informe de consenso del PRACTALL

Volumen 63 • Número 1 • Enero 2008

Reimpresión de:Allergy 2008: 63: 5–34

Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños

y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL

L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Götz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek,

F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber, The European Pediatric Asthma Group*

Título y publicación originales:

“Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report”, L. B. Bacharier et al.Allergy. Volume 63 Issue 1 Page 5-34, January 2008

© 2008 Blackwell Munksgaard.

Copyright de la traducción al castellano © 2008 Content’Ed Net Communications S.L.

Aunque se ha tenido el máximo cuidado al recopilar los contenidos de esta publicación, Blackwell Munksgaard, sus licenciatarios y susempleados no son en modo alguno responsables del uso de la información, ni tampoco de cualquier posible error, omisión e inexacti-tud, o de las consecuencias derivadas de éstos. Sin embargo, la responsabilidad de la exactitud de la traducción es exclusivamente deContent’Ed Net CommunicationsS.L.Antes de la prescripción deberá revisarse la información sobre el producto aprobado.

ES-B-MD-002908-JS

Allergy 2008: 63: 5–34 © 2008 The AuthorsJournal compilation © 2008 Blackwell Munksgaard

DOI: 10.1111/j.1398-9995.2007.01586.x

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Artículo de revisión

Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL

L. B. Bacharier1, A. Boner2, K.-H. Carlsen3, P. A. Eigenmann4, T. Frischer5, M. Götz6, P. J. Helms7, J. Hunt8, A. Liu9, N. Papadopoulos10, T. Platts-Mills11, P. Pohunek12, F. E. R. Simons13, E. Valovirta14, U. Wahn15, J. Wildhaber16, The European Pediatric Asthma Group* 1Department of Pediatrics, Washington University, StLouis, MO, EEUU; 2Departamento de Pediatría, Univer-sidad de Verona, Verona, Italia; 3 Departamento dePediatría, Universidad de Oslo, Oslo, Noruega; 4AlergiaPediátrica, Hospital Infantil Universitario de Ginebra,Ginebra, Suiza; 5Hospital Infantil Universitario deViena, Viena, Austria; 6Departamento de MedicinaInfantil y de la Adolescencia, Universidad Médica deViena, Viena, Austria; 7Department of Child Health,University of Aberdeen, Aberdeen, Escocia; 8Depart-ment of Pediatrics, University of Virginia, Charlottesvi-lle, VA, EEUU; 9Department of Pediatrics, NationalJewish Medical and Research Center, University ofColorado School of Medicine, Denver, CO, EEUU;10Centro de Investigación de la Alergia, Goudi, Grecia;11Allergy and Clinical Immunology, University of Virgi-nia, Charlottesville, Virginia, EEUU; 12 Departamento dePediatría, Hospital Universitario Motol, Universidad deCarlos, Praga, República Checa; 13Department ofPediatrics and Child Health, University of Manitoba,Winnipeg, Manitoba, Canadá; 14Centro de Alergia deTurku, Turku, Finlandia; 15Departamento de Medicina,Universidad Charité de Berlín, Berlín, Alemania;16Departamento de Medicina Respiratoria, HospitalInfantil Universitario, Zurich, Suiza

Palabras clave: diagnóstico; educación; directrices;vigilancia; asma en niños y adolescentes; tratamiento.

Ulrich Wahn, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Augustenburger Platz 1, D-13353 Berlin, Germany

*The European Pediatric Asthma Group: Eugenio Baral-di, Dietrich Berdel, Eddy Bodart, Attilo Boner, LiberioJose Duarte Bonifacio Ribiero, Anna Breborowicz,Karin C. Lødrup Carlsen, Kai-Håkon Carlsen, FernandoMaria de Benedictis, Jacques de Blic, Kristine Desa-ger, Philippe A. Eigenmann, Basil Elnazir, AlessandroFiocchi, Thomas Frischer, Peter Gerrits, Jorrit Gerrrit-sen, Manfred Gotz, Peter Greally, Peter J. Helms,Merja Kajosaari, Omer Kalayci, Ryszard Kurzard, JoseManuel Lopes dos Santos, Kristiina Malmstrom, San-tiago Nevot, Antonio Nieto Garcia, Nikos Papadopou-los, Anna Pelkonen, Petr Pohunek, Frank Riedel, JoseEduardo Rosado Pinto, Juergen Seidenberg, ErkkaValovirta, Wim MC van Aalderen, David Vaughan,Ulrich Wahn, Johannes Wildhaber, Ole D. Wolthers.

**El programa PRACTALL está subvencionado por unabeca docente ilimitada de Merck Co. Inc. bajo los aus-picios de la Universidad Charité de Berlín.

Aceptado para publicación el 11 de octubre de 2007

El asma es la principal enfermedad crónica entre los niños y adolescentes de la mayo-ría de los países industrializados. Sin embargo, la base de datos sobre aspectos espe-cíficos del asma a estas edades, incluidas las estrategias terapéuticas, es limitada yninguna directriz internacional reciente se ha centrado exclusivamente en el asmainfantil. Por ello, la European Academy of Allergy and Clinical Immunologyy la Ame-rican Academy of Allergy, Asthma and Immunologycrearon grupos de expertos parallegar a un consenso que sirviese de guía para la práctica clínica en Europa y Norte-américa. Este informe de consenso recomienda estrategias que consisten en trata-miento farmacológico, evitación de los alérgenos y los desencadenantes y educacióncon respecto al asma. El informe forma parte de la iniciativa PRACTALL**, que estárespaldada por ambas academias.

Abreviaturas: ABAP, agonista de los receptores β2 de acción prolongada; ACT, Test de Control delAsma; ARLT, antagonista del receptor de los leucotrienos; CI, corticosteroides inhalados; eNO, óxidonítrico exhalado; FEF, flujo espiratorio forzado; FEV1, volumen espiratorio máximo; FVC, capaci-dad vital forzada; HHS, hipotalámico-hipofisario-suprarrenal; ID, inhalador dosificador; IgE, inmu-noglobulina E; IL, interleucina; IPS, inhalador de polvo seco; ITSL, inmunoterapia sublingual; MG,médicos generales; nNO, óxido nítrico nasal; PEF, flujo espiratorio máximo.

El asma es la enfermedad crónica más frecuente que afecta aniños y adolescentes en casi todos los países industrializados.Es más prevalente en los niños con antecedentes familiares deatopia, y los síntomas y las exacerbaciones están provocadosa menudo por una amplia variedad de desencadenantes, comoinfecciones virales, alérgenos del interior y exterior, ejercicio,humo del tabaco y aire de mala calidad. Muchos lactantes yniños en edad preescolar experimentan episodios recurrentesde síntomas bronquiales, sobre todo sibilancias y tos, quecomienzan a los pocos meses de vida, principalmente duranteuna infección de las vías respiratorias inferiores; dado que elasma se suele diagnosticar clínicamente con certeza a los5 años de edad, son esenciales un diagnóstico precoz, la vigi-lancia y el tratamiento de los síntomas respiratorios.

En el momento de elaborar este informe había pocas direc-trices nacionales (1–4) y ninguna directriz internacionalactualizada (5) centradas exclusivamente en el asma en niñosy adolescentes, aunque estas poblaciones tienen una preva-lencia global de asma superior a la de los adultos. La farma-coterapia para el asma infantil se ha descrito en directricespara el asma en general, incluidas las directrices Global Ini-tiative for Asthma(GINA), actualizadas recientemente (6), yen algunas directrices nacionales. Sin embargo, la informa-ción disponible sobre aspectos específicos del asma infantil,en particular en niños menores de 5 años, es limitada y noincluye la opinión ni las contribuciones de los especialistasen alergia y enfermedades respiratorias infantiles (1, 7, 8). Encontraste con los adultos, la base de datos sobre la farmaco-terapia en niños menores de 5 años es muy exigua. La vigen-te British Thoracic Society Guideline(9) ha sido la fuente deinformación más accesible para tratamiento del asma infantil,con recomendaciones basadas en la bibliografía disponible y,cuando no se disponía de datos, en la opinión de expertos.

En vista de la escasez de datos de estudios aleatorizados ycontrolados en niños y adolescentes y de las dificultades enaplicar criterios sistemáticos de revisión al diagnóstico, elpronóstico y el tratamiento no farmacológico, en este infor-me se empleó un enfoque de consenso basado en la biblio-grafía publicada disponible (hasta junio de 2007) y en lamejor práctica clínica actual. El informe revisa la evoluciónnatural y la fisiopatología del asma en niños y adolescentes,y da recomendaciones para el diagnóstico, el tratamientopráctico y la vigilancia. Las recomendaciones van dirigidas alos pediatras y médicos generales (MG) que trabajan en hos-pitales, consultorios o consultas de atención primaria.

Evolución natural

El asma en los niños y adolescentes se puede describir como“crisis repetidas de obstrucción de las vías respiratorias y sín-tomas intermitentes de mayor reactividad de dichas vías afactores desencadenantes, como el ejercicio, la exposición aalérgenos e infecciones virales” (10). Sin embargo, la defini-ción es más difícil de aplicar con seguridad a lactantes yniños en edad preescolar, los cuales presentan episodios recu-rrentes de tos, sibilancias o ambas. Aunque estos síntomas

son habituales en los años preescolares, suelen ser pasajeros,y el 60% de los niños con sibilancias en la lactancia estánsanos al incorporarse al colegio (11). Los médicos deben tra-tar y excluir diagnósticos distintos del asma, y conocer lavariable evolución natural de las sibilancias recurrentes alprincipio de la infancia.

Se han propuesto tres tipos diferentes de sibilancias recu-rrentes en los niños (12) y se ha descrito recientemente uncuarto tipo (13). No obstante, hay que señalar que los tipos1 y 2 (mencionados a continuación) sólo se pueden discrimi-nar de modo retrospectivo y no son adecuados para utilizar-los cuando se trata al niño.

1. Sibilancias transitorias: sibilancias presentes durante los2–3 primeros años de vida, pero que luego desaparecen

2. Sibilancias no atópicas: se desencadenan principalmentepor infecciones virales y suelen remitir al final de lainfancia

3. Asma persistente: sibilancias asociadas a lo siguiente: • Manifestaciones clínicas de atopia (eccema, rinitis y

conjuntivitis alérgicas, alergia alimentaria), eosinofiliaen sangre y elevación de la inmunoglobulina E (IgE)total

• Sensibilización a alimentos, mediada por la IgE especí-fica, en la lactancia y el principio de la infancia, y luegoa alérgenos inhalados habituales (14–18)

• Sensibilización a alérgenos inhalados antes de los3 años de edad, especialmente con sensibilización ygran exposición a alérgenos perennes específicos en elhogar (10)

• Antecedentes de asma en los padres (15) 4. Sibilancias intermitentes intensas (13): episodios infre-

cuentes de sibilancias agudas asociados a lo siguiente: • Mínima morbilidad fuera de la temporada de las enfer-

medades de las vías respiratorias • Características atópicas, como eccema, sensibilización

alérgica y eosinofilia en sangre periférica

La máxima incidencia de sibilancias recurrentes se observaen el primer año de vida. Según estudios a largo plazo y pros-pectivos de cohortes de nacimiento poblacionales, hasta el50% de todos los lactantes y niños menores de 3 años expe-rimentará al menos un episodio de sibilancias (19). Los lac-tantes con sibilancias recurrentes tienen mayor riesgo deasma persistente en el momento en que llegan a la adoles-cencia, y los niños atópicos en particular tienen más probabi-lidades de continuar presentando sibilancias (Fig. 1) (10).Además, la intensidad de los síntomas asmáticos durante losdos primeros años de vida guarda una estrecha relación conel pronóstico posterior (20). Sin embargo, tanto la incidenciacomo la prevalencia de periodo de las sibilancias disminuyensignificativamente con el aumento de la edad (12).

Determinantes

Factores genéticos. Estudios de gemelos monocigóticos ydicigóticos junto con la asociación del fenotipo asmático enparientes de primer grado han indicado una base genética del

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asma. En fecha más reciente, estudios de detección genómi-ca seguidos de estudios de asociación de genes candidatos yclonación posicional han identificado locus genéticos rela-cionados con un mayor riesgo de asma en determinadaspoblaciones (21). El efecto de la variación genética en elasma y en los fenotipos relacionados con esta enfermedadmuestra una gran heterogeneidad y podría estar muy influidopor factores ambientales (22–24). Por tanto, muchos niñosque padecen asma no tienen padres con esta enfermedad ymuchos padres asmáticos tienen hijos que no sufren estaafección (10).

La mayoría de los estudios sobre la incidencia y la preva-lencia del asma en los niños y adolescentes han indicado quela prevalencia es mayor en los niños que en las niñas en elprimer decenio de la vida (25, 26), aunque un estudio trans-versal seriado ha señalado que esta diferencia se ha reducidorecientemente (27). Sin embargo, conforme se llega a la ado-lescencia, el asma de comienzo reciente es más frecuente enlas chicas que en los chicos, sobre todo en las que presentanobesidad y pubertad precoz (28). No se conoce con exactitudel motivo de estas diferencias entre los sexos.

Ambiente y modo de vida como modificadores y desencade-nantes de la enfermedad. Alérgenos: la exposición a alérge-nos de exterior y especialmente de interior constituye un fac-tor de riesgo significativo de asma alérgica (29–31). La expo-sición en la lactancia está relacionada con sensibilizaciónprecoz, y la combinación de sensibilización y exposición amayores cantidades de alérgenos perennes en el hogar se aso-cia a persistencia del asma y mala función pulmonar en losniños (10). La expresión clínica de la enfermedad es variabley depende de factores como las características del alérgeno,entre ellas la estacionalidad, la especificidad regional y lapresencia en el interior o el exterior.

En la lactancia, la alergia alimentaria con manifestacionesen la piel, el aparato digestivo o las vías respiratorias es más

común que la alergia inhalada (32). La presencia de alergiaalimentaria es un factor de riesgo para la aparición de sínto-mas asmáticos en los niños > 4 años (15, 24). Con el aumen-to de la edad, surgen síntomas relacionados con alérgenosinhalados, particularmente alérgenos de interior, como ácarosdel polvo doméstico, mascotas, cucarachas y mohos, y mástarde con alérgenos de interior, como el polen o mohos.

