Infecciones Por Listeria

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ACTUALIZACIN

Introduccin

Listeria monocytogenes es un patgeno ubicuo ambiental res-ponsable de infeccin tanto en animales como en seres hu-manos. Las formas clnicas varan desde casos recientementedescritos de toxiinfeccin alimentaria autolimitados, hastaformas diseminadas con o sin afectacin del sistema nervio-so central (SNC) potencialmente mortales, especialmente enlas formas perinatales y en los pacientes inmunodeprimidos.

Datos epidemiolgicos

Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo que se en-cuentra en el suelo, la vegetacin e incluso formando parte dela flora fecal de hasta aproximadamente el 5% de los adultossanos1. Son varios los alimentos habitualmente ingeridos porla poblacin general de nuestro medio sobre los que se haconseguido cultivar Listeria monocytogenes con un porcentajede recuperacin de hasta un 70% en vegetales crudos, lechecruda, productos lcteos o algunostipos de carnes, especialmente deaves de corral2,3. Ms del 30% delos casos en los que se demuestra elalimento responsable de brotes delisteriosis se producen por quesosblandos o delicatessen de productosprecocinados de carne listos paracomer (tabla 1).

La puesta en marcha de medi-das de control potenciadas en losltimos aos parece haber contro-lado la incidencia en algunos pa-ses, como es el caso de EE.UU.,donde sta se ha reducido desde7,4 casos por milln de habitantesen 1980-82 a 4,4 por milln en199318, siendo la listeriosis invasorauna enfermedad de declaracinobligatoria en ese pas desde el ao

PUNTOS CLAVE

Epidemiologa. La listeriosis se adquierefundamentalmente por va digestiva a travs dealimentos contaminados.

Clnica. Las formas clnicas ms frecuentes son latoxiinfeccin alimentaria en personas sanas y labacteriemia primaria y la meningitis en pacientesinmunodeprimidos.

Diagnstico. El crecimiento en lquidosordinariamente estriles suele proporcionar eldiagnstico definitivo de listeriosis invasiva.

Tratamiento. La ampicilina con o sin gentamicinaconstituye el tratamiento de eleccin en lasformas invasoras, si bien el cotrimoxazol, lasnuevas quinolonas y la vancomicina son buenasalternativas.

Infecciones porListeria

R. San Juan Garrido, F. Lpez Medrano y C. Daz Pedroche

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid.

2000. Este no es el caso en nuestro pas, excepto en el casode brotes, y no hay datos de la incidencia real de este pro-blema, si bien la experiencia puntual de seguimiento activodurante un perodo de 3 aos en el rea de Barcelona apun-ta a que sta se ha mantenido estable durante los ltimosaos y se sita alrededor de 9 casos por milln en la pobla-cin general19. En otro estudio espaol ms reciente se mi-di la incidencia en un centro hospitalario, cifrndola en 1,2casos por cada 20.000 ingresos hospitalarios20.

TABLA 1Principales brotes de listeriosis asociados a alimentos

Ao Localizacin N.ocasos % PN Alimento Referencia

1980-1981 EE.UU. 41 83 Ensalada de col 4

1983 EE.UU. 49 14 Leche pasteurizada 5

1983-84 Suiza 57 9 Queso blando 6

1985 EE.UU. 142 65 Queso blando mejicano 7

1986-87 EE.UU. 36 11 Desconocido 8

1992 Francia 38 82 Costillas 9

1991-93 Espaa (Canarias) 24 25 Desconocido 10

1993 Italia 39 Ensalada de arroz 11

1994 EE.UU. 45 Batido de chocolate 12

1997 Italia 1.566 Ensalada de maz 13

1998-99 EE.UU. 101 12 Perrito caliente, delicatessen, 14carne precocinada

1998-99 Finlandia 25 25 Mantequilla 15

2000-2001 EE.UU. 13 85 Queso blando mejicano 16

Adaptada de Schlech WF17.PN: casos perinatales.

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La mayora de los casos de listeriosis humana se dan ennios menores de un ao, adultos mayores de 60 aos y enmujeres embarazadas. Este ltimo grupo aglutina el 30% deltotal de casos y el 60% de los descritos en pacientes de 10 a40 aos2. Fuera de los casos perinatales, el 74% de las formasinvasivas se produce en pacientes con algn tipo de inmuno-depresin, en orden de frecuencia: neoplasias, tratamientoesteroideo, trasplantes de rgano slido, alcoholismo, hepa-topata, insuficiencia renal y diabetes21. No obstante, en msde un 20% de los casos de listeriosis invasora no se encuen-tra una enfermedad de base predisponente (en general pa-cientes mayores de 60 aos).

