Infecciones asociadas al ámbito de la salud

Prevención y Control

Infección asociada al ámbito de la salud

Definición

La infección hospitalaria o nosocomial, es llamada en la actualidadinfección asociada al ámbito de la salud (IAAS), ya que hay otros sitiosdistintos del hospital, sanatorio o clínica, donde las personas cumplentratamientos para mejorar su salud ( geriátricos, hospital de día,consultorios, etc.).

La IAAS se define como aquella infección que no estaba presente niincubándose en el momento en que el paciente concurre al serviciode salud para su cuidado específico.

La IAAS requiere la identificación de casos y su etiología, la comparaciónde “brotes” con los datos basales, la caracterización de los rasgosepidemiológicos, el desarrollo y la implementación de medidas de control yuna continua vigilancia para determinar el éxito de estas medidas.

Los pacientes hospitalizados son susceptibles de adquirir IAAS yesto se traduce en un aumento de la morbilidad y costoseconómicos.

El proyecto VALIDAR en nuestro país, publicó tasas de bacteriemias enUCI de adultos entre 2.9 ‰ y 5.8 ‰; neumonías, entre 14 ‰ y 16 ‰ eITU, 3.9 ‰ y 5.9 ‰ ( la tasa de bacteriemias según el CDC-NHSN estáentre 2 – 4 por cada 1000 días de CVC)

El Programa Nacional de Prevención y Control de las InfeccionesHospitalarias, ENPIHA – VIHDA, desarrollado por el Instituto Nacional deEpidemiología “ Dr. Juan H. Jara” ( Mar del Plata), está integrado pordistintos organismos e instituciones, quienes a través de la recolecciónde información, análisis, interpretación y difusión, intenta contribuir en laplanificación de acciones necesarias para enfrentar el problema de lasIAAS detectadas en diferentes momentos y lugares de nuestro país.

Ref: www. codeinep.com.ar

Cómo se define un “brote” hospitalario( o epidemia)?

Muchas respuestas se han propuesto, pero en general sedefine un “brote”, como la incidencia de un número decasos más grande de lo esperado de una infecciónespecífica adquirida en una Institución de Salud, en unbreve intervalo de tiempo e involucra a una poblaciónespecífica de pacientes.

Distintos pasos en la evaluación epidemiológica

1. Reconocer el problema (definición del caso y verificación)

2. Completar el hallazgo del caso ( caracterizar y guardar elaislamiento, obtener datos adicionales)

3. Es un caso inusual? ( datos de incidencia, archivos)4. Caracterizar el “brote” ( es una cepa o varias, usar

técnicas de biología molecular si es necesario, datos delpaciente, lugar)

5. Formular hipótesis acerca de los casos ( modo dediseminación, personal o pacientes; reservorio, medioambiente; vectores)

6. Iniciar las medidas de control7. Seguimiento de la vigilancia para asegurar la efectividad

de las medidas de control

Proceso de la infección

El proceso está dado por la interacción de seis elementos que forman lacadena epidemiológica o de infección.

Agente causal Reservorio Puerta de salida

Modo de Puerta de Huéspedtransmisión entradasusceptible

Agentes causales

i. Parásitos: producen enfermedades como disentería amebiana,malaria, triquinosis, tripanosomiasis, etc.

ii. Bacterias: producen enfermedades como neumonias, meningitis,ITU, bacteriemias, infecciones del sitio quirúrgico, etc.

iii. Virus: producen enfermedades como hepatitis, influenza,sarampión, varicela, etc.

iv. Hongos: producen enfermedades como histoplasmosis,funguemias, ITU, etc

Recordar:i. Flora transitoria o no colonizanteii. Flora residente o colonizante

Fuente o reservorio

El reservorio humano de MO en las Instituciones de salud lo constituyela flora microbiana de los pacientes, así como el personal de la salud ylas visitas.

Los objetos del medioambiente (equipamiento médico, camillas,mesadas, etc.) pueden contaminarse y constituirse en reservorios.

Puerta de salida

Es el lugar por el que puede salir el MO, por ej. tracto respiratorio,sistema vascular, piel y membranas mucosas, tracto gastro-intestinal ygenito-urinario.

Formas de transmisión

Los MO se transmiten en la Institución por varias vías.Las principales son:

i. Contactoii. Gotas de Pflüggeiii. Aireiv. Fuente comúnv. Vectores

i. Contacto

Es el método más frecuente y se divide en: directo e indirecto.

Contacto directo: con el cuerpo, los fluidos corporales o las superficiesde contacto. Es una transferencia física de MO entre el huésped susceptible y la persona infectada o colonizada.

Contacto indirecto: contacto de un huésped susceptible con un objeto intermediario contaminado ( instrumentos, agujas, apósitos, guantes).

ii. Gotas de Pflügge

Se considera una forma de transmisión por contacto ( estornudar,toser, hablar, aspirar secreciones).

iii. Aire

Es poco frecuente en las Instituciones. La mayoría de las enfermedadesque se transmiten por aire se adquieren en la comunidad.

iv. Fuente común

Se aplica a MO transmitidos por el agua, comida, medicación, equiposcontaminados.

v. Vectores

Esta forma de transmisión es más común en la comunidad e intervienenmoscas, mosquitos, ratas.

Puerta de entrada

Lugar por donde ingresa el MO; en la mayoría de los casos esigual a la de salida. Cualquier lesión que interrumpa lasbarreras normales es puerta de entrada de MO.

HuéspedSe define al huésped como a una persona que en circunstanciasnaturales, permite la subsistencia de un MO infeccioso.

