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Informaciónnecesariaparadiagnosticarla

difteria

SociedadVenezolanadeMedicinaInternaAgosto2017

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Historiaclínica• Debecontemplarencadaindividuo:1. EnVenezuelaexisteunbroteenmuchasciudades,por

loquesepuedediagnosticarentodasugeografía2. Definirelriesgoindividual:contactos3. Identificarlainmunizacióncontradifteria4. Dibujarlahistoriatemporaldelossíntomas5. Llevarlosdatosdelexamenfísicoensecuenciay

meticulosamente6. Antelasospecharefieraparahospitalizacióny

conductaadecuada

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RiesgoIndividual:Transmisión• Personaapersonaporvíaaérea,mediantecontactofísicoestrechoconunenfermooconunportadorasintomático.• Pocofrecuenteporcontactoconlesionesuobjetoscontaminados

• C.ulcerans:setransmiteporelcontactoconanimalesysehaasociadoalconsumodelechecruda;latransmisiónpersonaapersonaesexcepcional.

• Portadoresasintomáticos:• PersonasinfectadasconC.diphtheriae enlanarizogargantasinsíntomas.

• Perpetúaladifteria• Enzonasendémicashastael3,5%delapoblaciónllegaaserportador• Enlospaísesdondenosedancasosesextremadamenteraroelaislamientodelmicroorganismoenpersonassanas

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Transmisibilidad• Difteriarespiratoria:• Escontagiosa7díasantesdeliniciodesíntomas.• Lospacientessintratamiento:durante2-3semanasmás• Existenportadorescrónicos:6mesesomás.• Eltratamientoconantibióticos:eliminaciónrápidaydisminuyelaposibilidaddecontagiar• Incubación:entre2y7días,aunquepuedesermáslargo

• Difteriacutáneauotraslocalizaciones:• Pocadocumentación

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Inmunidad/Susceptibilidad

• Laenfermedadylainfecciónasintomática:• Noinduceninmunidadduradera

• Esnecesariovacunaralosenfermosdedifteriadurantelaconvalecencia.

• Lainmunidadnaturalfrenteadifteriaestámediadaporanticuerposfrenteatoxinadiftérica,deltipoIg G• Hay buenacorrelaciónentreelniveldeantitoxinayelgradodeprotecciónfrenteadifteriaclínica(parámetrosubrogadodeprotección):• MínimotítuloprotectordeAcfrenteatoxinaenunamuestradesuero:0,01UI/ml.

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AtencióndelPacienteolasospechadedifteria

• Debedarseatenciónprioritariaentriaje,apacientesconfaringoamigdalitis y/odisfonía,sinolvidaralosquetengancompromisoocular,nasalocutáneo,estodebeser:• Debenserclasificadosaldecirsumotivodeconsulta

• Nodebeesperar• Encasodeesperar,aislarlomomentáneamente• Colocarletapabocas

• Laevaluacióndedebehacerseconprotección:• Guates,tapaboca,lentes

• Siseplanteasospechadedifteriadebeserhospitalizadoinmediatamenteporuncanaldeaislamiento

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Definicióndecaso1. Criterioclínico:algunadelassiguientesformasclínicas:

a. Difteriarespiratoria:enfermedaddeltractorespiratoriosuperiorconlaringitisonasofaringitisoamigdalitisypseudomembrana

b. Difteriacutánea:lesiónulcerosacrónicanoprogresivaquepuedeaparecerconunamembranagrissucia

c. Difteriadeotraslocalizaciones:lesiónenconjuntivaoenmucosas

2. Criterioepidemiológico:• Vínculoepidemiológicoconuncasoconfirmado

3. Criteriodelaboratorio:• AislamientoenunamuestraclínicadeCorynebacterium diphtheriae,

Corynebacterium ulcerans oCorynebacterium pseudotuberculosis productoresdetoxina.

• PCRpositiva

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DatosadicionalesyseguimientoinmediatoPrimeraevaluación:siestempranaa. Dolormuysevero:tanto

odinodisfagia ydelcuello(absolutaimposibilidadparalaingestainclusivealíquidos)

b. Fiebre,astenia

c. Faringitisedematosaconeritemasevero,puedehaberafeccióndelestadogeneral

d. Mucosanasalindistinguibledeotrarinitis

e. Edemadecuelloconiniciodeborradodelasestructuras

SegundaEvaluaciónoconsultatardía:a. Faringitisypseudomembrana:

a. Inicio:difícilidentificaciónseobservaunveloverdógrisáceosobrealgunaestructura

b. Clásica:asimétrica,pocobrillodolorosablancogrisácea

c. Ausente:Puedenoaparecerd. Entodos:lafaringitisesedematosasevera

condeformidadporaumentodevolumendelospilaresanteriores,velodelpaladaryúvula,coneritemamuyimportante,escasezdesalivaylenguasaburral.Puededisminuirelespaciolibreparalavíaalimentaria

b. Presenciadeestadotóxicoc. Progresióndeledemadecuellod. Nasal:secreciónserosanguínea

conosinpseudomembrana

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Clasificacióndeloscasos• DifteriaRespiratoria:

