Infecciones Por Yersinia

Medicine 2006; 9(53): 3449-3455 3449

ACTUALIZACIN

Yersinia pestis

Descripcin

Y. pestis es un cocobacilo gramnegativo que pertenece a la fa-milia de las enterobacterias (fig. 1). Es inmvil, no formado-ra de esporas, es negativa para citrato, ureasa e indol y se de-sarrolla de modo aerbico en la mayora de los medios decultivo. Al igual que otras yersinias posee antgenos V y W,lo que implica que para su desarrollo precise calcio; esta pro-piedad es esencial para la virulencia del microorganismo1.Otros factores de virulencia comprenden la produccin deendotoxina lipopolisacrida, la presencia de una cubiertacapsular que contiene el antgeno antifagoctico principal dela fraccin I, la capacidad de absorber hierro orgnico en for-ma de hemina y la presencia de enzimas coagulasa y fibrino-lisina2.

PUNTOS CLAVE

Yersinia pestisEpidemiologa. Es una zoonosis, los reservoriosson principalmente ratas, transmitindose laenfermedad mediante la picadura de pulgas. Elhombre se convierte en husped accidental al serpicado por pulgas de animales infectados.Manifestaciones clnicas. Peste bubnica:: es lamanifestacin ms frecuente. Aparece fiebre,cefalea, malestar general y dolor en ingles, axilaso cuello, donde aparecen los bubones Pestesepticmica: la mortalidad es 3 veces mselevada que en la peste bubnica Pesteneumnica: se presenta con fiebre, cefalea, dolorgeneralizado, dolor torcico y tos. Estudio delaboratorio. Aparece leucocitosis con desviacinizquierda, alteracin de la funcin heptica,azoemia y coagulacin intravascular. Diagnstico.Cultivo de la muestra sobre placas de agar sangrey agar de MacConkey. Se tie con la tcnica deGram y Wayson. Tratamiento. El frmaco deeleccin es la estreptomicina. En alrgicos seemplea la tetraciclina, doxiciclina ociprofloxacino. En caso de resistencias es til eltrimetropim-sulfametoxazol. Precauciones. Enlaboratorios. Si hay neumona, aislamientorespiratorio. Prevencin. No hay vacunadisponible. Quimioprofilaxis con tetraciclina odoxiciclina. Peste como arma biolgica. Puedediseminarse en forma de aerosol, dando formasneumnicas.

Yersinia enterocolitica y pseudotuberculosisDescripcin. Son bacilos gramnegativos.Epidemiologa. Y. enterocolitica es una zoonosis yel principal reservorio es el cerdo. Se transmite alingerir carne, agua o leche contaminada. Y.pseudotuberculosis es una zoonosis cuyoreservorio son pequeos roedores, conejos,ciervos y aves; se cree que su transmisin esalimentaria. Manifestaciones clnicas. Se presentacomo una enteritis y en casos ms graves comoenterocolitis. Diagnstico diferencial. Con losagentes de enteritis invasiva. Con apendicitis encaso de iletis terminal, o con tuberculosis,linfomas o sarcoidosis si predominan lasadenopatas. Tratamiento. Son sensibles acotrimoxazol, fluorquinolonas, aminoglucsidos,cefalosporinas de tercera generacin,carbapenemes, tetraciclina y cloranfenicol.

Infecciones porYersinia

F. Marcos Snchez, M.I. Albo Castao, P. del Valle Loarte y D. Joya Seijo

Servicio de Medicina Interna. Hospital Nuestra Seora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.

Fig. 1. Yersinia pestis esun cocobacilo gramne-gativo.

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Epidemiologa. Factores predisponentes

La peste es una zoonosis universal, pero la mayora de los ca-sos en seres humanos provienen de los pases en vas de de-sarrollo de Asia y frica. Entre 1990 y 1995 los pases quecomunicaron un mayor nmero de casos fueron Tanzania,Madagascar, Congo, Vietnam, Per, India, Myanmar, Zim-babwe y Mozambique3,4. Actualmente se comunican unos3.000 casos al ao, de los cuales entre 12 y 15 casos/ao senotifican en el oeste de EE.UU.5. En la figura 2 podemosapreciar la distribucin de la peste.

