ESTERILIDAD E INFERTILIDAD. DR FRANCISCO DEL PALACIO PINEDA. GINECO OBSTETRA.
Infertilidad y Esterilidad
description
Transcript of Infertilidad y Esterilidad
Infertilidad y
EsterilidadEquipo 5
López Márquez, Gueorgui
Ordoñez Labastida, Vianey
Rodríguez Cabrera, Christian
ESTA
DÍST
ICAS
OM
S 15% problemas infertilidad
Países desarrollado
s 30%
Grandes proporcione
sVías de
desarrollo
Desarrollo técnico- científico
Vida reproductiva
DEFIN
ICIÓ
N
• Incapacidad de dar fruto
• Incapacidad de fecundarEsterilida
d
• Producto que germina pero no puede madurar y ser recogido
• Imposibilidad de tener descendencia
Infertilidad
CLAS
IFICA
CIÓN
In
ferti
lidad Primaria
Ausencia de
embarazos previos
Secundaria
Presencia de
gestaciones previas
Hombre y mujer por separado. Pareja actual o no.
CLAS
IFICA
CIÓN
50
’S Absoluta
Endocrinos y anatómicos
OTB, azoospermia
severa
Relativa
Transitoria
Endometriosis
s/compromiso
endometrial
FACT
ORES
QUE
IN
TERV
IENE
N E
N LA
REPR
ODUC
CIÓN
HUM
ANA
Edad• M:21-24. H: 24-25. Estudio desués de 1
añoFactores nutricionales• Como en todo proceso biológico
Factores ambientales• H: Actividad laboral. Sustancias
químicas, contaminación, calor excesivoFactores emocionales• Adaptación e integración psicosexual de
la parejaTabaquismo• Actual o pasada. Drogas. Inhibición
función gonadal y espermatogénesisEtilismo• Relacionado con anovulación,
espermatogénesis defectuosa.
CAUSAS GENERALES DE INFERTILIDAD
Femeninas
Generales
Anemia
Ansiedad
Trastorno desarrollo urogenital
EndócrinosEnfermedades genitales:
OTB, tuberculosis,
pólipos endometriale
s
Endometriosis,
miomatosis, cervicitis
CAUSAS GENERALES DE INFERTILIDAD
Masculinas
Generales Fatigabilidad, Tabaquismo
Impotencia, Ansiedad
Eyaculación precoz
Trastornos del desarrollo urogenital y endócrinos
Enfermedades
urogenitales:
Prostatitis, Clamidia, varicocele
CAUSAS GENERALES DE INFERTILIDAD
Comunes a la pareja
Inadaptación matrimonial
Inadaptación sexual
Tiempo inadecuado, Ignorancia
Incompatibilidad inmunológica
Anticoncepción oculta
FREC
UENC
IA D
E FA
CTOR
ES D
E IN
FERT
ILIDA
D
5% Vaginales
20%Cervicales
10% Uterinos
45%
Tuboperitoneales
20% Ováricos
Factor masculino 40%Factor femenino 60%
APRO
XIMA
CIÓN
AL
EST
UDIO
Pareja
Relación con el médico
Respeto
HonestidadDudas
No desesperars
e
APRO
XIMA
CIÓN
AL
EST
UDIO
Crisis psicosocial
Incredulidad y
sorpresa
Negación - ira
Aislamiento -
culpabilidad
Expresión de dolor Resolución
ESTU
DIO
DE L
A PA
REJA Interrogatorio
minucioso
Examen físico completo
Explicación
Incluir los siguientes elementos:
ESTU
DIO
DE L
A MU
JER
Ginecológicos
Historia menstrual detalladaEnfermedades I/E
Estudios previos
ESTU
DIO
DE L
A MU
JER
Quirúrgicos
Abdominales y pélvicos
ESTU
DIO
DE L
A MU
JER
Sexuales Lívido
Capacidad orgásmicaTécnica y frecuencia coital
ESTU
DIO
DE L
A MU
JER
Psicosomática
Puede ser terapéutica
ESTU
DIO
DE L
A MU
JER
Examen físico Detallado
FACT
ORES
CO
MPRO
METI
DOS
MasculinoCervicalEndocrinoTuboperitoneal
Ciclo menstrual
FACT
OR
MASC
ULIN
O Historia clínica
Antecedentes
Exploración física
Laboratorio y Gabinete
Estado general de
salud
2 muestras de sémen
FACTOR MASCULINO
Determinar proceso normal
FACT
OR
CERV
ICAL
Monitoreo del moco cervical y prueba postcoito (PPC)
FACT
OR
CERV
ICAL
FACT
OR
CERV
ICAL
Época ovulatoria
Dx anovulació
n
Días fértiles Embarazo
PPC
Prueba postcoital
Evalúa la interacción entre el semen y el moco cervical
Estudia el comportamiento de los Ez en su medio natural para su capacitación y espermiomigración
Día de moco óptimo
16
Al sentirse húmeda, se secará con papel, lo que recoja lo toma con 1° y 3° dedo y estira
Día siguiente repite prueba, encuentra mas moco y estira como clara de huevo
Tiene relación y va al médico
Intervalo 6-10h
18 a 24 h se realiza examen
Valido si es positivo, repetir si
es negativo
Lubricantes, drogas,
preservativos
Reposo de 30 min
Obtención de muestra o catéter
de polietileno
10 Ez / cAP con motilidad A
- 5 Ez, movimiento, disminución o anormalidad
Se recorre varios campos y se
obtiene promedio.