Características del huésped

i. portador: persona infectada que alberga un MO infeccioso, sinpresentar signos ni síntomas de enfermedad >>> fuente potencial deinfección. El estado de portador se clasifica:

a) Momento en que se produce (asintomático, periodo de incubación)

b) Duración del estado del portador (período de convalescencia,temporal, crónico)

ii. Infección: es la entrada y multiplicación de un MO infeccioso en elorganismo de una persona provocando enfermedad. Puede serasintomática o inaparente ( portador) y sintomática o aparente

iii. Resistencia: conjunto de mecanismos de defensa que protegen a lapersona contra la invasión y multiplicación de MO infecciosos o delefecto nocivo de sus toxinas

iv. Inmunidad: estado de resistencia de un huésped a un MO infecciosoespecífico. La inmunidad (humoral y celular) puede ser activa opasiva, natural o artificial

natural: enfermedadactiva artificial: vacunas

Inmunidadpasiva natural: tras-placentaria

artificial: inmunoglobulinas

v. Susceptibilidad: condición del huésped que indica ausencia deprotección contra la infección producida por un MO

Control de infecciones asociadas a catéteres vasculares

Los catéteres intravasculares son indispensablesen la práctica de la medicina actual. Se utilizanpara administrar fluidos intravenosos, medicación,productos de la sangre, nutrición parenteral y paramonitorear el estado hemodinámico de pacientescríticamentes enfermos.

Complicaciones que se pueden producir:•Tromboflebitis séptica•Endocarditis•Bacteriemias•Infecciones metastásicas (osteomielitis, artritis )

La incidencia de bacteriemas (B) o infecciones asociadas orelacionadas a catéteres (IRC) periféricos es baja; sinembargo cuando éstas ocurren, la complicación es seria y lamorbilidad elevada.

La mortalidad atribuible es del 15 % al 25 %; la hospitalizaciónse prolonga y se eleva el costo para el sistema de salud.

La incidencia de las IRC varía según el tipo de catéter, la terapia utilizaday la complejidad del paciente.

Los sistemas vasculares se dividen en dos grandes categorías:

* Accesos vasculares usados por cortos períodos de tiempo( inserción percutánea)*Accesos vasculares usados por tiempo prolongado ( inserciónquirúrgica)

Recomendaciones para reducir el número de B e IRC:

•Reducción del tiempo de cateterización•Uso de nuevos materiales para catéteres ( teflón y poliuretano)•Tipo y tiempo de recambio de las curaciones•Educación de los trabajadores de la salud

Patogénesis de las IRC

•Migración desde la piel en la interfase del catéter hasta el extremo del mismo

•Ingreso desde la luz interna del catéter a través de laconexión catéter-tubuladura

•Contaminación de los líquidos de infusión

•Contaminación de antisépticos para la piel

•Manos del personal

•Tiempo de permanencia del catéter

•Propiedades intrínsecas de los microorganismos

Vías de infección de un catéter

Estrategias para la prevención de IRC

En el año 2002, el CDC publicó las “Guías para la Prevención deInfecciones relacionadas a catéteres”, en las que se encuentranrecomendaciones que se categorizan como:

•Categoría IA: recomendación o medida de prevención y controlfuertemente sustentada en estudios experimentales, clínicos oepidemiológicos•Categoría IB: recomendación o medida de prevención y controlsustentada sólo en algunos estudios experimentales, clínicos oepidemiológicos y sólidas bases teóricas•Categoría IC: medida establecida en el marco de la legislación, lasnormas o los estándares vigentes. Las tres son de aplicación universalpara todas las Instituciones de Salud•Categoría II: recomendación sugerida, basada en estudios clínicos oepidemiológicos o en medidas sustentadas por una fuerte base racional ybasadas en la evidencia. Es de aplicación selectiva, no debiendo serconsiderada como estándar para todas las Instituciones de Salud

• Categoría D: no hay recomendaciones al respecto, ya que lasprácticas no cuentan con suficiente evidencia o carecen delconsenso necesario para determinar su eficacia

Recomendaciones generales para el manejo de DIV

1. Educación y capacitación del equipo de salud: educar a médicos yenfermeras en el uso de los DIV, procedimientos para inserción ymantenimiento (Categoría IA y IB)

2. Vigilancia de IRC: observar y palpar a diario el sitio de inserción através de la curación ( flebitis o dolor)( Cat. IA), registrar la fecha decolocación y curación (Cat. II)

3. Lavado de manos: lavado de manos antiséptico antes y después depalpar, insertar, reemplazar o curar cualquier DIV ( Cat. IA)

4. Precauciones de barrera durante la colocación y cuidado de losDIV: usar guantes estériles en el momento de inserción y curación (Cat.IA)

5. Cuidado del sitio de inserción del DIV: a) antisepsia dela piel: iodopovidona (IP) al 10%, alcohol al 70% ogluconato de clorhexidina al 2%,(Cat. IA); b) régimen de curación:usar gasa estéril o apósito transparente, reemplazar la curacióncuando la misma se observe sucia, mojada o despegada (Cat. IA y IB);c) frecuencia de recambio de curaciones: según necesidad delpaciente (Cat.II)

6. Selección y reemplazo del DIV: seleccionar el dispositivo con elmenor riesgo de complicaciones, relacionado con su duración yesquema de uso; remover el catéter cuando clínicamente no sejustifique su uso (Cat. IA)

7. Reemplazo de las tubuladuras y fluidos parenterales: a)tubuladuras: reemplazar la extensión de la tubuladura cuando sereemplaza el DIV (Cat.II), reemplazar la vía cuando se administrasangre o derivados y emulsiones lipídicas, cada 24 h (Cat. IB),dextrosa y AA, cada 72 h (Cat. II); b) fluidos parenterales: lípidos enadministración parenteral plazo máximo 24 h y lípidos solos,12 h (Cat.IB)

8.Acceso al sistema: limpiar el sitio de acceso ( tapón de goma ollave de 3 vías) con alcohol al 70% o IP al 10%, antes de acceder alsistema (Cat. IA)

9.Preparación y control de calidad de los preparadosparenterales: preparar las mezclas bajo flujo laminar usando técnicaaséptica (Cat.IB), no usar frascos que presenten imperfecciones (Cat.IB), refrigerar el frasco una vez abierto, desinfectar el tapón de gomadel frasco, usar elementos estériles cada vez que se accede al frasco,descartar el frasco cuando esté vacío, contaminado o caducada sufecha (Cat. IA)

