5/10/2018 Informe Social de Derivacion Al Eisol - slidepdf.com

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INFORME DE DERIVACION

S.S. DE BASE DE QUE EMITE EL INFORME _    _________________________________________________ 

PROFESIONAL DE REFERENCIA_    ___________________________________________________________ 

FECHA DE DERIVACION _    ______________________ 

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

D.N.I.

 Primer Apellido

 Segundo Apellido

 Nombre

 Domicilio (calle, plaza,)

  Nº PisoLocalidad

 C.Postal

 Provincia

 Teléfono

 Estado Civil

 Sexo

Hombre Mujer 

Fecha de nacimiento

Día Mes Año

Lugar de nacimiento

 Provincia

 País

 Nacionalidad

 Ocupación o Profesión

 Nivel de Estudios

 Permiso de Trabajo y Residencia concedido hasta:

DATOS DE CONVIVENCIA

Parentesco Apellidos y NombreFecha

Nacimiento

ProfesiónSituación

Laboral *

Ingresos

Mensuales 

(*) En caso de menores escolarización.

VIVIENDA

Propia Alquilada Cedida Pensión Otra VIS

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DATOS ECONOMICOS

PROCEDENCIA CUANTIA MENSUAL FECHA FINALIZACION

Trabajo

Prestación por desempleo  Subsidio por desempleo  Renta Activa de Inserción  Pensión de Invalidez  PNC  RB  Pensión de alimentos_compensatoria  Prestación familiar por hijo a cargo  Otros  No tiene ingresos  

INFORME SOCIAL

1- ORIGEN Y TRAYECTORIAInformación relevante recogida en la historia del caso en el Servicio Social de Base;antecedentes conocidos. Situación legal (problemas con la justicia_); Actuaciones del S.S.B.

 2- SITUACION LABORALTrabajos desempeñados: sector, economía sumergida, horario laboral, bajas significativas(adjuntar copia del informe de vida laboral, si se tiene)Acciones de B.A.E.Uso de la red informal (conocidos, familiares) y formal (SNE, ETT, Bolsas de empleo…)

 3- SITUACION ECONOMICAGrado en que los ingresos permiten cubrir las necesidades familiares. Capacidad paragestionar la economía personal y familiar. Existencia de deudas.

 4- NIVEL DE CUALIFICACION Y CAPACITACIONNivel de estudios alcanzado. Formación no reglada (cursos). Carnet de conducir ydisponibilidad de vehículo propio.Grado de motivación para realizar formación.

 

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5- SITUACION SANITARIADiscapacidades o enfermedades físicas y limitaciones que conllevan.

Abuso de drogas, alcohol y fármacos (actual o en el pasado).Atención médica recibida.Trastornos psicológicos: historia, tratamiento, evolución y repercusiones

 6- SITUACION FAMILIAREstabilidad en la relación de pareja. Organización doméstica: grado en que el usuario asumeresponsabilidades en el hogar. ¿Interfieren en su capacidad o motivación para el empleo?Apoyos familiares (para el cuidado de menores, etc.)

 7- VIVIENDAMovilidad residencial y estabilidad de la residencia actual. Condiciones del equipamiento y lahabitabilidad.

 8- RELACIONES SOCIALESRedes de apoyo informal (vecinos, amigos). Problemas en las relaciones sociales(aislamiento, conflictividad). Grado de aceptación y estima social. ¿Interfieren en sucapacidad o motivación para el empleo?

 9- OTRAS INFORMACIONES DE INTERES

 10- MOTIVO DE LA DERIVACION Y OBJETIVOS(Si se considera necesario, propuesta de actividades iniciales y/o recursos adecuados)Iniciativa: propia, por indicación del/la Trabajador/a Social o de mutuo acuerdo.Motivación y grado de congruencia entre lo manifestado y lo realizado.

 

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SE ADJUNTAN INFORMES DE LA SITUACION DE LA PERSONA DERIVADA (Subrayar y/oespecificar):

Física, psicológica, otros…  ………………………………………………………………………..

CALIFICACION DE MINUSVALIA (Fecha y grado)……………………………………………………..

Definitiva…………… Transitoria hasta…  ……………………………………

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Don/Dña con DNI . doy mi consentimiento al SSB de . para que pueda facilitar a otros, aquellos datos sobre mi

situación personal y familiar, imprescindibles para el logro de los objetivos de incorporación sociolaboral, objeto de este informe.

Lugar y Fecha

 Fdo. Trabajador/a Social SSB