Inés Francés Román Unidad de Psicogeriatría. Área de Salud de Tudela (Navarra)

Inés Francés Román

Unidad de Psicogeriatría.Área de Salud de Tudela (Navarra)

Pamplona, 3 de octubre de 2012

COMORBILIDAD

Caso clínico I Mujer de 88 años de edad, con enfermedad de

Alzheimer de 6 años de evolución. Funcionalmente autónoma para la deambulación, el

uso del baño y la ingesta, es capaz de hacer tareas sencillas en casa (poner la mesa). Vive con una hija.

En el mes de agosto pasado, sufre una colecistitis que se trata con antibióticos y secundariamente un síndrome confusional, que provoca una pérdida de autonomía, así como empeoramiento cognitivo. El cuadro de delirium persiste hasta el mes de diciembre, remitiendo tras estabilizar una insuficiencia cardiaca leve.

A primeros de marzo se constata una insfuciencia renal rápidamente progresiva (creatinina normal en diciembre, 5,6 a primeros de marzo).

Caso clínico II Mujer de 77 años de edad, con una enfermedad de Alzheimer de

7 años de evolución. Ingresada en residencia desde hace un año por alteraciones conductuales, éstas se han ido agravando en los últimos seis meses con inquietud psicomotriz y ansiedad marcada.

Dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria, es capaz de caminar con ayuda.

Presenta continuas verbalizaciones y movimientos de flexoextensión del cuerpo durante la sedestación, que no han mejorado con diferentes pautas de psicotropos.

En los últimos tres meses, episodios febriles de repetición que ceden inicialmente con antibióticos (sospecha de broncoaspiración). En el último mes, disfagia frecuente y alteración del nivel de conciencia fluctuante, sin causa metabólica ni estructural (no alteraciones vasculares en la TC) que lo justifiquen. Pérdida de peso importante. No úlceras por presión.

En las últimas semanas se hace muy difícil la alimentación, tanto por la disfagia como por el nivel de conciencia.

DEMENCIA AVANZADA EN ESTADIO TERMINALCOMORBILIDAD

¿Hasta cuándo el control de la comorbilidad?

Futilidad de los tratamientos farmacológicos

Diagnóstico y tratamiento de los procesos agudos intercurrentes

Uso de antibióticos y vías de administración

Traslados hospitalarios

Evolución hasta el fallecimiento en pacientes con cáncer

Evolución hasta el fallecimiento en pacientes con enfermedades crónicas.


CRITERIOS DE DEMENCIA TERMINAL (National Hospice Organization, 1996)

I. Estado funcionala) A pesar de que los pacientes se encuentren en una fase

severa de demencia, pueden tener un pronóstico superior a 2 años. La supervivencia dependerá de la incidencia de comorbilidades así como de los cuidados recibidos.

b) Estadio 7c o superior según la escala FAST.

c) El paciente deberá presentar las siguientes características:

1. Incapaz de caminar sin ayuda.2. Incapaz de vestirse sin ayuda.3. Incapaz de bañarse correctamente.4. Incontinencia urinaria y fecal5. Incapaz de hablar o comunicarse con éxito.

CRITERIOS DE DEMENCIA TERMINAL (National Hospice Organization, 1996)

II. Presencia de complicaciones médicas.a) La presencia de comorbilidades médicas lo suficientemente

severas para requerir tratamiento, documentadas en el último año, tanto si han sido tratadas o no, disminuyen la supervivencia en la demencia terminal.

b) Condiciones comórbidas:1. Neumonía por aspiración.

2. Pielonefritis u otras infecciones del tracto urinario superior.

3. Septicemia.

4. Úlceras por presión, múltiples, estadio 3-4.

5. Fiebre recurrente después de antibióticos.

c) Dificultad en la ingesta o rechazo de comida, suficientemente severa para que el paciente no pueda mantener un aporte correcto para vivir, con una pérdida de peso >10% durante los seis meses previos o una albúmina < 2,5 mg/dl.