La reacción alérgica clásica consiste en la unión de anti-cuerpos IgE específicos de alérgenos a los mastocitos; con lanueva exposición al alérgeno, esto puede ir seguido de la res-puesta de fase precoz asociada a la liberación de mediadoresde los mastocitos y la presentación con síntomas alérgicostípicos, seguidos de la respuesta de fase tardía. Como la repe-tición de la exposición al alérgeno y la respuesta alérgica pue-den dañar los tejidos afectados, el efecto de la alergia puedepersistir incluso después de eliminar el alérgeno.

Infecciones. Algunos estudios han señalado que la exposicióna ciertos virus (p. ej., hepatitis A, sarampión), micobacteriaso parásitos puede disminuir la incidencia de alergia y asma(33–35), y que las infecciones leves recurrentes pueden pro-teger contra el asma (36, 37). Otros han indicado que losmicrobios pueden iniciar el asma (38–40). Por el momentono se dispone de datos suficientes de estudios de intervenciónpara esclarecer esta relación y, en particular, su posibleimportancia clínica.

Las infecciones virales respiratorias son el desencadenan-te individual más frecuente del asma en la infancia (41, 42).Constituyen el único desencadenante de las sibilancias y latos en muchos niños y pueden agravar el asma atópica (43).Los rinovirus humanos son responsables de la mayor parte delas exacerbaciones asmáticas (41, 42), mientras que el virusrespiratorio sincitial es una causa frecuente de síntomas res-piratorios graves en los lactantes (42, 44). Las infeccionesrespiratorias graves se asocian a persistencia del asma al finalde la infancia (36), en tanto que las infecciones respiratorias

Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes

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Figura 1. Prevalencia de las sibilancias desde el nacimiento hasta los 13 años en niños con algún episodio de sibilancias en edad escolar(5–7 años), estratificada respecto a la atopia a esa edad (10).

recurrentes pueden empeorar aún más los síntomas asmáti-cos. Las infecciones pueden dañar el epitelio de las vías res-piratorias, causar inflamación y estimular una reacción inmu-nitaria y la hiperreactividad de dichas vías (45, 46). Una vezque se resuelve la infección, la hiperreactividad se mantienedurante un tiempo considerable (47). Las infecciones siguensiendo un desencadenante importante durante toda la infanciay la adolescencia y en la edad adulta.

Por el momento no hay indicios de que las vacunas admi-nistradas durante los primeros años de vida modifiquen elriesgo de atopia o asma (48). La exposición a antibióticosdurante la lactancia se ha asociado a un mayor riesgo de asma(49, 50). Sin embargo, los resultados de estos estudios no sonconcluyentes, por lo que no se deben modificar las normas devacunación infantil ni el uso prudente de antibióticos.

Humo del tabaco: la exposición pasiva al humo del tabaco esuno de los factores de riesgo domésticos y ambientales máspotentes con respecto a la aparición de tos/sibilancias o sín-tomas asmáticos recurrentes a cualquier edad durante lainfancia (19). El humo del tabaco aumenta la agresión oxida-tiva y estimula la inflamación en las vías respiratorias infe-riores y superiores. Además, el tabaquismo materno durantela gestación altera el crecimiento de los pulmones en el fetoen desarrollo, lo que puede asociarse a sibilancias al princi-pio de la vida (51). En el asma ya presente, el tabaquismo seasocia a persistencia de la enfermedad (51, 52) y puede alte-rar la respuesta al tratamiento antiasmático (53). Aunque elhumo del tabaco es perjudicial para todas las personas, susefectos perjudiciales son relativamente mayores en los niñospequeños a causa del menor tamaño de sus vías respiratorias.Por tanto, la evitación del humo del tabaco es uno de los fac-tores más importantes para prevenir el asma y otras enferme-dades respiratorias (54).

Contaminantes: se ha estudiado a fondo el efecto de la con-taminación atmosférica causada por el tráfico o la industriaen el asma infantil (55–57). Además de su toxicidad directaen los pulmones, los contaminantes provocan agresión oxi-dativa e inflamación de las vías respiratorias y pueden causarasma en los niños genéticamente vulnerables a exposicionesa oxidantes agresivos (58, 59). Aunque normalmente se con-sidera que los contaminantes son un fenómeno propio del airelibre, pueden encontrarse concentraciones elevadas de conta-minantes en los interiores.

Nutrición: la utilidad de la lactancia materna está clara y unarevisión sistemática reciente ha indicado que protege deldesarrollo de enfermedad atópica, sobre todo en los niños conatopia hereditaria (60). El uso de leches maternizadas inten-samente hidrolizadas no parece disminuir la incidencia delasma (61). Aunque la evitación estricta de proteínas, como laleche de vaca o los huevos de gallina, reduce la incidencia dedermatitis atópica en el primer año de vida, no previene eldesarrollo de asma (62, 63).

Varios estudios han señalado que factores alimentarios,como el contenido de sodio, el balance de lípidos y la canti-

dad de antioxidantes, también se pueden asociar a la activi-dad asmática, aunque tales estudios han sido difíciles de con-trolar debido a la complejidad del régimen de alimentación(64). Los estudios sobre la obesidad y el asma ofrecen con-sejos generales para evitar el exceso de peso y mantener unmodo de vida que incluya una dieta equilibrada (65).

Algunos estudios han indicado que los suplementos de áci-dos grasos poliinsaturados omega-3 alivian las sibilancias(66) y, en combinación con otras medidas protectoras, comola prevención de la exposición a los ácaros del polvo domés-tico, también reducen las probabilidades de sensibilizaciónatópica (67). Sin embargo, dado que los estudios no son con-cluyentes, no se debe adoptar esta medida de forma generali-zada.

Irritantes: se ha asociado a una serie de irritantes con sínto-mas respiratorios y asma en niños, como los perfumes, elpolvo y el cloro. Estos desencadenantes pueden ser impor-tantes en lugares específicos (p. ej., piscinas) (68). El meca-nismo puede no ser el mismo para todos los irritantes e impli-ca a vías nerviosas y oxidativas. Se recomienda evitar los irri-tantes. El agua clorada puede ser un irritante; sin embargo,esto se puede resolver con un buen sistema de ventilación yno debe ser un motivo para prohibir bañarse a los niños.

Ejercicio: el ejercicio desencadena síntomas asmáticos en lamayoría de los niños y adolescentes con asma (69), y el bron-coespasmo inducido por el ejercicio puede ser también unfenotipo asmático singular. El mecanismo puede consistir enalteraciones de la osmolaridad de las vías respiratorias porpérdida de agua o anomalías de la temperatura de dichas víasque inducen broncoconstricción y broncoespasmo (70). Elejercicio aerobio regular es esencial para un desarrollo salu-dable, por lo que no se debe impedir. Además, hay indicios deque una mala forma física en la infancia se asocia a la apari-ción de asma en la juventud (71). Por tanto, hay que contro-lar la inflamación de las vías respiratorias y el asma paramejorar la respiración y permitir la participación.

Clima: distintas condiciones climáticas, como las temperatu-ras extremas y una gran humedad, se han asociado a activi-dad asmática, incluidas las exacerbaciones (72). Como resul-ta difícil evitar por completo los fenómenos climáticos, porejemplo, las tormentas, los padres deben conocer estos posi-bles desencadenantes y adaptar en consecuencia las estrate-gias terapéuticas para el niño.

Estrés: factores psicológicos, en especial el estrés crónico,pueden afectar también a la actividad del asma (73), aunqueesta observación requiere más estudios en niños y adolescen-tes. El nivel de estrés de los padres también puede influir enla función pulmonar y la actividad asmática de sus hijos (74).El estrés puede agravar el asma y existe una correlación entreesta enfermedad y trastornos psicológicos (73). Por consi-guiente, resulta beneficioso evitar un estrés excesivo e inne-cesario y aprender a controlar el estrés.

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Desencadenantes concurrentes: la exposición simultánea oposterior a distintos desencadenantes puede tener efectos adi-tivos o incluso sinérgicos sobre los síntomas/exacerbacionesdel asma (43). Aunque en la mayoría de los casos destaca undesencadenante concreto, se deben buscar interacciones, yaque pueden influir en la evolución.

Fenotipos asmáticos

En el asma se pueden emplear la edad y los desencadenantespara definir distintos fenotipos de la enfermedad. Es probableque dichos fenotipos sean útiles porque reconocen la hetero-geneidad del asma infantil. No representan enfermedadesdiferentes, sino que forman parte del “síndrome asmático”.Las directrices que reconocen los diferentes fenotipos orien-tan mejor con respecto al pronóstico y las estrategias tera-péuticas.

Elementos que definen el fenotipo

Edad

La edad es uno de los determinantes más importantes delfenotipo asmático en la infancia y la adolescencia, y com-prende determinantes de la evolución natural, la exposición yacontecimientos fisiopatológicos. Dadas las diferencias en lapresentación de la enfermedad entre los grupos de edad, esimportante diseñar estrategias diagnósticas y terapéuticasbasadas en la edad. Para estos fines, resulta práctico estable-cer los siguientes grupos de edad:

• Lactantes (0–2 años) • Niños en edad preescolar (3–5 años)

• Niños en edad escolar (6–12 años) • Adolescentes.

Lactantes (0–2 años). En los lactantes, la persistencia de lossíntomas es un indicador importante de gravedad. Por tanto,se debe determinar si el niño ha tenido sibilancias la mayorparte de los días de la semana en los últimos 3 meses. Si esasí, hay que diagnosticar a estos niños de sibilancias persis-tentes del lactante después de un estudio minucioso paraexcluir otras causas. Los niños con enfermedad intermitente(episodios recurrentes) pueden tener un proceso grave o leve,dependiendo de la necesidad de recursos médicos (esteroidessistémicos, hospitalización).

Niños en edad preescolar (3–5 años). En los niños en edadpreescolar, el diferenciador esencial del fenotipo asmático esla persistencia durante el último año (Fig. 2). Si los síntomasdesaparecen del todo entre los episodios y suelen surgir des-pués de un resfriado, el diagnóstico más apropiado es el deasma inducida por virus. Los virus constituyen el desencade-nante más común en este grupo de edad. El asma inducidapor ejercicio también puede ser un fenotipo específico en estegrupo de edad.

Se deben efectuar pruebas de punción cutánea o pruebas invitro para detectar la presencia de anticuerpos contra IgEespecífica y hay que averiguar si existe una asociación clíni-camente importante entre la exposición y la aparición de lossíntomas. Si es así, el fenotipo es de asma inducida por alér-genos. Hay que subrayar que la atopia es un factor de riesgode persistencia del asma con independencia de que los alér-genos sean o no los desencadenantes evidentes de la activi-dad de la enfermedad. Si no se puede identificar ningúndesencadenante alérgico específico, el fenotipo se caracteriza


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Figura 2. Fenotipos asmáticos en niños > 2 años de edad. Obsérvese que los fenotipos son una guía útil para identificar el problema predo-minante y que suele haber superposición entre ellos.

como asma no alérgica con cierta precaución. Sin embargo,esto puede seguir indicando que no se ha detectado ningúndesencadenante alérgico específico.

Niños en edad escolar (6–12 años). Los diferenciadores enlos niños en edad escolar son los mismos que en los niños enedad preescolar (Fig. 2). No obstante, los casos inducidos poralérgenos son más frecuentes y visibles y la estacionalidadpuede ser evidente. El asma inducida por virus sigue siendocomún en este grupo de edad. La gravedad puede convertirseen un problema importante en el tratamiento del asma indu-cida por alérgenos.

Adolescentes. El asma atópica puede iniciarse durante la ado-lescencia, y hay más casos nuevos que remisiones (75). Elasma no atópica también puede comenzar durante la adoles-cencia (28). El tratamiento y la clasificación del asma en lospacientes adolescentes plantea problemas adicionales.Muchos adolescentes se muestran reacios a utilizar medi-camentos a diario de forma regular y no quieren que su vidaesté sometida a restricciones. El tabaquismo también puedeser un problema. Asimismo, puede haber un período de tran-sición difícil cuando los pacientes dejan de acudir al pediatray empiezan a ir a otro médico.

Gravedad

Anatomopatológicamente, el asma grave en adultos (76) yniños (77) tiene características particulares que dan a enten-der que podría considerarse como un fenotipo singular. Lagravedad se asocia a persistencia y falta de respuesta al trata-miento. Aunque puede ser útil como parámetro adicional paradefinir los fenotipos, los niveles de gravedad suelen ser arbi-trarios. La gravedad también depende de la edad. En los lac-tantes, la enfermedad persistente se debe considerar grave.En los niños mayores, las exacerbaciones graves son las quecursan con dificultad respiratoria que precisa oxígeno y hos-pitalización; dichas exacerbaciones pueden sobrevenir conindependencia de las mediciones habituales de la gravedad,es decir, frecuencia de los síntomas, o la función pulmonar.

Recomendaciones

• Son importantes una evaluación minuciosa y la identifi-cación de los desencadenantes del asma en la educación,el control ambiental y el pronóstico del paciente

• Siempre se debe intentar la identificación del fenotipoasmático, evaluando también el estado atópico

• Los síntomas asmáticos entre las exacerbaciones (sínto-mas intercrisis) son un factor importante en la fenotipifi-cación del asma infantil

• En los lactantes en particular resulta difícil diagnosticar elasma con seguridad

• En los niños en edad preescolar y escolar con exacerbacio-nes virales recurrentes es preferible el término “asma indu-cida por virus” a los términos que incluyen “sibilancias”

Recomendaciones de investigación

• Se debe recomendar la investigación de todos los aspec-tos del asma infantil, pues no se conoce tan bien como elasma en adultos

• Hay que prestar una atención especial a los lactantes yadolescentes a causa de las vulnerabilidades y necesida-des específicas de estos grupos

• Los diseños de estudio basados en los fenotípicos especí-ficos del asma pueden mejorar el conocimiento de la evo-lución natural y la eficacia de la medicación

• Se deben estudiar con más detalle los mecanismos impli-cados en la evolución natural del asma para encontrar for-mas de reducir el riesgo de persistencia de la enfermedad

Fisiopatología

Los síntomas asmáticos se producen casi siempre sobre unfondo de inflamación crónica y a menudo sistémica, que estáprobablemente presente incluso cuando no hay indicios desíntomas clínicos. El asma también se caracteriza por unavariabilidad considerable de la actividad, ya que una serie defactores diferentes puede desencadenar los síntomas y lasexacerbaciones. Además, las exacerbaciones repetidas pue-den contribuir a perpetuar la enfermedad. La contribuciónrelativa de cada desencadenante a la actividad de la enferme-dad puede variar con la edad del paciente.