La enfermedad se transmite entre los reservorios anima-les naturales, principalmente las ratas urbanas y domsticasRattus rattus y Rattus norvegicus y mediante la picadura depulgas, siendo el principal vector la pulga de la rata Xenopsy-lla cheopis. Otros reservorios son las ardillas, conejos, liebres,carnvoros salvajes y gatos domsticos.

El microorganismo puede mantenerse viable durante se-manas en aguas, harinas y granos hmedos, y es destruidopor la luz solar en pocas horas.

Los seres humanos se convierten en huspedes acciden-tales cuando son picados por pulgas de ratas infectadas. Afec-ta por igual a ambos sexos y el 60% de los casos se da en me-nores de 20 aos. La transmisin interpersonal es rara.

En reas endmicas los factores predisponentes son elcontacto directo con roedores o animales carnvoros, la pre-sencia de un refugio o fuente de alimentos para estos roedo-res cerca de la vivienda y la existencia de un control defi-ciente de las pulgas de perros y gatos domsticos6. Lamayora de los casos se detectan entre mayo y octubre poraumentar las actividades al aire libre y consecuentemente laexposicin a roedores y pulgas.

Aspectos patognicos

El microorganismo posee tres determinantes de patogenici-dad importantes, de una parte los antgenos estructurales Vy W, cuya codificacin es plasmdica7, de otro la estructurade la cpsula en cuanto representa un factor de virulencia8, yen tercera instancia la endotoxina lipopolisacrida9.

Cuando la pulga se alimenta con la sangre de un animalbacterimico infectado por Y. pestis, la coagulasa del micro-organismo provoca la coagulacin en el intestino anterior dela pulga, lo que bloquea la deglucin. El bacilo se multiplicaen la sangre coagulada y la pulga al intentar ingerir puede re-gurgitar microorganismos en la piel del ser humano. Lasbacterias inoculadas circulan a travs de los linfticos cut-neos hasta los ganglios linfticos regionales, y son fagocita-das por leucocitos polimorfonucleares y fagocitos mononu-cleares. El bacilo es resistente a la destruccin y posee lacapacidad de multiplicarse en el interior de estas clulas conelaboracin del antgeno de cubierta.

En los ganglios linfticos afectados puede observarse ladesaparicin de la arquitectura normal, leucocitos polimor-fonucleares, necrosis hemorrgica, as como una importantecantidad de bacilos extracelulares (fig. 3).

En la peste bubnica, la bacteriemia es frecuente y pue-den observarse lesiones purulentas, necrticas y hemorrgi-

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

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cas en mltiples rganos. Tambin puede existir una coagu-lacin intravascular diseminada subclnica debida a la endo-toxinemia10.

Manifestaciones clnicas. Formas de comienzo

Peste bubnicaEs la manifestacin ms frecuente de la infeccin. Existe unperodo de incubacin, de 2 a 8 das tras la picadura de unapulga infectada, durante el cual tiene lugar la proliferacinde las bacterias en los ganglios linfticos regionales.

La clnica consiste en fiebre que oscila entre 38,5 y 40 C, cefalea, escalofros, malestar general y dolor intensoen ingles, axilas o cuello, donde se percibe el bubn11. steconsiste en una tumefaccin hipersensible de 1 a 10 centme-tros, recubierta por piel eritematosa y caliente, lisa, ovoideao como un racimo de varios ganglios linfticos y muy dolo-rosa a la palpacin. Existe un edema significativo a su alrede-dor y el paciente evita cualquier movimiento que genere do-lor (fig. 4). La distribucin de los bubones se correlacionacon la distribucin de las picaduras de las pulgas.