10.Filtros en las guías de inserción: no usar filtros entre la guía deinfusión y los frascos de soluciones parenterales (Cat. IA)

11.Profilaxis antimicrobiana: no administrar ATM de rutina antes dela colocación del DIV, para prevenir la colonización o bacteriemiaasociada al catéter (Cat. IA)

12.Personal especializado para el manejo de los DIV: designarpersonal especialmente entrenado para la colocación y el cuidado delos accesos vasculares (Cat. IA)

Recomendaciones para el manejo de catéteres venosos periféricos (CVP)

1. Selección del catéter: seleccionar el catéter basado en propósito deuso, duración estimada, conocimiento de las complicaciones (infiltración, flebitis). Usar catéter PICC si la terapia intravenosa es > a6 días ( Cat. I B)

2. Selección del sitio de inserción: en adultos usar miembrossuperiores (Cat. I A ). En pacientes pediátricos, usar cabeza, manos,dorso pie (Cat II )

3. Reemplazo del catéter: evaluar el sitio de inserción diariamente (Cat.II). Cambiar cuando el paciente presente signos de flebitis (Cat. IB).En paciente adultos cambiar cada 48-72 h para evitar riesgos deinfección (Cat. IB)

4. Cuidado del catéter y sitio de inserción: no aplicar en formarutinaria cremas ATM en el sitio de inserción (Cat. IA)

Catéteres venosos centrales, PICC, hemodiálisis y arterial pulmonar (Swan-Ganz)

1.Vigilancia: implementar un sistema de vigilancia de IRCpara determinar las tasas de infección específicaasociadas (Cat. IA). Expresar las tasas como el Nº de IRCpor 1000 días/catéter ( Cat. IB)

2.Selección del catéter: usar catéteres de simple luz, amenos que sea indispensable de varias luces para eltratamiento del paciente (Cat. IB). Usar CVC con ATM oantisépticos si van a permanecer > 5 días colocados (Cat.IB). Usar accesos implantables si el paciente requiereterapia IV prolongada (Cat. II). Usar catéteres dehemodiálisis con CUFF > 3 semanas colocados (Cat. IB)

3.Selección del sitio de inserción: evaluar riesgobeneficio entre complicaciones infecciosas ymecánicas (Cat. IA). Usar de preferencia venassubclavia, yugular o femoral (Cat. IA)

4.Precauciones de barrera durante la inserción: usartécnica estéril (camisolín, guantes, gorro, barbijo y ampliocampo estéril) (Cat. IA)

5.Reemplazo: no cambiar de rutina para prevenir lasinfecciones asociadas (Cat. IB)

6.Cuidado del catéter y del sitio de inserción: en uncatéter multilumen, las vías de alimentación yadministración de sangre o derivados deben ser de usoexclusivo (Cat.II). Reemplazar la curación cuando seobserve sucia, mojada o despegada y cuando se requieraobservar el sitio de inserción (Cat. IA). Usar aditivosanticoagulantes para catéteres semiimplantables( Hickman)(Cat. IA)

Catéteres arteriales periféricos y sistema de medición de presiones

1.No cambiar de rutina para prevenir las infeccionesasociadas (Cat. II). Mantener estériles todos loscomponentes del sistema de monitoreo de presión(Cat. IA)

2.Minimizar el número de manipulaciones y aperturas delsistema de monitoreo. Manejar con técnica aséptica(Cat. II)

3.No administrar fluidos que contengan dextrosa o nutriciónparenteral a través del sistema de medición de presiones(Cat. IA)

4.Desinfectar los tapones de goma y las llaves de tres víascon alcohol al 70 % o IP antes de acceder al sistema(Cat. IB)

Catéteres umbilicales

1. Retirar y no colocar nuevamente el catéter ( arterial ovenoso) en caso de BRC, insuficiencia vascular otrombosis (Cat. II)

2. Cambiar sólo en casos de mal funcionamiento (Cat. II)3. Limpiar el sitio de inserción con alcohol al 70 % o iodo

povidona (Cat. IB)4. No usar cremas ATM en el sitio de inserción (Cat. IA)5. En lo posible, el catéter arterial no debe permanecer

colocado > 5 días (Cat. II)6. El catéter venoso puede permanecer hasta 14 días si se lo

manipula asépticamente (Cat. II)

Definiciones relacionadas al catéter

Catéter colonizado: crecimiento de ≥ 15 UFC, usandotécnica semicuantitativa de Maki ó ≥ 100 UFC / ml contécnica cuantitativa de Brun-Buisson, de la punta del catéter,segmento subcutáneo o interior del mismo

Infección del sitio de inserción: eritema, calor, induracióndentro de los 2 cm alrededor del sitio en ausencia debacteriemia y secreción purulenta

Infección del bolsillo subcutáneo: presencia de exudadopurulento en el bolsillo subcutáneo, eritema y necrosis de lapiel arriba del reservorio totalmente implantable

Infección del túnel: eritema, dolor, induración alrededordel túnel subcutáneo del catéter > a 2 cm en ausenciade bacteriemia

Bacteriema relacionada a la infusión: aislamiento delmismo MO en la infusión y hemocultivos, sin otro focoidentificable de infección

Bacteriemia relacionada al catéter: aislamiento en catétery hemocultivo del mismo MO (mismo bio y antibiotipo) con unrecuento de ≥ 15 UFC ó ≥ 100 UFC / ml, con síntomasclínicos y sin otro foco de infección

Tromboflebitis séptica: infección de la vena cateterizadaasociada a trombosis y secreción purulenta

Tecnica semicuantitativa de Maki

catéter

Punto de corte: ≥ 15 UFC

Tecnica cuantitativa de Brun Buisson

1 ml de solución fisiológica o caldo. Agitar con vortex 1 min

Sembrar 50 ó 100 ul diluir 1 / 10

sembrar 10 ul ( 1 / 100)

agar sangre, 24 -48 h, 5 – 10 % CO2

catéter

Punto de corte: ≥ 100 UFC / ml

Vigilancia epidemiológica. Infección primaria de la sangre (CDC-NHSN 2008)

