Influencia de la Analgesia Epidural sobre la Evolución del Trabajo de Parto

Dr. Antonio Leonel Canto Sánchez

Antecedentes del Problema• En 1847 Sir James Simpson un obstetra de

Escocia administró ether a una parturienta para el control del dolor obstétrico, con buenos resultados.Sus temores fueron:– La acción de la anestesia sobre la contractilidad del

útero– El tono de los músculos abdominales – El feto y el recién nacido– La incidencia de hemorragia obstétrica.

Efecto Adverso de la Analgesia Obstétrica Epidural

• La mayor preocupación que existe en la actualidad es: si esta incrementa el índice de cesáreas, aplicación de fórceps o prolonga la duración del trabajo de parto.

• Ya que la cesárea y parto vaginal instrumentado se ven asociados con un mayor riesgo de complicaciones maternas y en el recién nacido , en comparación a las que se observan en el parto vaginal.

Tipos de Estudios.

• Se han diseñado con el objetivo de dilucidar si existe o no un efecto adverso de la analgesia epidural obstétrica sobre la incidencia de cesárea y aplicación de fórceps varios tipos de estudios:– Observacionales (retrospectivos).– Aleatorios prospectivos.– Catastróficos.

Limitantes de los Estudios Retrospectivos

• Cuando se compara la incidencia de cesárea en pacientes con analgesia epidural vs. endovenosa, el tipo de embarazadas y manejo obstétrico entre y en los grupos de estudio no es uniforme.

• No se toma en cuenta que las que tienen mayores posibilidades de complicaciones en la evolución del trabajo de parto requieren y solicitan analgesia temprana.

• Existen numerosos cruces entre los grupos.

Estudios Prospectivos Aleatorios

• Un meta-análisis reciente de 2400 pacientes que recibieron analgesia epidural o endovenosa con opioides demostró:– En el grupo de analgesia epidural un incremento de

42 minutos en la duración del 1er periodo del trabajo de parto y de 14 minutos del segundo.

– Sin diferencia en la incidencia de cesáreas.– Un 30% de las pacientes no recibió el método de

analgesia al que fue asignada.

Estudios Prospectivos Aleatorios

• Thorp reportó en 1993 más cesáreas con epidural vs. opioides endovenosos.

• El estudio de Sharma en 2002 concluyó que no hay diferencia entre epidural vs. opioides.

• Boffil en 1997;1533 embarazadas tratadas por 11 diferentes obstetras, diferencia en cesárea del 19 al 41% relacionada con el manejo obstétrico personal en cada caso.

Estudios Prospectivos Aleatorios.

• La asociación de aplicación de fórceps y la analgesia epidural es clara. Meta-análisis. Halpern. JAMA 1998;280:205-10.

• Aplicación de forceps en el 12 % grupo epidural vs. 3% con opioide endovenoso. Sharma. Anesthesiology 2002; 96:546-51.

• Hipotesis: el bloqueo motor evita que la embarazada puje en el expulsivo, hay mayor número de presentaciones occípito-posteriores, se aplican para enseñanza.

Estudios Catastróficos.

• En estos se comparan la incidencia de cesárea en un grupo de mujeres de determinada población antes y después de que se utilizara la analgesia epidural obstétrica en la institución.

• Se acepta que el tipo de embarazadas y el manejo obstétrico y otras variables han tenido pocos cambios durante el tiempo del estudio.

Estudios Catastróficos.

• Un meta-ánalisis en el que se incluyeron 37000 embarazadas con diversos manejos obstétricos y periodos de tiempo de diferentes países demostró:– Que el incremento en el número de

analgesias epidurales obstétricas no aumentó la incidencia de cesáreas o de distocias que las indicaran.

Segal S. Am J Obstet Gynecol 2000;183:974-8

Evolución del Trabajo de Parto y Analgesia Neuroaxial

• Podemos señalar en forma no concluyente debido a las limitaciones en los estudios realizados al respecto, que la analgesia obstétrica epidural:– Prolonga en promedio una hora la duración

del trabajo de parto e incrementa la aplicación de fórceps.