La evolucin clnica puede ser fulminante y producirse lamuerte entre 2 y 4 das despus del comienzo de los snto-

Fig. 2. Distribucin de la peste.

Fig. 3. Desestructuracin de la arquitectura del ganglio linftico con leucocitospolimorfonucleares y bacilos extracelulares.



mas. Los pacientes presentan un cuadro de postracin, aun-que a menudo se presentan inquietos y agitados; en niosson frecuentes las convulsiones. Habitualmente la presinarterial es baja, existiendo en ocasiones un cuadro de shock.En la exploracin es frecuente la hepatomegalia y espleno-megalia dolorosas12.

La mayora no presentan lesiones cutneas, pero se pue-den observar pstulas, vesculas, escaras o ppulas en las cer-canas del bubn, que representaran las picaduras de las pul-gas10. A consecuencia de la enfermedad sistmica puedenpresentarse lesiones purpricas, que pueden transformarseen necrticas y conducir a la gangrena distal de las extremi-dades, lo que podra haber dado lugar al nombre de muertenegra o peste negra.

Peste septicmicaLa forma primaria es ms rara, y consiste en la proliferacinde bacterias en el torrente sanguneo sin la formacin de bu-bones. Las endotoxinas bacterianas pueden iniciar una casca-da de respuestas inmunolgicas que pueden desencadenaruna coagulacin intravascular, sndrome del distrs respira-torio del adulto y fallo multiorgnico13.

En la forma secundaria existe bacteriemia y bubn. Hayque destacar que en los estadios agudos tempranos de la pes-te bubnica, todos los pacientes presentan bacteriemia inter-mitente, y los cultivos pueden ser positivos en un 27% de loscasos. Un dato de mal pronstico es la presencia de una bac-teriemia de alta densidad.

El ndice de mortalidad de esta forma clnica es de un33%, tres veces ms elevado que el observado en la peste bu-bnica. Esto se debe, principalmente, al retraso del diagns-tico y tratamiento14,15.

Peste neumnicaLa peste neumnica primaria es rara, se produce por inhala-cin directa de los bacilos que elimina el ser vivo infectado atravs de la tos.

La forma secundaria es consecuencia de la diseminacinhematgena de las bacterias provenientes del bubn y essumamente contagiosa por la posibilidad de transmisinarea.

La neumona se presenta con un cuadro de fiebre, cefa-lea, debilidad, dolor generalizado y dolor torcico. La tos, elesputo purulento donde se observan bacilos, la dificultad res-piratoria y la hemoptisis pueden aparecer en el curso de laenfermedad.

La radiografa de trax revelar reas focales de bronco-neumona, cavidades o reas de consolidacin, derrame pleu-ral y adenopatas mediastnicas16,17.

La mortalidad es muy elevada, sobre todo si el trata-miento se retrasa ms de un da desde el comienzo de los sn-tomas2,12.

Formas atpicasLa meningitis es una rara complicacin que se presenta des-pus de ms de una semana de evolucin de la peste bubni-ca no tratada. Es consecuencia de la diseminacin hemat-gena desde un bubn. En muy raros casos la meningitis setrata de una infeccin primaria de las meninges sin la exis-tencia de bubn. Se caracteriza por un cuadro de fiebre, ce-falea, meningismo, con pleocitosis en el lquido cefalorraqu-deo (LCR) de predominio polimorfonuclear. La tincin deGram puede identificar la bacteria y la prueba del lmulo de-muestra la presencia de la endotoxina en el LCR.

La peste tambin puede provocar una faringitis aguda, seacompaa de adenopatas cervicales anteriores, se puede ais-lar el bacilo en un cultivo de faringe y tras la puncin-aspi-racin de un bubn cervical. Esta forma clnica se atribuye ala ingestin o inhalacin de Y. pestis.

En ocasiones se manifiesta por sntomas gastrointestina-les, como nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal12. Es-tos sntomas pueden preceder a la aparicin del bubn, aun-que en las formas primarias ste no existe.

