INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN AMÉRICA LATINACostos, impacto y sistema de vigilancia y control de las infecciones nosocomialesJulio 2004Las infecciones nosocomiales son causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos, las salas de cirugía general, de cuidado materno infantil, neonatología y pediatría: Generalmente son una consecuencia de problemas derivados de la baja calidad de la atención y de la insuficiente supervisión y capacitación del personal. Se considera que el costo adicional que este tipo de infecciones produce constituye un mal uso de los recursos económicos, de por sí escasos, de las instituciones de salud. Por definición, las infecciones desarrolladas por los pacientes en las primeras 48 horas de estancia hospitalaria, son consideradas como adquiridas fuera del hospital (pueden estar presentes o incubándose en el momento de ingreso del paciente a la institución), pasado ese tiempo, todo proceso infeccioso es Debido a la ausencia de información sobre los costos generados por las infecciones nosocomiales en América Latina, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) convocó un Grupo de Expertos para elaborar un protocolo de investigación que pudiera aplicarse en diversos hospitales de la Región, con el que se pudiera medir la incidencia y el costo de ciertas infecciones nosocomiales, a través de un método viable para los países en desarrollo. Como resultado, el grupo elaboro un protocolo para un estudio multicéntrico, de casos y controles, con pareo por múltiples características, que se aplicó en diversos hospitales de la Región. Los resultados fueron publicados por la OPS a finales de 2003 en un libro titulado "Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina", cuya editora es Roxane Salvatierra-González, el cual se puede consultar en: http://newweb.www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/eer-amr-costo-infec-nosocomial.htmconsiderado una infección intrahospitalaria o nosocomial. Factores determinantes de las infecciones nosocomiales.Entre los factores determinantes de las infecciones nosocomiales se encuentran ciertas características del paciente que no son modificables (Ej. inmunosupresión); el ambiente hospitalario; y las maniobras quirúrgicas y médicas que realiza el personal médico y de enfermería (Ej. uso de dispositivos invasivos como sondas y catéteres). Por lo menos un tercio de los casos de infecciones nosocomiales podrían haberse prevenido.Incidencia de las infecciones nosocomialesLas tasas de incidencia de las infecciones nosocomiales varían de un servicio a otro y entre hospitales y países. Mientras mayor es la complejidad de la institución hospitalaria (maneja cuadros clínicos más complejos) mayores son también los problemas generados por las infecciones nosocomiales. Los hospitales universitarios, con alto índice de rotación de estudiantes y médicos, son los que sufren el impacto mayor de las infecciones nosocomiales, especialmente cuando la capacidad de atención y supervisión por parte de personal adiestrado se ve superada por las necesidades de atención de los pacientes.Agentes causales de las infecciones nosocomialesMuchas de las infecciones nosocomiales son causadas por microorganismos resistentes a varios antimicrobianos como Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Candida albicans y Pseudomonas aeruginosa. Así mismo, los estudios han demostrado la presencia de bacterias patógenas: Staphylococcus aureus y enterobacterias como E. coli, Enterobacter aerogenes, Enterobacter aglomerans y Xanthomonas maltophyla, en muestras obtenidas mediante hisopados de manos y fosas nasales del personal, con un perfil alto de resistencia a los antimicrobianos usados comúnmente en la clínica.Impacto de las infecciones nosocomiales Del 5% al 10% de los pacientes admitidos en los hospitales de cuidado agudo, en los países desarrollados, adquieren una infección nosocomial, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria, prolonga la duración de la estancia hospitalaria y, por consiguiente, incrementa considerablemente los costos de su atención. El impacto de las infecciones intrahospitalarias depende de varios factores, entre ellos su incidencia, los tipos de infección más frecuentes, la disponibilidad de tratamientos eficaces, el costo de la atención, la estructura de la red asistencial y las consecuencias médico legales.Su impacto se relaciona directamente con los recursos necesarios para su diagnóstico y tratamiento como son: el tiempo médico, de enfermería y terapeutas respiratorias que atienden al paciente y los costos de laboratorio clínico y microbiológico, exámenes radiológicos y topográficos, antimicrobianos requeridos, oxígeno, materiales medicoquirúrgicos y otros. Sistema de vigilancia y control de las infecciones nosocomialesLa necesidad de controlar las infecciones nosocomiales se remonta a los tiempos en que Lister reconoció la importancia de las bacterias en las infecciones de las heridas quirúrgicas; desde 1847 se estudia la práctica del lavado de manos y el efecto del mismo en la tasa de infecciones. Las recomendaciones más importantes son fomentar el cumplimiento de las normas para la prevención de infecciones intrahospitalarias y mantener en funcionamiento el sistema de vigilancia epidemiológica de las mismas. En la actualidad puede decirse que la calidad del sistema de vigilancia y control de las infecciones de un hospital refleja fielmente el nivel general de la atención prestada por tal institución. Los buenos programas de vigilancia y control de infecciones permiten reducir su incidencia, disminuir la duración de permanencia hospitalaria y aminorar los costos asociados con la hospitalización. Acciones gremiales frente a las infecciones nosocomialesLa Unidad de Enfermedades Transmisibles de la OPS, desde mediados de los 90 ha asignado recursos significativos a cooperar con los países de la Región de las Américas en el fortalecimiento de la infraestructura epidemiológica y de detección microbiológica. El objeto de estas acciones ha sido desarrollar métodos para contener la diseminación de las infecciones resistentes a los antimicrobianos y hacer el seguimiento epidemiológico del problema. En colaboración con el Centro de Laboratorios para el Control de Enfermedades (LCDC) de Canadá, se ha prestado colaboración para mejorar la capacidad de llevar a cabo la vigilancia de la resistencia de cepas de Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae en 15