Interpretación de la prueba
1. No se observan Ez, ni vivos ni inmóviles
No hubo relaciónAzoospermia
Lago seminal no se pone en contacto con orificio cervical
2. Todos Ez, muertos o inmóviles.Problema inmunológico
Problema infeccioso
De Ez o pH ácido de moco
3. Menos de 5 Ez móviles / campo
Repetir la prueba en ciclo diferente, con intervalo mas corto entre coito y prueba
OligozoospermiaAstenozoospermia
Problema infecciosoEstrés
Moco hostil = No evaluable
Positiva: 10 o mas Ez / c AP con motilidad tipo A. Algunos limite a 5.
Negativa: menos de 10 Ez / c AP con motilidad A. Algunos limite a 5.
Moco Hostil• No existe tratamiento satisfactorio.
• ¿Causas sistémicas? Tx mejora moco.- Hiperprolactinemia, hipoestrogenismo, hiperandrogenemia
• Inducción de ovulación. Citrato de clomifeno, después usar de estrógenos.
• Progestagenos desde fase proliferativa vuelven moco hostil
No se detecta moco favorable u óptimo en ningún momento del ciclo menstrual
Daño severo del epitelio endocervical y no hay manera de repararlos:
inseminación intrauterina
Infecciosas:
EndocervicitisAltera componentes de
moco:Reacción leucocitaria alta,
piocitos y gérmenes
Cultivo y antibiograma
Uso de antibióticos: Doxiciclina, claritromicina,
azitromicina.
Causas
Traumáticas:
Desgarros durante trabajo de parto
Laceraciones por curetaje
Cauterización
Quirúrgicas:
Conización
Trauma, cirugía o infección
Administración de estrógenos
Valerianato 2mg /día
Es conjugadosnaturales
equinos .625 a 2.5 mg
Diacetato de 16 a-hidorxi E1 100 mcg 4
veces/ día
¿Moco sigue hostil? Inseminación intrauterina
Ciclo inducido, últimos días de admin del CC y hasta el momento en que va a ovular
Factor endocrino
Historia clínicaAntecedente de oligomenorreaAmenorrea secundariaHipoestrogenismo
Monitorea del mocoMoco optimo persiste hasta próxima menstruación
Monitoreo de folículo por ecografíaAparición o no de folículos y su evolución A partir de día 9 a 10 del ciclo Vía transvaginal
Curva de temperatura de baseYa no se usaTermómetro por vía bucal, vaginal o rectalAumento 0.3° C, ciclo ovulatorio.
Biopsia de endometrioDolorosa e invasivaEntrenamiento de patólogo y clínico
Seguimiento de la ovulación para averiguar si hay ovulación o anovulación.
Ciclo anovulatorio: La anovulación crónica se sospecha mediante:
Mitosis glandulares Pseudoestratificación nuclear
Vacuolación basal Secreción
Edema estromal Reacción predecicual
Mitosis estromales Infiltración leucocitaria
Toma de muestra día 23Día histológico y cronológico de 72 h.
Desfase.Maduración no uniforme
Ciclo ovulatorio• Monitoreo folicular por ecografía, evaluación de
moco, biopsia de endometrio y medición de Progesteronas indican se es ciclo ovulatorio.
• Si es ovulatorio se define calidad.
• Uso de biopsia endometrio secretor en fase = funcionamiento endocrino normal.
• Medición muestra si hubo ovulación pero no muestra la calidad.
Otras mediciones hormonales
Síndrome de anovulación crónica
PRL
Amenorrea con hipoestrogenismo
FSH Falla ovárica o disfunción central
SAC con hiperandrogenismo
Hiperprolactinemia
Tiroideas
Diferenciar hiperplasia de SOP
Estudia glándula suprarrenal
Sospecha de hipo o hipertiroidismo
Factor tuboperitoneal
Laparoscopia y histerosalpingografia
Integridad o compromiso de órganos pélvicos
Obstrucciones por infecciones, cirugías o endometriosis activa
¿Cuándo se justifica el estudio?
¿Normales?Psicológico e inmunológico
Infertilidad inexplicable
Trabajo de la pareja, agentes químicos, fumigantes, irradiaciones…
Principales enfermedades que causan infertilidad
Factor uterinoFunción
reproductiva
Implantación del huevo
Transporte de Ez
Conservación de embarazo
Infecciones, hormonales y traumas
Endometritis aguda Fiebre, dolor abdominal, secreción purulenta a través del canal endocervical y en ocasiones por pequeños sangrados
Antibiótico especificoEndometritis crónica Forma mas silenciosa. Dolor pélvico,
sangrado y flujo escaso. En biopsia se encuentran leucocitos y plasmocitos
Antibióticos de amplio espectroEndometritis tuberculosa En biopsia aparece granuloma caseoso con
célula gigantes de Langhans rodeadas por infiltrado de leucocitos.Antes de menstruación.
