Informe médico - GARCIA PEDROCHE | Consultores … · 2016-01-26 · M F Embarazo Enfermedad...
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M F Embarazo Enfermedad Accidente
Informe médico
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Grupo Nacional Provincial, S.A.B.Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubuscoc.p. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx
Trámite
Ficha de identificación
Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde. Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar.Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Sexo
Antecedentes personales patológicos
Gastos Médicos
De acuerdo a la historia clínica y a la evolución natural de la enfermedad, favor de indicar la fecha de inicio del padecimiento
Código ICD Diagnóstico(s) definitivo(s)
Programación de cirugía Programación de tratamiento médico Reembolso
Edad Causa de atención
Historia clínica (especificar tiempo de evolución)Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes gineco-obstétricos Antecedentes perinatales (si es necesario)
Padecimiento actualFecha de inicio
día mes año
Fecha de diagnósticodía mes año
Tipo de padecimiento
Congénito Adquirido Agudo Crónico¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento?
Sí No ¿Cuál?
Resultado de exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico)
Fecha de nacimientodía mes año
Nombre del paciente
No. de Póliza
En caso de requerir información contáctenos: al 5227 9000 para el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo desde el interior de la Republica o visite gnp.com.mx
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación
Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto
Teléfono Celular Fax Correo electrónico (si cuenta con él)Radiolocalizador
Lugar y fecha
Datos de el (los) médico(s) que participan en la intervención o como interconsultante(s)
La información asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluación médica que he brindado al paciente y conforme al conocimiento y los estudios médicos que le he realizado o solicitado bajo mi responsabilidad, asimismo, por las referencias del propio paciente o de sus familiares.
Datos Personales y Consentimiento para su tratamiento:El tratamiento de los datos personales en Grupo Nacional Provincial, S.A.B. (GNP) se realiza de conformidad con el Aviso de Privacidad Integral que se encuentra disponible en la página de internet www.gnp.com.mx en la sección Aviso de Privacidad.
Nombre y firma del médico tratante
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación
Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Tipo de participación
Especialidad Cédula profesional Cédula de especialidad o certificación Presupuesto
TratamientoCPT4. Sólo como referencia Descripción del tratamiento Fecha de inicio
día mes año
Complicaciones
Sí
Descripción de complicaciones
Información adicional
No
Nombre del hospital Ciudad Estado
Tipo de estancia
Urgencia Hospitalaria Corta estancia / ambulatoria
Fecha de ingreso
día mes año
Datos Personales y Consentimiento:Tuve a la vista el Aviso de Privacidad Integral de Grupo Nacional Provincial, S.A.B., el cual contiene y detalla las finalidades del tratamiento de mis datos personales, patrimoniales y sensibles. Asimismo, se me informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página www.gnp.com.mx. Por lo anterior:
En caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares de datos, reconozco mi obligación de informarles de esta entrega, así como los lugaresen los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral, para su consulta.
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