El asma es particularmente compleja en los niños porquevarios elementos del sistema inmunitario, como la presenta-ción de antígenos, la función de los linfocitos T y la produc-ción de anticuerpos, son inmaduros, lo que facilita las res-puestas atópicas (78). Las interacciones entre la velocidad demaduración del sistema inmunitario y el crecimiento y eldesarrollo de los pulmones durante los primeros años de vidaparecen ser cruciales en el desarrollo del asma (79). Además,las vías respiratorias de los lactantes y niños son más pro-pensas a obstruirse por su pequeño tamaño y la blanda parri-lla costal ofrece poca sujeción al pulmón subyacente, que seretrae a volúmenes con más probabilidades de ocasionar elcierre de las vías respiratorias (80). Todos estos fenómenosestán influidos por los genes del niño (81) y por interacciónentre factores genéticos, del desarrollo y ambientales (82).

Alteraciones inmunitarias

Las alteraciones inmunitarias relacionadas con el asma se hanestudiado a fondo en modelos murinos, in vitro y en pacien-tes asmáticos adultos. Son menos los estudios que han exa-minado a niños y adolescentes. Las respuestas inmunitariaspueden variar entre los niños con asma asociada a distintosdesencadenantes (p. ej., inflamación inducida por alérgenos opor virus), pero también en función de los cambios evolu-tivos descritos anteriormente (83, 84). Sin embargo, hay unaconsiderable superposición entre los fenotipos y entre lospacientes (85, 86). La enfermedad subyacente en el asma ató-pica (alérgica) es sistémica, lo que viene reflejado por la

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implicación de la médula ósea en la movilización de las célu-las efectoras (87), y se considera que los desequilibrios en lainmunidad relacionada con los linfocitos T son esenciales enla mayoría de los pacientes.

Inmunidad relacionada con los linfocitos T. Los linfocitos Tdesempeñan una función destacada y compleja en la fisiopa-tología del asma. La interleucina (IL) 4 y la IL-13, que sonfundamentales en el cambio de clase de IgE, y la IL-5, quegobierna la eosinofilia, son los productos del subgrupoTh2 de los linfocitos T colaboradores. Se ha utilizado duran-te mucho tiempo un modelo sencillo de desequilibrio entrelas citocinas Th1 y Th2 para describir las alteraciones inmu-nitarias en el asma. Sin embargo, cada vez está más claro quelas interacciones entre los subgrupos de linfocitos T y lascitocinas relacionadas son más complejas y difieren en fun-ción de una serie de factores, como la edad y el estímu-lo (88–91).

Datos de modelos animales indican que las células dendrí-ticas, que presentan antígenos a los linfocitos T, están impli-cadas en la gestión del desequilibrio Th1/Th2 (92). La fun-ción de estas células es subóptima en los niños muy peque-ños, ya que no maduran hasta una etapa posterior de la vida.Los linfocitos T reguladores también parecen desempeñaruna función importante, pues suprimen respuestas inmunita-rias al regular la inflamación a través del contacto intercelu-lar y la liberación de citocinas supresoras (93).

Atopia. La mayoría de los niños con asma son atópicos, loque se define como la propensión a desarrollar anticuerposIgE y presentar síndromes clínicos relacionados (94). Aunqueel fenotipo atópico es frecuente en la lactancia, se hace cadavez más evidente en los niños en edad preescolar y escolar ycontinúa asociándose al asma a todas las edades (95). Laspersonas atópicas suelen tener concentraciones elevadas deanticuerpos IgE y un desequilibrio Th1/Th2 en respuesta amitógenos, alérgenos y virus (47, 89). El ambiente atópicoaumenta la sensibilización a los alérgenos y propicia res-puestas aberrantes a las infecciones virales (96).

Interacciones entre estructura y función

Aparte de la inflamación, también hay alteraciones estructu-rales en las vías respiratorias de los pacientes con síntomasasmáticos. Tales alteraciones pueden persistir incluso enausencia de síntomas durante más de 6 años e interrupcióndel tratamiento antiasmático (97).

Remodelado de las vías respiratorias. Remodelado de lasvías respiratorias es un término general que describe anoma-lías crónicas y posiblemente irreversibles que se producen enlas vías respiratorias de los pacientes asmáticos. Dichas ano-malías consisten en hipertrofia del músculo liso, angiogéne-sis y aumento de la vascularización, infiltración crónica decélulas inflamatorias, hiperplasia de células caliciformes,depósito de colágeno, engrosamiento de la membrana basal ydisminución de la elasticidad de la pared de las vías respira-

torias (98). Aunque tales alteraciones se han descrito tanto enadultos como en niños y adolescentes, están menos caracteri-zadas en estos últimos (85, 99, 100). Se han descrito signosde remodelado en niños con sibilancias posvirales, pero haypruebas de que las anomalías no comienzan hasta después dela lactancia (101). Los elementos de una respuesta inmunita-ria Th2 pueden potenciar el remodelado (102, 103). El trata-miento precoz (a partir de los 2 ó 3 años de edad) con cor-ticosteroides inhalados (CI) no parece modificar la evoluciónde estas alteraciones (104).

Inflamación bronquial. La inflamación bronquial es unacaracterística central de la mayoría de los pacientes con sín-tomas asmáticos y consiste en alteraciones epiteliales, reclu-tamiento de células inflamatorias y producción de múltiplesmediadores. Está estrechamente relacionada con la hiperre-actividad de las vías respiratorias. La celularidad y otrascaracterísticas de la inflamación dependen del desencadenan-te y de la edad y pueden diferir entre los fenotipos asmáticos.La inflamación puede persistir en un grado variable durantelos intervalos entre las exacerbaciones.

Inflamación nasal. En el asma del adulto se observa inflama-ción nasal incluso en ausencia de síntomas, y la estimulacióncon alérgenos nasales aumenta la inflamación bronquial yviceversa (105–107). Aunque esto todavía no se ha demos-trado en niños, parecer correlacionarse con las historias clíni-cas de numerosos niños con asma alérgica.

Función del epitelio. El epitelio bronquial desempeña unafunción esencial en el asma al reaccionar a estímulos exter-nos y al regular los procesos inflamatorio y de remodela-do (108). Estudios de biopsia han demostrado que la barreraepitelial parece estar alterada tanto en los adultos como en losniños asmáticos (99).

Células inflamatorias y su reclutamiento. Los eosinófilos, losneutrófilos y los linfocitos T infiltran el epitelio en el asmainfantil y causan inflamación (85, 99, 100, 109). La inflama-ción por neutrófilos se asocia a desencadenantes virales ymayor intensidad de la enfermedad (86). La inflamación poreosinófilos se asocia a asma y atopia y también se ha relacio-nado con síntomas persistentes (77, 100). Estudios de biop-sia, el lavado broncoalveolar (86) y mediciones indirectas dela inflamación, como el óxido nítrico exhalado (eNO) (110),demuestran que la inflamación bronquial está presente en losniños pequeños con síntomas respiratorios y asma.

Obstrucción de las vías respiratorias. Durante las exacerba-ciones asmáticas, las vías respiratorias están obstruidas poruna combinación de edema, hipersecreción de moco y con-tracción del músculo liso. Esto sucede a todas las edades y entodos los fenotipos asmáticos y es un fenómeno habitualinducido por distintos desencadenantes.

Hiperreactividad y control nervioso de las vías respiratorias.La reactividad de las vías respiratorias a estímulos inespecíficos


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es mayor en los lactantes y los niños pequeños normales queen los niños mayores o los adultos (111). La hiperreactividadde las vías respiratorias en un signo característico del asma.También es una peculiaridad de la infección viral y puedesobrevenir con independencia del diagnóstico de asma o delos síntomas asmáticos. Se asocia a inflamación y remodela-do de las vías respiratorias y guarda relación con la intensi-dad del asma. La regulación nerviosa de las vías respiratorias se efectúa através de nervios excitadores colinérgicos y nervios inhibi-dores adrenérgicos y de vías nerviosas no adrenérgicas y nocolinérgicas. Se ha examinado su importancia en la patoge-nia del asma (112).


• Son necesarios más estudios para comprender el remode-lado en los niños, en particular las características, la pro-gresión y las respuestas al tratamiento

• Puede ser útil diferenciar los tipos de inflamación bron-quial para conocer la evolución temporal de los distintosfenotipos

• Hay que identificar marcadores no invasivos de las dife-rentes fisiopatologías subyacentes

• Los estudios de la relación entre la inflamación de las víassuperiores e inferiores puede ayudar a esclarecer la fisio-patología

• Se precisa más información sobre el control nervioso delas vías respiratorias en los niños

Diagnóstico

No hay instrumentos diagnósticos específicos ni marcadoresindirectos para detectar el asma en la lactancia. Por tanto, hayque sospechar esta enfermedad en cualquier lactante con epi-sodios recurrentes de sibilancias y tos. A menudo, el diag-nóstico sólo es posible mediante seguimiento a largo plazo,consideración de los numerosos diagnósticos diferenciales yobservación de la respuesta del niño al tratamiento broncodi-latador y antiinflamatorio.

Historia clínica

Puede resultar difícil diagnosticar la atopia con seguridad enlos niños pequeños (113). La historia clínica del pacientedebe centrarse en la frecuencia y la intensidad de los sínto-mas, tales como sibilancias, tos nocturna, síntomas inducidospor el ejercicio y persistencia de la tos con catarros (114), laherencia atópica y la exposición a factores ambientales, comoalérgenos y el humo del tabaco. Hay que examinar las pautasde los síntomas en los últimos 3–4 meses, haciendo hincapiéen los detalles de las dos últimas semanas. Las sibilanciasdeben ser confirmadas por un médico para que los padres nointerpreten erróneamente los ruidos respiratorios (115).

En todos los niños y adolescentes hay que preguntar por:

• Sibilancias, tos • Desencadenantes específicos: por ejemplo, tabaquismo

pasivo, mascotas, humedad, mohos, infecciones respira-torias, exposición a aire frío, ejercicio/actividad y tos des-pués de reír o llorar

• Alteración de los hábitos de sueño: despertares, tos noc-turna, apnea del sueño

• Exacerbaciones en el último año • Síntomas nasales: rinorrea, prurito, estornudos, obstruc-

ción

En los lactantes (< 2 años) hay que preguntar por:

• Respiración ruidosa, vómitos asociados con tos • Retracciones del tórax • Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala succión) • Alteraciones de la frecuencia respiratoria

En los niños (> 2 años) hay que preguntar por:

• Disnea (diurna o nocturna) • Fatiga (disminución de la participación en juegos en com-

paración con los niños sanos, aumento de la irritabilidad) • Indicaciones de “no sentirse bien” • Deficiente rendimiento escolar o absentismo escolar • Disminución de la frecuencia o la intensidad de la activi-

dad física, por ejemplo, en los deportes, las clases de gim-nasia

• Evitación de otras actividades (p. ej., dormir en casa deamigos, visitar a amigos con mascotas)

• Desencadenantes específicos: deportes, clases de gimna-sia, ejercicio/actividad

También hay que preguntar a los adolescentes si fuman.

Exploración física

Siempre se debe realizar una exploración física minuciosa,con escucha de espiración forzada y exploración nasal. Si sedescubren pólipos nasales, hay que descartar fibrosis quísti-ca. Los signos clínicos fundamentales que indican un fenoti-po atópico son:

• Eccema o dermatitis atópicos • Piel seca • Ojeras (alérgicas) • Irritación de las conjuntivas • Edema persistente de la mucosa nasal, secreción nasal,

“saludo alérgico” y “pliegue alérgico” en el puente de lanariz.

Alergia mediada por IgE

La sensibilización alérgica es el principal factor de riesgopara la aparición de asma y para su persistencia e intensidad(10, 15, 18). Además, la presencia de dermatitis atópica o deIgE específica de alimentos aumenta el riesgo de sensibiliza-ción a alérgenos inhalados y puede predecir el desarrollo de

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asma (116). Por consiguiente, el estudio diagnóstico debeincluir pruebas de alergia en todos los niños y adolescentes(117). El diagnóstico de alergia se basa en la evaluación delos síntomas, la historia clínica y las pruebas in vivoe in vitro.

Pruebas in vivo para las alergias

La prueba de punción cutánea es sencilla y barata y proporcio-na los resultados con rapidez (118). Las pruebas se deben efec-tuar con métodos y controles normalizados y extractos de alér-genos tipificados. El grupo de alérgenos analizados dependeráde la edad del paciente y de su historia clínica, y varía en fun-ción de los alérgenos específicos del ambiente local. Lo ópti-mo es que estas pruebas las realicen médicos o enfermeras conexperiencia y formación. Los resultados de las pruebas de pun-ción cutánea dependen de una serie de variables, como lapotencia del extracto, el uso reciente de antihistamínicosH1 por el paciente y la capacidad del operador y del dispositi-vo utilizado para hacer una punción en la piel. La interpreta-ción de los resultados y la valoración de su importancia clíni-ca deben estar a cargo de un médico con experiencia.

No hay un límite de edad inferior para las pruebas de fun-ción cutánea en los niños (119, 120). En lactantes de alto ries-go con sibilancias, las pruebas de punción cutánea revelaronuna gran sensibilización a alimentos y alérgenos inhalados, loque constituye un factor de riesgo fundamental para la apari-ción de asma en la población (24). Sin embargo, aunque unresultado positivo a alérgenos de interior en niños pequeñosindica con claridad la presencia de asma (24), un resultadonegativo no la excluye. Como pueden surgir incluso nuevassensibilidades durante la adolescencia (75), se debe conside-rar la repetición de las pruebas de punción cutánea con inter-valos anuales en los niños con sibilancias y resultados nega-tivos que siguen teniendo síntomas. En la lactancia y al prin-cipio de la infancia, el tamaño del habón de la prueba cutáneadepende de la edad (121).

Pruebas in vitro para las alergias

Las pruebas in vitro para IgE específica de alérgenos son úti-les si no se pueden realizar las pruebas de punción cutáneaporque el niño presentaba una intensa dermatitisatópica/eccema, no puede suspender el tratamiento conantihistamínicos o sufre una reacción potencialmente mortala un alimento o un inhalante. La determinación de la IgE séri-ca específica no proporciona resultados más precisos quela prueba de punción cutánea. La prueba debe efectuarseempleando un método analítico validado, como ImmunoCAP(Phadia AB, Uppsala, Suecia), debe relacionarse con la his-toria clínica del paciente y deben utilizarse para las mismasindicaciones que la prueba de punción cutánea (117).