Datos etiopatognicos

La va de transmisin al hombre de este microorganismo esexclusivamente la llevada a cabo a travs de alimentos conta-minados con la posterior diseminacin a travs de la barreraintestinal a la sangre. Aparte de la transmisin vertical ma-terno-fetal no se han descrito otras formas de contagio entreseres humanos ni de zoonosis.

La diseminacin desde el intestino se puede producir acualquier rgano si bien existe un tropismo especial hacia laplacenta y al SNC. En un estudio reciente se demuestra enmodelo experimental animal la diseminacin intraaxonal deListeria que podra explicar cuadros tan especficos como larombencefalitis22.

El desarrollo de enfermedad invasiva desde la adquisicingastrointestinal depende por un lado de la cantidad de cargabacteriana en los alimentos contaminados ingeridos13, si bienel inculo mnimo necesario no est del todo aclarado.

S parece evidente que la integridad en la inmunidad celu-lar es fundamental para evitar la diseminacin de este micro-organismo. As, la inmunodepresin celular presente en lospacientes con linfomas, trasplantados, en tratamiento esteroi-deo, sida e incluso la descrita en el tercer trimestre del emba-razo se ha demostrado como factor de riesgo para desarrollarlisteriosis invasiva2. Un grupo menos reconocido de especialriesgo de enfermedad invasora grave es el grupo de pacientescon situaciones de sobrecarga frrica, dado que el ambienterico en hierro favorece el sobrecrecimiento de Listeria23.

El tiempo de incubacin desde la colonizacin intestinalhasta el desarrollo de enfermedad invasiva es bastante largo,oscilando entre 11 y 70 das, con una media de 3124, si bienlos cuadros de gastroenteritis (GEA) aguda en pacientes sa-nos suele ser inferior a 24 horas25.

Formas clnicas

Las formas clnicas derivadas de la infeccin por Listeriacomprenden la colonizacin intestinal asintomtica, la GEAautolimitada y la enfermedad invasora (bacteriemia primaria,meningitis, rombencefalitis y absceso cerebral, endocarditisy otras formas focales). En los brotes epidmicos estos sn-dromes clnicos se distribuyen entre los pacientes afectadossegn la cantidad de inculo en el alimento contaminado y,sobre todo, de los factores predisponentes individuales. Glo-

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balmente, el 40% de los casos son perinatales y el 60% res-tante no se asocian al embarazo.

Gastroenteritis aguda

Si bien el antecedente de diarrea clsicamente se ha descritocomo forma prodrmica en pacientes con listeriosis invaso-ra, ha sido recientemente cuando L. monocytogenes se ha esta-blecido como causante de casos de toxiinfeccin alimentariaen forma de GEA febril autolimitada en pacientes sanos25. Elprimer brote de GEA claramente relacionado con contami-nacin alimentaria por Listeria se produjo en relacin con in-gestin de batidos de chocolate en EE.UU.12. Desde enton-ces se han ido comunicando otros brotes documentados quenos permiten describir las caractersticas ms importantes deeste tipo de cuadros clnicos. El ms importante y sobre elque se basa gran parte de esta informacin es el producido enItalia en 1997 con ms de 1.566 pacientes afectados13 en re-lacin con ensaladas de maz contaminadas:

1. Afectaba a poblacin joven y previamente sana (niosy cuidadores de 2 colegios).

2. Cuadro de menos de 24 horas de incubacin.3. Predominaba la diarrea y las artromialgias en adultos,

as como la fiebre y las nuseas con vmitos en nios. 4. Un dato caracterstico de este tipo de GEA es la som-

nolencia (63% de los pacientes) y la astenia intensa (75%).5. Cuadro autolimitado con resolucin espontnea en

una media de 3 das.6. Se describe la presencia de bacteriemia asociada en

menos del 3% de los pacientes.En principio, tan slo est descrito el papel de Listeria en

brotes epidmicos puntuales y parece que la implicacin deeste microorganismo en los casos espordicos de GEA esanecdtica, como se pone de manifiesto en un estudio re-ciente26.

Bacteriemia primaria

La bacteriemia sin foco evidente es la forma ms frecuente,sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, donde puedesuponer hasta el 60% de los casos de listeriosis invasiva21.27.Las caractersticas clnicas no difieren de la bacteriemia porotras causas, aunque algunos pacientes pueden presentar unsndrome prodrmico en forma de diarrea y nuseas.