Estudio de laboratorio

Por lo general, existir leucocitosis con desviacin izquierda.En nios se pueden observar reacciones leucemoides, con re-cuento de leucocitos superior a 100.000 cl/mm3. En el esta-dio agudo se observa una disminucin o ausencia de eosin-filos en sangre perifrica con normalizacin durante laconvalecencia. Las pruebas de funcin heptica estn a me-nudo alteradas con elevacin de transaminasas, puede existirazoemia y datos de coagulacin intravascular diseminada. Enuna extensin de sangre perifrica se ven vacuolas citoplas-mticas y granulaciones txicas.

Ninguno de estos datos es especfico y se hallan en esta-dos de sepsis y de respuesta inflamatoria sistmica.

Diagnstico

Se debe sospechar en pacientes febriles con antecedentes deexposicin a roedores u otros mamferos en reas endmicas.El cultivo del material aspirado del bubn, sangre, LCR oesputo, permitir un diagnstico especfico en la mayora delos casos. Dado que los bubones no contienen pus, puede sernecesario inyectar solucin salina y posteriormente aspirar.La muestra debe teirse con la tcnica de Gram y Wayson.

INFECCIONES POR YERSINIA

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Fig. 4. Bubones en la zona inguinal.



El Gram revela leucocitos polimorfonucleares y bacilosgramnegativos. La tincin de Wayson se prepara mezclandofucsina y azul de metileno en alcohol etlico y fenol y nosmuestra un bacilo celeste con cuerpos polares de color azuloscuro en un fondo rosado.

Los cultivos se realizan sobre placas de agar sangre y agarde MacConkey. Puede observarse crecimiento en 24-48 ho-ras, pero no siempre es fcil la identificacin fehaciente delbacilo. Los hemocultivos sern positivos en un porcentajemuy variable de casos que oscila entre el 27 y 96%10. Laprueba rutinaria de hemaglutinacin pasiva normalmentetiene un valor retrospectivo, pues pueden pasar hasta sema-nas para el desarrollo de anticuerpos18. Un aumento del ttu-lo del orden de cuatro veces entre la fase aguda y convale-ciente o un ttulo aislado de 1:16 o superior se considerarpositivo10.

Hay tests de confirmacin rpidos como la deteccin deantgenos, la inmunofluorescencia directa o la reaccin encadena de la polimerasa, pero que no estn disponibles ruti-nariamente19.

Tratamiento

Es esencial la instauracin temprana de un tratamiento anti-bitico eficaz para reducir la mortalidad. La estreptomicinaes el frmaco de eleccin, se administra por va intramuscu-lar en dosis de 30 mg/kg de peso repartida en dos dosis du-rante 10 das. En pacientes con trastornos auditivos previosel tratamiento puede limitarse a 3 das despus de la desapa-ricin de la fiebre. En pacientes con insuficiencia renal levela dosis recomendada es de 20 mg/kg de peso y da y en in-suficiencia renal avanzada de 8 mg/kg de peso cada 3 das.

En pacientes alrgicos a la estreptomicina puede emplear-se la tetraciclina a dosis de 2 a 4 gramos al da en 4 dosis, obien la doxiciclina a dosis de 100 mg dos veces al da, o el ci-profloxacino 400 mg una vez al da tambin durante 10 daspor va intravenosa inicialmente y por va oral cuando existamejora.

En nios el tratamiento de eleccin es la estreptomicinaen dosis de 15 mg/kg de peso en dos dosis hasta un mximode 2 gramos diarios. Si estn contraindicados los aminoglu-csidos, en mayores de 8 aos se puede usar la tetraciclina endosis de 25-50 mg/kg da en cuatro dosis o la doxiciclina en

dosis de adulto si pesa ms de 45 kilos o a 2,2 mg/kg en dosdosis hasta un mximo de 200 mg/d. En nios menores de 8aos y mayores de dos una alternativa es el cloranfenicol endosis de 25 mg/kg en cuatro dosis.