MMS: 20-27

MMS: 16-23

MMS: 10-19

MMS: 0-12

MMS: 0

ESCALA DE DETERIORO GLOBAL (GDS)FUNCTIONAL ASSESSMENT STAGING (FAST)

GDS 7. Déficit cognitivo muy grave. EA grave (MMS: 0). Pérdida de todas las capacidades verbales (el lenguaje puede

quedar reducido a gritos, gruñidos, etc). Incontinencia urinaria. Necesidad de asistencia en la higiene personal. Pérdida de las funciones psicomotrices. Con frecuencia se observan

signos neurológicos.

a) Capacidad de habla limitada a unas 6 palabrasb) Capacidad de habla limitada a una sola palabrac) Pérdida de la capacidad para caminar solo sin ayudad) Pérdida de la capacidad para estar sentado sin ayudae) Pérdida de la capacidad para sonreírf) Pérdida de la capacidad para mantener la cabeza erguida.

Estudio CASCADE (Choices, Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-Life).

- Conocer el curso clínico de la demencia en sus estadío final para mejorar el cuidado de los pacientes.

- Ofrecer a los pacientes, familiares y sanitarios una idea clara sobre las expectativas y pronóstico en este estadio.

Fallecieron: 54,8%

Probabilidad de fallecer en 6 meses: 24,7%

Probabilidad de fallecer en 6 meses si:-Neumonía: 46,7% -Episodio febril: 44,5%-Trastorno de la alimentación: 38,6%

De los 177 fallecidos, en los tres meses previos a la muerte:- 37,3%, neumonía- 32,2%, episodio febril- 90,4%, trast alimentación

41,1%

85,8%

52,6%

Otras complicaciones: 42 (en 31 / 323 residentes)

Crisis epilépticas: 33% (14/42)Hemorragia digestiva: 26,2%Fractura de cadera: 7,1%Otras fracturas: 9,5%ACV: 7,1%Embolismo pulmonar: 2,3%Infarto de miocardio: 2,3%Otros: 11,9%

Sólo 7 de estos eventos ocurrieron en los 3 meses previos al fallecimiento

Supervivencia después del primer episodio de neumonía, del primer episodio febril y de la aparición del primer problema alimentario

Disnea: 46%

Dolor: 39,1%

UPP: 38,7%

Agitación: 53,6%

Aspiración: 40,6%

N = 323

Intervenciones Total residentesN = 323

Fallecidos*N = 177

Terapia parenteral 34,4% 52 (29,4%)

Hospitalización 16,7% 222 (12,4%)

Visita a urgencias 9,6% 5 (2,8%)

Nutrición por sonda 8% 13 (7,3%)

Alguna intervención 72 (40,7%)

*Recibieron la intervención en los últimos tres meses de vida

El 96% de los tutores sostenían que el principal objetivo de la asistencia era mantener el confort.Sólo un 18% reconocían haber recibido información sobre el pronóstico.

DEMENCIA AVANZADA EN ESTADIO TERMINAL.CUIDADOS PALIATIVOS.

Voluntad del paciente/información

Control sintomático exhaustivo

Medidas de confort y bienestar

Apoyo a la familia y cuidadores







Mientras produzca un beneficio sintomático







Se considera fútil todo aquel tratamiento que no beneficia al

paciente.

Medicación siempre apropiada

AntidiarreicosLaxantesAntiheméticosBroncodilatadores inhaladosAntiepilépticosAnalgésicos narcóticosAnalgésicos no narcóticosExpectorantesLubricantes ocularesProductos para úlceras por presiónLidocaína tópica

Apropiada en algunas ocasionesInhibidores de la bomba de protonesAnti-H2Beta-bloqueantesAntagonistas del calcioDiuréticosIECAS y ARA IINitroglicerinaMucolíticosCorticoides inhaladosAntipsicóticosAntidepresivosAntibióticosAntiviralesAntiparasitariosCremas antifúngicasHipoglucemiantes orales / InsulinaHormonas tiroideas/ AntitiroideosAntihistamínicosElectrolitosDescongestionantesSuplementos nutricionalesColirios antiglaucoma / antiinflamatoriosCapsaicinaAlopurinol / Colchicina