A.Bacteriemia confirmada por el Lab. de microbiología

Criterio 1: MO aislado en 2 ó 3 hemocultivos y no relacionados conotro foco infeccioso

Criterio 2: como mínimo uno de los siguientes signos o síntomas:fiebre > 38ºC; escalofríos; hipotensión y MO aislado en el hemocultivo yno en otro sitio y MO contaminantes de piel en 2 ó más hemocultivosextraidos en ocasiones diferentes

Criterio 3: paciente < 12 meses con al menos uno de los siguientessignos o síntomas: fiebre > 38ºC (rectal); hipotermia < 37 ºC (rectal);apnea; bradicardia y MO aislado en el hemocultivo y no en otro sitio yMO contaminantes de piel en 2 ó más hemocultivos extraidos enocasiones diferentes

B. Sepsis clínica

Criterio 1: como mínimo uno de los siguientes signos osíntomas con no otra causa reconocida: fiebre > 38ºC; hipotensión (TS ≤ 90 mmHg); oliguria ( < 20 ml / h) y hemocultivos no realizados o (-) y no aparente infección en otro sitio y tratamiento para sepsis

Criterio 2: pacientes < 12 meses, como mínimo uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre > 38ºC (rectal); hipotermia < 37 ºC(rectal); hipotensión (TS ≤ 90 mmHg);apnea;bradicardia y hemocultivos no realizados o (-) y noaparente infección en otro sitio y tratamiento para sepsis

C.Infección arterial o venosa

Criterio 1: MO aislado de arteria o vena sin hemocultivos o (-)

Criterio 2: evidencia de infección en el sitio vascular comprometido

Criterio 3: al menos uno de los siguientes signos: fiebre > 38ºC; dolor;eritema; calor. Con retiro del catéter: cultivo de la punta de catéter( ≥ 15 UFC ó ≥ 100 UFC / ml) y hemocultivos no realizados o (-).Sin retiro de catéter: retrocultivo / hemocultivo periférico 5:1. Tiempo

diferencial: retrocultivo / hemocultivo perfiférico >2 h (métodoautomatizado)

Criterio 4: secreción purulenta en el sitio afectado y hemocultivosnegativos o no realizados

Criterio 5: pacientes < de 12 meses con al menos uno de los siguientessignos: fiebre > 38 ºC rectal; hipotermia < 37 ºC rectal; apnea; bradicardia;letargo; dolor; eritema; calor; cultivo de la punta de catéter ( ≥ 15 UFC ó≥ 100 UFC / ml) y hemocultivos no realizados o (-)

Cuidado de los catéteres vasculares

Preparación de la piel•Usar alcohol al 70 % o iodo povidona 2-5 %•En recién nacidos alcohol al 70 %

Colocación de catéteres centrales•Se usará técnica estéril

Colocación de catéteres periféricos•Lavar manos con agua y jabón antiséptico. Guantes no estériles•Colocar el catéter en la 1ª punción, de lo contrario cambiarlo

Cuidado del sitio de inserción•Al tomar la guardia, controlar que todas las vías estén en perfectascondiciones•Reemplazar la curación cuando esté sucia, mojada o despegada•Limpiar el sitio de inserción con alcohol o iodo povidona. Efectuar lacuración con gasa y apósito transparente. Evitar tocar el sitio cuando serealiza la curación

Frecuencia de cambio de los catéteres

•No cambiar los CVC de rutina•Cambiar los catéteres arteriales pulmonares cada 7 días•Cambiar los CVP entre 48-72-96 h•Retirar cualquier tipo de acceso vascular tan pronto como el pacienteno lo necesite

Cuidados y reemplazo de tubuladuras y fluidos parenterales

•Cambiar las guías de infusión, las llaves de 3 vías y / o cualquier tipode conectores cada 72 h•No usar el catéter de alimentación parenteral para otros fluidos•Limpiar la unión del catéter con la guía de infusión con alcohol de 70% o iodo povidona•No pinchar el frasco de suero con agujas•Cambiar las guías para administrar sangre o derivados o emulsioneslipídicas cuando se termina el preparado o cada 24 h si es continua•Interrumpir cualquier infusión si el paciente presenta escalofríos.Enviar la infusión y un hemocultivo al Lab de microbiología

Administración de medicación por tubuladura

•Limpiar el sitio de inserción con alcohol al 70% o iodo povidona•Limpiar la parte externa de la rosca de la llave de 3 vías con losmismos antisépticos, dejar que sequen bien antes de la punción

Catéteres venosos centrales totalmente implantados ( Port a Cath)

Se denominan sistemas de accesos implantables, debido a que estáncolocados completamente debajo de la piel con acceso a una venacentral.Se componen de una cámara de metal con autosellado ( llamadotabique) y un catéter de silicona. Proporcionan un acceso venoso paraextracción de sangre, perfusión de soluciones, transfusiones yquimioterapia.Para el uso de estos catéteres recordar: i) usar siempre aguja de Huberpara penetrar el tabique y ii) heparinizar regularmente la conexión

Cuidado del sitio de punción

•Realizar lavado antiséptico de manos antes de acceder al sistema•Realizar antisepsia de piel con alcohol de 70 % o iodo povidona•Colocar la aguja de Huber ( en ángulo de 90 º) hasta sentir que hizotope en el interior. Una vez colocada la aguja, realizar una curacióncubriendo con apósito transparente a los fines de fijar la aguja ymantener seco y limpio el sitio de inserción•Inspeccionar el sitio regularmente a los efectos de evaluar si existetumefacción, dolor o eritema

Permeabilidad del sistema

•El sistema debe permanecer permeable. Cada vez que finaliza laadministración de fluidos, lavar el sistema con solución fisiológicaestéril y luego administrar heparina•Cuando el sistema no está en uso, administrar la solución de heparinaen el portal y catéter cada 4 semanas, para prevenir coágulos desangre que puedan obstruir el sistema

Infección relacionada al catéter. MO más frecuentes

Estafilococo coagulasa-negativa (epidermidis, saprophyticus, haemolyticus)Staphylococcus aureusEnterococcus spp.Bacilos gram-negativos (E.coli, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) Candida spp.