En mujeres embarazadas se recomienda evitar los ami-noglucsidos, pero es el tratamiento ms eficaz, en este casose prefiere la gentamicina, puesto que con la estreptomici-na se han comunicado casos de sordera irreversible en casosde exposicin fetal. La dosis a usar es de 5 mg/kg una vez al da (este frmaco no est aprobado por la Food and DrugAdministration, pero los expertos avalan su eficacia10). Ladoxiciclina no muestra un aumento significativo de terato-genicidad, por lo que puede ser usado como alternativa20

(tabla 1).En caso de meningitis se debe usar el cloranfenicol en

dosis de 25 mg/kg de peso, seguido de 60 mg/kg de peso encuatro administraciones diarias por va intravenosa y pasar ava oral cuando aparezca mejora clnica2.

En caso de resistencias a estreptomicina y tetraciclinapuede resultar de utilidad el trimetroprim-sulfametoxazol endosis de 160/800 mg dos veces al da21.

Tras el tratamiento antibitico, las recidivas son muy ra-ras, por lo que no existe fundamento para efectuar el trata-miento de la peste con mltiples frmacos2.

La hipotensin y la deshidratacin son acontecimientosfrecuentes, por lo que es precisa la administracin de unasolucin salina al 0,9% por va intravenosa durante los pri-meros das de la enfermedad. En situaciones de shock serprecisa la administracin de aminas vasoactivas y la monito-rizacin hemodinmica. Los corticoides no son tiles.

En algunos casos es preciso realizar la incisin de bubn,que incluso puede aumentar durante la primera semana detratamiento, para su posterior drenaje, y el lquido debe cul-tivarse para descartar sobreinfeccin por otras bacterias.

Precauciones

Los trabajadores del laboratorio de microbiologa deben seradvertidos de la posible presencia de Yersinia pestis para queadopten las precauciones precisas.

Los pacientes con infeccin no complicada que recibenun tratamiento inmediato no representan un riesgo paraotras personas. Los pacientes con tos o sntomas de neumo-


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TABLA 1Tratamiento de la peste

Tratamiento de eleccin Alternativa

Adultos Estreptomicina 15 mg/kg/12 horas IM, 10 das Tetraciclina 2-4 g/da en 4 dosis, 10 das

Doxiciclina 100 mg/12 horas, 10 das

Ciprofloxacino 400 mg/da, 10 das

Nios Estreptomicina 7,5 mg/kg/12 horas IM 10 das, mximo 2 g/da Mayores de 8 aos:

Tetraciclina 25-50 mg/da en 4 dosis

Doxiciclina 2,2 mg/kg en 2 dosis hasta un mximo 200 mg

Mayores de 2 aos y menores de 8 aos:

Cloranfenicol 25 mg/kg en 4 dosis

Embarazadas Gentamicina 5 mg/kg/da 10 das Doxiciclina 100 mg/12 horas, 10 das

IM: intramuscular



na requerirn aislamiento respiratorio estricto durante almenos 48 horas tras el inicio del tratamiento antibitico, ohasta que el cultivo de esputo sea negativo.

Prevencin

Exista una vacuna elaborada con una cepa destruida con for-mol, disponible para personas que viajaran a reas endmicasy personal de laboratorio que manipulara material de culti-vo, pero se dej de producir en 1999. Actualmente la mayorpromesa recae sobre una vacuna recombinante de la fusinde la protena capsular F1 y el antgeno V. Esta vacuna hamostrado eficacia en modelos murinos contra la peste neu-mnica y bubnica22,23.

Las personas que residen en reas endmicas deben pro-tegerse de ratas y pulgas.

En contactos de pacientes afectos de la forma neumni-ca puede usarse como quimioprofilaxis la tetraciclina o doxi-ciclina durante 7 das y vigilar la aparicin de fiebre o tos.