Las pruebas del grupo de la IgE, que cuantifican la IgEpara una serie de alérgenos frecuentes simultáneamente, sepueden emplear para valorar la sensibilización cuando sedetermina el fenotipo asmático. Se ha demostrado que tienenun gran valor predictivo negativo al excluir sensibilizaciónalérgica en niños con sibilancias (122).

Otras pruebas. Se puede realizar una radiografía de tórax enla primera visita. Otras pruebas disponibles, como el eNO,los condensados de aire exhalado, el recuento de eosinófilosen esputo inducido y sangre periférica, y la liberación de his-tamina por basófilos, pueden indicar la presencia de inflama-ción alérgica. Sin embargo, en un estudio poblacional deniños en edad escolar, las concentraciones de eNO se corre-lacionaron mejor con el asma notificado que los índices espi-rométricos (123). Las mediciones indirectas de la hiperreac-tividad bronquial, como las pruebas de metacolina, histami-na, manitol, solución salina hipertónica, hiperventilación/airefrío y ejercicio (preferentemente correr), también son útilespara corroborar el diagnóstico de asma.

Provocación con alérgenos inhalados. En contextos de inves-tigación se pueden efectuar pruebas de provocación con alér-genos de los bronquios, las fosas nasales o los ojos. Sin embar-go, generalmente no es necesaria una provocación bronquialcon alérgenos en la práctica clínica y no se recomienda.

Estudio de la función pulmonar

Las mediciones más utilizadas y accesibles de la función pul-monar son el flujo espiratorio máximo (PEF) y el asa deflujo-volumen espiratorio forzado (124). En particular, el asade flujo-volumen es útil para identificar una obstrucción conindependencia de que sea clínicamente importante o no ypara clasificar la intensidad de la enfermedad (125). Las téc-nicas espiratorias forzadas se pueden emplear con confianzaen la mayoría de los niños de 5–6 años de edad y en algunosde 3 años (126). MicroRint, la técnica de oscilación forzaday otras técnicas se pueden utilizar en niños en edad preesco-lar, aunque la información tiene un valor limitado o nulo paradiagnosticar el asma en este grupo de edad.

Respuesta a broncodilatadores. La reversibilidad por agonistasbeta puede aportar información sobre la reversibilidad de lalimitación del flujo respiratorio (127). Empleando la variaciónporcentual con respecto al valor basal, un incremento del volu-men espiratorio máximo (FEV1) > 12% indica una broncodi-latación importante. No obstante, la falta de respuesta no impi-de una respuesta clínica al tratamiento broncodilatador. Dosestudios recientes han revelado una correlación significativaentre las mediciones de la inflamación de las vías respiratorias(fracción de eNO y eosinófilos en el esputo) y la respuesta a losagonistas β2 (128, 129). Sin embargo, la mayoría de los niñostienen valores de FEV1 casi normales y la reversibilidad sueleser de menor magnitud que en los adultos (130–132).

Diagnóstico diferencial y enfermedades concomitantes

En los niños con intensas sibilancias recurrentes, o en los lac-tantes con sibilancias resistentes persistentes, se deben des-cartar otros diagnósticos, así como la presencia de factoresagravantes, como reflujo gastroesofágico, rinitis, aspiraciónde un cuerpo extraño, fibrosis quística o anomalías estructu-rales de las vías respiratorias superiores e inferiores. Estos


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casos pueden requerir broncoscopia óptica con lavado bronco-alveolar, tomografía computarizada del tórax o sondas paradeterminar el pH esofágico (133). Además, hay que considerarla respuesta al tratamiento. Si fracasa el tratamiento con CI,antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) o bron-codilatadores, se debe reconsiderar el diagnóstico de asma.

Recomendaciones

• Se debe utilizar un cuestionario diagnóstico normalizado(Tabla 4) junto con la espirometría en la práctica general


• Es necesario mejorar la medición de la función pulmonary encontrar nuevos métodos para hacerlo en los niñospequeños

• Hay que seguir tipificando y demostrando la utilidad delas mediciones indirectas de la inflamación bronquial(como el eNO, el condensado de aire exhalado y otras)

Tratamiento

Para combatir el asma hay que establecer un plan terapéuticointegral que comprenda evitación de los alérgenos atmosféri-cos y los desencadenantes irritantes (siempre que sea posi-ble), farmacoterapia apropiada y programas de informaciónsobre el asma dirigidos a pacientes, padres y cuidadores. Enalgunos pacientes puede ser beneficiosa la inmunoterapiaespecífica de alérgeno.

Medidas de evitación

El efecto de los alérgenos en el asma guarda relación con lafrecuencia y el nivel de exposición. La exposición provoca

sensibilización y la aparición de síntomas, y también puedeinducir una inflamación bronquial persistente, lo que predis-pone a los pacientes a otros factores desencadenantes. Losestudios han indicado que la evitación de ciertos alérgenos (p.ej., gatos, perros, cobayas, caballos) disminuye la incidenciade síntomas y evita la sensibilización.

La prevención primaria se ha definido como la eliminaciónde todo riesgo o factor etiológico antes de que cause sensibi-lización, la prevención secundaria consiste en el diagnósticoy el tratamiento de la enfermedad lo antes posible y la pre-vención terciaria es la limitación del efecto de la enfermedad(134). Se han obtenido resultados contradictorios en los estu-dios de la prevención primaria de la sensibilización. Porejemplo, la evitación de los ácaros del polvo evitó la sensibi-lización en algunos estudios (135), pero no en otros (136).Tras la aplicación de programas de evitación polifacéticosmás estrictos, los estudios han descrito reducción de la pre-valencia y la intensidad del asma (137), disminución de laprevalencia de las sibilancias (138) y mejoría de la funciónpulmonar a pesar de un ligero incremento de la sensibiliza-ción a los ácaros del polvo (139). Se han obtenido resultadosmás fiables en estudios de prevención secundaria (140) y ter-ciaria (140, 141).

Puede ser difícil conseguir y mantener los esfuerzos quedeben hacer las familias para disminuir la exposición a alér-genos atmosféricos ubicuos, y tales esfuerzos se deben sope-sar frente a la facilidad o dificultad para controlar los sínto-mas acompañantes con farmacoterapia.

Alérgenos evitables. La Tabla 1 presenta alérgenos habitualesy posibles estrategias de evitación (113, 142).

Mascotas: se tardan normalmente 6 meses para que lasconcentraciones de alérgenos desciendan lo suficiente paradisminuir las reacciones asmáticas después de eliminar lamascota (143). Sin embargo, hay muy pocas pruebas queindiquen que el hecho de no tener una mascota reduce el ries-go de sensibilización.

Ácaros del polvo doméstico: como los ácaros del polvodoméstico son más frecuentes en las habitaciones húmedas,hay que procurar que haya poco humedad mediante una ven-tilación adecuada o un deshumidificador. Otras medidas parareducir la exposición son el uso de fundas de colchón y ellavado regular de la ropa de cama y de vestir en agua calien-te (> 56 ºC) (113).

Alérgenos alimentarios: en un lactante o niño con alergiaalimentaria, la ingestión de alimentos puede provocar unareacción sistémica aguda grave (anafilaxia). En algunas reac-ciones, la obstrucción de las vías respiratorias superiores einferiores se manifiesta como síntomas asmáticos y puede sergrave. En caso de anafilaxia mortal, la muerte suele ser elresultado de obstrucción de las vías respiratorias superiores oinferiores e insuficiencia respiratoria en vez de ser la conse-cuencia de hipotensión (144). Se recomienda evitar total-mente los alimentos responsables.

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Tabla 1. Medidas para evitar alérgenos específicos en personas sensibilizadas

Alérgeno Medida de evitación

Mascotas Eliminar la mascota y limpiar la casa, en especial las alfombras y las superficies tapizadas

Recomendar a los colegios que prohíban las mascotas Ácaros del polvo Lavar la ropa de cama y de vestir en agua caliente cada

1–2 semanas Congelar los muñecos de peluche una vez a la semana Poner fundas impermeables en los colchones, las almohadas y los edredones

Usar un deshumidificadorCucarachas Limpiar la casa

Utilizar servicios profesionales de control de plagas Poner fundas impermeables en los colchones y las almohadas

Mohos Lavar las superficies mohosas con una solución de lejía débil Usar un equipo deshumidificadorEliminar las filtraciones Quitar las alfombras Emplear filtros de gran eficiencia en el control de partículas

Evitación de los desencadenantes. La evitación de los desen-cadenantes también debe formar parte de la estrategia generaldel tratamiento del asma (véase el apartado Fisiopatología,desencadenantes y fenotipos asmáticos). Los desencadenantesevitables fundamentales son el humo del tabaco, otros irritan-tes y algunos alérgenos; también hay que evitar, en la medidade lo posible, las infecciones y el estrés. Aunque el ejerciciopuede ser un desencadenante, no se debe evitar.

Evitación del humo del tabaco. Hay que eliminar totalmenteel humo del tabaco del ambiente de todos los niños y adoles-centes y, en particular, de los que presentan antecedentes desibilancias. En todas las visitas al consultorio hay que inves-tigar el consumo de tabaco de la familia. Siempre se debehablar con los padres fumadores de la posibilidad de dejar defumar y se les debe aconsejar al respecto.

La casa es uno de los pocos lugares donde los padres pue-den fumar libremente. Dado el aumento de la presión oficialpara prohibir el tabaquismo en los lugares de trabajo y loslugares públicos, muchos fumadores pueden fumar más en sucasa. Por tanto, los programas estatales para reducir el taba-quismo en los lugares públicos pueden aumentar paradójica-mente el riesgo de exposición de los niños a los efectos a

largo plazo del tabaco (145). Esta es una cuestión importanteque debe seguir investigándose.

Recomendaciones

• Se recomienda evitar los alérgenos cuando hay sensibili-zación y una relación evidente entre la exposición al alér-geno y los síntomas

• Sólo la evitación total de los alergenos puede tener resul-tados clínicamente relevantes

• Hay que analizar los alérgenos (a todas las edades) paraconfirmar su posible contribución a las exacerbacionesasmáticas

• La evitación de la exposición al humo del tabaco es esen-cial para los niños y adolescentes de todas las edades ypara las mujeres embarazadas

• Son convenientes una dieta equilibrada y la evitación dela obesidad

• No se debe evitar el ejercicio; hay que recomendar a losniños con asma que participen en deportes, con un controleficiente de la inflamación y los síntomas asmáticos


• Hay que definir la contribución de los alérgenos a las exa-cerbaciones y la utilidad de evitarlos para modificar laenfermedad

Farmacoterapia

El objetivo de la farmacoterapia es el control de los síntomas yla prevención de las exacerbaciones con un mínimo de efectossecundarios relacionados con la medicación. El tratamiento sedebe administrar de manera gradual en función de la persisten-cia, la intensidad o la frecuencia de los síntomas y debe tener encuenta el fenotipo asmático existente (Fig. 3). Hay que señalarque algunos niños y adolescentes no responden a tratamientosespecíficos. Es necesario vigilar a los pacientes que inician unnuevo tratamiento e introducir los cambios que sean oportunos.

Los medicamentos disponibles actualmente para el asmainfantil son:

Medicamentos paliativos

• Agonistas β2 inhalados de acción corta • Otros broncodilatadores

Medicamentos controladores

• CI • ARLT• Agonistas de los receptores β2 de acción prolongada

(ABAP) (solos o en combinación con CI) • Teofilina de liberación mantenida • Anticuerpos anti-IgE • Cromoglicato disódico • Esteroides orales


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Figura 3. Algoritmo de tratamiento farmacológico preventivo parael asma en pacientes > 2 años.

Medicamentos paliativos

Agonistas β2 de acción corta

• Constituyen el tratamiento de elección para los episodiosasmáticos intermitentes y agudos en los niños y adoles-centes y los niños muy pequeños, y para la prevención delasma inducida por el ejercicio. (Sin embargo, la presenciade broncoespasmo inducido por ejercicio es una indica-ción para comenzar un tratamiento preventivo regular conCI o un ARLT).

• El margen de seguridad para el intervalo posológico esamplio y la determinación de la dosis óptima puede resul-tar difícil. Se recomienda administrar la dosis eficaz másbaja que consiga un control clínico adecuado y reduzca almínimo los efectos secundarios, como taquicardia, mareoy nerviosismo.

• Salbutamol, el fármaco más utilizado, tiene un perfil deseguridad y eficacia favorable en pacientes de 2–5 años(146).

• Terbutalina y formoterol también tienen perfiles de segu-ridad y eficacia similares a los de salbutamol; las instruc-ciones de uso son parecidas.

Bromuro de ipratropio

• Es el único fármaco paliativo alternativo importante. Enel asma aguda, su uso en combinación con agonistasβ2 puede obtener resultados favorables en la poblacióninfantil (147), aunque los resultados han sido dudosos enniños menores de 2 años (148).

• Los efectos adversos son escasos y los datos actuales apo-yan su administración cuando los agonistas β2 en mono-terapia no son completamente eficaces.

Tratamiento controlador regular. La finalidad principal deltratamiento controlador regular debe ser reducir la inflama-ción bronquial.

CI

• Tratamiento de primera línea para el asma persistente. • Disminuyen la frecuencia y la intensidad de las exacerba-

ciones. • Se deben introducir como tratamiento de mantenimiento

inicial (200 µg de equivalente de DPB) cuando el controldel asma es insuficiente.

• La atopia y una mala función pulmonar predicen una res-puesta favorable a los CI (149).

• Si el control es insuficiente con una dosis baja después de1–2 meses, hay que descubrir los motivos de esta situa-ción. Si está indicado, se debe considerar un aumento dela dosis de CI o el tratamiento adicional con ARLT oABAP.

• Se sabe desde hace muchos años que el efecto de los CIen los niños mayores empieza a desaparecer en cuanto sesuspende el tratamiento (150).

• Los nuevos datos no respaldan una función modificadorade la enfermedad tras la interrupción del tratamiento conCI en niños en edad preescolar (104, 151, 152).

