Estado anímico | 29 FEB 16

Inestabilidad y recuperación en el trastornobipolarEl control sindrómico del cuadro no parece depender de la recuperación funcional en lospacientes bipolares eutímicos.Autor: Strejilevich S, Martino D, Colom F y colaboradores Acta Psychiatrica Scandinavica 128(3): 194­202 2013

Página 1

Introducción

El trastorno bipolar representa un problema importante para la salud pública, y más de 80% de loscostos relacionados con esta enfermedad se deben a la discapacidad ocupacional y social con la quecursa. Entre un 30% y un 60% de los pacientes con trastorno bipolar, incluso durante los períodos deremisión sindrómica, son incapaces de cumplir su potencial sociovocacional y muchos de ellosdeberán estar bajo el cuidado de otras personas. Si bien existen pruebas sobre la eficacia de distintostratamientos farmacológicos y fisiológicos para el manejo agudo y la prevención de episodios derecurrencia, el control sindrómico del cuadro no parece depender de la recuperación funcional en lospacientes bipolares eutímicos.

Es por esto que la traducción de la eficacia del manejo de los síntomas psiquiátricos hacia la mejoríasignificativa en los resultados funcionales podría representar un gran avance en el tratamiento de estaenfermedad, y es necesario definir métodos y paradigmas clínicos que se correlacionan con laevolución funcional.

A nivel psicopatogénico, sólo los síntomas depresivos subsindrómicos (SDS) son factores depredicción de la recuperación funcional, puesto que existe gran controversia en cuanto a otrasvariables clínicas previamente consideradas como factores predictivos, como el número de episodios ointernaciones previos, la mayor duración de la enfermedad, la presencia de episodios mixtos o psicosisy la intensidad de los síntomas.

En algunos estudios farmacológicos recientes se incorporaron los SDS como resultados secundarios,pero a pesar de la mejoría en ellos no se observó mejor desempeño, posiblemente por otrascaracterísticas clínicas que relacionen la psicopatología y el estado funcional que no se consideraron.

La inestabilidad del estado de ánimo (IEA), más que los episodios de cambios del estado de ánimo,parece ser la característica principal del trastorno bipolar, puesto que tras el control de los episodiosmuchos pacientes continúan experimentando cambios en el estado de ánimo subsindrómicos diarios osemanales.

La IEA es significativamente más prevalente en los pacientes con trastorno bipolar eutímicos, encomparación con los controles, y el temperamento ciclotímico patológico es más prevalente enparientes no afectados de sujetos con trastorno bipolar, en comparación con la población general, loque podría predecir la evolución bipolar. La presentación clínica de esta enfermedad es muy variable,desde casos leves hasta episodios psicóticos completos, maníacos o depresivos.

El objetivo del presente estudio fue determinar la validez de la IEA y los parámetros de dichainestabilidad para comprender su correlación con el desempeño general del individuo.

Métodos

Se seleccionaron retrospectivamente pacientes ambulatorios con diagnóstico de trastorno bipolar tipo Io tipo II, según los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los TrastornosMentales, con la entrevista clínica estructurada, con edades de 18 a 65 años y más de 12 meses detratamiento, sin interrupciones durante el periodo del estudio, que presentaran eutimia (definida comolos puntajes de hasta 8 en la escala de depresión de Hamilton y de hasta 6 en la escala de manía deYoung) durante al menos ocho semanas.

Se excluyeron los pacientes con episodios de drogadicción en los últimos 12 meses previos al inicio delestudio, aquellos con otros diagnósticos del eje I (excepto por el trastorno de ansiedad generalizado) yquienes sufrieran enfermedades somáticas graves no tratadas.

Se realizó una entrevista inicial de evaluación de los pacientes y se registró información demográfica yclínica, como edad, sexo, años de educación, edad al inicio de la enfermedad, duración, subtipo deenfermedad bipolar, antecedente de episodios previos de manía, hipomanía, depresión o mixtos,antecedente personal de psicosis y número de internaciones hospitalarias. Se utilizó una grilla diseñadapor los autores para diagramar el curso de la enfermedad en el transcurso de la vida del paciente, sobrela base del método del Instituto Nacional para la Salud Mental estadounidense.

Se consideró la proporción de tiempo transcurrido con síntomas subsindrómicos, leves, moderados ograves de depresión, manía o episodios mixtos (que a su vez podían ser subsindrómicos, leves,moderados o graves según la combinación de síntomas de polaridad opuesta), y se registró el númerode episodios de depresión (más de dos semanas de síntomas depresivos al menos leves), hipomanía omanía (más de una semana de al menos síntomas maníacos leves o moderadamente graves,respectivamente) o estados mixtos (más de dos semanas de síntomas leves, moderados o graves deuna polaridad y al menos síntomas subsindrómicos de la opuesta) durante el período de seguimiento.Se evaluaron además los cambios en la polaridad de los síntomas.