La peste como arma biolgica

La diseminacin intencionada de la peste puede ser posibleen forma de aerosol, dando lugar a la forma neumnica de laenfermedad con clnica respiratoria grave. El bacilo puedepermanecer viable en aerosol durante una hora, y la grave-dad del brote dependera de factores como las condicionesatmosfricas, la cantidad de agente biolgico usado, su con-centracin y la manera de aerosolizarlo.

Se debe sospechar ante la aparicin de casos de enferme-dad respiratoria grave en zonas no endmicas, en pacientessin factores de riesgo y en ausencia de roedores muertos.

Yersinia enterocoliticay Yersinia pseudotuberculosis

Resea histrica

El primer aislamiento de Y. enterocolitica se produce en 1934y su identificacin como nueva especie en 19392. En 1964 seincluye en el gnero Yersinia. Los aislamientos previos a losaos 70 eran predominantemente europeos, pero desde en-tonces las notificaciones de Japn, EE.UU., Australia o Ca-nad son habituales24.

Por su parte, Y. pseudotuberculosis es conocida desde 1893,aunque su descripcin como agente infeccioso del ser huma-no ha sido mucho menos frecuente.

Descripcin

Ambos microorganismos son bacilos gramnegativos, pleo-mrficos, no fermentadores de lactosa y ureasa positivos.Cuando se desarrollan a 25 C presentan un flagelo y sonmviles, mientras a 37 C desaparecen ambas caractersticas.

Se han descrito 5 biotipos dentro de la Y. enterocolitica aten-diendo a caractersticas bioqumicas y ms de 60 serotiposdistintos segn las pruebas serolgicas. Los distintos seroti-pos y biotipos se relacionan con la distribucin geogrfica,nicho ecolgico, patogenicidad y virulencia. El biotipo 1A esel ms frecuentemente aislado en la naturaleza, pero no cau-sa enfermedad en seres humanos. Del resto, los serotiposms frecuentemente aislados en Europa son el 0:3 y 0:9, enJapn el 0:3 y en EE.UU. el 0:824.

Se han identificado seis serotipos y cuatro subtipos de Y.pseudotuberculosis; el grupo OI es responsable de cerca del80% de los casos en seres humanos.

Epidemiologa

La infeccin por Y. enterocolitica es una zoonosis en la queel hombre es un husped accidental. En la naturaleza pue-de aislarse en el agua, el suelo y gran diversidad de mam-feros, tanto domsticos como silvestres. El cerdo es el re-servorio principal de las cepas patgenas para el hombre25.La infeccin se produce al ingerir carne, agua o leche con-taminada. La mayora de los casos son espordicos, aunquese han descrito brotes epidmicos. En varios pases de Eu-ropa constituye la tercera causa de enteritis bacteriana agu-da despus de Salmonella spp. y Campylobacter spp. En Bl-gica se ha observado un progresivo aumento hasta el ao198825. En EE.UU. la tendencia es similar, disminuyendola incidencia de 0,9/100.000 en 1996 a 0,39/100.000 en200326. En Espaa se mantiene estable como tercera causade enteritis bacteriana aguda. El 85% de los casos afectan anios menores de 15 aos25. Tambin puede transmitirse atravs de productos sanguneos que contengan hemates yes una causa ampliamente descrita de sepsis asociada atransfusin27.

Y. pseudotuberculosis es tambin una zoonosis. Sus reser-vorios son pequeos roedores, conejos, ciervos y aves. Puedeaislarse en el agua, suelo y vegetales. Es la menos frecuentede las yersiniosis. Su forma de transmisin se considera ali-mentaria, aunque las evidencias concluyentes son escasas.Tiene una predileccin de 3:1 por el sexo masculino y laedad ms frecuente de presentacin es entre los 5 y los 15aos.