ARLT

• Tratamiento de primera línea alternativo para el asma per-sistente.

• Los datos apoyan el uso de montelukast por vía oral comotratamiento controlador inicial para el asma leve infantil(153), ya que proporciona broncoprotección (154) y redu-ce la inflamación de las vías respiratorias, tal como refle-jan las concentraciones de óxido nítrico, en algunos niñosen edad preescolar con asma alérgica (155, 156).

• Una edad temprana (< 10 años) y unas concentracioneselevadas de leucotrienos urinarios predicen una respuestafavorable a los ARLT (149).

• Tratamiento para los pacientes que no pueden o no dese-an utilizar CI.

• Útiles como tratamiento complementario de los CI, dadoque sus mecanismos de acción son distintos y comple-mentarios (157).

• Se recomiendan como tratamiento de las sibilancias indu-cidas por virus y para disminuir la frecuencia de exacer-baciones en los niños pequeños de 2–5 años (158, 159).

• Se ha demostrado su efecto beneficioso en niños de tansólo 6 meses de vida (156, 160).

ABAP

• Tratamiento controlador complementario de los CI para elasma parcialmente controlada o no controlada.

• Su eficacia no está bien documentada en los niños y ado-lescentes en comparación con los adultos, y su uso sedebe evaluar meticulosamente (161, 162).

• Se han planteado recientemente problemas de seguridad(163), por lo que sólo se deben emplear como tratamien-to complementario de los CI cuando estén indicados.

• Se pueden autorizar productos de combinación de ABAPy CI para niños mayores de 4–5 años; sin embargo, toda-vía no se ha estudiado suficientemente el efecto de losABAP o de los productos de combinación en niños meno-res de 4 años.

Teofilina oral

• Datos anecdóticos indican que teofilina en dosis bajaspuede resultar beneficiosa en grupos concretos de niños yadolescentes no controlados con CI, ARLT o ABAP.

• Teofilina es barata, y en algunos países se emplea para losniños cuyas familias no pueden costear los CI, ARLT oABAP.

• A causa de su estrecho índice terapéutico y de su variablemetabolismo interindividual, es necesario vigilar atenta-mente las concentraciones sanguíneas.

Cromoglicato disódico (nedocromilo)

• El cromoglicato disódico se puede prescribir a niños detan sólo 2 años de edad.

• Sin embargo, su eficacia es dudosa (6) y es menos efecti-vo que los CI.

• Se debe utilizar con frecuencia (cuatro veces al día), ypuede tardar hasta 4 semanas en actuar (164).

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• Carece de efectos secundarios. • Está disponible como inhalador oral o nasal, solución en

nebulizador y colirio.

Anticuerpos anti-IgE

• Los pacientes≥ 12 años pueden mejorar con este trata-miento si presentan asma atópica persistente moderada agrave controlada insuficientemente a pesar del tratamien-to con otros medicamentos (165).

• El modo de aplicación y el coste limitarán esta interven-ción a los pacientes que no respondan a los tratamientosactualmente disponibles.

• Todavía se está definiendo el índice terapéutico (relaciónbeneficio-riesgo) de este fármaco relativamente nuevo.

Riesgos y efectos secundarios de la farmacoterapia. Es obli-gatorio conocer los posibles efectos secundarios de la farma-coterapia. A continuación se indican las precauciones y con-sideraciones de cada medicamento.

Agonistas β2 de acción corta: estos fármacos suelen serseguros cuando se utilizan de manera intermitente, y no se haconfirmado la preocupación inicial relacionada con posiblesmuertes cuando se emplean en todos los grupos de edad deforma regular (166). No obstante, hay que tener en cuenta elposible riesgo de temblor e hipopotasemia.

CI

En las dosis recomendadas para la mayoría de los niños yadolescentes asmáticos se establecido un perfil de seguridadsatisfactorio durante 30 años de uso. Aunque sigue habiendocierta preocupación, los estudios y la experiencia han demos-trado que los efectos adversos graves de los esteroides soninfrecuentes. El tratamiento regular durante más de 4 añoscon budesónida una vez al día (200 ó 400 µg) fue seguro ybien tolerado en niños≥ 5 años con asma persistente leverecién detectada (167). Hay que enviar a un especialista a lospacientes que precisen dosis superiores, que no están autori-zadas. Esto es particularmente importante en una minoría deniños cuyos padres pueden aumentar las dosis o seguir sien-do muy cumplidores de las recomendaciones terapéuticasdurante largos periodos. Solo el 40%–50% de los pacientessiguen recibiendo la dosis prescrita de CI después de 6 mesesde tratamiento (168), lo que potencialmente sesga las medi-ciones de sus efectos a largo plazo (169). En dosis altas puedesobrevenir candidiasis bucal (170) y el uso de CI se ha vin-culado con efectos en el crecimiento, en la función del ejehipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS) y en los ojos.

Crecimiento. Estudios aleatorizados y controlados bien dise-ñados han demostrado que el uso de esteroides puede afectaral crecimiento de los niños en las primeras semanas o mesesde tratamiento, incluso en dosis bajas (130, 171–177). Setrata de un efecto de clase que está influido por el dispositivode administración, la dosis y el tipo de esteroide empleado(178–183). Los inhaladores de polvo seco (IPS) producen

efectos supresores con dosis menores que los inhaladoresdosificadores (ID) con un espaciador. Por ejemplo, budesóni-da puede suprimir el crecimiento en dosis de 800 µg/díaadministrada con un ID con espaciador, mientras que bude-sónida, propionato de fluticasona y dipropionato de beclome-tasona administradas con un IPS pueden suprimir el creci-miento en dosis de 200–400 µg/día (175, 176, 178, 182).Datos aleatorizados y doble ciego han revelado que la admi-nistración una vez al día por la mañana puede reducir al míni-mo los efectos supresores del crecimiento (184). Hay queseñalar que el crecimiento en los niños asmáticos puede verseafectado también por un retraso de la pubertad que causa unadesaceleración del crecimiento fisiológico en niños prepube-rales (185, 186). Con todo, la desaceleración no afecta a latalla final, que estará dentro del área genética deseada. Nohay datos aleatorizados que apoyen las observaciones clíni-cas ocasionales de que el asma grave puede suprimir por sísola la velocidad de crecimiento, y estudios a largo plazo hanrevelado que la talla final es normal con independencia de laintensidad del asma (187, 188).

Eje hipotalámico–hipofisario–suprarrenal. Estudios clíni-cos han demostrado que los CI pueden suprimir el eje HHS(189–191), y la supresión suprarrenal se puede producir condosis crecientes (192). Incluso en niños cuyo crecimiento noparece verse afectado, no se puede descartar la supresiónsuprarrenal (193, 194). Por el momento, ningún estudio haproporcionado una buena base para dar recomendacionesprácticas; sin embargo, los especialistas pueden evaluar el ejeHHS empleando mediciones de la secreción espontánea decortisol.

Hueso. Los datos de ensayos clínicos de niños tratados alargo plazo con CI en dosis bajas no indican efectos en ladensidad ósea (130, 195, 196).

Ocular. La administración a largo plazo de CI en dosisaltas aumenta el riesgo de cataratas subcapsulares posterioresy, en un grado mucho menor, de hipertensión ocular y glau-coma (192).

ARLT. Los ARLT son en general seguros y bien tolerados,y la incidencia global de acontecimientos adversos con estosmedicamentos es similar a la de placebo. La cefalea y lasmolestias digestivas son los efectos secundarios más frecuen-tes; las erupciones cutáneas y los síntomas pseudogripalesson mucho menos comunes (153, 160).

ABAP. Los indicios de un mayor riesgo de acontecimientosadversos graves han llevado a la Food and Drug Administra-tion de EEUU a difundir un aviso de salud pública referentea los ABAP (197). En particular, el uso de salmeterol se havinculado con un incremento pequeño pero estadísticamentesignificativo de las muertes en pacientes > 12 años si se utili-za de forma regular sin CI (198). En el momento de elaborareste informe, la Agencia Europea de Medicamentos y otrasautoridades de registro estaban considerando precauciones


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similares. Además, algunos estudios han señalado aumentosde las exacerbaciones asmáticas y del riesgo de ingresos hos-pitalarios en los niños que reciben ABAP con regularidad(199). Los ABAP siempre se deben emplear en combinacióncon CI.

Teofilina. Las sobredosis crónicas o agudas pueden ocasio-nar cefaleas, náuseas, vómitos, crisis comiciales, hipergluce-mia y reflujo gastroesofágico. Las convulsiones constituyenel efecto secundario agudo más grave. Se han observado enalgunos casos déficit de atención y deterioro del rendimientoescolar (200).

Recomendaciones

• Personal experimentado debe medir la talla en cada visita • En los niños tratados con dosis altas de CI (≥ 800 µg de

beclometasona, o equivalente) hay que considerar la posi-bilidad de supresión del eje HHS

• Se debe valorar la realización de exploraciones ocularesen los niños tratados con dosis altas de CI o que recibenestos fármacos a través de múltiples vías (intranasal parala rinitis alérgica, tópica en la piel para la dermatitis ató-pica)

• Los ABAP nunca se deben utilizar de forma regular sin CIconcomitantes


• En el caso de los niños no controlados con dosis bajas omoderadas de CI hay que valorar el efecto del tratamien-

to de combinación de CI + ARLT frente a CI + ABAP eidentificar los parámetros que predicen mejor la respues-ta a una u otra pauta

Tratamiento del asma grave. Cuando el asma no se controlasuficientemente se puede aumentar la dosis de CI a 800 µg deequivalente de DPB (201) a discreción del médico responsa-ble del tratamiento. Hay que enviar a un especialista a lospacientes que precisan dosis superiores. La relación eficacia-seguridad de los esteroides orales convencionales en compa-ración con los CI en dosis altas en general favorece a los CI.El asma grave puede requerir tratamiento regular con un cor-ticosteroides por vía oral (es decir, a diario o en días alternos).Antes del tratamiento hay que revisar las directrices naciona-les acerca de las indicaciones relacionadas con la edad.

Hay que evaluar con regularidad el tratamiento de controly mantenimiento del asma y se debe enviar al paciente alespecialista cuando no son suficientes los CI en dosis bajasmás medicación complementaria (o la duplicación de la dosisde los CI convencionales). También se puede intentar el tra-tamiento triple con CI, ARLT y ABAP antes de recurrir a loscorticosteroides por vía oral (202). Si se consigue y mantieneun buen control, hay que intentar reducir gradualmente el tra-tamiento de mantenimiento. Son necesarias reevaluacionesregulares para garantizar que se mantiene un control adecua-do, y se debe establecer el tratamiento mínimo requerido paramantener un control aceptable del asma. El asma grave en losniños es infrecuente y su presencia debe llevar a considerarcon rapidez y meticulosidad las opciones de diagnóstico dife-rencial o una posible falta de cumplimiento de las pautas tera-péuticas prescritas.

Tratamiento de los niños de 0–2 años. El grupo de 0–2 añosde edad es el más difícil de diagnosticar y tratar porque subase de datos es limitada. (Véase en el Recuadro 1 el proce-dimiento terapéutico gradual en este grupo de edad). El asma

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Recuadro 1.Tratamiento del asma en niños de 0–2 años Recuadro 2. Tratamiento del asma en niños de 3–5 años

• Hay que considerar el diagnóstico de asma si se handocumentado > 3 episodios de obstrucción bronquialreversible en los 6 meses anteriores

• A pesar de los datos contradictorios, los agonistas β2 deforma intermitente son la primera elección (inhalados,nebulizadores de chorro en EEUU y orales en Europa)

• Tratamiento controlador diario con ARLT para las sibi-lancias de origen viral (tratamiento a largo o cortoplazo)

• Corticosteroides nebulizados o inhalados (inhaladordosificador y espaciador) como tratamiento controladordiario para el asma persistente, sobre todo si es grave oprecisa tratamiento frecuente con corticosteroides ora-les

• Los signos de atopia/alergia disminuyen el umbral parael uso de CI, y estos fármacos se pueden utilizar comotratamiento de primera línea en tales casos

• Se deben emplear corticosteroides orales (p. ej.,1–2 mg/kg de prednisona) durante 3–5 días en los episo-dios obstructivos agudos y frecuentemente recurrentes

• Los CI representan la primera elección: budesónida100–200 µg x 2 ó fluticasona 50–125 µg x 2 mediante ID

• Agonistas β2 de acción corta: salbutamol 0,1 mg/dosiso terbutalina 0,25 mg/dosis 1–2 pulverizaciones conintervalos de 4 horas a demanda

• Se pueden emplear ARLT en monoterapia en vez de CIsi los síntomas son intermitentes o persistentes leves

• Si no se consigue un control total con CI, hay que aña-dir el ARLT montelukast en dosis de 4 mg en gránulosó 4 mg en comprimidos masticables

• Sí continúa sin controlarse la enfermedad, hay que con-siderar las opciones siguientes (no secuenciales):

• Añadir ABAP al menos de forma intermitente (aun-que hay que tener en cuenta la falta de datos publi-cados que apoyen el uso en este grupo de edad)

• Aumentar la dosis de CI • Añadir teofilina

persistente comienza en los años preescolares y las alteracio-nes de la estructura y la función pulmonares que están pre-sentes en ese momento pueden determinar el estado del asmay la función pulmonar durante la infancia y la adolescencia(11). No está claro con qué frecuencia deben sobrevenir losepisodios obstructivos en el niño antes de instaurar trata-miento continuo con CI o ARLT según el fenotipo atópico ono atópico. Aunque en una revisión Cochrane no se observa-ron indicios evidentes del efecto beneficioso del tratamientode las sibilancias recurrentes con agonistas β2 en este grupode edad (203), los datos son contradictorios y algunos estu-dios han descrito un efecto beneficioso (204–206). Los ARLThan disminuido los episodios asmáticos en niños de 2–5 años(158), y hay algunos indicios de que podrían ser beneficiosos

en el grupo de 0–2 años (156). No obstante, se discute si unareducción de 2,34 a 1,60 episodios al año, como la de esteextenso estudio, justifica el uso de ARLT.