• Casosospechoso:personaquesatisfaceloscriteriosclínicosdedifteriarespiratoria

• Casoprobable:personaquesatisfaceloscriteriosclínicosdedifteriaytienevínculoepidemiológicoconuncasoconfirmado(humanooanimal)

• Casoconfirmado:personaquesatisfaceloscriteriosclínicosydelaboratorio

• DifteriaCutáneaydeOtrasLocalizaciones• Noaplicanlosconceptosde:

• Casosospechoso,casoprobable• Casoconfirmado:

• satisfacecriteriosclínicoylaboratorio

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Definicióndecasooftalmológico:1. Conjuntivitis

1. Doloryeritemapersistenteconedemaperiorbitariosevero

2. Escasarespuestaatratamientoconvencional3. Pseudomembranas enunsegundotiempo

2. Compromisodelaórbita:1. Edemaperiorbitario persistente2. Puedecomprometertodaslasestructurasdelaórbita

incluyendodeparescraneales1. SíndromedelVértexOrbitario2. ¿Trombosisdelsenocavernoso?

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DefinicióndecasoCutáneo:Inicio:

1. Dolorlocalizadoimportante2. Celulitisquesueleserdelentaevolución3. Dependiendodelalocalizaciónyevolución:

1. Agudo:• Progresiónagudaconcomponentetóxicosinrespuestaa

tratamientoantibióticoempíricoadecuado• Probablecomplicaciónporcompromisodeestructuras

vecinas2. Crónico:

• Ulceracióndefondosucioyhúmedoconsecreciónserosanguinolenta sinrespuestaatratamiento

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Comoiniciarlahospitalización

• Deberealizarseunahistoriaclínicacompleta:• Laanamnesisydescripciónsemiológicadebensersuficientepara

entenderlaevoluciónypodertomardecisionesadecuadas

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PautadeIngreso• Indicaciones:Actualizacióncada6– 8horas

• Dietaliquidaatolerancia:suelennocomerendías• Hidrataciónsuficiente,restitucióndeelectrólitos,proteccióngástrica,analgésicosparenteralesyesteroidessegúndecisión

• Exploracionesbásicas:• Hematologíacompleta,BUN,creatinina,sedimentourinario• Rx decuelloencasodeedemaimportante• Seguimientodecardiotoxicidad:

• ECGdeingresoyCK– CKMB:repetirantesospechadecomplicaciones• Examenneurológicobasal:repetirencasodehabercambios.• Elfuncionalismorenal:monitorizarseurea,creatinina,examensimpledeorinayestimacióndelaTFG,debehacersecada12o24h.

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Seguimiento• Ajustedeladietasegúnevolución• Correccióndehidrataciónyelectrolitos• Noolvidarlasenfermedadesdebasedecadapaciente• Decisionespropiasdelaenfermedad(veratenciónalpacientecondifteria)• Aislamiento• Tomademuestra• Antibiótico• Antitoxinadiftérica• Esteroides• Monitorización

• Clínicadiaria(veranexo)• Delascomplicaciones:plantear,desernecesarioECG,enzimascardíacas,

estudiosrenales,inclusiveEMG,TCdecráneosegúndatosclínicosdecadapaciente

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Presenciade Díadeseguimiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Síntomas Odinofagia

DisfagiaDisfoníalaríngeaDisfoníafaríngeaFiebreEdemadecuelloMejoríadisfagia Estadotóxico

EvolucióndelosPacientescondifteriaRespiratoria(1)

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Presenciade Díadeseguimiento 1 2 3 4 5Signos Deformidadporedemadelaorofaringe

Pseudomembranafaríngea

Eritemanasal Pseudomembrananasal Secreciónserosaguienanasal

Edemadecuello

Borradodeestructuras

Aumentodevolumen Cuello“detoro” Mejoríaedema

Lenguasaburral Presenciadesaliva

EvolucióndelosPacientescondifteriaRespiratoria(2)

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EvolucióndelosPacientescondifteriaRespiratoria(2)

Presenciade Díadeseguimiento 1 2 3 4 5 6 7Tratamiento Antitoxina

Penicilinacristalina Esteroides Otros

Complicaciones Enfermedaddelsuero CardiotoxicidadNeurotoxicidadNefrotoxicidadOtrasasociadas*

Colocardiariamenteuna“X”enpresenciayun“0”enausencia*:Otrascomplicaciones=________________________________________________________________