Infección relacionada al catéter. MO infrecuentes

Bacillus spp.DifteroidesStreptococcus pneumoniaeEstreptococos beta hemolíticosHongos filamentosos (Aspergillus spp.)Micobacterias de rápido crecimiento

Bacteriemia relacionada a la infusión. MO relacionados

Soluciones glucosadas al 5 %: Enterobacterias (KES), Burkholderia cepacia, B. picketti, Stenotrophomonas maltophilia

Aminoácidos: Candida spp.

Soluciones lipídicas: M. furfur. P. ovale

Productos sanguíneos: Enterobacter spp, S. marcescens, Yersinia spp., Salmonella spp.

Desinfectantes, antisépticos: Pseudomonas spp., B. cepacia, Flavobacterium spp.

Catéter semi-implantable de doble luz para hemodiálisis tipo Quinton

Catéteres de larga permanencia semi-implantables tipo Hickman con simple y triple luz

Catéteres de larga permanencia implantables con reservorio y aguja de Huber

Catéteres venosos periféricos de metal y plástico cortos

Catéter venoso central para monitoreo hemodinámico ( tipo Swan-Ganz)

Control de infecciones en cirugía

La piel es uno de los sistemas más importantes del hombre que garantizala defensa contra la infección. Cuando su integridad se ve afectada( trauma, quemaduras, cirugías, etc), se desarrolla una severa infección.

Los cultivos de heridas representan un grupo variado de muestras dedistintos sitios del cuerpo humano y que van desde cultivos superficialesde piel ( foliculitis) hasta infecciones invasivas que involucran tejidomuscular ( mionecrosis).

La infección de una herida resulta de la introducción en un tejido de unMO, tanto, desde una fuente exógena como una endógena.

La mayoría de las infecciones de heridas se agrupan en dos categorías:i) piel ii) partes blandas.

La infección de heridas también puede clasificarse de acuerdo al lugardonde se adquiere: i) hospitalariaii) comunidad

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) (antes infección de herida quirúrgica) continua siendo un problema grave de morbi-mortalidad en pacientes quirúrgicos

El sitio quirúrgico (SQ) puede considerarse infectado ( en formaclínica), cuando se observa un drenaje purulento en el sitio de incisión,acompañado de eritema, induración, dolor, sensibilidad, dehiscencia dela herida y formación de abscesos.

Tipos de herida

i) Herida limpia: no hay inflamación, no se penetra el tracto intestinal, genito-urinario ni respiratorio; son heridas con cierre primario

ii) Herida limpia-contaminada: penetración del tracto intestinal, genito-urinario o respiratorio sin evidencia de infección; colocación de drenaje

iii) Herida contaminada: apertura del tracto intestinal, genito-urinario o respiratorio con evidencia de infección; derrame del contenido intestinal en la cavidad

iv) Herida sucia: apertura de tejidos con inflamación purulenta, cuerpos extraños, tejido desvitalizado, contaminación fecal, herida traumática > de 4 h

Ref: www. codeinep.com.ar; www.cdc.gov

Clasificación del CDC de infección del SQ

A. Incisional superficial: infección del sitio de incisión que ocurre dentrode los 30 días post-operatorios e involucra sólo piel y tejido celularsubcutáneo sin sobrepasar la fascia muscular

B. Incisional profunda ( fascia y tejido muscular): infección del sitio deincisión dentro de los 30 días post-operatorios si no hay implantedefinitivo o dentro de 1 año si lo hubiera y que se relacione con lacirugía e involucre tejidos profundos

C. Órganos y cavidades: infección que ocurre dentro de los 30 días depost-operatorio si no hay implante definitivo o dentro de 1 año si lohubiera y que se relacione con la cirugía e involucre cualquier sitioanatómico distinto de la incisión, como órganos o cavidades profundas(pleura, peritoneo, espacio subaracnoideo, etc) abiertos o manipuladosdurante el acto quirúrgico

Factores de riesgo

La incidencia de ISQ varía de acuerdo al cirujano, hospital, paciente, tipo de procedimiento, técnica empleada.

Factores predisponentes

i) Presencia de tejido desvitalizado y / o cuerpos extrañosii) Localización de la herida, infección en sitio remotoiii) Estado físico del paciente ( shock, desnutrición, obesidad,

enfermedad de base, etc)iv) Edad del pacientev) Hospitalización previavi) Profilaxis quirúrgica incorrectavii) Aumento en la duración de la cirugía

Sistema de estratificación de riesgo de desarrollar ISQ (CDC)

Se basa en tres variables:i) Susceptibilidad del huésped ( según la Sociedad Americana de

Anestesiología, ASA): 1) paciente saludable; 2) enfermedadsistémica leve; 3) enfermedad sistémica que limita la enfermedad; 4)enfermedad incapacitante que amenaza la vida; 5) paciente conpronóstico de muerte en las proximas 24 h

Puntaje: 1 y 2 = 03,4 y 5 = 1

ii) Grado de contaminación de la cirugíaPuntaje: limpia o limpia-contaminada = 0

contaminada o sucia = 1

iii) Duración del procedimiento, tomando un punto de corte T : cirugíasde corta y larga duración

Puntaje: <T = 0>T = 1

Puntaje: desde riesgo 0 a un máximo de 3

Vías de infección

A. Infección adquirida en el quirófano

Fuentes endógenas: la mayoría de las infecciones se producen por lapropia flora del paciente en el sitio o en un sitio contiguo a la cirugía

Fuentes exógenas: las manos del personal pueden contaminar la heridapor inoculación directa durante el procedimiento; otros sitios corporalescomo pelo, narinas, orofaringe también pueden contribuir.La contaminación del aire es un punto controvertido y generalmente seproduce a través del personal de cirugía ( conversación, piel, cabello).