En estudios doble ciego, aleatorizados y controladosmenos extensos, lactantes afectados de asma persistente leve(207) o grave (208) y tratados con corticosteroides nebuliza-dos (es decir, budesónida) presentaron menos síntomas asmá-ticos diurnos y nocturnos y menos exacerbaciones. En unestudio de niños pequeños con asma grave dependiente decorticosteroides, budesónida nebulizada redujo los síntomasasmáticos diurnos y nocturnos y disminuyó al mismo tiempola necesidad de corticosteroides orales (209). Sin embargo,varios estudios han señalado que el uso de corticosteroidesinhalados al principio de la lactancia no influye en la evolu-ción natural del asma ni en la aparición de sibilancias en unaetapa más tardía de la infancia (151, 152).

Tratamiento de los niños de 3–5 años. Los tratamientos deprimera línea en este grupo son los CI (210) y los ARLT enniños con enfermedad intermitente (158) o persistente (153).Véase en el Recuadro 2 el procedimiento terapéutico gradualen este grupo de edad (véase también la Fig. 2).

Tratamiento de los episodios asmáticos agudos. En el Recua-dro 3 se muestran los pasos para el tratamiento de las crisisasmáticas agudas. Obsérvese que la obstrucción de las víasrespiratorias en los niños con asma aguda mejora más rápi-damente con corticosteroides orales que con CI (211).

Tratamiento del asma inducida por ejercicio. El asma indu-cido por ejercicio es una presentación clínica habitual delasma que se observa en el 70%-80% de los niños asmáticosque no reciben tratamiento antiinflamatorio (69). La mayoríade los niños con asma inducida por ejercicio son alérgicos,por lo que la medicación específica de alérgenos debe formar


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Recuadro 3. Tratamiento gradual de los episodios asmáticosagudos. Se empieza en el primer paso correspondiente depen-diendo de si se trata al paciente en casa, en el consultorio delMG o en el hospital

• Agonistas β2 de acción corta inhalados (espaciador):2 a 4 pulverizaciones (equivalente de 200 µg de salbu-tamol) cada 10–20 minutos durante 1 hora como máxi-mo. Hay que enviar al hospital a los niños que no mejo-ren

• Agonistas β2 nebulizados: se puede repetir la adminis-tración de 2,5–5 mg de equivalente de salbutamol cada20–30 minutos

• Bromuro de ipratropio: esto se debe combinar conla solución del agonista β2 nebulizado a razón de250 µg/dosis y administrar cada 20–30 minutos

• Flujo alto de O2 (si está disponible) para garantizar unaoxigenación normal

• Esteroides orales/i.v.: los glucocorticosteroides tienenuna eficacia semejante por vía oral e i.v. Se prefieren loscomprimidos de esteroides a los esteroides inhalados(también se dispone de un preparado soluble para lospacientes que no pueden tragar comprimidos). Hay queadministrar una dosis de 1–2 mg/kg de prednisona oprednisolona (se pueden emplear dosis superiores en elhospital). Suelen ser suficientes 3 días de tratamiento

• Agonistas β2 por vía intravenosa: la adición precoz deuna dosis en bolo de salbutamol i.v. (15 µg/kg) puedeser un complemento eficaz, seguida de una infusióncontinua de 0,2 µg/kg por minuto

• Unidad de cuidados intermedios: se debe trasladar a losniños a una unidad de cuidados intensivos pediátricossi hay una tendencia al empeoramiento y no se puedemantener la oxigenación. Los niños pequeños conreservas respiratorias limitadas tienen un riesgo parti-cular de insuficiencia respiratoria*

*Se puede utilizar aminofilina en la UCI para el broncoespasmo grave opotencialmente mortal que no responde a dosis máximas de bronco-dilatadores y comprimidos de esteroides. Se debe administrar unadosis de 6 mg/kg durante 20 minutos con monitorización ECG,seguida de administración i.v. continua. Es necesaria una precauciónespecial ante la presencia de factores que modifican el metabolismode aminofilina.

Tabla 2. Dispositivos para inhalación en función de la edad

Dispositivo Grupo para inhalación de edad Técnica de inhalación

Nebulizador Todos Respiración periódica Inhalador dosificador 0–2 años 5–10 respiraciones periódicas a través de presurizado una cámara espaciadora no electrostática

(pequeño volumen) con mascarillaadosada/activación

3–7 años* 5–10 respiraciones periódicas a través deuna cámara espaciadora no electrostática(pequeño o gran volumen) con boquilla/acti-vación

> 7 años Inhalación lenta máxima seguida de apneadurante 10 segundos a través de una cámaraespaciadora no electrostática (pequeño ogran volumen) con boquilla/activación

Inhalador de polvo > 5 años Inhalación profunda y rápida seguida deseco apnea de 10 segundos/activación

*Se debe intentar lo antes posible la inhalación lenta máxima, ya que algunosniños pequeños pueden ser cumplidores.

parte de su tratamiento. El asma inducida por ejercicio sinotras manifestaciones asmáticas habitualmente se controlacon agonistas β2 inhalados de acción corta administrados10–15 minutos antes del ejercicio (212, 213). Cuando seacompaña de otros síntomas asmáticos, el asma inducida porejercicio se controla mejor con CI solos o en combinacióncon tratamiento paliativo (214). Datos recientes indican quelos ARLT son una opción alternativa a los CI en el asma indu-cida por ejercicio, ya que ejercen un efecto rápido, constantey duradero en la prevención de la disminución del FEV1 des-pués de la provocación con ejercicio (215). El uso regular noindujo tolerancia contra sus efectos protectores (216).

Si no se consigue un control total con CI, hay que añadir: (a) un agonista β2 de acción corta inhalado antes del ejer-cicio, (b) ARLT además de CI, (c) ABAP inhalados además de CI.

Cabe la posibilidad de experimentar tolerancia a los ago-nistas β2 inhalados utilizados de forma regular (217). Enalgunos pacientes es necesaria la combinación de CI, ARLTy ABAP inhalados para prevenir los síntomas relacionadoscon el ejercicio. Se puede probar el bromuro de ipratropiodespués de una valoración individual, pero lo habitual es aña-dirlo a otros tratamientos. En determinadas circunstancias (esdecir, en deportistas asmáticos con asma evidente inducidapor ejercicio pero que no cumplen los requisitos establecidospor la Agencia Antidopaje Mundial o la comisión médica delComité Olímpico Internacional para emplear esteroides inha-lados) se pueden probar los ARLT en monoterapia, pero esnecesario valorar el efecto del tratamiento. Hay que tener encuenta que la falta de respuesta al tratamiento puede indicarun diagnóstico erróneo de asma inducida por ejercicio, locual obliga a una nueva evaluación.

Asma difícil. El asma difícil (es decir, resistente al tratamien-to) – como indica el uso frecuente de agonistas β2 de accióncorta a pesar del tratamiento con CI en dosis altas – se puedepresentar de forma atípica y puede ser infrecuente, potencial-mente mortal e insensible al tratamiento. Este tipo de asmarequiere una minuciosa evaluación y una exclusión meticulo-sa de otras causas de síntomas de tipo asmático (218–220).Siempre hay que considerar la falta de cumplimiento einfluencias ambientales adversas no identificadas.

Uso de inhaladores. El método de administración preferidode los CI y de los agonistas β2 es un ID con un espaciador oun IPS. Sin embargo, hay casos en que se prefiere un nebuli-zador con compresor a causa de la falta de respuesta, la gra-vedad de la crisis, la preferencia personal o la comodidad.Las diferencias con los adultos son máximas en el caso de losniños menores de 4–5 años, los cuales son incapaces de usarIPS o ID sin ayuda. Por consiguiente, deben emplear nebuli-zadores e ID con cámaras espaciadoras con válvula para reci-bir la medicación inhalada (221).

La Tabla 2 muestra los dispositivos para inhalación, los IDy los espaciadores apropiados que son al menos equivalentesa la administración en nebulizador de los agonistas β2 en el

asma aguda. Son más fiables los datos de los niños > 5 añosque de los niños más pequeños (222–224). Para el tratamien-to de mantenimiento es importante elegir un dispositivo apro-piado para la edad que exija una cooperación mínima y con-siga el máximo cumplimiento y, en consecuencia, la mayoreficacia clínica y una buena relación coste-beneficio (225).

Otras opciones. Omalizumab es un anticuerpo monoclonalintroducido recientemente que se une a la IgE. Está autoriza-do para pacientes de 12 o más años de edad con asma alérgi-ca grave y sensibilidad demostrada a alérgenos inhaladosmediada por la IgE. En tales pacientes, omalizumab disminu-ye el riesgo de exacerbaciones graves (165, 226). Omalizu-mab se administra mediante inyección subcutánea cada2–4 semanas en función del peso y la concentración sérica deIgE total del paciente.

Los macrólidos poseen propiedades antiinflamatoriasreconocidas además de sus efectos antibióticos. Aunque sehan descrito algunos efectos beneficiosos en adultos conasma persistente crónica, un metaanálisis de siete ensayosclínicos aleatorizados y controlados de niños y adultos(n = 416) con asma crónica y tratados con macrólidos o pla-cebo durante más de 4 semanas no aportó datos suficientespara recomendar o rechazar su uso en pacientes con asmacrónica (227).

Recomendaciones

• El tratamiento de la inflamación de las vías respiratoriasconsigue un control óptimo del asma

• Hasta que no se obtengan más datos de la eficacia y laseguridad a largo plazo, no se deben utilizar los ABAPdisponibles sin una dosis adecuada de CI

• Es importante la elección del dispositivo para inhalación.En general, hay que escoger el dispositivo preferido por elpaciente, lo que aumentará las probabilidades de utilizarlosegún las instrucciones, y que sea clínicamente eficaz


• Se necesitan con claridad más ensayos clínicos de niñosmenores de 5 años

• Se precisan más estudios para establecer qué biomarca-dores reflejan con exactitud el control de la enfermedadcon el fin de identificar con rapidez las respuestas a losdistintos tratamientos

• Hay que determinar la importancia de las infeccionesvirales en la inducción de los síntomas obstructivos de lasvías respiratorias y la utilidad de los antivirales comoposibles medicamentos antiasmáticos

• Hay que evaluar los posibles efectos beneficiosos de lapoliterapia en comparación con la monoterapia en el con-trol del asma y la evolución natural de la enfermedad

• Se deben realizar estudios de farmacovigilancia de la pro-filaxis a largo plazo con CI para comprobar la existencia

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de efectos adversos a largo plazo importantes, incluidoslos que afectan a los ojos y a la densidad ósea

Inmunoterapia

La inmunoterapia con alérgenos es la administración de dosiscrecientes de alérgenos específicos durante períodos prolon-gados hasta alcanzar un nivel terapéutico que confiera pro-tección contra los síntomas alérgicos asociados a la exposi-ción natural al alérgeno. Esta regulación inmunitaria es laúnica forma de redirigir permanentemente el proceso mórbi-do del asma alérgica (atópica) (228).

Efecto preventivo. La inmunoterapia específica puede impe-dir la sensibilización a otros alérgenos (229, 230). Tambiénpuede mejorar el asma, evitar la progresión de la rinitis alér-gica al asma (231, 232) y reducir el desarrollo de asma en losniños con alergias estacionales (233, 234). El efecto de lainmunoterapia parece mantenerse después de suspender eltratamiento, lo que se traduce en una prolongada remisiónclínica de los síntomas de rinitis alérgica (235).

Eficacia. Basándose en un metaanálisis de 75 estudios, sepuede recomendar la inmunoterapia a los pacientes asmáticoscon sensibilización demostrada a alérgenos (229). La eficaciade la inmunoterapia depende de la calidad de los extractosempleados.

Inyección subcutánea: estudios bien realizados handemostrado que la inmunoterapia en inyección reduce el usode fármacos antiasmáticos y mejora sistemáticamente los sín-tomas del asma, como la hiperreactividad bronquial y elbroncoespasmo (229). Se ha descrito un efecto beneficiosoclínico significativo 6 años (236) e incluso 12 años (237) des-pués de la interrupción de la inmunoterapia preestacionalcontra el polen en niños y adolescentes. Hay también algunosindicios de que la inmunoterapia en inyección es coste-efec-tiva en pacientes de 16 o más años de edad (238).

Sublingual: la inmunoterapia sublingual (ITSL) es unaalternativa segura y eficaz a las inyecciones subcutáneas enlos niños (239), aunque no está tan bien documentada su efi-cacia en los que tienen menos de 5 años (240). En una revi-sión sistemática se concluyó que la ITSL tenía únicamenteuna eficacia clínica escasa a moderada en niños con asmapersistente leve a moderada que tenían al menos 4 años deedad y estaban sensibilizados sólo a los ácaros del polvodoméstico (241). El análisis no reveló pruebas de su uso en larinitis alérgica estacional, a pesar de que previamente el ARIAWorkshop Grouphabía recomendado utilizarla en esta indi-cación (242). Sin embargo, un metaanálisis reciente hademostrado que, en comparación con placebo, la ITSL conextractos normalizados resulta eficaz en niños y adolescentescon rinitis alérgica (243).

No se ha investigado suficientemente la seguridad de laITSL en el asma grave, y se ha descrito anafilaxia con estetipo de tratamiento (244). Datos recientes indican una efica-

cia mayor de esta forma de inmunoterapia en la rinitis y laconjuntivitis alérgicas y, en potencia, en el asma inducida porpolen de gramíneas en pacientes de 18 ó más años de edad(245). Aunque hay algunos indicios de que las dosis altas soneficaces, no están autorizadas y deben seguir investigándoseen niños y adolescentes.

Inyección en comparación con ITSL: hay informes de ana-filaxia grave y mortal tras la inyección subcutánea de inmu-noterapia (229, 246). Por consiguiente, la ITSL eficaz puedeser una alternativa atractiva a la inyección para los niños, lospadres y los médicos, aunque no está completamente exentade efectos secundarios. Algunos estudios han comparado lainyección y la ITSL en niños y han indicado una eficaciasemejante (247, 248), pero se carece de datos definitivos dela eficacia de la ITSL.

Selección de los pacientes. El tratamiento de la enfermedadalérgica se debe basar en la evitación de los alérgenos, la far-macoterapia, la inmunoterapia contra los alérgenos y la educa-ción del paciente. La combinación de la inmunoterapia conotros tratamientos constituye una estrategia terapéutica integralque aborda el mecanismo fisiopatológico de la alergia con elfin de suprimir los síntomas en la medida de lo posible (242).Cabe recomendar la instauración precoz de la inmunoterapiano sólo como medida terapéutica, sino también como medidaprofiláctica más para prevenir la inflamación bronquial quepara reducirla, sobre todo en los niños. El asma sin sensibili-zación alérgica no es una indicación para la inmunoterapia.