países. Esto se constituyó en el primer paso para definir la magnitud de la resistencia y permitir la formulación y puesta en práctica de programas nacionales apropiados de prevención y control mediante:1. La identificación de los serotipos emergentes y las tendencias predominantes de resistencia a los antibióticos.2. La elaboración de programas de adiestramiento a corto y largo plazo para fortalecer la vigilancia epidemiológica y el trabajo de laboratorio.3. El diseño y la aplicación de protocolos para mejorar la garantía de la calidad y el control del desempeño en relación con las pruebas de sensibilidad a los antibióticos de ciertos agentes patógenos entéricos.Se ha procurado establecer un sistema de monitoreo centinela permanente en nueve países que vigilarán la resistencia a los antimicrobianos en una muestra de laboratorios nacionales en cada país. Para ello, se está instaurando un mecanismo por medio del cual los establecimientos participantes presenten los resultados del monitoreo a nivel nacional y regional. Terapia de las infecciones nosocomialesPara el éxito de una terapia antimicrobiana empírica contra la infección nosocomial, es importante el conocimiento de los patógenos más frecuentes y los patrones de resistencia antimicrobiana que estos desarrollan.Estudio de las infecciones nosocomialesEl estudio de las infecciones nosocomiales se ha venido acrecentando en los últimos años, a consecuencia del aumento en la demanda de servicios de salud y al presupuesto restringido con que estos cuentan. Los últimos 30 años han sido muy fructíferos en cuanto al desarrollo y estructuración de las bases epidemiológicas de las infecciones nosocomiales. Estudios de costo de las infecciones nosocomialesLa evaluación del costo de las infecciones nosocomiales es compleja y depende de los objetivos preestablecidos en su estudio. En general, se estudia el costo promedio de un caso, que luego se multiplica por el total de casos que se presentaron en la institución o país. Estos datos se obtienen para el total de las infecciones, o desglosados por tipo.Se han propuesto dos grandes tipos de diseño para evaluar el costo promedio de un caso de infección hospitalaria. En el primer tipo, se atribuye un costo de acuerdo con la opinión de especialistas; en el segundo, se calcula el costo por medio de una comparación de distintos grupos de pacientes, uno con infección y otro sin ella.Para llevar a cabo esta comparación se utilizan tres grupos de pacientes:1. Todos los pacientes (con infección nosocomial y sin ella) en el servicio en que se encuentran los casos de infección del estudio. Los datos son más o menos fáciles de obtener, pero se subestima el costo de las infecciones nosocomiales al incluir pacientes infectados en el grupo de comparación.2. Pacientes sin infecciones nosocomiales, en que los datos son medianamente fáciles de obtener. Sin embargo, en estos se sobrestima el costo de las infecciones, en general, los pacientes que se infectan son pacientes más graves, que tienen otros motivos que aumentan el costo de la hospitalización.3. Pacientes con infecciones nosocomiales (casos) pareados con pacientes sin infecciones nosocomiales (controles) por edad, sexo y algún indicador de gravedad de la enfermedad de los casos. En este caso, los datos son más o menos difíciles de obtener, pues el proceso de parear es laborioso, aun cuando se cuente con sistemas computarizados de almacenaje de las historias clínicas de los pacientes. Los resultados de estos estudios son los más precisos y se consideran el estándar de oro. Sin embargo, dependen de la calidad de los registros locales de algunas variables. Una vez que se cuente con los casos que serán evaluados, se debe decidir cuáles serán los indicadores de costo. Estos se han clasificados como costos directos y costos indirectos.Costos directos son los incurridos durante la hospitalización. Son relativamente fáciles de cuantificar. Los más frecuentes son días de hospitalización, consumo de antimicrobianos, reintervenciones quirúrgicas, curaciones, visitas profesionales, necesidad de aislamiento y otros. Costos indirectos son los costos sociales secundarios al hecho de haber tenido una infección nosocomial, tales como absentismo laboral, pérdida de la función, traslado de costos familiares (dinero que la familia había programado para una actividad y que se utilizan por la infecciones nosocomiales, por ejemplo, para visitar al enfermo), sufrimiento y muerte. Todos los estudios de costo deben producir un indicador económico estandarizado en moneda local o internacional a fin de comparar entre establecimientos y entre especies (Ej. entre días de hospitalización y consumo de antimicrobianos). En Estados Unidos se informa un exceso de costos de $560 por cada infección del tracto urinario y entre $3.000 y $40.000 por cada infección del torrente sanguíneo. Dos millones de estadounidenses adquieren una infección nosocomial cada año, con una tasa de 5 por cada 100 internaciones (5%). Estas infecciones causan un aumento de $4,5 billones en los costos de la atención hospitalaria y 88.000 muertes; 70% de las infecciones son debidas a organismos resistentes a por lo menos un antibióticoEstudios en América LatinaDado que los presupuestos de las instituciones públicas son extremadamente limitados, esta información es de vital importancia para planificar y ejecutar acciones coherentes y decisivas que influyan en el resultado final del tratamiento de los pacientes y conduzcan a mejorar el aprovechamiento de los recursos. Estudios de costos de infecciones intrahospitalarias en Chile, México, Brasil y otros países. Nercelles informan un costo anual de $1.110.000 para su hospital por exceso de días de estancia hospitalaria debido a infecciones nosocomiales.Muchos países de América Latina, entre ellos la Argentina, carecen de programas nacionales obligatorios de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales. En Bolivia, el Programa Nacional de Vigilancia de Infección Intrahospitalaria se encuentra en proceso de establecimiento y definición de políticas; sin embargo, se realizan esfuerzos al respecto en algunos nosocomios. Con frecuencia el control y vigilancia de las infecciones nosocomiales sigue el método de vigilancia pasiva, esperándose que las salas informen sobre brotes o casos aislados.En Chile se producen anualmente unos 70.000 casos de infecciones hospitalarias y, según algunos estudios locales cautelosos, se estima que el exceso de estadía hospitalaria es en promedio de 10 días. Esto significa un exceso anual de 700.000 días cama, lo cual equivale a contar con cuatro hospitales de 500 camas cada uno destinados solo a ese fin.