B. Infecciones adquiridas en la sala de internación

La transmisión de los gérmenes de piel de las manos de médicos yenfermeras hasta la zona de incisión puede producirse en el momentode inspección de la herida o cambio de apósitos.

Etiología

La mayoría de las ISQ son de origen bacteriano.

A. Contaminación endógena: debida a la flora residente del sitio deincisión. Muchas veces puede ser polimicrobiana

B. Contaminación exógena: por contacto directo o indirecto con unafuente contaminada o por vía aérea. Generalmente involucra a unsolo MO

Control de las neumonías hospitalarias

A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos, la neumoníahospitalaria o nosocomial (NH) continua siendo una grave complicaciónpor los incrementos adicionales que ocasiona en la morbi-mortalidad,como así también en los costos de salud.Su incidencia global representa entre 18 y 20 % del total de las IAAS. Lamortalidad atribuible es del 30 al 35 %.

Causas

La NH ocurre por el ingreso de MO al tracto respiratorio inferior, debidoa: i) factores propios del paciente; ii) aspiración de bacterias desde laorofaringe; iii) inhalación de aerosoles contaminados; iv) víahematógena; v) no cumplimiento de normas del personal de salud.

La combinación de estrategias dirigidas a: i) identificar los grupos deriesgo, ii) implementar medidas de prevención; iii) tener un diagnósticoprecoz; iv) uso adecuado de ATM, permitirá reducir la elevada morbi-mortalidad de las NH.

Criterios generales para la definición de infección del tracto respiratorio inferior

i. Adquirida luego de 72 h de internación y que no estuviera incubándose al momento de la admisión

ii. Adquirida durante el pasaje a través del canal del parto, en el caso de un recién nacido

iii. Adquirida después de una instrumentación de la vía aérea

iv. Manifestación hasta 7 días luego del alta hospitalaria y fuera causada por patógenos intrahospitalarios

Algoritmo para definir una neumonía clínica (PNU1)

PNU1: radiología ( 2 ó más) con al menos uno de los siguientes:nuevo o progresivo y persistente infiltrado, consolidación, cavitación

Para cualquier paciente: como mínimo uno de los siguientes signos osíntomas: fiebre ( > 38ºC); leucopenia (< 4000 L / mm3) o leucocitosis( > 12000 L / mm3) y al menos dos de los siguientes: esputo purulento ocambios en el mismo, aumento de tos, disnea o taquipnea; requerimientode O2 o ARMCriterio alternativo: paciente > 1año y < 12 años, con al menos tres delos siguientes: fiebre ( > 38.4ºC);hipotermia ( <36.5ºC);leucopenia(< 4000 L / mm3) o leucocitosis ( > 15000 L / mm3); esputo purulento ocambios en el mismo, aumento de tos, disnea o taquipnea; requerimientode O2 o ARMCriterio alternativo: paciente < 1año, requerimiento de O2 o ARM y almenos tres de los siguientes: temperatura inestable con no otra causareconocida; leucopenia (< 4000 L / mm3) o leucocitosis ( > 15000 L /mm3); aumento de secreciones respiratorias, apnea, taquipnea, tos,ronquido, bradicardia o taquicardia

Algoritmo para una neumonía por MO comunes, hongos, virus, legionella, clamidia, micoplasma( PNU2)

PNU2: radiología ( 2 ó más) con al menos uno de lossiguientes: nuevo o progresivo y persistente infiltrado,consolidación, cavitación. Como mínimo uno de lossiguientes signos o síntomas: fiebre ( > 38ºC); leucopenia(< 4000 L / mm3) o leucocitosis ( > 12000 L / mm3) y almenos uno de los siguientes: esputo purulento o cambios enel mismo o aumento de secreciones respiratorias, aumentode tos, disnea o taquipnea; requerimiento de O2 o ARMLaboratorio: al menos uno de los siguientes: hemocultivo(+); esputo / BAL / LP (+); detección de AG virales o AC ensecreciones respiratorias; IgG/IgM (+) para virus influenza,legionella, clamidia, micoplasma

Algoritmo para una neumonía enpacientes inmunocomprometidos (PNU3)

PNU3: radiología ( 2 ó más) con al menos uno de lossiguientes: nuevo o progresivo y persistente infiltrado,consolidación, cavitación. Como mínimo uno de lossiguientes signos o síntomas: fiebre ( > 38ºC); esputopurulento o cambios en el mismo o aumento de secrecionesrespiratorias, aumento de tos, disnea o taquipnea;requerimiento de O2 o ARM; hemoptisis, dolor pleuríticoLaboratorio: al menos uno de los siguientes: hemocultivo (+)y esputo (+) para Candida spp; Pneumocystis jiroveci (BAL /CEP) y cualquiera de los criterios de PNU2: esputo / BAL/ LP(+); detección de AG virales o AC en secrecionesrespiratorias; IgG/IgM (+) para virus influenza, legionella,clamidia, micoplasma

Clasificación de las recomendaciones. CDC

•Tipo IA: medidas sustentadas por estudios epidemiológicos oexperimentales bien diseñados, que demuestran efectividad en reducirel riesgo de NH. Son de aplicación universal para todas lasInstituciones•Tipo IB: medidas sustentadas por una fuerte base racional y porevidencias altamente sugestivas, en ausencia aún de estudioscientíficos. Son de aplicación universal para todas las Instituciones•Tipo II: medidas sustentadas por estudios epidemiológicos oexperimentales aplicados en centros que pueden no ser representativosde otros hospitales, sustentadas por una fuerte base racional enausencia aún de estudios científicos definitivos. Recomendaciones deaplicación práctica pero selectiva. No deben ser consideradas comoestándares para todas las Instituciones•Tipo III: medidas con escaso sustento que requieren mayor evaluaciónpara su aplicación y / o recomendación. Corresponde a la categoría depunto no resuelto