Hiperplasia endometrial Biopsia muestra hiperplasia:Simple, atípica, granduloquistica o hiperplasia adenomatosa.Causas variables de anovulacion, debe buscarse causa.Tratamiento etiologico
Polipos endometriales Descubrimiento cuando crecen para avanzar a canal endocervicalEcografía en consulta facilita el diagnostico. Producen pequeños sangrados y no suelen ser la única causa.
Miomatosis uterina Es relativamente común, se asocia con infertilidad en 30%Tamaño y sitio de localizaciónSubmucosos deforman la cavidad uterinaIntramurales solo en unión uterotubariaTratamiento solo justificado cuando es la causa de infertilidad. Estudio completo.
Anomalías congenitas Útero didelfo, falta completa de fusión, útero unicorne, ausencia de un conducto de Müller, útero bicorne, fusión parcial de los conductos, útero tabicado, útero bicolli, vagina tabicada.Probarse fecundidad y capacidad de llevar embarazo. Tratamiento quirúrgico.
Adherencias intrauterinasSíndrome de Aschermann
Amenorrea, dismenorrea, dolor pélvico, aborto habitual o infertilidad
Exploración de cavidad con histerometro o cureta de Novak.
Histerescopia y complementar con laparoscopia. Histerosalpingografia
Adherencias, sinequias u obliteraciones que comprometen el orificio interno y la cavidad uterina
Concluida operación dejar material inerte entre dos paredes para impedir
formación de puentes de fibrina
Traumas, curetajes, cesáreas, miomectomia, cirugías, infecciones, endometritis de cualquier etiología.
El tratamiento depende de la extensión de la lesión. Total no hay
forma de corregirla.Parcial se resecan las sinequias.
Después de varios meses se retira cuando reinicie menstruación
FACTOR TUBOPERITONEAL
InterrogatorioExploración
• Conducto para permitir el paso de los espermatozoides para lograr la fecundación
• Secreción del medio serológico-mucoso-proteico que permite el desarrollo embrionario
• Traslado del embrión a la cavidad uterina para la implantación
EIP
DIU
Endometriosis
Cirugía pélvica
Examen gineco-obstétrico
Apendicitis
Embarazo ectópico
Quiste de ovario
Malformaciones congénitas tubáricas
Agenesia
Oclusión
Hipoplasia
Tuberculosis genital
10-20%
Hipomenorrea
Amenorrea secundaria
Biopsia de endometrio
Estudios Tbc
Tuberculosis genital
Pérdida del peristaltismo, de cilias, de secreciones normales, destrucción tisular y obstrucción de la luz.
Perisalpingitis
Granulaciones miliares
Salpingitis supurativa
Piosálpinx
Hidrosálpinx
Hematosálpinx
Trompas
Tuberculosis genital
Endometrio
Amenorrea
Adherencias intracavitarias
Lesiones ulcerocaseosas
Ovario
Periooforitis
Abscesos intraparenquimatosos
Anovulación
Endometriosis
Estadio inicial
Líquido peritoneal de fondo de saco de Douglas
Trompas en contacto
Entra y fagocita espermatozoides
Endometriosis
Estadio tardío
Adherencias
Daños tisulares
obstrucción
FACTOR ENDOCRINO
Moco cervical
Biopsia de endometrio
Pruebas endocrinas
Obesidad DISENDOCRINIA
Oligomenorrea
Amenorrea
Hirsutismo
Aumento de peso
Obesidad
Disendocrinia
Obesidad
Aumenta ingesta de alimentos
Ciclo menstrual irregular
Mujer normal
Trastornos tiroideos
HIPOTIROIDISMO
SHBG disminuida
TSH Y T4
TSH es mayor de 4.5
Niveles de TSH menores de 2.5 favorable
• Trastorno menstrual• Trastorno ovulatorio
Trastornos tiroideos
HIPERTIROIDISMO
SHBG aumentada
T3 Y T4
Función anormal 1.3 a 5.1%
• Trastorno menstrual• Trastorno ovulatorio
HIPERFUNCIÓN SUPRARRENAL
Acné
Hirsutismo
Obesidad
Oligomenorrea
Amenorrea
HIPERPROLACTINEMIAAumento de la secreción de prolactina en la hipófisis
• Galactorrea• Irregularidades menstruales
• 3.8 al 11.5%. • Medir prolactina
2 a 29 ng/mL
DISFUNCIÓN HIPOTÁLAMO-HÍPOFISIARIA
• Desordenes gonadotróficos • Estrógenos normales• 85% de los trastornos
ovulatorios
Ovarios poliquísticos.
• Anovulación • Oligo/amenorrea
INSUFICIENCIA HIPOTÁLAMO HIPÓFISISAmenorrea hipotalámica o hipogonadismo hipogonadotrófico
• Gonadotrofinas bajas• Prolactina normal• Estrógenos bajos• 10% de los trastornos
ovulatorios• La falta en el desarrollo de
folículos ováricos, es el resultado de la amenorrea hipoestrogénica.