Aspectos patognicos

La forma de entrada es la ingesta de alimentos o bebidascontaminadas. Yersinia pasa por el tubo digestivo hasta llegaral leon distal, por el que tiene gran afinidad. All se une a lasclulas especializadas M y las utiliza de puerta de entrada ha-cia las placas de Peyer, causando migracin de clulas infla-matorias a la luz intestinal que producen la iletis; de ah pasaa los ganglios mesentricos, donde en algunos casos puedenproducir grandes abscesos mesentricos y excepcionalmentebacteriemia y sepsis24. Slo las cepas patgenas poseen facto-res de virulencia para realizar estos pasos. Estos factores sonplasmdicos y cromosmicos. El plsmido de virulencia deYersinia (PVY) est presente en todas las cepas patgenas


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de Yersinia28. Los factores cromosmicos inv y ail se expre-san en las cepas patgenas entricas29. Adems Y. enterocoliti-ca O:8 e Y. pseudotuberculosis I(III) tienen una secuencia cro-mosmica conocida como isla de alta patogenicidad(HPI)30 que les confiere gran virulencia. Las protenas demembrana invasiva (inv) y YadA, codificada en PVY, son lasque le confieren la capacidad de invadir el epitelio intesti-nal29.

El PVY codifica una serie de protenas que tienen comomisin contrarrestar la respuesta inmune. En conjunto se co-nocen como viruln YOP, incluyen las protenas efectoras ylas necesarias para introducirlas en clulas humanas (inyec-toma). Estas protenas se sintetizan cuando la bacteria est a37 C, entonces se une a los macrfagos gracias a alguna delas molculas de adhesin y, a travs del inyectoma, introdu-ce en los macrfagos los Yop efectores.

Por ltimo, queda analizar la relacin del hierro con lasepticemia. Y. enterocolitica depende del hierro externo parasus reacciones bsicas, no posee ninguna protena para cap-tarlo (siderforo). Expresa una protena de membrana FoxA2 que sirve de receptor para siderforos exgenos. Final-mente, las cepas que tienen HPI en su ADN expresan un si-derforo propio, la yersinobacteria30, que les confiere granvirulencia.

Y. enterocolitica codifica una enterotoxina de dudosa rele-vancia clnica.

Y. pseudotuberculosis comparte, en esencia, los mecanis-mos descritos. Algunas cepas expresan un superantgeno quese ha relacionado con fiebres escarlatiniformes y cuadro si-milar a la enfermedad de Kawasaki.

Manifestaciones clnicas

La forma ms frecuente es la enteritis25. Se manifiesta comouna diarrea acuosa de 10-12 deposiciones al da. Tiene unperodo de incubacin variable entre 4-20 das, y una dura-cin de 7-21 das. La expulsin de Yersinia en las heces per-siste varias semanas tras la resolucin del cuadro. Presentanhematoquecia cerca del 30% de los casos, y se acompaa defiebre de bajo grado y dolor caractersticamente localizadoen el flanco derecho; sta es la manifestacin habitual en ni-os menores de 5 aos. En casos ms graves puede exten-derse la afectacin al colon, producindose una enterocolitis.Excepcionalmente aparecen complicaciones graves comoperforacin, invaginacin o pancolitis24.

La iletis terminal, frecuentemente con adenitis mesent-rica, se puede acompaar o no de diarrea, y se caracteriza porfiebre elevada y dolor localizado en fosa ilaca derecha; estaforma clnica es ms frecuente en los adultos jvenes y niosmayores de 5 aos. Puede ser clnicamente indistinguible deuna apendicitis. Raramente se producen abscesos mesentri-cos o grandes conglomerados adenopticos con aspectopseudotumoral.

La septicemia es infrecuente, pero tiene una mortalidadmayor del 50%. Puede aparecer en individuos sanos, aunquelo ms frecuente es que se produzca en nios menores de 3meses, inmunodeprimidos (cirrticos, diabticos, quimiote-rapia y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH])31 y pa-

cientes con sobrecarga de hierro. Aparecen descritos en la li-teratura abscesos hepticos32, esplnicos, endocarditis, en-doftalmitis, osteomielitis y aneurismas micticos24. La bacte-riemia transitoria debe ser ms frecuente de lo descrito,como lo demuestra la transmisin accidental en transfusio-nes sanguneas.