Recomendaciones para la prevención de la neumonía intrahospitalaria

i. Medidas generales: educación al personal; programas de vigilancia;uso adecuado de los ATM. Cat IA

ii. Modificación de los factores de riesgo relacionados con elhuésped: vacunación de los pacientes en riesgo; manejoperioperatorio del paciente quirúrgico; criterios para indicar ARM y suduración; tratamiento de la enfermedad de base. Cat IA

iii. Interrupción de los mecanismos patogénicos: prevención de latransmisión entre personas; prevención de la aspiración; manejo ymantenimiento de los equipos para ARM. Cat IA/B

iv. Medidas específicas de prevención y control según el patógenoinvolucrado: por ej: listeria, TBC, hantavirus, VRS, influenza. Cat IA

Infecciones del tracto urinario

La Infección del Tracto Urinario ( ITU ) es la causa másfrecuente de IAAS y representa un 40 % de las mismas,incrementando en 1 día la internación del paciente.

El factor de riesgo más importante es el cateterismo vesical.Un 10 % de los pacientes que se internan son sometidos almismo, con una duración media de 2 días y con riesgo de 3a 10 % de presentar ITU.

De estos pacientes entre 10 y 25 % desarrollan síntomas de infección local y entre 1 a 4 % bacteriemia

Las ITU asociadas a catéteres se clasifican en dos gruposcon criterios específicos para cada uno: i) ITU sintomáticas (ITUS) ii) bacteriuria asintomática (BAS)

ITU sintomática (ITUS)

Criterio 1: al menos uno de los siguientes signos o síntomas con no otra causa reconocida: fiebre (>38ºC), urgencia, frecuencia, disuria o dolor suprapúbico y urocultivo (+) (> 10 5 UFC/ml) con nomás de dos MO diferentes

Criterio 2: al menos dos de los siguientes signos o síntomas con no otra causa reconocida: fiebre (>38ºC), urgencia, frecuencia, disuria o dolor suprapúbico y como mínimo uno de los siguientes: dos urocultivos (+) ( >102 UFC / ml) con el mismo MO; < 105 UFC / ml de un MO en pacientes tratados con ATB efectivo para ITU; nitrato y leucocito-estearasa (+); piuria, MO en la coloración de Gram; Dx médico de ITU

Criterio 3: paciente < 1 año, con al menos uno de los siguientes signos o síntomas con no otra causa reconocida: fiebre (> 38ºC rectal), hipotermia ( < 37ºC rectal), apnea, bradicardia, disuria, letargo o vómitos y urocultivo(+) ( >105 UFC / ml ) con no más de dos especies de MO

Criterio 4: paciente < 1 año, con al menos uno de los siguientes signos o síntomas con no otra causa reconocida: fiebre (> 38ºC rectal), hipotermia ( < 37ºC rectal), apnea, bradicardia, disuria, letargo o vómitos y dos urocultivos (+) ( > 102 UFC / ml ) con el mismo MO; < 105 UFC / ml de un MO en pacientes tratados con ATB efectivo para ITU; nitrato y leucocito-estearasa (+); piuria, MO en la coloración de Gram; Dx médico de ITU

Bacteriuria asintomática (BAS)

Criterio: paciente que ha tenido un catéter urinario dentro de los 7 días antes del cultivo y urocultivo (+) ( > 105 UFC / ml) con no más de dos MO diferentes y sin fiebre, urgencia, disuria, frecuencia o dolor suprapúbico

Clasificación del CDC. Recomendaciones

•Tipo I: sustentada por estudios clínicos bien diseñados ocontrolados o por consenso entre expertos

•Tipo II: sustentada por estudios altamente sugestivos, perono definitivos o basados en fuertes evidencias teóricas

•Tipo III: con escaso sustento que requiere mayor evaluación

•No se aconseja: demostró no ser útil e incrementa el riesgode infección

•No clasificada

Recomendaciones

Tipo I•Lavado de manos•Sistema usado para el cateterismo, estéril•Uso de sonda vesical sólo cuando es necesario•Mantener flujo urinario sin obstrucciones•Recolección aséptica de la orina•Retirar la sonda lo antes posible•Educar al personal en cuanto a uso de técnica aséptica de colocación y cuidado del catéter

Tipo II•Uso de sondas siliconadas•Uso de catéteres de diámetro más pequeño

Tipo III•Control bacteriológico de rutina de la orina•Cambiar la sonda en forma reiterada

Prevención de la ITU en el paciente sondado

La ITU y la bacteriuria asintomática son complicaciones habituales en los pacientes con sonda vesical

i. Vías de acceso de los MO

• perisonda: a través del meato uretral• intraluminal: a través de la unión catéter-tubo colector y

orificio de drenaje de la bolsa colectora

ii. Factores de riesgo

• Relacionados con el paciente ( sexo, edad, enfermedad de base)

• Relacionados con el cateterismo: son los que se pueden modificar

Estrategias para reducir la morbi-mortalidad y los costos

i. Cuidados generales: uso de técnicas asépticas porpersonal entrenado; empleo de drenajes cerrados yestériles; mantenimiento de la bolsa colectora por debajodel nivel de la vejiga; recolección correcta de la muestrade orina para cultivo

ii. Indicaciones del cateterismo: medición de diuresis;cirugía mayor; retención urinaria

iii.Duración del cateterismo: corto tiempo (duración < de30 días: promedio 2 a 4 días); largo tiempo (duración > de30 días: meses a años)

Cateterización del tracto urinario. Sitios de posible contaminación

Precauciones

de

aislamiento

Distintos sistemas de aislamiento para pacientesinternados se han implemantado en los últimos 30 años,desde la década del 70 cuando el CDC publica lasprimeras técnicas de aislamiento para su uso enhospitales, hasta el año 1998 cuando ADECI, da a conocerlas normas para aislamiento en hospitales.