Precauciones. La inyección de la inmunoterapia debe estar acargo únicamente de personal adiestrado en presencia de unmédico con experiencia en su aplicación. Aunque la inmunote-rapia suele ser segura, se deben adoptar algunas precauciones:

• El tratamiento se debe llevar a cabo en un lugar apropiadoque disponga de tratamiento de urgencia, como adrenali-na, oxígeno, corticosteroides y soporte vital básico

• Los pacientes deben permanecer en el consultorio duran-te al menos 30 minutos después de la inyección parapoder vigilar los acontecimientos adversos

• Si el paciente experimenta efectos adversos en el consul-torio, se debe administrar tratamiento de urgencia (p. ej.,adrenalina intramuscular para la reacción anafiláctica yoxígeno) y estabilizar al paciente antes de trasladarlo alhospital

• Hay que informar oportunamente a los pacientes acercade los posibles efectos secundarios de la inmunoterapia yde sus efectos beneficiosos potenciales

Recomendaciones

• Hay que considerar la inmunoterapia con los alérgenosadecuados para el asma alérgica y ateniéndose a las indi-caciones autorizadas sólo cuando el componente alergé-nico esté bien documentado y se disponga de extractosfiables de alérgenos


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• Se debe usar la inmunoterapia junto con el controlambiental apropiado y la farmacoterapia

• No se recomienda la inmunoterapia en caso de asma ines-table; el día del tratamiento, los pacientes deben presentarpocos síntomas o ninguno y una función pulmonar(FEV1) de al menos el 80% del valor teórico

• La sensibilización a más de un alérgeno no es una con-traindicación para la inmunoterapia, pero puede disminuirsu eficacia a causa de la necesidad de limitar la dosis dealérgeno cuando se administran simultáneamente variosalérgenos

• La edad no es una contraindicación absoluta; este trata-miento se puede emplear a partir de los 3 años de edad,aunque con precaución y sólo a cargo de personal bienadiestrado en centros especializados, ya que esta edad seencuentra muy por debajo del límite autorizado actual

• Los pacientes deben ser capaces de cumplir el tratamien-to regular


• Son necesarios estudios clínicos a gran escala de la ITSLcon períodos prolongados de tratamiento, extractos aler-génicos comercializados y protocolos bien normalizados

• Hay que investigar la utilidad de los comprimidos quecontienen alérgenos en niños pequeños y para una mayorvariedad de alérgenos

Educación

Un metaanálisis de 32 estudios de programas de educaciónpara autotratamiento dirigidos a niños asmáticos reveló unamejora de una serie de criterios de valoración del asma (249).Se han descrito efectos beneficiosos en niños menores de5 años (250, 251) y en pacientes de 7 a 14 años (252). Tam-bién son beneficiosos los programas educativos escolares queconsisten en formación del personal sobre el asma, consejospara una estrategia relacionada con el asma, disponibilidadde un inhalador de agonistas β2 para casos de urgencia yseminarios sobre el asma en clase (253). Como la educaciónes un aspecto esencial del tratamiento de la enfermedad, hayque determinar el nivel necesario en el momento del diag-nóstico e iniciarla lo antes posible. Además, se deben incluiractualizaciones sobre el asma en los programas de formaciónmédica y profesional continua.

Estrategias educativas planificadas. La educación debeaumentar el conocimiento de la enfermedad, despejar lostemores sobre la medicación e incrementar la comunicación

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Tabla 3. Medios pedagógicos – que se adaptarán al estado del desarrollo del niño

Grupo destinatario Requisitos esenciales Medidas optativas

Grupo 1: < 6 años El centro de atención es la educación Vídeos/DVD/juegos/ programas interactivos sobre el asma (250)de los padres Libros sobre el asma con ilustraciones – concebidos e ilustrados con sencillez para interesar en este

estadio del desarrollo (250)Función de los centros de preescolar

Grupo 2: 6–8 años Colores y símbolos para describir Juegos físicos que ilustren la enfermedad, por ejemplo, túneles que se estrechan y constricción de laslos distintos tipos de medicamentos, vías respiratorias diferenciando los efectos de acción DVD, programas interactivos, juegos electrónicos, búsquedas en Internet, etc.rápida y acción lenta Acertijos y desafíos, por ejemplo, de los padres contra el niño

Función del colegio en la educación sanitaria Grupo 3: 9–12 años Experiencia con el broncoespasmo Cómo se utiliza el flujo máximo

inducido por ejercicio Folletos y prospectos DVD, programas interactivos, juegos electrónicos, búsquedas en Internet, etc.Acertijos y desafíos, por ejemplo, de los padres contra el niñoEducación dirigida por la enfermera escolar/especialista en asma en cooperación con el profesor

Grupo 4: 13–18 años Experiencia con el broncoespasmo Iniciativas dirigidas por los compañeros/docencia con el grupo de compañeros inducido por ejercicio Comunicación de la carga de enfermedad a través de nuevos métodos, por ejemplo, películas persona-

les, diarios en vídeo, canciones, arte, etc.Cómo se utiliza el flujo máximo Folletos y prospectosSalas de Internet/para charlarCampamentos sobre el asma (sin los padres, con programas de formación breves paralelos para ellos)Organizaciones/grupos de apoyo para los pacientes Programas de intercambio para jóvenes

Grupo 5: Padres Cursos de “primera información” Salas de Internet/para charlar– el profesional sanitario dirige Organizaciones/grupos de apoyo para los pacientesla presentación y las discusiones Folletos y prospectossobre el asma

Grupo 6: Profesionales Formación médica continua y Programas en las universidades y los hospitales docentes sanitarios desarrollo profesional continuo Sociedades profesionales (nacionales y locales)(médicos, personal de Autoformación a través de Internet, vídeos, revistas, congresos, etc.enfermería y profesionales sanitarios relacionados)

entre los niños, los cuidadores y los profesionales sanitarios.Los padres deben conocer los efectos beneficiosos y los posi-bles riesgos de todos los tratamientos, y hay que tranquilizar-los diciendo que con la administración de una dosis correctase pueden reducir al mínimo los efectos secundarios. La faltade cumplimiento de los planes terapéuticos se ha traducido enmalos resultados (254, 255), y a los padres les suele preocu-par la necesidad de tratamiento de por vida. Por ello, es nece-sario insistir en que, en los niños con asma moderada a grave,la medicación diaria es mucho más eficaz que el tratamientointermitente. Puede que las personas de corta edad no aprecienlos efectos beneficiosos a largo plazo, por lo que se debensubrayar los efectos beneficiosos a corto plazo del tratamien-to profiláctico regular. También se debe reforzar la confianzaen sí mismos de los pacientes, y en el caso de algunos padrescabe considerar la necesidad de apoyo psicológico.

El requisito mínimo en la educación sobre el asma es larelación cara a cara y una revisión de los planes de trata-miento individuales en cada consulta. Lo ideal es aplicar unprograma de educación en tres niveles que considere la gra-vedad de la enfermedad, el estadio de desarrollo y la necesi-dad de información.

El programa comprende: 1. Educación después del diagnóstico – para el niño asmá-

tico y (al menos) un progenitor: El nivel de educación se debe basar en la gravedad de la

enfermedad y en la edad y el estado de desarrollo del niño.Los niños menores de 5 años deben recibir instruccionesprácticas sobre el uso de los inhaladores, mientras que suspadres deben recibir formación práctica sobre el uso de losdispositivos inhaladores y las estrategias para tratar los epi-sodios junto con una descripción de los mecanismos subya-centes de la enfermedad. Se debe ofrecer formación prácticay teórica sobre el asma a los niños de 5–13 años y a suspadres. Es necesario implicar a los adolescentes en todos losaspectos del tratamiento de su enfermedad con el fin degarantizar un control óptimo.

El programa debe utilizar ayudas visuales claras diseñadaspara personas no profesionales. El material escrito debepresentarse empleando palabras sencillas con un nivel de lec-tura de quinto grado. La sesión inicial tiene que explicar conclaridad lo siguiente:

• El asma una enfermedad inflamatoria crónica • Los síntomas asmáticos no son siempre evidentes • Las causas y los posibles desencadenantes del asma son las

infecciones, la rinitis, los alérgenos, el ejercicio, el aire fríoy factores ambientales (en particular, el humo del tabaco)

• En el asma moderada a grave es esencial tomar la medi-cación a diario, incluso si no hay síntomas.

2. Educación estructurada – para el niño asmático y suspadres:

Los instrumentos y métodos esenciales para educar a estegrupo se describen en la Tabla 3. Los niños con asma per-sistente moderada o grave deben recibir una educaciónestructurada e intensiva. La educación también puede dirigir-se a los niños que cumplen las condiciones siguientes:

• Asma grave aguda • Problemas de cumplimiento • Ansiedad inducida por el asma en el niño o los padres • Mala experiencia con el asma, por ejemplo, muerte de un

familiar cercano, efectos adversos graves de los corticos-teroides orales en un pariente cercano

• Escasa percepción de los síntomas graves o escasa per-cepción de los padres

• Mal cumplimiento de la familia y del paciente • Falta de apoyo de los compañeros.

3. Educación de otros cuidadores: Aparte de los niños y sus padres, todas las demás personas

implicadas en el cuidado del niño deben ser conscientes de susituación asmática.

Formación para los profesionales sanitarios. Médicos deatención primaria: los médicos de atención primaria desem-peñan una función esencial en el diagnóstico y el tratamientode los niños asmáticos. Asimismo, deben ser capaces de reco-nocer y tratar tanto el asma como las crisis asmáticas agudascon arreglo a las directrices locales. Los médicos tambiéndeben discernir cuándo hay que enviar a los pacientes a unespecialista en asma infantil. Los programas de las universi-dades y los hospitales docentes deben incluir un ciclo sobreel diagnóstico y el tratamiento del asma.

Personal de enfermería: cualquier miembro de este grupoque atiende a niños asmáticos debe recibir formación paraaconsejar sobre el asma, con arreglo a las directrices naciona-les (6). El personal de enfermería especializado en asma debedesempeñar una función esencial en la formación de otrosprofesionales sanitarios relacionados.

Farmacéuticos: los especialistas en asma deben ser res-ponsables de organizar una formación estructurada sobre estaenfermedad para todos los farmacéuticos de su zona.

Profesionales de educación sanitaria y grupos de apoyo delos pacientes: estos grupos pueden participar en la educaciónsobre el asma de los padres y otros profesionales no médicosy del público general siempre que se atengan a las directricesnacionales y garanticen la uniformidad de los mensajes peda-gógicos.

Educación para las autoridades sanitarias y los políticos.Los representantes de las autoridades sanitarias y los políti-cos necesitan formación sobre el asma para garantizar lapriorización de la enfermedad y posibilitar una adecuadaorganización y prestación de la asistencia.

Recomendaciones

• La educación sobre el asma es una parte integral del tra-tamiento de esta enfermedad y se debe ofrecer a todas laspartes implicadas


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• Son necesarios estudios a largo plazo del coste-beneficiode la educación sobre el asma en grupos de edad y deintensidad de la enfermedad claramente definidos

Vigilancia

Las recomendaciones de vigilancia que se comentan a con-tinuación suponen que se ha confirmado el diagnósticode asma y que se ha establecido un plan de tratamiento.Estas recomendaciones destacan los procedimientos y lasevaluaciones apropiados para la práctica clínica habitual.

Signos y síntomas

La vigilancia de los signos y síntomas del asma compete a lospadres, los niños y los médicos y debe realizarse en el con-sultorio y en el domicilio.

Historia clínica. Se debe obtener una historia clínica talcomo se ha descrito en el apartado Diagnóstico. Además,hay que determinar la frecuencia, la intensidad y las causasde las exacerbaciones asmáticas. El empeoramiento de laenfermedad puede venir indicado por un mayor uso demedicación de rescate y la necesidad de corticosteroidesorales (256–258), las visitas no programadas a los profesio-nales sanitarios, el uso de los servicios de urgencia y lashospitalizaciones.

Exploración física. La exploración física debe incluir lamedición de la talla y el peso del niño, junto con los signos ysíntomas respiratorios (véase el apartado Diagnóstico). Aun-que la exploración física por sí sola es menos fiable paravalorar la obstrucción de las vías respiratorias que la medi-ción de la función pulmonar (125, 259), los signos de retrac-ción de la pared torácica y, rara vez, la deformidad de dichapared pueden proporcionar indicios de obstrucción en los lac-tantes y niños pequeños. También se deben examinar las víasrespiratorias nasales.

Definición y valoración del control del asma. El control delasma se ha convertido en el aspecto de evaluación principalde las nuevas directrices de 2006 de la GINA para el trata-miento de esta enfermedad (véase el Recuadro 4) (6) y se hapropuesto como un importante aspecto de evaluación de lasnuevas directrices del National Asthma Education and Pre-vention Program Expert Panel Report 3patrocinado por losNIH/NHLBI. Sin embargo, hay que señalar que la definiciónde control de la GINA se refiere primordialmente a los adul-tos. Los niños (en particular los que están en edad preescolar)pueden experimentar 1–2 exacerbaciones al año y su asma sepuede considerar controlada siempre que no presenten sínto-mas fuera de la exacerbación.

Los factores asociados a un mal control del asma son la expo-sición ambiental al humo del tabaco y la escasa percepción de

Bacharier y cols.

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Tabla 4. Visitas de seguimiento: modelo de preguntas para la vigilancia clínica sis-temática del asma*

Signos y síntomas ¿Ha mejorado o empeorado el asma desde tuúltima visita?

En las 2 últimas semanas, ¿cuántos días has teni-do tos, sibilancias, disnea u opresión torácica?¿Te despertase por la noche a causa de los sín-tomas?

¿Te levantaste por la mañana con síntomas queno mejoraron en un plazo de 15 minutos des-pués de usar un agonista β2 inhalado deacción corta?

¿Tuviste síntomas al hacer ejercicio o jugar?¿Tuviste síntomas de rinitis alérgica?

Historia de las exacerbaciones Desde tu última visita, ¿has tenido episodios omomentos en que tus síntomas asmáticosempeoraron mucho más de lo habitual? Si larespuesta es sí:¿Cuál crees que fue la causa?¿Qué hiciste?

Control ambiental ¿Ha habido cambios en tu casa o en el lugar deestudio o trabajo?

