INFORME SOCIAL Nº. Expediente I. DATOS IDENTIFICATIVOS DA PERSOA SOLICITANTE Apelidos Nome Data de nacemento DNI / NIE Enderezo Concello Provincia Nacionalidade Enfermidade- Minusvalía (1) Sexo (2) II. OUTROS DATOS 1. ¿ Reside habitualmente no concello ?

(máis de seis meses sobre un periodo de doce).

2. 2.1 ¿Ten fillos menores a cargo e comparte domicilio con outra(s)

unidades de convivencia?

2.2 ¿Existen outras unidades de convivencia? Si Non

2.3 En caso de resposta afirmativa á pregunta anterior, informe sobre si as outras unidades de convivencia do mesmo domicilio perciben RISGA Si Non N

3. Composición e variables significativas das persoas que residen no domicilio do/da solicitante incluindo, no seu caso, os datos de todas as unidades de convivencia existentes no mesmo. (2) (3) (1) (4) (5)

Apelidos Nome D.N.I. Data nacemento

Sexo Parentesco Min. Est. Sit. Lab.

Ingresos Brutos

S O L I C I T A N T E 4. Tipo de vivenda (6) 5. Réxime de ocupación (7)

5. ¿ Existen familiares ou persoas legalmente obrigadas e con posibilidade real de prestar alimentos ( Arts. 143 e 145 CC)?

Si Non MOD. R-2

III. DESCRICIÓN DA SITUACIÓN DE NECESIDADE

1. Descrición das condicións da vivenda: (habitabilidade, equipamentos...).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Características xerais do medio de convivencia (tipo de medio, equipamento e servizos, recursos sociais do contorno...).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Historial familiar de carácter social.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Relacións familiares (circunstancias significativas de convivencia familiar, desaxuste, abandono do fogar, explotación, alcoholismo, conductas asociais....).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Situación socio-económica (descrición da situación económica e laboral da/do solicitante e das dificultades e posibilidades en relación co sistema educativo e o acceso ao emprego).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. No caso de existencia de familiares ou persoas con obriga legal e con posibilidade real de prestar alimentos,

descrición do parentesco e cómputo estimativo de ingresos, indicando si estes comparten ou non o mesmo domicilio coa

persoa solicitante: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 7. No seu caso, descrición das circunstancias nas que se considere que a obriga de alimentos non se poida facer efectiva por imposibilidade real do/da obrigado/a, malos tratos ou relacións familiares deterioradas ou inexistentes. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Datos sobre capacidades físicas das persoas integrantes da unidade económica de convivencia. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Outros datos de interese relacionados co obxectivo de informe tales como signos externos de riqueza, ou calquera outros.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Interpretación e valoración profesional.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ En …………………….…..a ……….. de ……………..…….. de …….. O/A traballador/a social redactor/a do informe:

Asdo.:_______________________________ Nº.: Colexiada/o: ______________________

Explicación das claves: (1) Minusvalidez-Enfermidade

0.Ningunha. l.Baixa por enfermidade 2.Discapacidade física 3.Discapacidade síquica 4.Discapacidade sensorial

(2) Sexo:

l. Home 2. Muller

(3) Parentesco do solicitante:

01. Pai 02. Nai 03.Cónxuxe 04.Compañeiro/a 05.Fillo/a 06.Avó/a 07.Neto/a 08.Sogro/a 09.Xenro 10.Nora 11.Irmán/á 12.Curmán/á 13.Tío/a 14.Sobriño/a 15.Acollido/a legal 16.Sen parentesco 17.Outros

(4) Estudos:

l.Analfabeto/a 2.Sabe ler e escribir 3.Estudos primarios 4.Estudos secundarios 5.Estudos superiores

(5) Situación laboral 01.Traballo por conta propia 02.Traballo por conta allea 03.En prácticas, formación, tempo parcial 04.Temporeiro, discontinuo 05.Parado con subsidio 06.Parado sen subsidio 07.En busca do primeiro emprego

08.Pensionista por incapacidade permanente total 09.Pensionista por incapacidade permanente absoluta 10.Pensionista por gran invalidez 11.Pensionista por viuvez 12.Pensionista por xubilación 13.Pensionista por prestación asistencial 14.Pensionista por pensións non contributivas 15.Outras prestacións económicas 16.Retirado/a sen pensión 17.Incapacidado/a permanente sen pensión 18.Percibe rendas 19.Estudiante ou en idade non laboral 20.Outros 21.NS/NC

(6) Tipo de vivenda:

l.Sen vivenda 2.Piso 3.Vivenda unifamiliar 4.Pensión 5.Chabola, alpendre 6.Casa prefabricada, caravana 7.Institución (residencia) 8.Outros. 9.NS/NC

(7) Réxime de tenza

l.Sen vivenda 2.Cedida, en precario 3.Realugada 4.Alugada 5.Propia, pagándose 6.Propia, pagada 7.Caseiros 8.Centros