En un porcentaje de pacientes, el cuadro se acompaa deamigdalitis exudativa, aislndose la Yersinia en el exudadoamigdalar.

Las secuelas ms frecuentes son las reumatolgicas (ar-tritis reactiva, sndrome de Reiter, eritema nodoso y uvetisanterior), que se describen sobre todo en adultos. La fre-cuencia de aparicin de la artritis reactiva es entre un 10 y un30%25. Se inicia una o dos semanas despus del cuadro in-testinal. Es una poliartritis asimtrica, aditiva, que puedeafectar a rodillas, tobillos, muecas, falanges, esqueleto axialy acompaarse de tenosinovitis. Habitualmente es autolimi-tada y desaparece antes del ao, sin embargo, se han descri-to casos de persistencia crnica de los sntomas y de desarro-llo ocasional de espondilitis anquilosante. La proporcin depacientes con HLA B-27 alcanza el 80%. El eritema nodosoes ms frecuente en mujeres, y no se ha relacionado con elHLA-B27.

Diagnstico diferencial

Debe hacerse con todos los agentes causales de enteritis in-vasiva: Salmonella, Shigella y Campylobacter. Si predomina lailetis debe diferenciarse de la apendicitis generalmente me-diante las pruebas de imagen, y si predominan las adenopa-tas con la tuberculosis, sarcoidosis y linfomas. En todos loscasos debe incluirse la enfermedad inflamatoria intestinal(EII), en especial la enfermedad de Crohn. Con respecto alas manifestaciones reumticas, son la artritis psorisica, laasociada a la EII y la espondilitis anquilosante las entidadesque hay que descartar con mayor frecuencia.

Diagnstico

Habitualmente se consigue con el aislamiento del germen,fundamentalmente en las heces. La Yersinia crece bien enlos medios habituales para estudio de heces, incluyendo elMacConkey. Tiene un crecimiento lento y a las 24 horasforma colonias pequeas y plidas que pueden pasar desa-percibidas entre la flora saprofita y otras enterobacterias.Para obviar estas dificultades se han desarrollado medios se-lectivos o tcnicas de reincubacin a 25 C durante las se-gundas 24 horas de la placa de MacConkey o medios de en-riquecimiento en fro. Con estos ltimos se ha constatadoque aumenta el nmero de yersinias no patgenas, por loque se recomienda slo en estudios de iletis y complicacio-nes postinfecciosas.

Los mtodos serolgicos se ven dificultados por la dife-rente capacidad antignica de los distintos serogrupos y lareaccin cruzada de algunos de ellos con otras bacteriascomo Brucella o Salmonella. Se han desarrollado tcnicas deaglutinacin, ELISA y radioinmunoensayo.


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Tratamiento

Y. enterocolitica O:8 e Y. pseudotuberculosis son sensibles a am-picilina. Y. enterocolitica O:9 y O:3 son resistentes a ampicili-na y a cefalosporinas de primera y segunda generacin. Songlobalmente sensibles a cotrimoxazol, fluorquinolonas, ami-noglucsidos, cefalosporinas de tercera generacin, carbape-nemes, tetraciclinas y cloranfenicol. No se recomienda untratamiento especfico a los pacientes con gastroenteritis,iletis o adenitis mesentrica. Slo en pacientes con factorespredisponentes se realizar tratamiento con ciprofloxacino ocotrimoxazol durante 5 a 7 das. En las formas invasivas serecomienda prolongar el tratamiento a 14 das, y en caso desepticemia utilizar cefalosporinas de tercera generacin yaminoglucsidos en combinacin.

Bibliografa

Importante Muy importante

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