– Que la incidencia de cesárea depende fundamentalmente del manejo obstétrico y no de la analgesia epidural.

Tiempo de Inicio de la Analgesia Epidural

• Por mucho tiempo se consideró que el efecto adverso de la analgesia epidural sobre el trabajo de parto era mayor cuando esta se aplicaba tempranamente.

• O sea antes de que la embarazada tuviera cierto grado de dilatación del cérvix o el feto tuviera un descenso adecuado en el canal del parto.

Tiempo de Inicio de la Analgesia Epidural

• La mayoría de los estudios retrospectivos concluyeron que había una mayor incidencia de cesáreas cuando se iniciaba la analgesia epidural en la fase temprana del trabajo de parto.

• Los reportes aleatorios y prospectivos han señalado que el inicio temprano de la analgesia epidural no aumenta la incidencia de cesáreas o de aplicación de fórceps.

Tiempo de Inicio de la Analgesia Epidural

• Estos estudios han documentado que no debe esperarse a cierta dilatación del cérvix para iniciar la analgesia epidural:

Chesnut D. Anesthesiology1994; 80:1201.Chesnut D. Anesthesiology 1994; 80:1193.Camann WR. N Eng J Med 2005;352:718.Luxman D. Int J Obstet Anesth 1998;7:161. Wong C. N Eng J Med 2005; 352:655.

Analgesia Epidural-Espinal

• Se ha elaborado la hipótesis de que esta técnica asociada a la deambulación de la paciente disminuye la incidencia de cesáreas.

• Sin embargo esto no ha sido demostrado en forma concluyente.

• Un estudio aleatorio reportó que este método produce una dilatación del cérvix en menor tiempo en comparación al que se observa con la analgesia epidural convencional.

Analgesia Epidural Obstétricay Fiebre Materna

• La analgesia epidural en paciente no obstétrica esta asociada a una disminución de la temperatura corporal.

• La vasodilatación en los dermatomas anestesiados causa redistribución del calor central hacia la periferia.

• En obstetricia estudios prospectivos y retrospectivos han demostrado incremento de la temperatura materna con la administración de analgesia epidural.

Analgesia Epidural Obstétricay Fiebre Materna

• Hipótesis que tratan de explicar este fenómeno:– Infección de la placenta no detectada.– Inflamación de la placenta.– Alteraciones en la producción y eliminación

del calor corporal materno.– Ninguna ha sido aceptada en forma definitiva

y concluyente.

Analgesia Epidural Obstétricay Fiebre Materna

• Si la infección fuera la causa de la fiebre materna, la incidencia de sepsis neonatal debería incrementarse.

• La incidencia de infecciones en recién nacidos de madres que recibieron analgesia epidural obstétrica comparada con las que no la recibieron es la misma.

• Pero se indicaron mayor número de estudios de sepsis y antibióticos en ellos.

Conclusiones

• El 2002 el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos publicó :– La petición por parte de una embarazada de

un procedimiento de analgesia para el trabajo de parto es una indicación médica suficiente para administrarlo.

ACOG Committee opinion number 269 February 2002.

Obstet Gynecol 2001;108:1120.

Conclusiones

• La analgesia epidural obstétrica es un método seguro, ampliamente utilizado, y efectivo durante el trabajo de parto, la operación cesárea y el control del dolor post parto o post cesárea.

• Sin embargo aun tenemos varias preguntas sin respuesta sobre los efectos de este procedimiento en la evolución del trabajo de parto.

Conclusiones

• El trabajo de parto es complejo en su evolución por lo que la comunicación entre anestesiólogos y obstetras es vital para poder ofrecer a la embarazada los mejores resultados de la analgesia epidural y el tratamiento obstétrico.

• La analgesia epidural debe manejarse en forma individual de acuerdo al caso.

• No todas las pacientes son iguales.