Medicación raramente apropiada

Alfa-bloqueantesDigoxinaClonidinaAntiarrítmicosHidralazinaAntiandrógenosBifosfonatosMineralcorticoidesHeparina / HBPMWarfarinaEstimulantes del apetitoRelajantes vesicalesTamsulosinaAntiespasmódicos

No apropiada nunca

HipolipemiantesAntiagregantes, excepto AASAntagonistas de los receptores de leucotrienosIACESMemantinaAntiestrógenosHormonas sexualesQuimioterapia citotóxicaAntagonistas hormonalesInmunomoduladores

No consenso

AASSedantes e hipnóticosEstimulantes del SNCRelajantes muscularesAgentes antivertiginososVitaminasSuplementos mineralesCalcitoninaEstimulantes vesicalesHierroFinasterideFactores estimulantes de los hematíes







Estructura de los servicios asistenciales

Posibilidad de dispensar los cuidados necesarios en el medio en el que se encuentre

Soporte familiar adecuado

ALTERNATIVAS:-Unidades de cuidados paliativos-Atención a domicilio (HAD/cuidados paliativos)-Cobertura AP de salud

Caso clínico I Mujer de 88 años de edad, con enfermedad de

Alzheimer de 6 años de evolución. Funcionalmente autónoma para la deambulación, el

uso del baño y la ingesta, es capaz de hacer tareas sencillas en casa (poner la mesa). Vive con una hija.

En el mes de agosto pasado, sufre una colecistitis que se trata con antibióticos y secundariamente un síndrome confusional, que provoca una pérdida de autonomía, así como empeoramiento cognitivo. El cuadro de delirium persiste hasta el mes de diciembre, remitiendo tras estabilizar una insuficiencia cardiaca leve.

A primeros de marzo se constata una insfuciencia renal rápidamente progresiva (creatinina normal en diciembre, 5,6 a primeros de marzo).

Caso clínico II Mujer de 77 años de edad, con una enfermedad de Alzheimer de

7 años de evolución. Ingresada en residencia desde hace un año por alteraciones conductuales, éstas se han ido agravando en los últimos seis meses con inquietud psicomotriz y ansiedad marcada.

Dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria, es capaz de caminar con ayuda.

Presenta continuas verbalizaciones y movimientos de flexoextensión del cuerpo durante la sedestación, que no han mejorado con diferentes pautas de psicotropos.

En los últimos tres meses, episodios febriles de repetición que ceden inicialmente con antibióticos (sospecha de broncoaspiración). En el último mes, disfagia frecuente y alteración del nivel de conciencia fluctuante, sin causa metabólica ni estructural (no alteraciones vasculares en la TC) que lo justifiquen. Pérdida de peso importante. No úlceras por presión.

En las últimas semanas se hace muy difícil la alimentación, tanto por la disfagia como por el nivel de conciencia.

PLAN DE INTERVENCIÓN PERSONALIZADO

Paciente con enfermedad avanzada/terminal

Criterios para definir a pacientes geriátricos en situación de enfermedad avanzada/terminal

Reunión interdisciplinar

Valoración del enfermo para consenso sobre el nivel de

terapéutica

Entrevista del equipo con el paciente y/o la familia para consenso final y nivel de intensidad terapéutica

Informar, difundir y dejar constancia en la historia del paciente

Niveles de intensidad terapéutica:

1. Tratamiento sin límites.

2. Tratamiento intenso.

3. Tratamiento posible en entorno comunitario y/o residencial

4. Tratamiento conservador en entorno comunitario y/o residencial

5. Cuidados exclusivamente de confort

Plan de intervención personalizado

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

Inés Francés Román Unidad de Psicogeriatría. Área de Salud de Tudela (Navarra)

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