En Ecuador existen pocos estudios de prevalencia de infecciones intrahospitalarias y ninguno de ellos aborda el exceso de costos que se atribuye a estas. Un estudio realizado en 1997, en cinco servicios del Hospital General de las Fuerzas Armadas No. 1, de Quito, encontró una incidencia de 9% de los egresos hospitalarios. Protocolo de investigaciónLa OPS convocó un Grupo de Expertos para elaborar un protocolo de investigación que pudiera aplicarse en diversos hospitales de la Región para medir la incidencia y el costo de ciertas infecciones nosocomiales con un método viable para los países en desarrollo. Se busco que el protocolo sirviera para determinar los costos directos y en exceso atribuibles a las infecciones nosocomiales, incluidos los relacionados con la prescripción y el consumo de fármacos antimicrobianos. Además, capacitar al personal de los hospitales seleccionados en los métodos de estudios de costo de infecciones intrahospitalarias. Se incluyeron centros de alta o mediana complejidad que contaran con un programa de vigilancia epidemiológica de infección intrahospitalaria e información sobre los costos por concepto de día/cama en la unidad de cuidados intensivos y en el resto de los servicios o datos para hacer el cálculo día/cama, antimicrobianos, cultivos y antibiogramasEl programa de vigilancia de infecciones debería incluir: definiciones estandarizadas, al menos una evaluación de la sensibilidad bacteriana durante los últimos 24 meses, registros de los resultados de la vigilancia; laboratorio de microbiología con capacidad de aislamiento, tipificación y determinación de susceptibilidad a los antimicrobianos; archivos sobre la susceptibilidad a los antimicrobianos en los últimos 12 meses. En la tabla 1 se listan los países de la Región y los centros que participaron Tabla 1. Países, centros e investigadores participantes