¿Hay nuevas mascotas o has tenido nuevos con-tactos con mascotas en algún lugar?

¿Quién fuma en la familia?Para adolescentes:¿Has tenido algún contacto importante confumadores (p. ej. discotecas, etc.)?

¿Fumas?Farmacoterapia ¿Qué medicamentos estás tomando?

¿Con qué frecuencia tomas cada medicamento?¿Cuánto tomas cada vez?¿Has omitido o dejado de tomar dosis regularespor algún motivo?

¿Cuántas veces has olvidado tu medicación estasemana?...este mes?

¿Has probado otros medicamentos o remedios?Efectos secundarios ¿Te han causado algún problema tus medicamen-

tos para el asma? Por ejemplo:Agitación, nerviosismo, dolor de garganta, mal

sabor de boca, tos, molestias en el estómago,ronquera, dolor de cabeza

Calidad de vida/estado funcional Desde tu última visita, cuántos días a causa delasma:Has faltado al colegio?Has reducido tus actividades?Ha cambiado sus hábitos por el asma del

niño? (padres/cuidadores)Técnica de inhalación Enséñame cómo usas el inhalador

Enséñame cómo mides el flujo máximo Supervisión de la comunicación ¿Qué hiciste en la última vez que tuviste unaentre paciente y profesional exacerbación de los síntomas?y de la satisfacción del paciente ¿Tuviste algún problema al tomar la medicación?

Revisemos ahora información importante: ¿Cuándo tienes que aumentar los medicamentos?¿Qué medicamentos?¿Cuándo debes llamarme [médico o enfermera]?¿Sabes el número de teléfono después de lashoras de consulta?

Si no puedes ponerte en contacto conmigo, ¿aqué servicio de urgencias tienes que ir?

*Una enfermera especializada en asma puede de entregar este cuestionario a lospadres, el cuidador o el paciente antes de la visita.

los padres de los aspectos psicosociales de la enfermedad(261). Se ha demostrado la utilidad de una serie de instru-mentos que permiten a los padres y los niños registrar y des-cribir los síntomas:

• El Asthma Quiz for Kidzes un cuestionario breve quepueden emplear los niños y adolescentes y los padres delos lactantes (262)

• La Prueba de control del asma (ACT) (para pacientes> 12 años) y la ACT infantil (para niños de 4–11 años)son instrumentos basados en los pacientes para identificara los niños y adolescentes con asma controlada insufi-cientemente (263–265)

• Los diarios del paciente se correlacionan con las medi-ciones fisiológicas cuando los utilizan niños mayores(266), pero se ha puesto en duda su fiabilidad (267).

Observancia/cumplimiento. Es frecuente una escasa obser-vancia del tratamiento recomendado, y los estudios con niñosindican que el 30%–60% de los pacientes no utilizan la medi-cación con regularidad (254, 255). En el ámbito de los estu-dios clínicos, el cumplimiento se puede vigilar de una formamás rigurosa con métodos como pesar el recipiente, contarlas pastillas o emplear dispositivos de registros electrónicosincluidos en dispositivos inhaladores (255). Se pueden obte-ner cálculos menos precisos comparando la medicación dis-pensada con el uso previsto (268). En la práctica habitual, laevaluación puede incluir una serie de preguntas a los padresy los niños de una forma no amenazadora reconociendo almismo tiempo que la mayoría de las personas olvidan tomarsus medicamentos alguna vez. Estas preguntas son:

• ¿Cuántas veces te has olvidado de tomar la medicación enla última semana? …el último mes?

• ¿Qué es más frecuente, que te acuerdes de tomar la medi-cación o que te olvides de hacerlo?

• ¿Cuándo tomaste la medicación por última vez? ¿Quémedicación tomaste?

• ¿Tomas solo la medicación? (niños en edad escolar).

Farmacoterapia. El éxito de la farmacoterapia depende nosólo del cumplimiento de la pauta, sino también de cómo seutilizan los inhaladores. Es particularmente importante com-probar la técnica de inhalación si el control de los síntomases deficiente (269). El seguimiento regular y constante tieneimportancia para mantener un buen control del asma,prescribir y ajustar el tratamiento y potenciar el cumplimien-to/observancia. Se pueden caracterizar los síntomas asmáti-cos haciendo una serie de preguntas (Tabla 4).

Recomendaciones

Hay que hacer preguntas dirigidas específicas de la edadreferentes a:

• Síntomas asmáticos • Observancia (cumplimiento) • Exacerbaciones asmáticas

Función pulmonar

El PEF y el FEV1 son las pruebas de función pulmonar másútiles (véase el apartado Diagnóstico). Hay datos que indicanque la vigilancia de la función pulmonar puede mejorar elcontrol del asma como parte de un plan de acción escrito deautotratamiento (6, 9) y que estas pruebas pueden ser útilesen los niños con escasa percepción de los síntomas (270). Sinembargo, sólo en un estudio aleatorizado y controlado se exa-minó el uso sistemático del PEF y el FEV1 en el domicilio, yse concluyó que el registro del PEF no favorecía el autotrata-miento del asma (271). Además, se ha observado que losniños se inventan y comunican de forma errónea los datos delflujo máximo (272, 273).

El FEV1 es la medición de referencia habitual para valo-rar la función de las vías respiratorias en la enfermedad pul-monar, pero su utilidad en la vigilancia del asma infantil esmás dudosa. El FEV1 es un factor de predicción indepen-diente de las crisis asmáticas en los niños y adolescentes(274) y parece identificar los cambios con el tiempo, perolos valores expresados como [FEV1% del teórico] reflejanmal la intensidad de los síntomas y el uso de medicación(131, 132). Se ha comprobado que los valores del cocienteFEV1/capacidad vital forzada (FVC) y del flujo máximo amitad de la espiración [flujo espiratorio forzado (FEF)25%–75%] o, por inferencia, el FEF medido en el 50% de lacapacidad vital espirada (FEF 50%) se relacionan bien conla intensidad del asma valorada por las necesidades de medi-cación, o una combinación de los síntomas descritos ydichas necesidades (132). No se ha observado tal relaciónpara la notificación aislada de los síntomas, lo que denotauna desconexión entre la percepción y el grado de obstruc-ción del flujo respiratorio.

El uso sistemático de la espirometría en las consultas depediatría es ahora habitual debido en parte a los adelantos enla miniaturización del equipo. Este método se debe efectuaren cada visita para identificar a los pacientes con riesgo de


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Recuadro 4. Asma bien controlada en los niños según laEstrategia Mundial para el Tratamiento del Asma de la GINAde 2006 (6) y el Expert Panel Report 3(EPR 3): Directricespara el diagnóstico y tratamiento del asma (260)

• El asma está bien controlada cuando se consigue ymantiene todo lo siguiente:

• Síntomas diurnos dos veces o menos a la semana(no más de una vez cada día)

• Ausencia de limitaciones de las actividades comoconsecuencia del asma

• 0–1 síntomas nocturnos al mes (0–2 al mes si elniño es≥ 12 años)

• Medicación paliativa/de rescate dos veces o menosa la semana

• Función pulmonar normal (si se puede medir) • 0–1 exacerbaciones en el último año

deterioro progresivo de la función pulmonar. Sin embargo, serequiere un adecuado apoyo y formación del operador paragarantizar la obtención de resultados fidedignos y reproduci-bles (275).

Prueba de esfuerzo. La medición del flujo máximo y la espi-rometría se pueden realizar durante y después de una pruebade carrera libre (6 minutos) (276, 277) o una prueba en bandasin fin (278). La frecuencia cardíaca debe exceder de 170 lati-dos por minuto durante la prueba y la evaluación debe hacer-se en su transcurso y 5, 10 y 20 minutos después de que hayafinalizado. Esta prueba se puede utilizar cuando el pacientehaya recibido su medicación habitual para comprobar que ladosis es correcta y determinar la necesidad de tratamientoadicional.

Recomendaciones

• Es improbable que la vigilancia a largo plazo del PEF y elFEV1 en el domicilio contribuya al control del asma amenos que forme parte de un plan de tratamiento delasma escrito y acordado mutuamente

• En el consultorio, la espirometría – en particular, elcociente FEV1/FVC y el flujo a mitad de la espiración –tiene utilidad para detectar una obstrucción no identifica-da del flujo respiratorio

• La espirometría es útil para valorar el estado del asma yse debe efectuar al menos una vez al año en los niñosasmáticos

• La vigilancia del PEF en los casos graves de asma, o enlos pacientes que perciben mal los síntomas, puede serútil para identificar el inicio de las exacerbaciones

• La variabilidad del PEF puede contribuir a la valoracióndel broncoespasmo inducido por el ejercicio y reforzar lanecesidad de un tratamiento apropiado

• Hay que considerar la prueba de esfuerzo en los pacientescon asma inducida por ejercicio y en los que participancon regularidad en actividades deportivas

Óxido nítrico exhalado. El eNO es útil como complementode la evaluación clínica habitual en el tratamiento del asma(279). Es un buen marcador de la inflamación de las vías res-piratorias por eosinófilos tanto en niños y adolescentes (280)como en adultos (281) con asma, y dado que sus concentra-ciones resultan afectadas por el tratamiento con esteroides, sepueden emplear para determinar si dicha inflamación estácontrolada (128) o para predecir el efecto beneficioso del tra-tamiento con CI (149, 282).

La medición del eNO es un procedimiento no invasivo quese efectúa con facilidad en los niños (283). En niños asmáti-cos, el ajuste de los CI basado en la medición del eNO no setradujo en un incremento de las dosis de CI y se asoció a unareducción de la hiperreactividad de las vías respiratorias, encomparación con el ajuste en función exclusivamente de lossíntomas (284). En un estudio de gran calidad en adultos, lasmodificaciones del tratamiento con la finalidad de controlar

las concentraciones de eNO se tradujeron en el uso de unadosis menor de CI para mantener el mismo grado de controldel asma (285).

La vigilancia de las concentraciones de eNO tambiénpuede servir para predecir las recidivas asmáticas en losniños después de suspender los esteroides (286). Además,las concentraciones de eNO pueden predecir el fracaso delos intentos de reducción de los CI en los niños con un buencontrol de los síntomas (287). Si es posible medirlo, elóxido nítrico nasal (nNO) también aporta información útil,ya que aumenta en presencia de inflamación nasal, pero dis-minuye cuando hay obstrucción o pólipos nasales, y estáespecialmente disminuido en la discinesia ciliar primaria(288).

Se han formulado directrices para la medición normaliza-da del eNO (289, 290), y se dispone de valores de referencianormales con la técnica recomendada para los niños y ado-lescentes de 4–17 años (291).

Condensado de aire exhalado. La recogida de condensado deaire exhalado es un método nuevo y prometedor para recogermuestras pulmonares con el fin de medir una serie de varia-bles, tales como isoprostanos, leucotrienos, pH y algunascitocinas. Se puede emplear en niños a partir de los 4–5 añosde edad. Sin embargo, este método aún no se ha validadocompletamente y no se puede recomendar en la práctica clí-nica habitual para valorar la inflamación de las vías respira-torias (292).

Recomendaciones

• La medición del eNO es una prueba sencilla que tiene uti-lidad para valorar la inflamación por eosinófilos de lasvías respiratorias en los niños asmáticos

• La medición del eNO puede contribuir a la optimizacióndel tratamiento con CI

• La medición del eNO puede ser útil para identificar a losniños en que se pueden reducir o retirar con seguridad losCI


• Son necesarios estudios aleatorizados, controlados y conuna potencia adecuada de la vigilancia domiciliaria delcociente FEV1/FVC y del flujo a mitad de la espiración enel tratamiento del asma

• Son necesarios estudios aleatorizados, controlados y conuna potencia adecuada del eNO en el tratamiento habitualdel asma

• Es necesario validar las técnicas de valoración apropiadasde la función y la inflamación de las vías respiratorias enlos lactantes y niños pequeños

• Hay que determinar la utilidad del esputo inducido y delos condensados de aire exhalado en la vigilancia siste-mática

Bacharier y cols.

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Conflictos de intereses

L. B. Bacharier ha trabajado en el departamento de conferenciantes deAstraZeneca, Genentech, GSK y Merck.

A. Boner ha recibido financiación para investigación de GSK y MSD yha participado una vez al año en la reunión del consejo asesor paraGSK y MSD.

K.-H. Carlsen ha participado en un consejo pediátrico asesor interna-cional para GSK y ha presentado comunicaciones para GSK, MSD,PolarMed y Schering Plough.

P. Eigenmann ha recibido becas para investigación y honorarios porconferencias de Phadia, Milupa, UCB, Read Johnson, Fujisawa yNovartis Pharma.

T. Frischer ha participado en un consejo asesor nacional para MSDdesde 2004.

M. Götz ha sido conferenciante y asesor en representación de GSK,MSD, AstraZeneca y Novartis.

P. J. Helms no ha declarado conflictos. J. Hunt es fundador de Respiratory Research, Inc., y recibe becas de US

NIH, US Air Force, Pfizer, GSK. Ha recibido honorarios de Mercky Galleon Pharmaceuticals.

A. H. Liu ha participado en grupos consultivos para GSK, ScheringPlough y AstraZeneca, ha recibido becas de GSK, Novartis y Ross,y ha recibido honorarios por conferencias de GSK, Merck, ScheringPlough, AstraZeneca y Aerocrine.

N. Papadopoulos ha participado en comités consultivos y ha dado con-ferencias en nombre de AstraZeneca, GSK, MSD, Novartis, SP yUCB.

T. Platts-Mills no ha declarado conflictos. P. Pohunek ha recibido honorarios por conferencias de AstraZeneca,

GSK, MSD, UCB Pharma y ayudas para viajes a reuniones científi-cas de AstraZeneca, GSK, MSD y Chiesi.

F. E. R. Simons no ha declarado conflictos. E. Valovirta tiene acuerdos de asesoramiento con MSD Finland, UCB

Pharma Finland y ALK-Abello y ha dado conferencias en nombrede MSD, UCB Pharma, ALK-Abello y GSK.

U. Wahn ha recibido becas y honorarios por conferencias de Novartis,MSD, GSK, UCB-Pharma, ALK y Stallergenes.

J. H. Wildhaber ha participado en consejos consultivos nacionales einternacionales de Nycomed y MSD y ha recibido becas de investi-gación de AstraZeneca, GSK y MSD.

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