

3. El puntaje mejor herramienta para predecir la probabilidad de que la

inducción termine en parto vaginal es

a. de Bishop

b. del cuello del útero

c. de Apgar

d. de Ferriman y Gallwey

e. Ninguno de los anteriores

Respuesta A: El puntaje de Bishop es una herramienta para determinar

si el cuello es favorable o desfavorable para una inducción.

4. Ante un cuello desfavorable el medicamento más utilizado para mejorar su

maduración es

a. Oxitocina

b. Prostaglandinas

c. Nifedipino

d. Betametasona

e. Ninguna de las anteriores

Respuesta B: Las prostaglandinas derivadas de la prostaglandina E 1, F

2 alfa, E 2 se han utilizado como maduradores cervicales y mejorar el

puntaje de Bishop antes de la aplicación de oxitocina

5. Se define como taquisistolia

a. Más de 6 contracciones en 10 minutos con un trazado de frecuencia

cardiaca fetal normal

b. Más de 5 contracciones en 10 minutos con un trazado de frecuencia

cardiaca fetal anormal

c. Más de 6 contracciones en 10 minutos con un trazado de frecuencia

cardiaca fetal anormal

d. Más de 5 contracciones en 10 minutos con un trazado de frecuencia

cardiaca fetal anormal

Respuesta B: Taquisistolia son más de 5 contracciones en 10

minutos con un trazado en el monitoreo normal. Si hay trazados de la

frecuencia cardiaca fetal no tranquilizadores se debe interpretar el

monitoreo y determinar la posibilidad de estados fetales no

satisfactorios

6. No se usa como inductor

a. Amniorexis

b. Amniotomía

c. Prostaglandinas

d. Nifedipino

e. Oxitocina

Respuesta D: El nifedipino es un tocolítico, efecto contrario al

deseado cuando se realiza una inducción. A, B, C, E se usan cuando

se desea realizar una inducción

Reacciones adversas derivadas del uso de oxitocina, responda falso o verdadero:

8. Hipotensión ( ) Verdadero

9. Taquisistolia ( ) Verdadero

10. Indicadores de éxito de la inducción:

a. Multiparidad

b. Peso fetal estimado de menos de 4000 gramos

c. Talla alta

d. Edad Gestacional avanzada

Respuesta B: Macrosomía es definida como peso fetal mayor a 4000

gramos, el intervalo de peso entre 3500 y 4000 ya es un factor indicador de

posible fracaso en una posible inducción. Pesos fetales de menos de 3500

gramos si es un indicador de éxito de la inducción. A, C y D son claros

indicadores de éxito de la inducción.