Con el fin de estimar la influencia de la carga sintomática, su intensidad y la IEA se calculó un factor deIEA (número de cambios en el estado de ánimo de cualquier tipo dividido por el número de semanas enseguimiento), un factor sintomático de estado de ánimo (número de semanas con síntomas dividido pornúmero de semanas de seguimiento) y un factor de intensidad del estado de ánimo (sumatoria depuntaje de intensidad sintomática en todos los períodos sintomáticos dividido por el número desemanas de seguimiento).

Se utilizó la prueba corta de evaluación de la funcionalidad (FAST) para estimar la discapacidad al iniciodel estudio, con 24 ítems y valores de 0 a 72 (a mayor puntaje, mayor discapacidad), y la escala clínicade intensidad, frecuencia y duración del tratamiento psicofarmacológico (IFD) para evaluar laexposición a psicotrópicos durante el periodo de tratamiento.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Spearman, modelos de regresión lineal múltiple ymétodos gráficos y analíticos (pruebas de Kolmogorov­Smirnov y Shapiro­Wilk).

Resultados

Se incluyeron en total, 55 pacientes, de los cuales 71.1% eran mujeres, 48.1% presentaban trastornobipolar tipo I y 50% informaban antecedentes de síntomas psicóticos. La media de edad fue de 46.15años, la media de años de educación fue de 14.81, la media de edad de inicio de los síntomas fue de28.77 años, la media de la duración de la enfermedad fue de 17.40 años y los participantes informaron

un promedio de 4.37 episodios maníacos o hipomaníacos previos, 7.25 episodios depresivos previos y0.59 internaciones previas.

La media de puntaje de Young fue de 0.82; la de Hamilton, 1.26, y la de FAST, 8.81; se observófuncionalidad reducida (más puntos en la escala FAST) en 34% de los individuos. Durante elseguimiento, 96.2% de los pacientes recibieron estabilizadores del estado de ánimo, 63.5%,antipsicóticos y 33.7%, antidepresivos. El tiempo de exposición a los antipsicóticos se asociósignificativamente con mayores puntajes totales de FAST (p = 0.001).

Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 3.00 años, y durante cada año de seguimientose observó una media de 0.63 episodios depresivos, 0.13 episodios de hipomanía, 0.08 episodios demanía, 0.20 episodios mixtos y 0.31 cambios en la polaridad. Tras la corrección por múltiples variables,la discapacidad se asoció con las semanas transcurridas con SDS (p < 0.001) y las semanas consíntomas maníacos leves (p < 0.001).

El número de episodios de hipomanía durante el seguimiento se correlacionó con los puntajes dediscapacidad (p < 0.001), y los tres factores nuevos relacionados con el estado de ánimo secorrelacionaron con el puntaje total de FAST (p < 0.001 para el factor de síntomas, p = 0.010 para el deintensidad y p < 0.001 para el de inestabilidad).

En la regresión lineal múltiple se observó que las semanas con SDS y las semanas con síntomasmaníacos leves (p = 0.002 y p = 0.001, respectivamente) predecían el nivel de discapacidad (p <0.001). El factor de inestabilidad en el estado de ánimo también fue un predictor independiente de estefenómeno (p = 0.002); finalmente estos tres predictores representaron aproximadamente 46% de lavariancia del puntaje total de FAST (p < 0.001). La exposición a antipsicóticos no modificó el modelo, nise relacionó con el nivel de discapacidad.

Discusión y conclusiones

En el presente estudio se halló que casi un tercio de los pacientes ambulatorios con trastorno bipolareutímicos presentan discapacidad funcional considerable. Se observó que el porcentaje de semanascon SDS o síntomas maníacos leves y el factor de inestabilidad del estado de ánimo secorrelacionaban significativamente con el estado funcional tras controlar otras variablespsicopatológicas.

La persistencia de los primeros síntomas representa el mayor predictor de recuperación funcional, y elfenómeno más prevalente en la evolución de la bipolaridad a largo plazo. Los autores concluyen queuna proporción considerable de los pacientes con trastorno bipolar no pueden regresar a nivelesadecuados de desempeño incluso tras la remisión clínica y seguir tratamientos adecuados.

SIIC­ Sociedad Iberoamericana de Información Científica