País

Ciudad Hospital Investigadores

Argentina

Buenos Aires

Hospital Privado V.D. Rosenthal , S. Guzmán, O. Migone

Bolivia

Santa Cruz de la Sierra

HospitalUniversitario Japonés

M. E. Coleoni, B. Tejerina, J. Salazar, E. Damiani

Cochabamba

Hospital ClínicoFrancisco de Viedma

R. Castro, J. Salazar, E. Damián

La Paz Hospital San Gabriel J. Salazar, E. DamianiChile

ValparaísoHospital Carlos Van Buren

P. Nercelles, R. Herrera, L. Peirano, M. L. Villarroel

Ecuador

QuitoHospital General de las Fuerzas Armadas No. 1

M. García M. , J. Aragón V , M. Rosero P

Quito Hospital Vozandes M. E. Carrera, R. Douce , J. ZuritaEl Salvador

San Salvador

Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom

E. Suárez, C. Casares, L. Machuca

Guatemala

Ciudad de Guatemala

Hospital General San Juande Dios

C. F. Grazioso , S. Santay, E. Jáuregui

Ciudad de Guatemala

Hospital RooseveltC. R. Mejía, G. Villatoro, B. L. García, H. de Briz, V. Rodas

Nicaragua

ManaguaHospital Infantil Manuel de Jesús Rivera

C. Rocha, M. de los A. Pérez, S. Siva, S. Solano, V. Ramos

Paraguay

Asunción Hospital de Clínicas M. Villafañe, A. Vera.

ItauguaHospital Nacional de Itaugua

M. E. Vega B, D. Avalos, N. Holt de Ortiz, A. Fretes A.

Perú

LimaHospital Sergio Bernales

T. Castilla, M. Yagui, M. A. Remenyi, Y. Tello, F. Valdivieso, F. Llanos Z., J. Chang N. , S. Sáenz

El protocolo contemplo la incidencia de las siguientes infecciones adquiridas en el hospital: o Endometritis puerperal poscesárea y posparto vaginal

o Bacteremia en el paciente adulto y pediátrico asociada a catéter venoso centralo Bacteremia neonatal asociada y a catéter venoso periféricoo Neumonía asociada a ventilación mecánica en paciente adulto y pediátricoo Infecciones urinarias asociada a catéter urinario por más de 24 horaso Infecciones de herida quirúrgica de cesárea, colecistectomía por laparotomía y laparoscopia y apendicectomía o Infecciones intestinales en niños entre 30 días y menos de 5 años de edad. Los costos directos de los supervivientes evaluados fueron:o Número de días de estancia hospitalaria desde el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y número de días por permanencia en otros servicios. o Número de cultivos registrados en las historias clínicas o Cantidad de antimicrobianos usados, en unidades de presentación farmacológica traducidas a dosis diarias definidas o Número de reintervenciones en quirófano Se utilizaron las definiciones del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales de Estados Unidos (National Nosocomial Infections Surveillance System, NNISS) adaptadas a América Latina. Resumen de los resultadosEn esta muestra de hospitales de la Región, los costos de la infección hospitalaria cuantificados a través de este protocolo fueron variables, dependiendo, de la incidencia de las infecciones intrahospitalarias seleccionadas para el estudio y la disponibilidad y el costo local de la atención. No obstante, todos los estudios demostraron que la prevención de la infección nosocomial redunda en el mejoramiento de la atención médica y en una reducción significativa de sus costos. Además de generar beneficios para la salud y el bienestar del paciente y disminuir las repercusiones económicas de dichas infecciones para el individuo y la sociedad. El presente estudio muestra la magnitud de ese exceso de costo en Argentina, Bolivia, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Nicaragua y Paraguay, el cual es potencialmente evitable si se adoptan medidas de control adecuadas en las instituciones de salud y normativas de carácter nacional.FUENTE: Resumen tomado del trabajo de Roxane Salvatierra-González, OPS. Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina. http://newweb.www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/eer-amr-costo-infec-nosocomial.htm