La implementación del Comité de Control deInfecciones, aclaró dos situaciones importantes:

i) Todo paciente con una enfermedad infecto-contagiosapuede internarse en una institución general

ii) Se comprendió la forma de transmisión de los MO y surelación con las infecciones que puede adquirir el personalque atiende a estos enfermos

Tipos de aislamiento y evolución

•Aislamiento por categoría específica ( agrupados por forma similar de transmisión)

•Aislamiento por enfermedad específica ( según el modo de transmisión de cada patología)

•Aislamiento por opción ( mezcla de los dos primeros y cuando se conocía el diagnóstico)

•Aislamiento protector (para el paciente inmunocomprometido)

•Precauciones universales

Transmisión de infecciones

Para que se produzca una enfermedad se requiere deuna serie de elementos que forman la cadena deinfección, donde cada uno de los eslabones esimportante y debe estar presente para que la infecciónse produzca.

i. Agente infeccioso: bacterias, hongos, virus, parásitosii. Fuente o reservorio: flora microbiana de pacientes, personal de

salud, visitasiii. Puerta de salida: tracto respiratorio, sistema vascular, piel y

membranas mucosas, TGI, TGUiv. Puerta de entrada: coincide con la puerta de salidav. Huésped: depende de las características de la personavi. Formas de transmisión: contacto directo e indirecto, gotas de

Pflügge, aire, vectores, agua, comida, medicación

Precauciones estándares

Objetivo: reducir el riesgo de transmisión al personal depatógenos de la sangre y el de MO multirresistentes entrepacientes.Se deben utilizar en todos los pacientes sin importar eldiagnóstico.

Precauciones expandidas o basadas en la transmisión

Objetivo: prevenir el contagio de enfermedades que setransmiten por las gotas de Pflügge, la transmisión deenfermedades por vía respiratoria ( aire), la transmisión porcontacto (diarrea, enfermedades de la piel, EVR y MOMR)

Precauciones de aislamiento en situaciones especiales

•En el paciente quemado

•En los pacientes neutropénicos y transplantados

•En pediatría y neonatología

Elementos de barrera en los aislamientos

•Barbijo

•Barbijo para aislamiento respiratorio

•Camisolín

•Protector ocular

•Descartador de elementos corto-punzantes

•Frascos de aspiración

Guías y Recomendaciones para la Inmunización del Personal de Salud

La inmunización del personal de salud es fundamentalpara la elaboración de un programa de prevención.

La adquisición por parte del personal de enfermedadesprevenibles por vacunas provoca un aumento de la morbi-mortalidad y de los costos derivados de esta situación.

Un plan de inmunización debe tener en cuenta:

i. La existencia de enfermedades potencialmentetransmisibles entre el personal y los pacientes, conconsecuencias médicas, económicas y legales

ii. La disponibilidad de vacunas efectivas y seguras para laprevención de estas enfermedades

Personal con indicación de inmunización

Se deberá incluir a todo el personal de la salud, definidocomo todas aquellas personas cuya actividad en la instituciónimplique contacto con pacientes o fluidos corporales.

Recomendaciones generales

*Evaluar el estado de inmunización del personal al momentode su incorporación a la Institución, incluyendo vacunasrecibidas, antecedentes de enfermedades previas y estudiosserológicos.*Administrar las vacunas recomendadas.*Evaluar al personal anualmente, en cuanto ainmunizaciones, exposiciones de riesgo o ante brotes deinfección nosocomial.

Vacunas recomendadas

Hepatitis B: 0, 1 y 6 meses ó 0, 1, 2 y 12 meses

Influenza: 1 dosis anual

Triple viral ( sarampión, rubeola, parotiditis): 2 dosis: 0 y 1 mes

Tétanos – Difteria: 3 dosis: 0, 1 y 6 meses. Repetir 1 dosis c/ 10 años

Varicela: 2 dosis: 0 y 1 mes

Guías y recomendaciones para la profilaxis post-exposición (PPE) ocupacional al VIH en el personal de la salud

La exposición ocupacional a sangre y otros fluidossitúa al personal de la salud en riesgo de adquiririnfección con el virus del VIH.

El riesgo global ha sido estimado en 0.3 % según estudiosrealizados. En nuestro país, los datos recopiladossugieren entre 0.2 y 0.4 %.

El riesgo de infección después de un accidentepercutáneo se asocia a 3 factores:

i. Cantidad de sangre visible, inserción de la aguja en venao arteria e injuria profunda

ii. Inóculo viraliii. Uso de AZT (zidovudina) post-exposición ( asociado a una

reducción del riesgo)

Magnitudes de riesgo

i. Riesgo mayor: gran volumen de sangre y gran inóculoviral

ii. Riesgo incrementado: gran volumen de sangre o graninóculo viral

iii. Riesgo mínimo: ninguno de los anteriores

*Reportar rápidamente la exposición ocupacional, demodo de evaluar el accidente y decidir una eventualPPE, asesoramiento y seguimiento del mismo.*Realizar pruebas para detectar AC anti VIH, basal, 6 y12 semanas y 6 meses. No realizar de rutina AG p24 nicarga viral.*Observar las medidas de profilaxis paraevitar la transmisión de la infección por VIH.

Recomendación de PPE

•Riesgo mínimo con fuente VIH (-): no se justifica la PPE•Riesgo mínimo con fuente VIH (+): considerar el régimen básico: AZT + 3TC•Riesgo incrementado con fuente VIH(-): recomendar el régimen básico: AZT + 3TC•Riesgo incrementado con fuente VIH(+): recomendar el régimen ampliado: AZT + 3TC + indinavir o nelfinavir•Riesgo mayor con fuente VIH (-) o (+): recomendar el régimen ampliado: AZT + 3TC + indinavir o nelfinavir•Desconocido: si el lugar donde ocurrió la exposición sugiere un posible riesgo de exposición al VIH y si la exposición percutánea es severa: considerar el régimen básico: AZT + 3TC

•Fuente: SADI 2006 – MMWR 2001. AZT: zidovudina; 3TC:lamivudina