Infeccin del sistema nervioso central

La afectacin del SNC fundamentalmente comprende me-ningitis o encefalitis con o sin absceso cerebral en el que seincluye un cuadro caracterstico provocado por Listeria comola rombencefalitis.

Meningitis-meningoencefalitisActualmente, Listeria es la tercera causa de meningitis bacte-riana despus de neumococo y meningococo, siendo respon-sable del 4% del total de los casos28 y el 20% en los adultos

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mayores de 60 aos29. Alrededor del 30% de los casos se daen pacientes sin inmunodepresin asociada30.

Las caractersticas clnicas diferenciales frente a menin-gitis bacteriana por otras causas son:

1. Sospecharla en pacientes mayores de 60 aos o con in-munodepresin asociada.

2. La presentacin puede ser subaguda en algunos casos.3. Meningismo ausente hasta en el 20% de los pacientes.4. Movimientos anormales o crisis comiciales frecuentes

(ms del 20%).5. Bacteriemia en el 75% de los pacientes.6. Caractersticas del lquido cefalorraqudeo (LCR): a)

baja rentabilidad de la tincin de Gram (alrededor del 40%);b) glucosa normal en ms del 60% de los pacientes y c) pre-dominancia de clulas mononucleares en el 35%.

Absceso cerebral y rombencefalitisEl absceso cerebral macroscpico supone el 10% de las liste-riosis del SNC y se presentan mayoritariamente en pacientescon algn tipo de inmunodepresin o enfermedad debilitan-te31. Ms del 80% de los pacientes presentan bacteriemia,mientras que el rendimiento del LCR es mucho menor (al-rededor del 30%). Algunas localizaciones especficas de estepatgeno son la subcortical al nivel de tlamo, puente o m-dula espinal. La mortalidad es de alrededor del 20% y las se-cuelas son frecuentes en los supervivientes.

Rombencefalitis. A diferencia de los abscesos cerebralesmacroscpicos, la rombencefalitis es una forma clnica espe-cfica de este patgeno que se presenta en adultos sanos (sloalrededor de un 10% presentan inmunodepresin)32. La en-fermedad presenta un curso bifsico: a) prdromo inespec-fico de cefalea, nuseas y vmitos de duracin variable y b)inicio de sntomas compatibles con parlisis asimtrica depares craneales junto con sntomas de afectacin cerebelosaa los que se aaden posteriormente alteracin del nivel deconciencia o dficits sensitivo-motores.

Para el diagnstico, las lesiones en forma de microabsce-sos en cerebelo medial o tronco son difcilmente apreciablescon tomografa computarizada (TC) craneal, siendo la sensi-bilidad de la resonancia magntica nuclear (RMN) clara-mente superior33 (fig. 1).

La mortalidad global se sita en el 51%, disminuyendoclaramente con tratamiento adecuado precoz. Alrededor del60% de los supervivientes presentan secuelas neurolgicas.

Endocarditis y otras infecciones focales

Se trata de una entidad rara que supone alrededor del 7% delos casos de listeriosis invasiva. Las revisiones de endocardi-tis infecciosa (EI) por Listeria de principios de los 8034 y lasrecopilaciones posteriores de casos35 indican que se trata deun cuadro clnico similar al producido por S. viridans, obser-vndose casos sobre vlvula nativa y protsica. A pesar de queesta entidad se ha asociado clsicamente a una elevada mor-talidad en los estudios iniciales de principios de los 80, estu-dios ms recientes confirman que el comportamiento de estetipo de EI es similar al de otros microorganismos36,37.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

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De forma excepcional se han descrito infecciones focalesa distintos niveles, como conjuntivitis, celulitis, y linfadeni-tis. En las formas diseminadas se describen tambin anec-dticamente infecciones metastsicas en forma de abscesoshepticos o esplnicos, peritonitis, neumona, artritis, osteo-mielitis y endoftalmitis2.

Listeriosis en el embarazo

La alteracin leve de la inmunidad que se produce funda-mentalmente en el tercer trimestre del embarazo con objetode evitar fenmenos inmunolgicos de rechazo frente alfeto38 es un factor que probablemente condiciona un riesgoaumentado de enfermedad diseminada cuando se produce laingesta de alimentos contaminados, que se ha cifrado en 17veces el riesgo de la poblacin general39. En un estudio re-ciente se estim que, durante un perodo de brote, la inci-dencia de listeriosis en mujeres en edad reproductiva podraascender a 291 casos por 100.00016.

La forma de listeriosis invasora en mujeres embarazadases la bacteriemia primaria de buen pronstico, siendo excep-cional la afectacin del SNC en este grupo poblacional39. Ladiseminacin a la placenta que se produce en casi todas laspacientes condiciona el desarrollo de corioamnionitis y delisteriosis fetal, responsables de las consecuencias ms gravesde la listeriosis en el embarazo, que son las derivadas de lalisteriosis perinatal. As, la incidencia de abortos o de morta-lidad neonatal perinatal asciende al 20%-40% y el 60% delos neonatos que sobreviven presentan evidencia de listerio-sis clnica21,39.

Aspectos de diagnstico microbiolgico

El diagnstico de listeriosis invasora requiere el aislamientode L. monocytogenes en muestras clnicas habitualmente estri-les (hemocultivos, LCR, lquido articular o peritoneal, etc.),lo cual es posible, sin mayores problemas, con los medios ha-bituales de cualquier laboratorio de microbiologa asistencial.

Fig. 1. Resonancia magntica que muestra rombencefalitis por Listeria.

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Las tcnicas de identificacinbasadas en reaccin en cadena de lapolimerasa (PCR) no se han mos-trado de utilidad en el diagnsticode las formas invasoras agudas40 yno se recomienda para este fin ex-cepto en casos seleccionados41. Lautilidad actual de esta tcnica serestringe a fines epidemiolgicospara la deteccin del microorganis-mo en alimentos sospechosos42 opara serotipado de las cepas43. Asi-mismo, las tcnicas de serodiag-nstico mediante anticuerpos fren-te a la listeriolisina O se utilizanpara la deteccin retrospectiva de pacientes asintomticos ocon GEA autolimitada afectados por brotes alimentarios12.

Tratamiento y medidas preventivas

Pese a que estn ms o menos establecidas unas pautas detratamiento antibitico especfico para las distintas formasde listeriosis (tabla 2) en realidad no existen estudios compa-rativos que permitan establecer el antibitico de eleccin y laduracin ms adecuada. La mayora de estas recomendacio-nes se basan en escasos estudios de actividad in vitro y de efi-cacia en modelos animales de listeriosis, as como la expe-riencia clnica favorable44.

La ampicilina se considera el antibitico de eleccin ba-sado en estudios preliminares de principios de los aos 80, sibien tampoco est claramente demostrada su superioridadsobre la penicilina45,46. El hecho de que los betalactmicosparecen presentar una actividad bacteriosttica en estudiosque medan dicha actividad en fluidos extracelulares como elLCR47 ha condicionado la evaluacin de combinaciones conintencin sinrgica, fundamentalmente con gentamicina. Elcotrimoxazol se considera como la alternativa de eleccindada su actividad tericamente bactericida demostrada en es-tudios puntuales de los aos 8048 y refrendada con una tam-bin limitada experiencia clnica49. De especial inters es elpapel de este frmaco rpidamente bactericida en combi-nacin con ampicilina, que en un pequeo estudio clnicocomparativo con 22 pacientes demostr superioridad conrespecto a la combinacin ampicilina-gentamicina en el tra-tamiento de meningitis por Listeria50.

La vancomicina ha demostrado cierta utilidad en el tra-tamiento de bacteriemia primaria por Listeria en pacientes debajo riesgo como en embarazadas51, donde la utilizacin decotrimoxazol puede suponer un problema en pacientes en losque estn contraindicados los betalactmicos50.

Pese a que los macrlidos se propusieron inicialmentecomo otra alternativa en pacientes con formas no graves52, suescasa actividad intrnseca frente a Listeria desaconseja su usoen esta indicacin.

Los nuevos frmacos frente a grampositivos como line-zolid presentan una razonable actividad in vitro (concentra-cin mnima inhibitoria [CMI]: 0,38 a 1,5 mg/l) pero sucomportamiento bacteriosttico hace que la eficacia en mo-


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delos animales sea sensiblemente menor que la ampicilina53.En cualquier caso, las ventajas de su buena biodisponibilidadoral pueden otorgar un papel como alternativa a la ampicili-na en algunos pacientes.

Trabajos recientes que estudian, aparte de la actividadintrnseca del antibitico, la actividad intracelular54,55 permi-ten extraer algunas conclusiones que nos permiten matizarlas recomendaciones clsicas en el tratamiento antibitico dela listeriosis:

1. Antibiticos con la mayor actividad in vitro como me-ropenem y ampicilina presentan un comportamiento clara-mente bacteriosttico a corto plazo, derivado en parte de suescasa actividad extracelular, a pesar de una buena actividadintracelular. La prolongacin del tratamiento condicionauna mayor actividad bactericida.

2. A pesar de la buena acumulacin intracelular de azi-tromicina y otros macrlidos, su escasa actividad intrnsecafrente a Listeria condiciona una pobre eficacia.

3. La gentamicina slo ofrece un efecto sinrgico con be-talactmicos a nivel extracelular.

4. Las nuevas quinolonas con mayor actividad frente agrampositivos como moxifloxacino son las que presentanmayor capacidad bactericida y ms rpida tanto extra comointracelularmente. Levofloxacino tambin presenta buenaactividad y sera una opcin razonable56.

Se recomiendan, en general, dosis que permitan el pasoa SNC en todos los pacientes, incluso en los casos en los questa no sea evidente. La duracin en pacientes con meningi-tis no debe ser inferior a 3 semanas, ya que las pautas de dossemanas se asocian a un mayor nmero de recidivas30. En loscasos de absceso cerebral o rombencefalitis el tratamientodebera prolongarse a 6 semanas, al igual que en pacientescon endocarditis. En los pacientes con bacteriemia primariados semanas de tratamiento pueden ser suficientes. Por lti-mo, en mujeres embarazadas donde la afectacin del SNCes excepcional dado que la utilizacin de cotrimoxazol estcontraindicada podran ser razonables pautas con vancomici-na intravenosa.

No hay datos que sustenten los beneficios de tratar losepisodios de GEA febril en la poblacin genera25l. En muje-res embarazadas o pacientes inmunodeprimidos inmersos enun brote comprobado originado en ingesta de comida conta-minada parece prudente la administracin profilctica deampicilina o cotrimoxazol por va oral durante 7-10 das25.

TABLA 2 Recomendaciones de tratamiento de listeriosis invasora

Forma clnica Tratamiento eleccin Tratamiento alternativo Duracin

Bacteriemia primaria Ampicilina IV* Cotrimoxazol IV 14 das

Considerar gentamicina en ID Considerar vancomicina en embarazada

Meningitis Ampicilina IV* Cotrimoxazol IV 21 das

Considerar combinacin con cotrimoxazol en pacientes ID Valorar moxifloxacino

Rombencefalitis o Ampicilina IV* Cotrimoxazol IV 6 semanasabsceso cerebral Considerar combinacin con Valorar moxifloxacino

cotrimoxazol en pacientes ID

Endocarditis Ampicilina IV* + gentamicina IV 6 semanas*2 gramos cada 4 horas. ID: inmunodeprimidos; IV: intravenosa.

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El pronstico depender claramente de la enfermedad debase del paciente. En un estudio que recoga 74 casos de me-ningitis por Listeria la mortalidad oscilaba entre el 0% en lospacientes previamente sanos y el 33% en el grupo de pacien-tes con algn tipo de inmunodepresin57.

En la tabla 3 se resumen las medidas de prevencin quese recomiendan desde el Instituto de Salud Carlos III, basa-das en las guas propuestas por los Centers for Disease Control(CDC)58. Iniciativas como la impulsada desde los CDC deuna pgina en su portal de Internet donde se incluyen de for-ma continuamente actualizada todos los brotes y los casos es-pordicos de listeriosis (http://www.cdc.gov/pulsenet/) per-mitiran incidir en la deteccin de casos y el diseo demedidas preventivas especficas.

Bibliografa

Importante Muy importante

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TABLA 3Recomendaciones para la prevencin de listeriosis de origen alimentario

Cocinar cuidadosamente los alimentos de origen animal

Lavar las verduras, legumbres, hierbas aromticas crudas etc. antes de consumirlas

Evitar el consumo de leche cruda o derivados lcteos elaborados con leche cruda

Calentar las sobras alimentarias o platos precocinados antes de consumirlos

Conservar la carne cruda separada del resto de los alimentos listos para consumir

Lavado cuidadoso de las manos, utensilios de cocina etc. despus de habermanipulado alimentos crudos

Personas con especial riesgo deben evitar consumir quesos de pasta blanda comoBrie, Camembert, Feta, etc.

En general tomar las mismas precauciones que se tomaran para prevenir otrastoxiinfecciones

Adaptada de Serrano LPS10.

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